Dengue- und Chikungunya-Fieber in der Allgemeinpraxis

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1 - und -Fieber in der Allgemeinpraxis Die zwölf wichtigsten Fragen Johannes A. Blum a, Christoph F. Hatz a,b a Schweizerisches Tropeninstitut, Basel b Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Zürich Quintessenz und sind akute Viruserkrankungen mit hohem Fieber, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Hautausschlägen, welche in zahlreichen Ländern des Südens sehr verbreitet sind und auch Touristen betreffen. Das Spektrum des -Fiebers ist aber sehr weit und reicht vom asymptomatischen Verlauf über das klassische -Fieber zum hämorrhagischen -Fieber und zu tödlichem Verlauf. Beim hämorrhagischen -Fieber kommt es zu einer erhöhten Permeabilität der Kapillaren. Folgen davon sind Pleuraerguss, Aszites, Ansteigen des Hämatokrits, Hypoproteinämie und Blutungen der Gingiva, Haut (Petechien, Purpura) sowie des Magen-Darm-Trakts. Der Gelenkbefall beim -Fieber ist in der Regel symmetrisch und migratorisch, betrifft mehrere, vorwiegend periphere Gelenke. Es wurden auch periartikuläre Schwellungen beobachtet. Die Schmerzen sind morgens am stärksten und bessern sich nach leichter Belastung, verschlechtern sich aber, wenn die Belastung zunimmt. Die Arthritis dauert häufig länger als zwei Monate. Tropische Viren gehören sowohl in die Beratung vor Reiseantritt als auch in die Differentialdiagnose des febrilen Tropenrückkehrers. Zur symptomatischen Therapie ist der Flüssigkeitsersatz sowie Paracetamol zur Analgesie und Fiebersenkung empfohlen. Wegen der Gefahr von Blutungen wird auf Salizylate verzichtet. Schwangere Frauen, kleine Kinder und Reisende mit einer bedeutenden Grunderkrankung sollten nicht in Länder mit einer aktuellen oder -Epidemie reisen. - und das hämorrhagische -Fieber sind in der Schweiz meldepflichtig. Johannes A. Blum Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag haben. Einleitung In den letzten Jahren haben tropische Viruserkrankungen in den Medien und in den Fachzeitschriften vermehrt Beachtung erhalten und führen nicht selten zur Beunruhigung von Patienten und Ärzten. Während die dramatischen Verläufe eines Ebola-, Marburg- oder Lassa-Fiebers kaum je bei einem Pauschaltouristen vorkommen dürften, ist bei der grossen Reisetätigkeit der Schweizer und bei den weltweiten Epidemien von und damit zu rechnen, dass sich ein Tourist nach der Rückkehr aus den (Sub-)Tropen mit einer dieser beiden Viruserkrankungen beim Hausarzt meldet. Im vorliegenden Artikel soll anhand der häufigsten zwölf Fragen auf die wichtigsten Punkte dieser Virosen eingegangen werden. Was ist ein - und ein - Virus? Vier verschiedene Serotypen oder Stämme (Stamm 1 bis 4) dieses Flavivirus sind bekannt. Sie werden durch Aedes-Mücken übertragen. Das - Fieber ist eine akute virale Erkrankung mit hohem Fieber, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Hautausschlägen und in seltenen Fällen Hämorrhagien. ist ein Alphavirus, gehört zur Familie der Togaviren und wird ebenfalls durch die Aedes-Mücke übertragen. Auch das -Fieber ist eine akute virale Erkrankung mit Fieber, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen und Hautausschlägen, bei dem aber lang anhaltende Gelenkschmerzen und Gelenkschwellungen im Vordergrund stehen können. Sind - und -Fieber häufiger geworden? Als Ursachen für die Zunahme des - Virus werden das Abholzen der Wälder, eine