Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr Marienkrankenhaus ggmbh, Flörsheim am Main

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1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten... 5 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses... 5 A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?... 5 A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?... 5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?... 5 A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V... 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:... 5 A-1.7A Fachabteilungen... 5 A-1.7B Mindestens Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses... 6 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote... 7 A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen?... 7 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 8 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten... 8 A Apparative Ausstattung... 8 A Therapeutische Möglichkeiten... 9 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Innere Medizin Orthopädie Chirurgie Gynäkologie und Geburtshilfe B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V B-2.2 Die Top-5 der ambulanten Operationen im Gesamtkrankenhaus B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen B-2.4 Personalqualifikationen im Ärztlichen Dienst B-2.5 Personalqualifikationen im Pflegedienst C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr.3 SGB V

3 Systemteil D Qualitätspolitik E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus E-2 Qualitätsbewertung E 3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V F Qualitätsmanagementprojekte G Anhang

4 Vorwort Sehr geehrte Patientinnen und Patienten, sehr geehrte Damen und Herren, unser Marienkrankenhaus blickt auf eine mehr als 100-jährige Geschichte zurück. Es wurde 1904 von den Dernbacher Ordensschwestern gegründet übernahmen die Missionsdominikanerinnen der Hl. Katharina von Siena das Haus. Anfang 2004 ist das Marienkrankenhaus ggmbh in die Marienhaus Kranken- und Pflegegesellschaft mbh, Waldbreitbach, übergegangen. Die Marienhaus GmbH engagiert sich mit einem breiten Aufgabenspektrum für Kranke, Kinder und Jugendliche, alte und behinderte Menschen. Als christliche Einrichtung haben wir es uns zum Ziel gesetzt, eine Kultur und Atmosphäre zu schaffen, in der Wert und Würde jedes menschlichen Lebens der Maßstab allen Handelns sind. Dabei orientieren wir uns an unserem christlichen Leitbild, in dem die Nächstenliebe und der ganzheitliche Dienst am Menschen im Mittelpunkt stehen. Eine familiäre und persönliche Atmosphäre bei kompetenter fachlicher Betreuung ist uns sehr wichtig. Um dieses Ziel erreichen zu können, verpflichten wir uns einer hohen Qualität in unserem Haus auf den Säulen der Christlichkeit, Kundenorientierung, Mitarbeiterorientierung sowie der Wirtschaftlichkeit. Der vorliegende Qualitätsbericht wurde gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V erstellt. Er gliedert sich in einen Basis- und einen Systemteil. Der gibt Ihnen einen systematischen Überblick über unsere Struktur- und Leistungsdaten, im Systemteil finden Sie allgemeine Informationen über das. Der Qualitätsbericht bietet Ihnen einen Überblick über unser Leistungsspektrum und stellt somit eine gute Informationshilfe für Sie dar. Für den Fall, dass Sie weitere Informationen wünschen, freuen wir uns, wenn Sie uns einfach kontaktieren. Ansprechpartner und Kontaktadressen mit Telefonnummern finden Sie am Ende des Berichtes

5 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Hospitalstraße Flörsheim am Main Telefon: +49 (0) / Telefax: +49 (0) / info@marienkrankenhaus-ggmbh.de Internet: A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? IK: A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Das Marienkrankenhaus ggmbh ist kein akademisches Lehrkrankenhaus. A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 126 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: siehe B-2.1 (ambulante Operationen nach 115 SGB V) A-1.7A Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik Zahl der Betten Zahl stationäre Fälle Hauptabteilung (HA) oder Belegabteilung (BA) Poliklinik/ Ambulanz ja (j)/ nein (n) 0100 Innere Medizin BA n 1500 Chirurgie BA n 2300 Orthopädie BA n 2400 Gynäkologie/ Geburtshilfe BA n - 5 -

