Deutschland-Stipendium

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1 Deutschland-Stipendium Bewerbungsantrag für Studierende, die sich im WS 2015/16 im 2. oder höheren Fachsemester befinden Bitte achten Sie darauf, dass der Bewerbungsantrag möglichst vollständig ausgefüllt ist. I. Persönliche Daten Name: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Geschlecht: männlich weiblich II Semesteranschrift Straße, Hausnummer: (ggf. Zimmer, Etage): Postleitzahl: Wohnort: (freiwillig )Telefonnummer: (freiwillig) Adresse: (freiwillig) Handynummer: III. Heimatanschrift (falls abweichend von Semesteranschrift) Straße, Hausnummer: Postleitzahl: Ort: In welchem Bundesland wohnen Sie? An welche Anschrift soll der Bewilligungsbescheid versandt werden? Semesteranschrift Heimatanschrift IV. Bankverbindung IBAN: BIC: Kreditinstitut: Kontoinhaber:

2 V. Angaben zum Studium 1. Fach Fachbereich: Angestrebter Abschluss: Regelstudienzeit des Studiengangs: Fachsemesterzahl (WS 2015/16): 2. Fach (wenn Zweifächer-Studium) Fachbereich: Angestrebter Abschluss: Regelstudienzeit des Studiengangs: Fachsemesterzahl (WS 2015/16): Matrikelnummer: Bisher erworbene Abschlüsse: Abschluss und Note des Erststudiums: (z.b. Diplom, Magister) Bachelorabschlussnote: Bisheriger Studienverlauf (ggf. mit Hochschulwechsel) von / bis (Semester) Hochschule Studiengang/-fach Anzahl der bisher erworbenen ECTS-Punkte: Hochschulsemesterzahl im WS 2015/16: Nachweise der Prüfungsleistungen, die nach der Prüfungsordnung gefordert sind (Einzelnoten): (ggf. weiter auf gesondertem Blatt) Bisherige Berufsausübung als: als:

3 Fachrichtungsbezogene Auslandsaufenthalte (während des Studiums) Land: Land: VI. Angabe ergänzender Kriterien (wenn möglich) (z.b. außerschulisches oder außerfachliches Engagement wie eine ehrenamtliche Tätigkeit, gesellschaftliches, soziales, hochschulpolitisches oder politisches Engagement, die Mitwirkung in Religionsgesellschaften, Verbänden oder Vereinen, besondere persönliche oder familiäre Umstände wie Krankheiten und Behinderungen, die Betreuung eigener Kinder, insbesondere als alleinerziehendes Elternteil, oder pflegebedürftiger naher Angehöriger, die Mitarbeit im familiären Betrieb, studienbegleitende Erwerbstätigkeiten, familiäre Herkunft oder ein Migrationshintergrund) Bitte geben Sie hier nähere Informationen zu Institution, Zeitraum und Tätigkeit an: (ggf. weiter auf gesondertem Blatt) VII. Andere Stipendien/Förderungen Leistungen nach dem BAföG: Ja nein Stipendien von anderen öffentlichen oder privaten Mittelgebern: Ja Nein Wenn ja, welche Förderungseinrichtung: Wenn ja, monatliche Höhe der Förderung: Ist derzeit ein Antrag bei einer anderen Fördereinrichtung gestellt: ja nein Wenn ja, bei welcher Fördereinrichtung:

4 VIII. Diesen Bewerbungsantrag sowie die in Kopie beigefügten Nachweise bitte einreichen beim Dekanat des jeweiligen Fachbereichs (des ersten Studienfaches) der Johannes Gutenberg-Universität Mainz. Eine Bewerbung per ist nicht möglich! Dem Bewerbungsantrag sind folgende Nachweise beizufügen: 1. Tabellarischer Lebenslauf (unterschrieben) 2. Immatrikulationsbescheinigung mit Studienfach und Einschreibestatus 3. Stellungnahme einer Ihnen bekannten Professorin / eines Ihnen bekannten Professors zum Bewerbungsantrag Der Vordruck für diese Stellungnahme befindet sich auf der nächsten Seite. Bitte füllen Sie den oberen Teil des Vordrucks aus und legen Sie ihn (ohne Bewerbungsantrag) einer Ihnen bekannten Professorin bzw. einem Ihnen bekannten Professor vor. Die geforderte Stellungnahme darf nur von einer Juniorprofessorin bzw. einem Juniorprofessor oder von einer Universitätsprofessorin bzw. einem Universitätsprofessor abgegeben werden. Ich habe Frau / Herrn um diese Stellungnahme gebeten. 4. Nachweis der bisher erworbenen ECTS-Punkte 5. Sonstige Unterlagen, die die im Antrag gemachten Angaben belegen. IX. Allgemeine Erklärung sowie Erklärung zum Datenschutz Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass im Falle eines Widerrufs des Bewilligungsbescheides eine Weiterförderung nicht erfolgen kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von falschen Angaben das Stipendium ganz oder teilweise zurückgefordert wird. Mir ist bekannt, dass auf das Deutschland-Stipendium kein Rechtsanspruch besteht. Ich verpflichte mich, die Johannes Gutenberg-Universität Mainz unverzüglich (ggf. unter Angabe von Gründen) zu unterrichten, wenn ich für mein Studium die letzte Prüfungsleistung erbracht habe, mich exmatrikuliere, mein Studium unterbreche, abbreche oder gar nicht antrete, bzw. einen Hochschul- oder Fachrichtungswechsel vornehme. Datenschutz Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten von der Johannes Gutenberg-Universität Mainz im Rahmen des Auswahlverfahrens verarbeitet und gegebenenfalls hierfür mit anderen Hochschuleinrichtungen abgeglichen werden. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten bei Gewährung des Stipendiums für sechs Jahre gespeichert werden. Für den Fall, dass meine Bewerbung erfolglos bleibt, werden lediglich Namen, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift und das Bewerbungssemester für ein Jahr gespeichert. Alle übrigen Daten werden unverzüglich gelöscht. Einer gewerblichen Nutzung meiner Daten stimme ich nicht zu. Ort, Datum Unterschrift Die Einwilligung zur datenschutzrechtlichen Erklärung ist freiwillig. Im Falle Ihrer Weigerung kann dies jedoch zu einem Ausschluss der Förderung führen.

5 Fachbereich an der Universität Mainz: bzw. Hochschule für Musik Mainz (Studiengang): bzw. Kunsthochschule Mainz (Studiengang): Stellungnahme einer Ihnen bekannten Professorin / eines Ihnen bekannten Professors für den Bewerbungsantrag auf ein Deutschland-Stipendium Von Antragstellerin bzw. vom Antragsteller auszufüllen Name: Vorname: Straße: PLZ, Wohnort: Von einer Juniorprofessorin bzw. einem Juniorprofessor oder von einer Universitätsprofessorin bzw. einem Universitätsprofessor auszufüllen Seit welchem Semester kennen Sie die Bewerberin / den Bewerber: WS / SoSe: Wie stufen Sie die bisher insgesamt erbrachten Leistungen der Bewerberin / des Bewerbers ein? ausgezeichnet sehr gut gut befriedigend Würden Sie die Förderung durch ein Deutschland-Stipendium befürworten? unbedingt ja nein Mainz, (Datum) (Stempel des Instituts/Fachbereichs) (Unterschrift der Professorin / des Professors) Die Stellungnahme bitte unmittelbar an das Dekanat weiterleiten nicht der Antragstellerin bzw. dem Antragsteller aushändigen!

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