Bevölkerungsexplosion, mangelhafte Moskitokontrolle und Migrationsbewegungen genannt Die Anzahl der weltweit gemeldeten -Erkrankungen stieg in den letzten Jahrzehnten markant an. Sie betrug in den 1960er Jahren um Fälle pro Jahr, in den 1970er und 1980er Jahren um Fälle und um 2000 über pro Jahr wurden allein in Lateinamerika gegen eine Million Erkrankungen gemeldet. Bei wurde eine schwere Form mit Hämorrhagien beobachtet. Als Ursachen für diese Zunahme des -Virus werden das Abholzen der Wälder, eine Bevölkerungsexplosion mit unkontrolliertem Anwachsen der Städte, eine mangelhafte Moskitokontrolle und Migrationsbewegungen genannt [1]. Die Angaben über das Risiko, im Rahmen einer Tropenreise an einem -Fieber zu erkranken, schwanken. Bei amerikanischen Soldaten und Langzeitaufenthaltern wurde ein Risiko von ungefähr 1/1000 pro Aufenthalt geschätzt. Die Serokonversionen bei israelischen Touristen waren deutlich höher und betrugen bei einer Reise von einem Monat 2,9% und bei einer Dauer von 6 Monaten 6,7%. Die hohe Seropositivität von 8,7 19,5% bei deut- CME zu diesem Artikel finden Sie auf S. 601 oder im Internet unter Schweiz Med Forum 2009;9(35):

2 Tabelle 1. Klinik von - und -Fieber. -Fieber Fieber Kopfschmerzen Hautausschlag Retroorbitale Schmerzen ++ Muskelschmerzen ++ Gelenkschmerzen/-schwellungen Gastrointestinale Symptome + ++ Pruritus/Dysästhesie ++ + Petechien + Spontane Blutungen (Nasenbluten, + + Gingiva-Blutungen, Hypermenorrhoe, Hautblutungen) Abbildung 1 Generalisierte Rötung bei -Fieber (mit Fingerabdrücken des Untersuchenden). Abbildung 2 Morbilliformer Hautausschlag bei -Fieber. -Fieber schen Touristen erschreckt auf den ersten Blick. Sie könnte aber durch Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren und durch Impfungen gegen Gelbfieber, Japanische Enzephalitis oder Frühsommer-Meningoenzephalitis verursacht sein oder auf frühere, zum Teil asymptomatisch oder oligosymptomatisch verlaufende Infektionen zurückzuführen sein. Seit über 50 Jahren wurden Epidemien in Afrika und Asien beschrieben, die aber in der Schweiz kaum zur Kenntnis genommen wurden. 2005/06 kam es jedoch zu einer grossen Epidemie auf den Inseln im Indischen Ozean. In La Réunion erkrankten Patienten, ein Drittel der Bevölkerung. Als neues Phänomen wurden auch Todesfälle beschrieben. Die Epidemie griff auf Indien über, wo über 1,5 Millionen erkrankten und die Erkrankungsrate in gewissen Gebieten bis gegen 45% betrug. In dieser Zeit wurden auch 800 importierte Fälle in Europa beobachtet kam es in Italien zu einer autochthonen Epidemie mit gegen 300 Fällen. Bei hohen lokalen Erkrankungsraten während Epidemien muss auch mit einem hohen Risiko für die Touristen gerechnet werden [2]. Wann muss der Hausarzt an diese Erkrankung denken? Weil das -Fieber in den meisten tropischen Ländern endemisch ist, muss man bei jedem febrilen Tropenrückkehrer neben der Möglichkeit einer Malaria auch an ein -Fieber denken. Da die Inkubationszeit in der Regel nur einige wenige Tage beträgt, tritt die Erkrankung während der Reise oder innerhalb der ersten zwei Wochen nach Rückkehr auf. Die Symptome und Zeichen sind in der Tabelle 1 p zusammengefasst. Das Vorhandensein von retro-orbitalen Schmerzen, die bei Augenbewegungen zunehmen, einer Hyperästhesie oder Pruritus (der Wasserstrahl beim Duschen wird als unangenehm empfunden) sowie von Hautausschlägen sollten an ein -Fieber denken lassen. Bereits