PATIENTENFRAGEBOGEN PROSTATA VERLAUFSBEOBACHTUNG RQ - / /

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1 P5_F PATIENTENFRAGEBOGEN PROSTATA VERLAUFSBEOBACHTUNG Studiennummer Geburtsdatum (tt/mm/jjjj) Das heutige Datum (tt/mm/jjjj) RQ - / / / / Zeitpunkt Ende der Bestrahlung* Jahre nach Bestrahlungsbeginn ** Jahr nach Bestrahlungsbeginn 4 Jahre nach Bestrahlungsbeginn ** Jahre nach Bestrahlungsbeginn * Für Brachytherapiepatienten: Erster Nachsorgetermin nach Implantation. ** Falls Nachsorge stattfindet. P5a_F Fragebogen zu Symptomen im Beckenbereich Die folgenden Seiten beinhalten einige Fragen zu Symptomen, die bei Ihnen zurzeit eventuell auftreten können. Bitte händigen Sie den ausgefüllten Fragebogen dem behandelnden Arzt/der Krankenschwester in der Klinik aus. REQUITE Patientenfragebogen Prostata P5_F v.; /4/4 Seite von 8

2 Fragen zu Schmerzen Bitte wählen Sie die zutreffendste Antwort aus, indem Sie eine Zahl von bis 4 ankreuzen. Bitte denken Sie an Ihre Symptome während der letzten zwei Wochen. Antwortmöglichkeiten: Überhaupt nicht Sehr wenig Mit Schmerzmitteln auszuhalten (keine Aktivitätsbeeinträchtigung) Stark, Schmerzmittel erforderlich (Aktivitätsbeeinträchtigung) 4 Quälend (Beeinträchtigung aller Aktivitäten) 4. In welchem Maße haben Sie Unterleibsschmerzen?. In welchem Maße haben Sie Schmerzen beim Stuhlgang?. In welchem Maße haben Sie Schmerzen beim Wasser Lassen? Fragen zur Dranginkontinenz Bitte wählen Sie die zutreffendste Antwort aus, indem Sie eine Zahl von bis 4 ankreuzen. Bitte denken Sie an Ihre Symptome während der letzten zwei Wochen. Antwortkategorien: Überhaupt nicht -x monatlich oder weniger mindestens x wöchentlich Täglich 4 Ständig 4 4. Wenn Sie das Bedürfnis verspüren, Ihren Darum zu entleeren, wie oft müssen Sie sofort eine Toilette aufsuchen? 5. Wenn Sie dringend Ihren Darm entleeren müssen, wie oft waren Sie nicht in der Lage dies zu tun? 6. Wenn Sie Harndrang verspüren, wie oft müssen Sie sofort eine Toilette aufsuchen? 7. Wie häufig müssen Sie Wasser lassen? Wie sonst auch Bis zu zweimal häufiger als gewöhnlich Mehr als zweimal häufiger als gewöhnlich Stündlich oder öfter 8. Hat sich Ihr Harnfluss geändert? Ja, verzögert oder tröpfelnd Ja, es wird eine Medikation / gelegentlich ein Katheter benötigt Ein Dauerkatheter wird benötigt REQUITE Patientenfragebogen Prostata P5_F v.; /4/4 Seite von 8

3 These Fragen questions zur Dranginkontinenz relate to Urgency Bitte wählen Sie die zutreffendste Antwort aus, indem Sie eine Zahl ankreuzen. Bitte denken Sie an Ihre Symptome während der letzten zwei Wochen. 9. Hatten Sie Durchfall in der letzten Zeit? Ja, -x täglich Ja, 4-6x täglich Ja, 7x täglich oder häufiger. Hatten Sie Verstopfung in der letzten Zeit?, ich habe mehr als 4 Mal pro Woche Stuhlgang Ich habe -4 Mal pro Woche Stuhlgang Ich habe Mal pro Woche Stuhlgang Ich habe Mal pro Woche Stuhlgang Ich habe weniger als Mal pro Woche Stuhlgang 4. Haben Sie Schwierigkeiten Ihren Stuhlgang zu kontrollieren (sind z.b. Missgeschicke passiert)? Ja, mindestens x monatlich Ja, mindestens x wöchentlich Ja, täglich Ja, ständig 4. Haben Sie Schwierigkeiten Ihren Harndrang zu kontrollieren (sind z.b. Missgeschicke passiert)? Ja, mindestens x monatlich Ja, mindestens x wöchentlich Ja, täglich Ja, ständig 4 Diese Fragen beziehen sich auf andere Symptome Bitte wählen Sie die zutreffendste Antwort aus, indem Sie eine Zahl ankreuzen. Bitte denken Sie an Ihre Symptome während der letzten Wochen.. Müssen Sie nachts aufstehen, um Wasser zu lassen? Ja, aber nur x pro Nacht -x pro Nacht 4-6x pro Nacht 7x oder öfter pro Nacht 4 REQUITE Patientenfragebogen Prostata P5_F v.; /4/4 Seite von 8

4 Diese Fragen beziehen sich auf andere Symptome Bitte wählen Sie die zutreffendste Antwort aus, indem Sie einen Kreis ankreuzen. Bitte denken Sie an Ihre Symptome während der letzten Wochen. 4. Hatten Sie irgendeine Art von Blutung? Blut im Urin Blutungen beim Stuhlgang Ja Falls ja, war eine Behandlung erforderlich? Ja 5. Hatten Sie klebrigen oder schleimigen Stuhl in der letzten Zeit? Selten Manchmal Oft Immer 4 6. Haben Sie Probleme eine Erektion zu bekommen? Ja Fragen zu Behandlungen Bitte kreuzen Sie an 7. Nehmen Sie Medikamente gegen eine oder mehrere der folgenden Beschwerden? Ja Durchfall Verstopfung Wegen der Blase Wegen Erektionsproblemen Falls Sie mindestens eine der Optionen mit ja angekreuzt haben, notieren Sie bitte die Medikamente: Benutzen Sie Vorlagen bei Blasen- oder Darmproblemen? Ja, gelegentlich Ja, täglich Wegen Blasenproblemen Wegen Darmproblemen 9. Hat die Behandlung Ihr Sexualleben verändert? Bitte nur eine Auswahl ankreuzen Ja, aber ohne Probleme Ja, mit Problemen verbunden REQUITE Patientenfragebogen Prostata P5_F v.; /4/4 Seite 4 von 8

6 Anleitung: P5c_F Mehrdimensionaler Müdigkeitsfragebogen (MFI) Copyright E. Smets, B.Garssen, B. Bonke. All rights reserved. Wir möchten mit Hilfe der folgenden Aussagen eine Vorstellung davon bekommen, wie es Ihnen in der letzten Woche, ging. Nehmen Sie zum Beispiel die Aussage: Ich fühlte mich entspannt. Wenn Sie denken, dass dies vollkommen stimmt, dass Sie sich in letzter Zeit tatsächlich entspannt gefühlt haben, kreuzen Sie bitte das Kästchen ganz links an, wie hier: ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht Je weniger Sie einer Aussage zustimmen können, desto weiter rücken Sie Ihr Kreuz in Richtung nein, stimmt nicht. Lassen Sie bitte keine Aussage aus und kreuzen Sie nur jeweils ein Kästchen an.. Ich fühlte mich fit. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht. Ich fühlte mich körperlich nur zu wenig in der Lage. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht. Ich fühlte mich sehr aktiv. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht 4. Ich hatte Lust alle möglichen schönen Dinge zu machen. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht 5. Ich war müde. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht 6. Ich glaube, ich habe viel getan an einem Tag. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht 7. Wenn ich etwas getan habe, konnte ich mit meinen Gedanken dabei bleiben. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht 8. Ich habe mir körperlich viel zugetraut. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht 9. Mir hat davor gegraut, Dinge tun zu müssen. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht. Ich glaube, ich habe sehr wenig getan an einem Tag. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht. Ich konnte mich gut konzentrieren. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht. Ich war ausgeruht. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht. Es hat mich große Anstrengung gekostet, mich auf etwas zu konzentrieren. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht 4. Ich hatte das Gefühl, körperlich in schlechter Verfassung zu sein. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht 5. Ich hatte eine Menge Pläne. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht 6. Ich wurde schnell müde. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht 7. Ich habe wenig geschafft von dem, was ich mir vorgenommen habe. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht 8. Ich hatte keine Lust, auch nur irgendetwas zu tun. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht 9. Meine Gedanken sind leicht abgeschweift. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht. Ich hatte das Gefühl, körperlich in ausgezeichneter Verfassung zu sein. ja, stimmt 4 5 nein, stimmt nicht Für die folgenden Frage kreuzen Sie bitte die Zahl zwischen und an, die am besten auf Sie zutrifft. Wie haben Sie sich in der vergangenen Woche gefühlt? überhaupt nicht müde ganz müde -- Bitte wenden -- REQUITE Patientenfragebogen Prostata P5_F v.; /4/4 Seite 6 von 8

7 P5d_F Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ) Anleitung: Wir werden Sie nun dazu befragen, wie viel Zeit Sie in einer gewöhnlichen Woche im vergangenen Monat mit verschiedenen körperlichen Aktivitäten verbringen. Bitte beantworten Sie diese Fragen selbst dann, wenn Sie sich selbst nicht für eine körperlich aktive Person halten. Denken Sie zuerst über die Zeit nach, während der Sie arbeiten. Schließen Sei dabei all die Aufgaben ein, die Sie erledigen müssen, wie bezahlte und unbezahlte Arbeit, studieren/lernen, Aufgaben im Haushalt, Arbeitssuche, und auch ernten, fischen oder jagen. Wenn Sie die Fragen beantworten, denken Sie daran, dass "intensive körperliche Aktivitäten" diejenigen Aktivitäten sind, die große Anstrengung erfordern und daher Atmung und Puls stark zunehmen. "Moderate körperliche Aktivitäten" sind solche, die moderate Anstrengung erfordern und zu einer leichten Erhöhung der Atmung und des Pulses führen. Frage Antwort Code Körperliche Aktivität bei der Arbeit Beinhaltet Ihre Arbeit intensive körperliche Aktivität, bei der Atmung und Puls stark zunehmen, wie [schwere Lasten tragen oder heben, graben oder Bauarbeiten] mit einer Dauer von mindestens zehn Minuten? Ja Falls, weiter mit P4 P An wie vielen Tagen in einer gewöhnlichen Woche betätigen Sie sich bei der Arbeit körperlich intensiv? Wie viel Zeit verbringen Sie an einem gewöhnlichen Tag bei der Arbeit mit intensiver körperlicher Aktivität? 4 Beinhaltet Ihre Arbeit moderate körperliche Aktivität, bei der Atmung und Puls leicht zunehmen, wie flottes Gehen [oder Tragen leichter Lasten] mit einer Dauer von mindestens zehn Minuten? Anzahl der Tage Std Min Ja Falls, weiter mit P7 P P P4 5 An wie vielen Tagen in einer gewöhnlichen Woche führen Sie bei der Arbeit moderate körperliche Aktivität aus? 6 Wie viel Zeit verbringen Sie an einem gewöhnlichen Tag bei der Arbeit mit moderater körperlicher Aktivität? Anzahl der Tage P5 Std Min P6 Fortbewegung von Ort zu Ort Die nächsten Fragen schließen die körperliche Aktivität bei der Arbeit, die Sie bereits erwähnt haben, aus. Wir möchten Sie nun dazu befragen, wie Sie sich von Ort zu Ort fortbewegen, beispielsweise von zu Hause zur Arbeitsstelle, zum Einkaufen, zum Markt oder zur Kirche. 7 Gehen Sie zu Fuß oder fahren Sie mit dem Fahrrad, um von einem Ort zum anderen zu kommen, mit einer Dauer von mindestens zehn Minuten? Ja Falls, weiter mit P P7 8 An wie vielen Tagen in einer gewöhnlichen Woche gehen Sie zu Fuß oder fahren Sie mit dem Fahrrad, um von einem Ort zum anderen zu kommen, mit einer Dauer von mindestens zehn Minuten? Anzahl der Tage P8 9 Wie viel Zeit investieren Sie an einem gewöhnlichen Tag, um zu Fuß oder mit dem Fahrrad von einem Ort zum anderen zu kommen? Stunden : Minuten Std Min P9 REQUITE Patientenfragebogen Prostata P5_F v.; /4/4 Seite 7 von 8

8 Körperliche Aktivitäten in der Freizeit Die nächsten Fragen schließen die körperliche Aktivität bei der Arbeit und zur Fortbewegung, die Sie bereits erwähnt haben, aus. Wir möchten Sie nun zu Ihrer körperlichen Aktivität und Ihrem Sport während der Freizeit befragen. Betreiben Sie in der Freizeit intensive körperliche Aktivität oder Sport, bei dem Atmung und Puls stark zunehmen, wie [laufen oder Fußball] mit einer Dauer von mindestens zehn Minuten? Ja Falls, weiter mit P P An wie vielen Tagen in einer gewöhnlichen Woche betreiben Sie intensive körperliche Aktivität oder Sport in der Freizeit? Wie viel Zeit investieren Sie an einem gewöhnlichen Tag in der Freizeit in intensive körperliche Aktivität oder Sport? Betreiben Sie in der Freizeit moderate körperliche Aktivität oder Sport, bei dem Atmung und Puls leicht zunehmen, wie flottes Gehen [Fahrrad fahren, Schwimmen, Volleyball] mit einer Dauer von mindestens zehn Minuten? 4 An wie vielen Tagen in einer gewöhnlichen Woche betreiben Sie moderate körperliche Aktivität oder Sport in der Freizeit? 5 Wie viel Zeit investieren Sie an einem gewöhnlichen Tag in der Freizeit in moderate körperliche Aktivität oder Sport? Anzahl der Tage Std Min Ja Falls, weiter mit P6 Anzahl der Tage Std Min P P P P4 P5 Sitzen Bei der nächsten Frage geht es um die Zeit, die Sie mit Sitzen oder Ruhen verbringen, bei der Arbeit, zu Hause, zur Fortbewegung oder mit Freunden, zum Beispiel [am Schreibtisch sitzen, mit Freunden zusammensitzen, Auto, Bus, Zug fahren, Karten spielen oder fernsehen]. Die Zeit, die Sie mit schlafen verbringen, sollte ausgeschlossen werden. 6 Wie viel Zeit verbringen Sie an einem gewöhnlichen Tag mit Sitzen oder Ruhen? Std Min P6 Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit! REQUITE Patientenfragebogen Prostata P5_F v.; /4/4 Seite 8 von 8