Miktionsprotokoll für 7 Tage Ο ohne Medikamenteneinnahme Ο mit Medikamenteneinnahme: 1. TAG Datum: 2. TAG Datum:

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1 Toiletten- und Trinkprotokoll Miktionsprotokoll für 7 Tage Ο ohne Medikamenteneinnahme Ο mit Medikamenteneinnahme: 1. TAG Datum: 2. TAG Datum:

2 3. TAG Datum: 4. TAG Datum:

3 5. TAG Datum: 6. TAG Datum:

4 7. TAG Datum: Wie fülle ich das Trink- und Toilettentagebuch aus? ml JA NEIN JA NEIN Das Tagebuch gibt Ihnen und Ihrem Arzt einen Überblick über Ihre Kontinenzsituation. Es ist Bestandteil oder der Anfang einer Therapie. Bitte tragen Sie jeden Tag die zu sich genommene Trinkmenge in ein. Zudem ist es ratsam, auch das zu sich genommene Getränk zu vermerken da Getränke zu unterschiedlichem Harndrang führen können. Messen Sie die Urinmenge beim Entleeren Ihrer Blase mit Hilfe eines Messbechers. Tragen Sie auch hier die Menge in ml in die Spalte Urinmenge ein. Verspüren Sie einen Harndrang? Bitte vermerken Sie dies. Bei einem ungewollten Urinverlust machen Sie ein Kreuz. Tragen Sie zur Sicherheit Einlagen oder Vorlagen? Bitte vermerken Sie einen Wechsel in der dafür vorgesehen Spalte.

5 FRAGEBOGEN zu Ihrer Kontinenzsituation. Wichtige Informationen für Ihren Arzt / Kontinenzberater Sie sind Ο weiblich Ο männlich Wie alt sind Sie? Jahre Wie häufig kommt es bei Ihnen zu einem ungewollten Urinverlust? Ο Nie Ο 1x pro Woche oder seltener Ο 2x bis 3x die Woche Ο 1x täglich Ο Mehrmals täglich Ο Ständig In welcher Situation kommt es zu einem Urinverlust? Ο In keiner Situation Ο Bevor ich die Toilette erreicht habe Ο Beim Niesen, Husten Ο Bei körperlicher Anstrengung und Sport Ο Im Schlaf Ο Nach dem Wasserlassen Ο Aus keinem ersichtlichen Grund Ο Urin läuft ständig Wie groß ist der Urinverlust? Ο Kein Urinverlust Ο Tröpfchenweise Ο Eine Tasse Ο Mehr als eine Tasse Komplette Blasenfüllung Wie ist Ihr Harnstrahl? Ο Wie immer Ο Schwach Ο Dauert lange bis der Urin fließt Ο Urin tröpfelt nach Hatten Sie bereits Operationen am Harntrakt? Ο Ja, Nur für Frauen: Haben Sie Kinder geborgen? Ο Ja, Kind / Kinder Leiden Sie an Harnwegsinfektionen? Ο Nie Ο Selten Ο Häufig Riecht Ihr Urin unangenehm? Ο Ja Wie viel Trinken Sie am Tag? Liter Ist Ihr Leben durch den Urinverlust beeinträchtigt? Ο Geht so Ο Ja Ο Ja sehr Nehmen Sie Medikamente oder bereits Inkontinenzhilfsmittel? Ο Ja Anmerkungen:

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