in den ersten Krankheitstagen können eine Rötung am ganzen Körper (Abb. 1x), ein Flush im Gesicht und eine konjunktivale Injektion auftreten. Erst nach ungefähr fünf Tagen kommt es zu einem morbilliformen Ausschlag (Abb. 2 x). Im Routinelabor fallen häufig eine Leukopenie und eine Thrombopenie auf. Wegen einer häufig beobachteten Exsikkose ist der Hämoglobinwert initial oft hochnormal. Eine genaue Kenntnis der Endemie- und Epidemiegebiete ist essentiell. Im vergangenen Jahr wurden Epidemien in Indien, Sri Lanka, den Malediven und Südostasien (Indonesien, Singapur, Malaysia, Thailand) gemeldet, und im kommenden Jahr muss mit weiteren Epidemien in Afrika und Asien gerechnet werden. Da die Inkubationszeit nur wenige Tage beträgt, tritt die Erkrankung während der Reise oder innerhalb der ersten zwei Wochen nach Rückkehr auf. Bei einem Tropenrückkehrer mit Fieber, starken Gelenkschmerzen mit Gelenkschwellung (oder einer para-artikulären Schwellung: Abb. 3 x), allgemeinen viralen Erkrankungszeichen und einem Hautausschlag (Abb. 4 x) nach Aufenthalt in einem Endemiegebiet muss an ein -Fieber gedacht werden [3]. Der Gelenkbefall ist in der Regel symmetrisch und migratorisch und betrifft mehrere vorwiegend periphere Gelenke. Periartukuläre Schwellungen wurden beobachtet. Die Schmerzen sind am Morgen am stärksten und bessern sich nach leichter Belastung, verschlechtern sich aber nach Schweiz Med Forum 2009;9(35):

3 Die Pathophysiologie des hämorrhagischen - Fiebers ist nach wie vor nicht vollständig geklärt. Das Risiko für eine hämorrhagische Form hängt vom Virus, Wirt und von früheren -Infektionen ab. Auch chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Asthma bronchiale oder Sichelzellanämie erhöhen das Risiko. Das Vorhandensein von Antikörpern gegen einen heterologen Serotyp kann ein erhöhtes Risiko für ein hämorrhagisches -Fieber bedeuten, wobei auch der Abstand zwischen der Erst- und der Zweitinfektion eine Rolle spielt. Bei einem Abstand zwischen der Erstschwerer Belastung. Die Arthritis dauert häufig länger als zwei Monate [4]. Nicht selten wird der Arzt erst in dieser Phase aufgesucht. Die Webseite gibt über laufende Epidemien Auskunft. Was muss ich unternehmen, wenn ich einen Verdachtsfall habe? Da sich die Verdachtsdiagnose eines - oder -Fiebers bei der ersten Konsultation meist nicht erhärten lässt, müssen andere fieberhafte Erkrankungen, vor allem solche, die eine Thrombopenie und eine Leukopenie verursachen, ausgeschlossen werden. Dabei sollten vor allem Krankheiten, deren Verpassen fatale Folgen haben könnte, ausgeschlossen werden: Malaria (Blutausstrich), Typhus (Blutkultur), Amöbenleberabszess (Serologie und klinische Untersuchung), HIV-Primoinfekt (Erfragen einer Exposition), Meningitis, Pneumonie und Harnwegsinfekt. Bei Gelenkschwellungen ist auch eine septische Arthritis auszuschliessen. Während der fieberhaften Phase besteht eine Virämie, und das -Virus kann mittels PCR nachgewiesen Abbildung 3 Gelenkschwellung des rechten Fusses bei -Fieber. werden. Frühestens 5 7 Tagen nach Fieberbeginn können Antikörper (IgM) nachgewiesen werden. Wichtig ist, den Patienten zu informieren, dass wegen der Möglichkeit von Hämorrhagien Paracetamol statt ein Salizylat zur Schmerzbekämpfung verwendet werden sollte. Die Diagnose eines -Fiebers beruht in der Initialphase auf dem Virusnachweis mittels PCR und in der zweiten Krankheitswoche auf dem Nachweis von