6 A-1.7B Mindestens Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses Rang DRG 3-stellig 1 I68 2 I18 P67 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 681 Sonstige Operationen an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und/oder Unterarm 232 Versorgung eines Neugeborenen ab 2500 Gramm Geburtsgewicht, ohne größerer Operation oder Langzeitbeatmung G09 Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die am Leisten- oder Schenkelkanalband austreten O60 Normale Entbindung (=vaginale Entbindung) N07 Sonstige Operation an Gebärmutter oder Eileiter; jedoch nicht wegen Krebs (z. B. Eierstockzysten, gutartige Gebärmuttergeschwülste =Myom) 97 Sonstige Operationen am Schultergelenk (z. B. Schlüssellochoperation am 6 I16 Dach des Schultergelenks) 92 7 I20 Operationen am Fuß 91 8 I27 Operationen am Weichteilgewebe (z. B. an Gelenkbändern und Sehnen sowie an Schleimbeuteln) 81 9 N04 Gebärmutterentfernung, jedoch nicht wegen Krebserkrankung G11 Sonstige Operation am After bzw. an der Austrittsöffnung des Darmes O01 Kaiserschnitt-Entbindung G48 Dickdarmspiegelung F20 Unterbinden oder Entfernen von Vene (z.b. Krampfadern) I04 Ersatz des Kniegelenks oder operative Wiedervereinigung abgerissener Körperteile (Replantation) E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane V60 Alkoholvergiftung oder -entzug F62 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps G08 19 H08 20 E65 Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die an Bauchwand oder Nabel austreten 46 Gallenblasenentfernung mittels Schlüsselloch-Operation (=laparaskopische Gallenblasenentfernung) 46 Krankheiten mit zunehmender Verengung der Atemwege (=chronischobstruktiv) G67 Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder verschiedene Krankheiten der Verdauungsorgane G50 Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane J64 Infektion / Entzündung der Haut oder Unterhaut I29 Aufwendige Operationen am Schultergelenk (z. B. Wiederherstellung des Schulterdaches) F67 Bluthochdruck O65 Sonstige vorgeburtliche stationäre Aufnahme J11 Sonstige Operationen der Haut, Unterhaut oder weiblichen Brust B71 Krankheiten der Hirnnerven oder Nervenkrankheiten außerhalb des Gehirns und Rückenmarks I23 Operation zur Entfernung von Schrauben und/oder Platten an sonstigen Körperregionen; jedoch nicht an Hüfte und/oder Oberschenkel G49 Dickdarm- und/oder Magenspiegelung, ein Behandlungstag 25 Die DRG P67 für das Neugeborene wurde kursiv gesetzt, da sich diese DRG in den DRG s für die Mutter wiederspiegelt

7 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Das Marienkrankenhaus ggmbh bietet seine umfassenden medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen in folgenden Schwerpunkten an: Innere Medizin Allgemeine Chirurgie Endoskopische Chirurgie Gefäßchirurgie Plastische Chirurgie Gynäkologie und Geburtshilfe Kinderarzt für Neugeborene Orthopädie Anästhesie Röntgendiagnostik Sonstige Leistungsangebote (stichpunktartig aufgeführt) Betreuungsangebote durch Ehrenamtliche und Selbsthilfegruppen (z. B. Besuchsdienst) Gottesdienste in der Krankenhauskapelle Bibliothek Kirchlich-religiöse Einrichtungen (z. B. Kapelle, Meditationsraum) Diabetesberatung Begleitung Sterbender und deren Angehöriger Geburtsvorbereitung/Informationsabende und Schulung für werdende Eltern Säuglings-Pflegekurse Stillberatung usw. Die Leistungen darüber hinaus entnehmen Sie bitte den fachabteilungsbezogenen Struktur- und Leistungsdaten der einzelnen Fachabteilungen. A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? Grundsätzlich bietet das Marienkrankenhaus ggmbh ambulante Operationen gemäß Katalog nach 115 des Sozialgesetzbuch V (siehe hierzu B 2.1 und B 2.2). Unsere Fachabteilungen führen folgende ambulante Operationen und Behandlungen durch: Innere Medizin endoskopische Gastroskopien Koloskopien und Vorsorge Nichtinvasive Kardiologie mit allen modernen bildgebenden sonographischen Verfahren inkl. Schluck-Herzultraschalluntersuchung, Farbdoppler der peripheren und zentralen Arterien und Venen sowie der Halsgefäße Sonographie der Bauchorgane und Drüsen Alle EKG-Untersuchungen Stoffwechselerkrankungen, Gastroenterologie Punktionen: Knochenmarkspunktion, Brustbeinpunktion, Feinnadelbiopsien - 7 -

