Informationsblatt zum Antrag für den Braunschweiger Bürgerpreis

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1 Informationsblatt zum Antrag für den Braunschweiger Bürgerpreis Liebe Antragstellerin! Lieber Antragssteller! 1. Den Antrag bitte vollständig ausfüllen und unterschreiben. Alle erforderlichen Unterlagen (s. unten) müssen von dir kopiert, dem Antrag beigefügt und persönlich während der Sprechzeiten des Sozialreferates im AStA abgegeben werden. Zur Antragsabgabe bring bitte den Personalausweis oder den Reisepass, sowie die Originale der von dir bereits kopierten Unterlagen mit. 2. Der Braunschweiger Bürgerpreis wird jährlich zu Beginn des Wintersemesters vergeben. Hierbei handelt es sich um eine einmalige Zahlung. 3. Der Antrag muss bis spätestens bei uns abgegeben werden. Später eintreffende Anträge können wir leider nicht mehr berücksichtigen. Mit freundlichem Gruß Dein Sozialreferat Fragen beantworten wir gerne persönlich oder per Mail Folgende Anlagen sind in Kopie abzugeben und als Original vorzuzeigen: Ausweis/ Pass Immatrikulationsbescheinigung Lebenslauf mit Lichtbild Kopien bisheriger Hochschulabschluss Zeugnisse (nur bei Erstantrag) Mietvertrag Kontoauszüge der letzten drei Monate, rückwirkend ab Datum der Antragsstellung (lückenlos) bei Nebenjob: Nachweis über Beschäftigung vom Arbeitgeber Nachweis über Schulden Bachelor- und Masterstudierende: aktueller Studienverlauf vom Prüfungsamt Diplom-/Staatsexamensstudierende: Kopie vom Vordiplomzeugnis/ Zwischenprüfungszeugnis/ 1. Saatsexamenszeugnis, falls vorhanden. (nur bei Erstantrag) Bescheinigung über erbrachte Studienleistungen (siehe Formblatt) 1

2 Studierendenschaft der Technischen Universität Braunschweig Antrag für eine Förderung durch den Braunschweiger Bürgerpreis 1. AntragsstellerIn Geburtsname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Anschrift während des Semesters Straße und Hausnummer: Postleitzahl und Ort: Telefonnummer: Heimatanschrift: 2. Angaben zu deiner Familie 2.1 Angaben zum Ehepartner/zur Ehepartnerin oder PartnerIn in einer eheähnlichen Lebensgemeinschaft Geburtsname: Anschrift Straße und Hausnummer: Postleitzahl und Ort: Beruf: monatl. Nettoverdienst: 2.2 Angaben zu deinen Kindern Anzahl der Kinder: Unterhalt für Kind/er: Alter der Kinder: sonstige finanzielle Unterstützung für Kind/er: 2

3 2.3 Angaben zu deiner Mutter Geburtsname: Geburtsdatum: Straße und Hausnummer: Staatsangehörigkeit: Postleitzahl und Ort: Beruf: monatl. Nettoverdienst: 2.4 Angaben zu deinem Vater Geburtsname: Geburtsdatum: Straße und Hausnummer: Staatsangehörigkeit: Postleitzahl und Ort: Beruf: monatl. Nettoverdienst: 3

4 3. Studienverlauf Welchen Studiengang studierst du und seit wann bist du in diesem immatrikuliert? In welchem Fachsemester befindest du dich? In welchem Hochschulsemester befindest du dich? Wann hast du vor, deinen derzeitigen Studiengang abzuschließen? Warst du vorher schon in einem anderen Studienfach immatrikuliert, wenn ja welches? Falls Du im Bachelorstudium bist: Wie viele Credit Points hast du bereits erbracht? Hast du vor, einen Master zu absolvieren? Wenn ja, wann wirst du dein Masterstudium voraussichtlich abschließen? Falls Du im Diplom-/ Staatsexamensstudium bist: Hast Du die Zwischenprüfung/ das Vordiplom/ die 1. Staatsexamensprüfung schon gemacht? Wenn ja, wann? Wenn Du die Zwischenprüfung/ das Vordiplom/ die 1. Staatsexamensprüfung noch nicht hast: Wann hast Du diese/s zu machen? Bisherige Hochschulabschlüsse: Art des Abschlusses Datum 4