Antikörpern. Bestätigte - und -Fälle sind meldepflichtig. Ist die Erkrankung gefährlich, und kann man daran sterben? Das Spektrum des -Fiebers ist sehr breit und reicht vom asymptomatischen Verlauf über das klassische -Fieber zum hämorrhagischen - Fieber (siehe unten) bis zum fatalen Verlauf. Schwere Verläufe wurden bei 11% und ein hämorrhagisches -Fieber bei 2,7% von Reisenden mit klinischem -Fieber beobachtet [3, 5]. In Europa sind in den letzten Jahren mindestens drei Reisende an einem -Fieber gestorben. Beim hämorrhagischen -Fieber kommt es zu einer erhöhten Permeabilität der Kapillaren und zu einem Austreten von Plasma und Blut ins Gewebe. Folgen davon sind Pleuraerguss, Aszites, Ansteigen des Hämatokrits, Hypoalbuminämie, Hypoproteinämie und vor allem Blutungen (Gingivablutungen, Hautblutungen wie Petechien oder Purpura, gastrointestinale Blutungen). Die Blutungen und die Exsikkose können zu einem Schock und damit zum -Schock-Syndrom führen. Auch beim -Fieber sind hämorrhagische Formen beschrieben, doch sind diese wesentlich seltener und verlaufen harmloser als beim. Weitere Manifestationen eines schweren Verlaufs ist der Befall des ZNS und des Myokards [4]. Wie kommt es zum hämorrhagischen -Fieber? Abbildung 4 Hautausschlag bei -Fieber. Schweiz Med Forum 2009;9(35):

4 und der Zweitinfektion von 20 Jahren war das Risiko grösser als bei einem Abstand von vier Jahren, doch kann es auch bei Erstinfektionen zu schweren Verlaufsformen kommen [6, 7]. Darf ich den Patienten in meiner Praxis behandeln? Ein klassisches -Fieber ohne schweren Verlauf kann ambulant behandelt werden. In der Schweiz werden Patienten mit einem -Fieber selten hospitalisiert. Da es bis heute keine Beim -Fieber ist Möglichkeit einer antiviralen Behandlung auf Warnzeichen wie Bauchschmerzen, Erbrechen, des -Fiebers gibt, stehen symptomatische Massnahmen wie analgetische Unruhe, Änderung des Therapie und Korrektur des Flüssigkeitshaushalts im Vordergrund. Wegen des Bewusstseinszustands und plötzlichen Fieberabfall zu Blutungsrisikos sind Salizylate zu meiden. achten Ein hämorrhagisches -Fieber erfordert jedoch einen komplexen Flüssigkeitsersatz und Bluttransfusionen, was nur unter stationären Bedingungen möglich ist. Das hämorrhagische -Fieber verläuft zuerst wie ein klassisches -Fieber. Nach einigen Tagen (2. 9. Tag) kommt es zur klinischen Verschlechterung, oft zu einem Zeitpunkt, an dem das Fieber schon sinkt. Bei den Konsultationen ist auf Warnzeichen wie Bauchschmerzen, Erbrechen, Unruhe, Änderung des Bewusstseinszustands, plötzlichen Fieberabfall sowie einen raschen Rückgang der Thrombozyten und auf ein Ansteigen des Hämatokrits zu achten. Bei Verschlechterung des Allgemeinzustands oder der Laborwerte, bei Kreislaufinstabilität, Blutungen oder den oben genannten Warnzeichen muss eine Hospitalisation erfolgen. Ein -Fieber kann in der Regel ambulant mit Analgetika und Flüssigkeitsersatz behandelt werden. Analgetika müssen unter Umständen über längere Zeit gegeben werden. Muss mit Spätschäden gerechnet werden? Ein -Fieber heilt in der Regel im Lauf von zwei Wochen ab, die Erholungszeit kann jedoch mehrere Wochen in Anspruch nehmen, und die Patienten können in dieser Zeit müde sein und eine depressive Verstimmung entwickeln. Bleibende Schäden sind nicht bekannt. -Fieber kann bei einem Drittel der Patienten zu monatelangen starken Gelenkschmerzen führen, zum Glück ohne Zeichen einer