INFORMATION UND EINWILLIGUNG ZUR BUSCOPAN VERABREICHUNG

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1 RADIOLOGIE KLINIK BIRSHOF INFORMATION UND EINWILLIGUNG ZUR BUSCOPAN VERABREICHUNG HIRSLANDEN A MEDICLINIC INTERNATIONAL COMPANY

2 Buscopan Warum ist das Medikament notwendig? Um eine optimale Bildgebung des Magen-Darm- Traktes zu erreichen, werden wir Ihnen vor der geplanten Unter suchung das Medikament Buscopan (Wirkstoff: Scopolamini buthylbromidum) intravenös verabreichen. Das Medikament wirkt krampflösend und hemmt die Darmtätigkeit für den Zeitraum der Unter suchung. Kontraindikationen Wie bei jedem Medikament bestehen auch bei Buscopan Kontraindikationen. Hierzu gehören: unbehandeltes Engwinkelglaukom (grüner Star, erhöhter Augeninnendruck) Prostatahyperplasie mit Harnretention (Vergrösserung der Prostata) Herzrasen mechanische Stenosen (Verengungen) im Magen-Darm-Trakt Myasthenia gravis (neurologische Erkrankung durch eine gestörte Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel), sehr selten Falls Sie hier Angaben machen möchten, wenden Sie sich im Vorfeld der Untersuchung an unser Fachpersonal.

3 Beeinträchtigungen nach der Verabreichung Bei einer Behandlung mit Buscopan Inject ist zu beachten, dass unerwünschte, vorübergehende Beeinträchtigungen wie Akkommodationsstörungen der Augen (die Augen können die Sehschärfe nicht richtig einstellen, man sieht unscharf) und Schwindelgefühle auftreten können (Seh störungen: ca. 1 Betroffener von 10 Patienten, Schwindel gefühle: ca. 1 Betroffener von 100 Patienten). Aus diesem Grund dürfen Sie erst wieder ein Fahrzeug lenken oder eine Maschine bedienen, wenn eine Normali sierung der Sehschärfe eingetreten ist und keine Schwindelgefühle mehr bestehen.

4 Am besten lassen Sie sich nach der Untersuchung von einer Begleitperson abholen. Sollte dies nicht möglich sein, machen wir Sie darauf aufmerksam, dass Sie das Institut/die Klinik erst nach Abklingen der Nebenwirkungen (Erreichen der vollständigen Sehschärfe, Verschwinden der Schwindelgefühle) auf eigene Verantwortung verlassen können und die öffentlichen Verkehrsmittel benutzen sollten. Bitte verrichten Sie bis zum nächsten Tag keine gefährlichen Arbeiten und bedienen Sie keine Maschinen.

5 WIR BITTEN SIE, FOLGENDE FRAGEN GEWISSENHAFT ZU BEANTWORTEN (ZUTREFFENDES ANKREUZEN) Kontraindikationen Leiden Sie unter grünem Star (Engwinkelglaukom, erhöhter Augeninnendruck)? n ja n nein Ist bei Ihnen eine Erkrankung der Prostata bekannt? n ja n nein Leiden Sie unter Allergien? Wenn ja, unter welchen? Wir bitten Sie, mit Ihrer Unterschrift zu be stätigen, dass Sie dieses Informationsblatt und die Ein willigungsbestätigung sorgfältig gelesen, den Inhalt verstanden haben und mit den Bedingungen einverstanden sind. Name Vorname Münchenstein/Datum Unterschrift Bitte nehmen Sie dieses Schreiben zur Unter suchung mit, damit wir es zu unseren Akten legen können.

6 Gundeldingerstrasse BASEL Leimgrubenweg Tram Nr. 16 Bus Nr. 36 Station Leimgrubenweg Emil-Frey-Strasse Brüglingerstrasse A2 St. Jakob Stadion Jakobsbergerstrasse DREISPITZ Sportanlagen St. Jakob A2 Zürich Deutschland Shell-Tankstelle Reinacherstrasse Emil-Frey-Strasse BIRS N18 Giornicostrasse Klinik Birshof Ruchfeldstrasse Tram Nr. 11 Station Schaulager Baselstrasse Motorfahrzeug- Prüfstation Bottmingen Bruderholzstrasse Bus Nr. 60 Station Motorfahrzeug- Prüfstation Bruderholzstrasse Binningerstrasse MÜNCHENSTEIN Tram Nr. 11 Station Spengler SBB Delémont N18 Delémont KOMPETENZ, DIE VERTRAUEN SCHAFFT. BERATUNG UND INFORMATION HIRSLANDEN HEALTHLINE ORTHOPÄDISCHES NOTFALLZENTRUM 24 STUNDEN UND 7 TAGE FÜR SIE DA T HIRSLANDEN KLINIK BIRSHOF RADIOLOGIE KLINIK BIRSHOF REINACHERSTRASSE 28 CH-4142 MÜNCHENSTEIN T F BIRSHOF.RADIOLOGIE@HIRSLANDEN.CH /15 bc medien ag