Fragebogen des Beckenboden- und Kontinenzzentrums Pfalz

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Lilli Baumhauer
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1 Fragebogen des Beckenboden- und Kontinenzzentrums Pfalz Wir bitten Sie den Fragenbogen möglichst vollständig auszufüllen. Er hilft uns, schneller die Ursachen ihrer Beschwerden zu erkennen. Wenn Fragen für Sie nicht zu beantworten sind, weil sie beispielsweise auf das andere Geschlecht bezogen sind, bitten wir sie diese einfach unbeantwortet stehen zu lassen. Ansonsten geben sie die am ehesten für sie zutreffende Antwort. Es gibt keine falsche Antwort. Name Vorname Geburtsdatum Frauenarzt/Urologe/Hausarzt:

2 Allgemeine Krankengeschichte Gewicht: kg Größe: cm (ehemaliger) Beruf: Rauchen Sie: Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein: Wenn ja welche: Ist bei Ihnen eine neurologische Erkrankung bekannt (Multiple Sklerose, M. Parkinson, Demenz, Querschnittslähmung ) Haben Sie einen Diabetes mellitus? Haben Sie einen erhöhten Blutdruck? Haben Sie eine Herzerkrankung? Haben Sie eine Lungenerkrankung (z.b. Asthma)? Tragen Sie einen Herzschrittmacher? Haben Sie einen grünen Star (Glaukom)?

3 Fragen zur Sexualität Haben sie Geschlechtsverkehr? Haben Sie Beschwerden beim Geschlechtsverkehr? Haben Sie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr? Haben Sie Erektionsstörungen?

4 Urologische Vorgeschichte Haben Sie schon einmal ein Miktionsprotokoll geführt? Wieviel trinken Sie täglich? Was trinken Sie bevorzugt? Seit wann bestehen ihre Beschwerden? Haben Sie häufig Harnwegsinfekte? Wenn ja, wie häufig mussten diese mit einem Antibiotikum behandelt werden? Hatten Sie schon einmal eine Langzeittherapie mit Antibiotika? (z.b. über mehrere Monate) Haben Sie das Gefühl die Harnblase nicht vollständig entleeren zu können? Haben Sie das Gefühl es bleibt ein Resturin in der Harnblase? pro Jahr Haben Sie oft einen plötzlichen Harndrang? Wenn ja, ist dieser mit einem Urinverlust verbunden? Können Sie bei dem plötzlichen Harndrang die Miktion/bzw. den Urinverlust noch etwas hinauszögern? Verlieren Sie Urin bei Harndrang bevor Sie es auf die Toilette schaffen?

5 Verlieren Sie nachts Urin? Werden Sie durch den Harndrang nachts geweckt? Nehmen Sie entwässernde Medikamente? Können Sie bei dem plötzlichen Harndrang die Miktion/bzw. den Urinverlust noch etwas hinauszögern? Verlieren Sie ungewollt Urin? Wie viele Vorlagen benötigen Sie? pro Tag Welche Größe haben die Vorlagen, die Sie benutzen (MaxiBinde, Slipeinlage)? Verlieren Sie ungewollt Urin? Verlieren Sie ungewollt Urin beim Gehen, Laufen, Joggen, Heben, Niesen, Husten, Sport oder jeglicher anderen Anstrengung? Reduzieren Sie Ihre Trinkmenge aufgrund Ihres Urinverlustes? Hatten Sie bereits eine Inkontinenztherapie? Verlieren Sie ungewollt Urin beim Gehen, Laufen, Joggen, Heben, Niesen, Husten, Sport oder jeglicher anderen Anstrengung? Wenn ja: Physiotherapie,Beckenbodentraining Medikamente chirurgische Therapie (Botox, Bandeinlage, )

6 Für Herren: Prostatafragen Haben sie schon einmal ihren PSA-Wert bestimmen lassen? Wenn ja, wie hoch war der letzte PSA-Wert? Ist bei Ihnen eine Tumorerkrankung bekannt? Wurde bei Ihnen die Prostata entfernt? Wenn Ja, welche Art der Operation? Wann war die Operation? Kommentar

7 Fragen zum Stuhlverhalten Leiden Sie an einer Verstopfung (Obstipation)? Wenn ja seit wann? Waren Sie wegen diesen Beschwerden schon einmal in Behandlung? Waren Sie schon einmal wegen dieser Beschwerden bei einer Ernährungsberatung? Haben Sie schon Medikamente (Stuhlweichmacher) aufgrund der Verstopfung erhalten? Leiden Sie an Durchfall? Haben Sie abwechselnd Verstopfung und Durchfall? Gehen ungewollt Winde ab? Verlieren Sie ungewollt Stuhl? Wenn ja, wie häufig? pro Woche Leiden sie an Stuhlschmieren? Haben Sie Hämorrhoiden? Wenn ja, wurden diese schon einmal behandelt? mit Salbe chirurgisch Haben Sie das Gefühl Ihr Darm kommt nach dem Stuhlgang heraus? Müssen Sie nach dem Stuhlgang wieder etwas zurückdrücken?

8 Fragen zur Lebensqualität Haben Sie Angst aufgrund Ihrer Beschwerden das Haus zu verlassen? Hindern Sie ihre Probleme das zu tun was Sie gerne tun möchten? Haben Sie das Gefühl das Ihre Beschwerden Ihre Gedanken/Ihr Leben beherrschen? Haben Sie Angst mit jemandem über Ihre Beschwerden zu sprechen? Sehen Sie sich selbst als einen gesunden Menschen? Fühlen Sie sich in Ihrer Lebensqualität eingeschränkt? Warum stellen Sie sich bei uns im Beckenbodenzentrum vor? Worunter leiden Sie am meisten? Danke für die Beantwortung dieses Fragebogens!

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