5 4. Studienfinanzierung 4.1 Bisherige Stipendien/ Darlehen/ Beihilfen: (während des gesamten Studiums) AStA Hilfsfonds Beihilfe Art von - bis monatlich oder einmalig Gesamtbetrag AStA Hilfsfonds kurzfristiges Darlehen Studentenwerk Braunschweiger Bürgerpreis International Office DAAD ESG KHG Andere 4.2 Durchschnittliches Einkommen: im letzten halben Jahr im nächsten Semester aus eigener Arbeit monatlich Gesamtbetrag monatlich Gesamtbetrag Unterstützung durch Eltern Unterstützung durch Geschwister /Verwandte aus Stipendien/ Darlehen/ Beihilfen/ Sozialleistungen Andere 4.3 Eigenes Vermögen: Euro 5

6 5. Ausgaben 5.1 monatliche Ausgaben Art Betrag in Euro Krankenkasse Miete inkl. Nebenkosten Strom Telefon/Internet Lebensmittel Sonstiges: 5.2 Schulden (auch private) Art der Schulden (bei wem) Seit wann? Muss zurückgezahlt werden bis? Betrag 6. Sonstige Anträge Hast Du für das Antragssemester weitere Anträge z.b. auf Stipendien, Darlehen, Beihilfen oder Sozialleistungen bei einer anderen Stelle beantragt? Wenn ja, welche? Hast du schon eine Zusage oder Absage erhalten? Wenn nein, wann wirst du voraussichtlich Bescheid bekommen? Sobald Bescheide eintreffen, reiche diese bitte bei uns nach! 6

7 8. Ausführliche Begründung deines Antrags (Extrablatt möglich): Rechtserklärung: Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, jede Änderung meiner finanziellen Lage, insbesondere aus eigener Arbeit, Praktika und/oder sonstigen Vermögensgewinn, z.b. durch Erbe, unverzüglich mitzuteilen. Es ist mir bekannt, dass schuldhaft falsche, unvollständige oder verspätete Angaben den Verlust jeder Förderung und die Rückzahlung bereits gezahlter Förderungsbeträge nach sich zieht, sowie eine Anzeige wegen Betrugs nach 263 StGB zur Folge hat. Die Richtlinien zur Förderung aus dem Hilfsfonds der Studierendenschaft der TU Braunschweig habe ich zur Kenntnis genommen. Ich verpflichte mich, jeden zu viel gezahlten Förderungsbetrag zurückzuzahlen, der darauf beruht, dass die in diesem Antrag enthaltenen Angaben nicht tatsächlichen Verhältnissen während des Bewilligungszeitraumes entsprechen, auch wenn ich hieran kein Verschulden habe. Jede Änderung meiner Adresse teile ich unverzüglich mit. Ich bin damit einverstanden, dass mit Hilfe des Immatrikulationsamtes die von mit angegebenen Daten überprüft werden können. Zur Vermeidung einer doppelten Antragsbewilligung erkläre ich mich damit einverstanden, dass zur zielgerechten Gewährung einer Beihilfe aus dem Hilffonds folgende Daten zwischen der Sozialberatung des Studentenwerks Braunschweig und dem Sozialreferat des AStA abgeglichen werden: Matrikelnummer beantragte Summe Bewilligungszeitraum Braunschweig, den Unterschrift 7

8 Bescheinigung über erbrachte Studienleistungen Nur für Diplom-/Staatsexamsstudierende (Auch vom Prüfungsamt eigens erstellte Bescheinigung auf Extrablatt möglich ) Geburtsdatum: Hiermit bestätigen wir, dass der/die o.a. Studierende an folgenden Seminaren, Prüfungen etc. teilgenommen hat, bzw. an folgenden Entwürfen, Referaten, Studienarbeiten etc. gearbeitet hat. Ort, Datum Stempel, Unterschrift des zuständigen Prüfungsamtes 8