Gelenkszerstörung. Ältere Patienten und solche mit einer ausgeprägten Thrombopenie oder erhöhten Leberwerten haben ein höheres Risiko für einen protrahierten Verlauf [8]. Therapeutisch werden in der Regel nichtsteroidale Antirheumatika eingesetzt. Wenn die Patientin schwanger ist? Eine -Infektion während der Schwangerschaft führt kaum zu einer Zunahme des Erkrankungsrisikos oder des Schweregrades der mütterlichen Erkrankung. Die Missbildungsrate ist nicht erhöht, aber es werden gelegentlich kongenitale -Fieber beobachtet. Frühgeburten und Aborte sind möglicherweise bei - Patientinnen häufiger. Die Infektion des Fetus erfolgt schon vordergeburtindenletztenschwangerschaftswochen[9]. Es wurden bisher keine Missbildungen, Embryo- oder Fetopathien beobachtet, Totgeburten scheinen aber vermehrt vorzukommen. Kongenital-infizierte Neugeborene entwickeln innerhalb von 3 7 Tagen Fieber, Schmerzen und eine Thrombozytopenie, selten auch eine Enzephalopathie. Bei beiden Infektionen besteht kein protektiver Effekt durch eine Sectio. Muss mit Übertragungen in der Schweiz gerechnet werden? Im Tessin und kürzlich auch nördlich der Alpen wurde das Vorhandensein von Aedes albopictus dokumentiert. Diese Mücke scheint ein guter Überträger für und ein mässiger ImTessin und kürzlich auch nördlich der Alpen wurde das Vorhandensein von Aedes albopictus dokumentiert Überträger für zu sein. Somit können theoretisch beide Viren bei uns übertragen werden. Da aber sowohl die Anzahl der Mücken als auch die Anzahl der Erkrankten in der Schweiz niedrig ist, ist das Risiko einer autochthonen Übertragung gering. Dennoch ist es sinnvoll, dass das Bundesamt für Gesundheitswesen sowohl - als auch -Erkrankungen als meldepflichtig erklärt hat. Damit kann eine mögliche Übertragung in der Schweiz früh erfasst werden. Dürfen Patienten nach abgeheilter Erkrankung wieder in Endemiegebiete reisen? Patienten, die ein -Fieber durchgemacht haben, können problemlos wieder in die Tropen reisen. Da es beim -Fieber bei einer erneuten Reise zu einer Infektion mit einem heterologen Stamm kommen kann, besteht theoretisch ein erhöhtes Risiko für ein hämorrhagisches -Fieber. Dies gilt natürlich auch für Patienten, die einen asymptomatischen Verlauf hatten und das -Fieber nicht bemerkt haben. Auch wenn keine Garantien abgegeben werden können, darf in Anbetracht der vielen Reisenden in Endemiegebiete und der nur sehr geringen Anzahl von insgesamt drei Todesfällen bei europäischen Reisenden von einem nur geringen Risiko ausgegangen werden. Schweiz Med Forum 2009;9(35):

5 Wie kann man sich schützen? Aedes-Mücken sind vorwiegend tagaktiv. Deshalb wird ein Mückenschutz durch das Tragen von langärmligen, mit Insektiziden besprayten Kleidern sowie das Auftragen der üblichen Mückenschutzmittel (DEET) auf der Haut tagsüber, vor allem in den frühen Morgenstunden und in den Abendstunden, empfohlen. Dies ist aber vom Reisenden, der schwitzt, den Schweiss abwischt, ein Bad nimmt und deshalb das Mückenschutzmittel mehrmals am Tag auftragen müsste, kaum konsequent durchzuführen. Obwohl an Impfungen gegen beide Viren geforscht wird und zum Teil ermutigende Resultate vorliegen, ist zurzeit keine Impfung im Handel. Die Anforderungen an eine Impfung gegen sind besonders hoch, da sie vollständigen Schutz gegen alle vier Serotypen gewähren muss. Tropische Viren gehören sicher in die Differentialdiagnose der Fieberabklärung Sollte es nämlich bei