8 Allgemeinchirurgie Bauchchirurgische Eingriffe, Schwerpunkt Chirurgie der Eingeweidebrüche Proktologische Operationen bei Analfissur, Hämorrhoiden, Marisken, Polyabtragungen Endoskopische Untersuchungen des Magen-Darm-Traktes in Narkose Operation von Genitalorganen Krampfaderoperationen Kniegelenksspiegelungen Chirurgische Eingriffe an Hand und Fuß (z. B. Hammerzehe, Hallux Valgus, Nervenengpasssyndrom an Arm und Hand, Dupuytrensche Erkrankungen, Sehneneinengungen und Verletzungen) Orthopädie Spezielle orthopädische Chirurgie: Kniegelenksspiegelungen Komplexe Hand- und Fußchirurgie (z. B. Hallux Valgus, Hammerzehe, Dupuytren, Nervenengpasssyndrom) Chirotherapie und Akupunktur Ultraschalluntersuchungen einschließlich Säuglingshüfte Gynäkologe und Geburtshilfe Familiär betonte Geburt mit individueller Betreuung Mikroinvasive gynäkologische Operation (z. B. Gebärmutterspiegelung, Bauchspiegelung) Ausschabung bei erkrankter Gebärmutter A-2.0 A-2.1 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Allgemeinchirurgie Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Positronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Ja Nein Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein - 8 -

9 A Therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Möglichkeiten Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Akupunktur Ja Ja Ja Ja Ja Vorhanden Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein - 9 -

10 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Innere Medizin B-1.1 Name der Fachabteilung Innere Medizin B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung alle fachinternistischen Leistungen Magenspiegelungen Darmspiegelungen und Vorsorge nichtinvasive Kardiologie mit allen modernen bildgebenden Ultraschallverfahren Verfahren, inkl. Schluck-Herzultraschalluntersuchung, Farbdoppler der peripheren und zentralen Arterien und Venen, sowie der extrakraniellen Halsgefäße Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane und Drüsen Alle EKG Untersuchungen Stoffwechselerkrankungen, Gastroenterologie Entgiftungsbehandlung Internistische Schmerztherapie Punktionen: Knochenmarkspunktion, Brustbeinpunktion, Leberpunktion, Feinnadelbiopsien, Pleuradrainagen Diabetologie B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung keine B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Weitere Leistungsangebote entnehmen Sie bitte den Abschnitten B B

11 B-1.5 Die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 G48 Dickdarmspiegelung 61 2 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 51 3 V60 Alkoholvergiftung oder -entzug 49 4 E65 Krankheiten mit zunehmender Verengung der Atemwege (=chronischobstruktiv) 45 5 F62 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps 44 6 F67 Bluthochdruck 33 7 G50 8 G67 Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane 33 Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder verschiedene Krankheiten der Verdauungsorgane 29 9 E71 Krebserkrankung oder gutartige Geschwulst der Atmungsorgane F71 Leichte oder mittlere Herzrhythmusstörung oder Reizleitungsstörung des Herzmuskels 21 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F10 Psychische und/oder Verhaltensstörungen durch Alkohol 59 2 I50 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) 43 3 J44 Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit erhöhtem Atemwegswiderstand 43 4 J18 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 38 5 K29 Magen- und Zwölffingerdarmentzündung 35 6 I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 32 7 E11 Zuckerkrankheit (=Typ II Diabetes, ohne Insulinabhängigkeit) 22 Sackförmige Darmwandausstülpungen an mehreren Stellen 8 K57 (=Divertikulose) 20 9 K52 Sonstige Magen-Darm Entzündungen ohne infektiöse Ursache K21 Magenschließmuskelstörung mit Rückfluss von Magenflüssigkeit in die Speiseröhre (=Refluxkrankheit)

12 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS (4-stellig) Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge und/oder der Bauchspeicheldrüse durch eine Spiegelung Dickdarmspiegelung Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.b. des Dickdarmes) durch eine Spiegelung 71 Computertomographie (computergestütztes Schnittbildverfahren mithilfe einer Röntgenröhre) des Schädels Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen und/oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen Phlebographie (röntgenologische Darstellung der Blutadern mithilfe eines Kontrastmittels) der Blutgefäße eines Armes oder eines Beines Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Magenspiegelung Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen

13 Orthopädie B-1.1 Name der Fachabteilung Orthopädie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Orthopädische Schmerztherapie, vor allem für Wirbelsäulenpatienten, minimalinvasive Verfahren Spezielle Orthopädische Chirurgie: Spiegelung von Knie, Schulter, Hand, Ellenbogen und Hand- und Sprunggelenken, endoskopische Bandscheibenoperationen Gelenkersatz an Hüfte und Kniegelenk, Schulter- und Sprunggelenke Komplexe Hand- und Fußchirurgie Chirotherapie und Akupunktur Ultraschalluntersuchungen einschl. Säuglingshüfte Unfälle, Knochenbrüche, BG (Berufsgenossenschaft) Heilverfahren Sportverletzungen, physikalische Therapie B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung keine B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Weitere Leistungsangebote entnehmen Sie bitte den Abschnitten B B

14 B-1.5 Die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig 1 I68 2 I18 3 I16 4 I27 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch Fallzahl Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 641 Sonstige Operationen an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und/oder Unterarm 187 Sonstige Operationen am Schultergelenk (z. B. Schlüssellochoperation am Dach des Schultergelenks) 91 Operationen am Weichteilgewebe (z. B. an Gelenkbändern und Sehnen sowie an Schleimbeuteln) 75 5 I20 Operationen am Fuß 60 6 I04 7 I29 8 I03 9 B71 10 I30 Ersatz des Kniegelenks oder operative Wiedervereinigung abgerissener Körperteile (Replantation) 55 Aufwendige Operationen am Schultergelenk (z. B. Wiederherstellung des Schulterdaches) 35 Operationen am Hüftgelenk (z. B. Hüftgelenkersatz oder Wiederholungsoperationen an der Hüfte bei Hüftgelenkverschleiß oder Oberschenkelhalsbruch) 23 Krankheiten der Hirnnerven oder Nervenkrankheiten außerhalb des Gehirns und Rückenmarks 21 Aufwendige Operationen am Kniegelenk (z. B. Schlüssellochoperation bei Meniskusschäden) 20 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr ICD-10 Text Rang 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 M51 Sonstige Bandscheibenschäden (v.a. im Lendenwirbelsäulenbereich) M54 Rückenschmerzen M75 Verletzungen im Schulterbereich M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes (v.a. Meniskusschäden) M20 6 M17 7 S83 8 M16 Unfall- oder Krankheitsbedingte Verformung der Finger und/oder Zehen (z. B. Verformung der Großzehe) 71 Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose) 57 Gelenkverschiebung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken oder Bändern des Kniegelenkes 44 Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose) 23 Verformungen von Wirbeln mit eingeschränkter Wirbelsäulenbeweglichkeit 9 M M50 Bandscheibenschäden im Halswirbelbereich

15 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr OPS Rang (4-stellig) Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Schmerzkatheter 775 Operation am Gelenkknorpel und/oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Operation an der Gelenkinnenhaut mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Lagerungsbehandlung Operation am Kapselbandapparat des Schultergelenkes mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) 164 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie 114 Injektion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zur Schmerztherapie Operationen an den Mittelfußknochen und/oder den Zehengliedern Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Kniegelenk Gelenkspiegelung Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen und/oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen Offen chirurgische Operation am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie Herausschneiden von Muskel, Sehne und/oder Bindegewebshaut Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Hüftgelenk Sonstige Operationen an Muskeln, Sehnen, Bindegewebshäuten (=Faszien) und Schleimbeuteln (z.b. Einschneiden eines Schleimbeutels) 24 Nur die 5-er Kodes im Sinne einer Operation werden gezählt. Alle übrigen Kodes werden kursiv ausgewiesen

16 Chirurgie B-1.1 Name der Fachabteilung Chirurgie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Alle allgemeinchirurgischen Eingriffe mit besonderem Schwerpunkt der minimal-invasiven endoskopischen Chirurgie, bevorzugt Gallenoperationen. Bauchchirurgische Eingriffe, Schwerpunkt Hernienchirurgie Proktologische Operationen bei Analfissur, Hämorrhoiden, Marisken, Polypabtragungen, Schleimhautvorfall, auch moderne schmerzarme Klammernahtverfahren Endoskopische Untersuchungen des Magen-Darm Traktes in Narkose Operation von Genitalorganen Operation von Haut und Unterhaut ( z.b. Vakuumtherapie ) Krampfaderoperationen Kniegelenksspiegelungen Diabetischer Fuß Schmerztherapie Chirurgische Eingriffe an Hand und Fuß (z.b. Hammerzehe, Hallux Valgus, Nervenengpasssyndrom an Arm und Hand, Dupuytrensche Erkrankungen, Sehneneinengungen und Verletzungen) Unfallchirurgische Eingriffe: Hand- und Fußchirurgie Konservative und operative Behandlung von Knochenbrüchen (z.b. Sprunggelenk-, Handgelenk-, Hand-, Unterarm-, Schenkelhalsfrakturen). Endoprothetik des Knie- und Hüftgelenkes Berufsgenossenschaftliche Unfälle Behandlung von Arbeits- und Schulunfällen B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung keine B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Weitere Leistungsangebote entnehmen Sie bitte den Abschnitten B B

17 B-1.5 Die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig 1 G09 2 G11 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die im Leistenoder Oberschenkelbereich austreten 165 Sonstige Operation am After bzw. an der Austrittsöffnung des Darmes 66 3 F20 Unterbinden oder Entfernen von Vene (z.b. Krampfadern) 58 4 G08 5 I18 Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die an Bauchwand oder Nabel austreten 46 Sonstige Operationen an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und/oder Unterarm 45 Gallenblasenentfernung mittels Schlüsselloch-Operation 6 H08 (=laparaskopische Gallenblasenentfernung) 43 7 I20 Operationen am Fuß 31 8 I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 31 9 J64 Infektion / Entzündung der Haut oder Unterhaut G07 Blinddarmentfernung 24 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 3-stellig 1 M51 Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Sonstige Bandscheibenschäden (v.a. im Lendenwirbelsäulenbereich) M54 Rückenschmerzen M75 Verletzungen im Schulterbereich M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes (v.a. Meniskusschäden) M20 6 M17 7 S83 8 M16 Unfall- oder Krankheitsbedingte Verformung der Finger und/oder Zehen (z. B. Verformung der Großzehe) 71 Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose) 57 Gelenkverschiebung, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken oder Bändern des Kniegelenkes 44 Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose) 23 Verformungen von Wirbeln mit eingeschränkter 9 M47 Wirbelsäulenbeweglichkeit M50 Bandscheibenschäden im Halswirbelbereich

18 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS (4-stellig) Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten 166 Unterbindung, Herausschneiden und/oder Herausziehen von Krampfadern 87 Operative Behandlung von Hämorrhoiden (z.b. Abbinden, Veröden, Herausschneiden) 70 Operation am Gelenkknorpel und/oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Gallenblasenentfernung Dickdarmspiegelung 47 Herausschneiden von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Gewebeentnahme an Haut und Unterhaut 34 Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische Wundtoilette) und/oder Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Sonstige Operationen mit Einschneiden der Haut und Unterhaut (z.b. Entfernung eines Fremdkörpers, Implantation eines Medikamententrägers) Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial Blinddarmentfernung 23 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich des Bauchnabels austreten 23 Nur die 5-er Kodes im Sinne einer Operation werden gezählt. Alle übrigen Kodes werden kursiv ausgewiesen

19 Gynäkologie und Geburtshilfe B-1.1 Name der Fachabteilung Gynäkologie und Geburtshilfe B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Ausschabung Gynäkologische Operationen, Zugang über die Scheide oder mit Bauchschnitt Urogynäkologische Operationen wie z.b. Tension Vaginal Tape (Platzierung eines Kunststoffbandes unter dem vorderen Teil der Harnröhre) Mikroinvasive gynäkologische OP (z.b. Gebärmutterspiegelung, Bauchspiegelung) Operationen bei gut- und bösartígen Brusterkrankungen (Einleitung und Durchführung entsprechender Chemotherapie) Familiär betonte Geburt mit individueller Betreuung Durch Flörsheimer Hebammenservice bieten wir Vor- und Nachbetreuung B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung keine B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Weitere Leistungsangebote entnehmen Sie bitte den Abschnitten B B-1.7. B-1.5 Die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG 3-stellig Fallzahl Versorgung eines Neugeborenen ab 2500 Gramm Geburtsgewicht, ohne größerer P67 Operation oder Langzeitbeatmung O60 Normale Entbindung (=vaginale Entbindung) N07 Sonstige Operation an Gebärmutter oder Eileiter; jedoch nicht wegen Krebs (z. B. Eierstockzysten, gutartige Gebärmuttergeschwülste =Myom) 96 3 N04 Gebärmutterentfernung, jedoch nicht wegen Krebserkrankung 75 4 O01 Kaiserschnitt-Entbindung 64 5 O65 Sonstige vorgeburtliche stationäre Aufnahme 31 6 J62 Krebserkrankungen der weiblichen Brust 23 7 O62 Drohende Fehlgeburt 21 8 O64 Wehen, die nicht zur Geburt führen 14 9 N06 Wiederherstellungsoperation an den weiblichen Geschlechtsorganen N09 Sonstige Operationen an Scheide, Gebärmutterhals und/oder Schamlippen N10 Akute Nierenentzündung der Nierenrinden-Markregion 13 Die DRG P67 für das Neugeborene wurde kursiv gesetzt, da sich diese DRG in den DRG s für die Mutter wiederspiegelt

20 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Z38 Lebendgeborener Säugling D25 Gutartige Geschwulst des Gebärmuttermuskels (=Myom) 65 2 N83 Nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke, der Eileiter und der Gebärmutterbänder (v.a. Eierstockzysten) 58 3 O80 Spontangeburt eines Einlings 52 4 O70 Dammriss unter der Geburt 46 5 C50 Brustkrebs 34 6 N80 7 N81 gutartige Wucherung von Gebärmutterschleimhaut-Zellen außerhalb der Gebärmutterschleimhaut 27 Vorfall von Genitalorganen der Frau (z.b. der Gebärmutter) durch die Scheidenöffnung 26 8 O34 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Normabweichung (Anomalie) der Beckenorgane 22 9 O20 Blutung in der Frühschwangerschaft O65 Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens 18 Der Kode Z38 für das Neugeborene wurde kursiv gesetzt, da sich dieser Kode in den Kodes für die Mutter wiederspiegelt. B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang OPS Text (4-stellig) (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes 200 Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge und/oder der Bauchspeicheldrüse durch eine Spiegelung Dickdarmspiegelung Entnahme einer Gewebeprobe des unteren Verdauungstraktes (z.b. des Dickdarmes) durch eine Spiegelung 71 Computertomographie (computergestütztes Schnittbildverfahren mithilfe einer Röntgenröhre) des Schädels 47 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen und/oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen Phlebographie (röntgenologische Darstellung der Blutadern mithilfe eines Kontrastmittels) der Blutgefäße eines Armes oder eines Beines Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Magenspiegelung Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen

21 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr: 656 B-2.2 Die Top-5 der ambulanten Operationen im Gesamtkrankenhaus Rang EBM-Nummer 4-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Chirurgie Operationen an der Vorhaut des Penis (z.b. Beschneidung) Operation am Gelenkknorpel und/oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial 23 4 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten Herausschneiden von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Gynäkologie therapeutische Ausschabung der Gebärmutter 28 2 Entnahme einer Gewebeprobe der Gebärmutterschleimhaut ohne Einschneiden (z.b. Strichkürettage) Entfernung einer Drüse an der Schamlippe kleine Operation am den äußeren weiblichen Geschlecht 5 Herausschneiden oder Zerstören von erkranktem Gewebe des Uterus 5 Orthopädie Operation am Gelenkknorpel und/oder an den sichelförmigen 1 Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial 54 3 Operation mit Auflösung von Nervenzellen und/oder Druckentlastung von Nerven (z.b. bei chronischen Schmerzen) Operationen an Bändern der Hand Operationen an Sehnen der Hand 18 Innere Medizin Dickdarmspiegelung Gewebeentnahme aus dem Luftröhrensystem 12 3 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes Luftröhrenspiegelung Punktion der Brusthöhle 1 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) nein nein nein

22 B-2.4 Personalqualifikationen im Ärztlichen Dienst Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte gesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschl. Weiterbildung Innere Allgemeine Chirurgie Orthopädie Anästhesie Gesamt Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 29 B-2.5 Personalqualifikationen im Pflegedienst Abteilung Anzahl Pflegekräfte gesamt Anteil exam. Krankenschwester/- pfleger Anteil Fachweiterbildung Anteil Krankenpflegehelfer Innere Medizin 19 78% 22% Allgemeine Chirurgie 10 60% 20% Orthopädie 15 93% 7% Gynäkologie/Geburtshilfe 16 80% 2% 18% Gesamt

23 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Krankenhaus Bundesdurchschnitt Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN 1 Aortenklappenchirurgie x x 2 Cholezystektomie x x 100,0 100,0 3 Gynäkologische Operationen x x 100,0 94,7 4 Herzschrittmacher-Erstimplantation x x 5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel x x 6 Herzschrittmacher-Revision x x 7 Herztransplantation x x 8 Hüftgelenknahe Femurfraktion (ohne subtrochantäre Frakturen) 9 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel x x 10 Karotis-Rekonstruktion x x x x 100,0 95,9 11 Knie-Totalendoprothese (TEP) x x 100,0 98,6 12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel x x Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie Koronarangiografie/ Perkutane transluminale Kornoarangioplastie (PTCA) 15 Koronarchirurgie x x 16 Mammchirurgie x x 100,0 91,7 17 Perinatalmedizin x x 100,0 99,3 x x x x 18 Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19 x x Siehe 8,11,19 Siehe 8,11,19 19 Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose x x 100,0 98,4 20 Gesamt 100,0 98,3 Teilnahme an der Qualitätssicherung in der Schlaganfallbehandlung C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Das Marienkrankenhaus ggmbh nimmt an der landesweit verpflichtenden Qualitätssicherung teil. Dies betrifft in Hessen die Vollerhebung im Bereich der Gynäkologie. Hier haben wir eine Dokumentationsrate von 100% erreicht

24 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) Das Marienkrankenhaus ggmbh nimmt an keinen Qualitätssicherungsmaßnahmen im Rahmen von Disease-Management-Programmen teil. C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Die Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung trifft für das Marienkrankenhaus ggmbh nicht zu. C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr.3 SGB V keine

25 Systemteil Systemteil D Qualitätspolitik 1. Wurzeln, aus denen wir kommen Das ist ein Unternehmen der Marienhaus Krankenund Pflegegesellschaft mbh, Waldbreitbach. Die Marienhaus GmbH, deren Gesellschafterin die Ordensgemeinschaft der Franziskanerinnen von Waldbreitbach ist, blickt nicht ohne Stolz auf eine über hundertjährige Geschichte zurück. Heute gehört sie zu den großen christlichen Trägern in Deutschland. Wir sehen unsere Aufgabe darin, die gemeinsamen Unternehmensziele auf der Basis der christlichen Nächstenliebe zu verwirklichen. 2. Grundsätze, für die wir eintreten Die Menschen, für die wir da sind, erwarten von uns hohe Kompetenz. Basis unseres Qualitätsmanagements ist die konsequente Ausrichtung am Evangelium und am christlichen Menschenbild. Hohe professionelle Standards sind unser Ziel. 1 Wir wollen das Unternehmen langfristig im Interesse unserer Kranken und ihren Angehörigen und unserer MitarbeiterInnen sichern. Das bietet heute ein breites Spektrum an Dienstleistungen, gerade auch im Hinblick auf die Kooperation mit anderen Leistungsanbietern. 3. Menschen, für die wir da sind Der ganzheitliche Dienst am Menschen steht im Vordergrund unseres Handelns. 1 Respekt vor der Persönlichkeit jedes Einzelnen, Zeit zur Förderung von Fähigkeiten und Fertigkeiten, Hilfestellung bei der Verarbeitung von Krankheit im Sinne einer Chance zur persönlichen Weiterentwicklung vor allem auch Begleitung in der letzten Lebensphase sind für uns wichtig. Es gilt die medizinische und pflegerische Leistung bedarfsgerecht zu sichern und weiterzuentwickeln, orientiert an aktuellen Standards und Leitlinien. Im Rahmen einer konsequenten Prozessorientierung arbeiten wir an einer kontinuierlichen Verbesserung unserer Leistungen. 1 aus dem Leitbild der Marienhaus GmbH

26 Systemteil 4. Menschen, die mit uns arbeiten Ein besonderes Augenmerk legen wir auf die Motivation und Kompetenz unserer MitarbeiterInnen 2. Die Fähigkeiten und Talente unserer MitarbeiterInnen sind die Quelle unseres Erfolges. 3 Ein funktionierender Informationsfluss, verantwortungsvolle Beteiligung an Entscheidungen und ein gutes Bildungsmanagement zur Förderung der fachlichen und sozialen Kompetenz sind wichtige Bausteine im Rahmen der Personalentwicklung. Wir nutzen das Instrument der Beurteilungs- und Fördergespräche. 5. Lebensräume, die wir mitgestalten Wir sind in ein soziales, politisches und gesellschaftliches Umfeld eingebunden. Dieser Verantwortung stellen wir uns als christliches Unternehmen in der heutigen Zeit zur Weiterentwicklung des Gesundheits- und Sozialsystems. 3 Neben der gesellschaftlichen Aufgabe ist uns auch der verantwortungsvolle Umgang mit Energie, Rohstoffen, Medizinprodukten und allen anderen Ressourcen wichtig. 6. Vorbild, an dem wir uns orientieren Als christliches Unternehmen orientieren wir uns am Leben und an der Botschaft Jesu. Wir setzen uns dafür ein, seine Botschaft in unserer Zeit neu zu sagen und zu leben. 2 2 Dieser Begriff umfasst in gleichem Maße unsere eng mit uns zusammenarbeitenden BelegärztInnen. 3 aus dem Leitbild der Marienhaus GmbH

27 Systemteil E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Im Zuge des Aufbaus unseres einrichtungsinternen Qualitätsmanagements haben wir ein QM- Steuerungsteam gegründet, dessen Mitglieder sich aus allen Berufsgruppen unseres Hauses zusammensetzen. Wesentlicher erster Schritt waren umfangreiche Schulungen der Mitglieder in den Grundlagen und Werkzeugen des Qualitätsmanagements. Aufgabe des QM-Steuerungsteams ist, wie der Name schon sagt, die Planung und Steuerung aller Aktivitäten im Qualitätsmanagement. E-2 Qualitätsbewertung Qualität ist, wenn Erwartungen erfüllt oder sogar übertroffen werden. Kontinuierliche Verbesserung ist hier das Schlagwort. Wenn Qualität die Erfüllung von Erwartungen bzw. das Maß der Übereinstimmung zwischen unserer Dienstleistung und den Anforderungen unserer Interessenspartner, den Patienten, ihrer Angehörigen, den Einweisern und Kostenträgern ist, dann bedeutet Qualitätsmanagement nichts anderes, als dies systematisch im Sinne des Deming-Kreis oder PDCA-Zyklus (Planen Umsetzen Überprüfen entsprechend Handeln) zu tun. Mitarbeiter Abteilungen Leitungen Träger PLAN Gesellschaft Patient Zuweiser Kostenträger ACT DO Quelle: Reha-Consult CHECK Deming Kreis PDCA-Zyklus Qualitätsmanagement ist unser Werkzeug zum Management der Klinik mit dem Ziel, die Erwartungen unserer Interessenspartner systematisch zu erfüllen. E 3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Aufgrund des Umfangs der Auswertungen verzichten wir hier auf eine detaillierte Darstellung. Bei Interesse wenden Sie sich bitte an: Sonja Allendorf, Telefon:

28 Systemteil F Qualitätsmanagementprojekte Im Berichtsjahr 2004 wurden folgende Projekte umgesetzt: Interne Verlegung von Patienten Standard zur Bearbeitung von Ports Ausblick: Im Jahr 2005 werden folgende Projekte in Angriff genommen: Erarbeitung und Einführung aller Pflegestandards Informationsbroschüre für niedergelassene Ärzte Projekt: Schnittstelle Sozialdienst/Pflege pfleg. OP Standards pflegerelevante Diagnosen und Proceduren Optimierung Archivierung von Akten Optimierung Aktenlauf in der Einrichtung

29 Systemteil G Anhang Anreise Autobahn-Anbindung: A66 / A3 / A67 Bahnanbindung: Mit der S-Bahn zur S-Bahnstation S1 Wiesbaden-Offenbach ist das Marienkrankenhaus ggmbh 5 Gehminuten entfernt

30 Systemteil Allgemeines Hospitalstraße Flörsheim am Main Telefon: / Telefax: / Internet: info@marienkrankenhaus-ggmbh.de

31 Systemteil Kontakt und Ansprechpartner Träger Geschäftsführung Geschäftsführer: Assistent der Geschäftsführung: Michael Osypka Olaf Henrich Margarethe-Flesch-Straße Waldbreitbach Telefon: / Telefax: / Internet: Gesellschafterin Marienhaus Kranken- und Pflegegesellschaft mbh, Waldbreitbach Ansprechpartner Verantwortliche für den Qualitätsbericht: Karin Ruppert Telefon: / Sonja Allendorf Telefon: / Olaf Henrich Telefon: / Kerstin Schwarz Telefon: /

32 Systemteil Direktorium Ärztlicher Direktor: Dr. med. Wolfgang Drossard Telefon: / Pflegedienstleitung: Sr. Astrid Puke Telefon: / Einrichtungsleitung: Sr. Lucina Weiss Telefon: / Belegabteilungen Innere Medizin (40 Betten) Belegärzte Dr. med. Wolfgang Drossard Dr. med. Wilhelm Rau Dr. med. Markus Thomas-Morr Dr. med. Joachim Röderich Chirurgie (30 Betten) Belegärzte Prof. Dr. med. Axel Christian Anders Dr. med. Claudia Francke-Nordhues Dr. med. Said L. Hadji Dr. med. Abdul Jabor Khudor Dr. med. Werner Sextro Martin Wiese Orthopädie (35 Betten) Belegärzte Dr. med. Peter Berg Dr. med. Holger Falk Dr. med. Slobodan Georgijewitsch Dr. med. Uwe Gronemeier Dr. med. Günther Haas Dr. med. Manfred Helfen Dr. med. Axel Kuprian Dr. med. Reimund Meier

33 Systemteil Dr. med. Frank Mittasch Dr. med. Dieter Nischwitz Dr. med. Thomas Sennerich Dr. med. Gerhard Schwartzkopff Dr. med. D. D. Steeger von Keitz Dr. med. Andrea Löwe Gynäkologie und Geburtshilfe (21 Betten) Belegärzte Dr. med. Hans Führus Dr. med. Manfred Lemoisne Dr. med. Johann Oltenau Anästhesie Ärzte Dr. med. Gerd Böttler Heinrich Grosse-Holthaus Seelsorge (katholisch und evangelisch) Pater Stanly Mangatt Telefon: / Sozialdienst/Pflegeüberleitung Maria Reinhart Telefon: /