suboptimalem Schutz gegen einen Stamm zu einer Infektion kommen, könnte das Risiko eines schweren einestropenrückkehrers, aber auch in die Beratung Verlaufs bei vorhandener Abwehr gegen vor Reiseantritt andere Stämme ähnlich wie bei einer früheren Infektion durch einen anderen Stamm besonders hoch sein. Da die Pathophysiologie des hämorrhagischen Fiebers noch nicht endgültig geklärt ist und da es keine Möglichkeiten gibt, dieses Risiko der Imp- fung im Tierversuch zu klären, hat sich die Entwicklung eines Impfstoffes gegen verzögert [10]. Tropische Viren gehören sicher in die Differentialdiagnose der Fieberabklärung eines Tropenrückkehrers, aber auch in die Beratung vor Reiseantritt. Dabei ist besonders auf das Besprechen der Analgesie und Fiebersenkung (Paracetamol an Stelle von Salizylaten) und die Information über die Risiken dieser Viren zu achten. Generell wird schwangeren Frauen, kleinen Kindern und Reisenden mit einer bedeutenden Grunderkrankung abgeraten, in ein Gebiet zu reisen, in dem eine oder -Epidemie herrscht. Danksagung Wir danken Dres. J. Werlein und M. Stöckle für die kritische Durchsicht des Manuskripts. Korrespondenz: PD Dr. med. Johannes A. Blum Leitender Arzt SchweizerischesTropeninstitut Socinstrasse 57 CH-4002 Basel Empfohlene Literatur Townson H, Nathan MB. Resurgence of chikungunya. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008;102: Guzman MG, Kouri G. haemorrhagic fever integral hypothesis: confirming observations, Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008;102: Monath TP. and yellow fever challenges for the development and use of vaccines. N Engl J Med. 2007;357: Die vollständige numerierte Literaturliste finden Sie unter Schweiz Med Forum 2009;9(35):

6 - und -Fieber in der Allgemeinpraxis / Les fièvres tropicales dengue et chikungunya au cabinet du praticien Weiterführende Literatur (Online-Version) / Références complémentaires (online version) 1 Mackenzie JS, Gubler DJ, Petersen LR. Emerging flaviviruses: the spread and resurgence of Japanese encephalitis, West Nile and dengue viruses. Nat Med. 2004;10:S Townson H, Nathan MB. Resurgence of chikungunya. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008;102: Borgherini G, Poubeau P, Staikowsky F, Lory M, Le Moullec N, Becquart JP, et al. Outbreak of chikungunya on Reunion Island: early clinical and laboratory features in 157 adult patients. Clin Infect Dis. 2007;44: Taubitz W, Cramer JP, Kapaun A, Pfeffer M, Drosten C, Dobler G, et al. fever in travelers: clinical presentation and course. Clin Infect Dis. 2007;45: e1 e4. 5 Wichmann O, Jelinek T. in travelers: a review. J Travel Med. 2004;11: Guilarde AO, Turchi MD, Siqueira JB Jr, Feres VC, Rocha B, Levi JE, et al. and dengue hemorrhagic fever among adults: clinical outcomes related to viremia, serotypes, and antibody response. J Infect Dis. 2008;197: Guzman MG, Kouri G. haemorrhagic fever integral hypothesis: confirming observations, Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008;102: Borgherini G, Poubeau P, Jossaume A, Gouix A, Cotte L, Michault A, et al. Persistent arthralgia associated with chikungunya virus: a study of 88 adult patients on reunion island. Clin Infect Dis. 2008;47: Carroll ID, Toovey S, Van Gompel A. fever and pregnancy a review and comment. Travel Med Infect Dis. 2007;5: Monath TP. and yellow fever challenges for the development and use of vaccines. N Engl J Med. 2007;357: