Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) - Arbeitslosengeld II/Sozialgeld -

Transkript

1 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen Bahnhofstr. 49/ Lauterbach 51/49 شارع بانھوف شتراسه وترباخ Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) - Arbeitslosengeld II/Sozialgeld - طلب حصول على إعانات لتأمين نفقات معيشة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني II) (SGB - إعانة بطة من نوع ثاني/إعانة اجتماعية - Anlage Kinder ملحق األطف 1. Antrag stellende Person als Vertretung der Bedarfsgemeinschaft 1. مق دم طلب بصفته ممث لمجموعة معيشة مشتركة تكافلية : لقب عائلة Name/ : اسم األول Vorname/ : شارع رقم منزل Hausnummer/ Straße, : تاريخ ميد Geburtsdatum/ : رمز بريدي محل Wohnort/ PLZ, 2. Persönliche Daten der unverheirateten Kinder unter 25 Jahren in Bedarfsgemeinschaft 2. بيانات شخصية لألطف غير متزوجين األقل من 25 عام ا في مجموعة معيشة مشتركة تكافلية Personendaten بيانات شخصية Name لقب عائلة Vorname اسم األول Geschlecht جنس Geburtsdatum تاريخ ميد ggf. Geburtsname اسم عند ميد إن و جد Geburtsort محل ميد Geburtsland بلد ميد ledig أعزب Staatsangehörigkeit جنسية Aufenthaltstitel gültig bis تصريح اإلقامة ساري حتى Kundennummer Agentur für Arbeit رقم عميل لدى وكة عمل اتحادية Sozialversicherungs- Nummer رقم تأمين اجتماعي طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

2 Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen 3. Persönliche Angaben zur Leistungsgewährung يرجى كتابة بيانات بحروف تينية 3. بيانات شخصية زمة لمنح اإلعانة Angaben zur Person بيانات حول شخص Sind Sie - Ihrer Einschätzung nach - gesundheitlich in der Lage, eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich auszuüben?(angabe erforderlich ab 15) ھل أنت قادر - وفق ا لتقديرك خاص - صحي ا على ممارسة عمل لمدة ثث ساعات على األقل (يلزم إعطاء إجابة لألطف من 15 عام ا فأكثر) Liegt ein Grad der Behinderung vor? ھل توجد درجة لإلعاقة Sind Sie Schüler/ Student? ھل أنت تلميذ في مدرسة/ طب في جامعة Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung ھل أكملت تدريب ا مھني ا Sind Sie in einer beruflichen Ausbildung? ھل تتلقى تدريب ا مھني ا في وقت حي إذا كانت اإلجابة ألن, GdB درجة اإلعاقة إذا كانت اإلجابة ألن, GdB درجة اإلعاقة إذا كانت اإلجابة ألن, GdB درجة اإلعاقة 4. Sozialversicherung 4. تأمين اجتماعي Kranken- und Pflegeversicherung تأمين صحي وتأمين رعاية تمريضية Kinder unter 25 besteht موجود Art der Versicherung نوع تأمين Name und Sitz der Krankenkasse اسم شركة تأمين ومقرھا Versichertennummer رقم مؤ من عليه طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

3 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen 5. Mehrbedarf (diese Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, sofern Sie einen Mehrbedarf beanspruchen) 5. احتياج اإلضافي (ھذه بيانات طوعية وغير مطلوبة إ إذا كنت تطلب احتياج ا إضافي ا) Art des Mehrbedarfs نوع احتياج اإلضافي bei Schwangerschaft: berechneter Entbindungstermin في حة حمل: موعد ودة محسوب behinderter Mensch erhält Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder Eingliederungshilfen يحصل شخص معاق على إعانات للمشاركة في حياة عملية أو إعانات اندماج nicht erwerbsfähig und Ausweis mit Merkzeichen G غير قادر على عمل ولديه بطاقة تحمل عمة G kostenaufwändige Ernährung aus medizinischen Gründen تغذية مرتفعة تكيف ألسباب طبية Kinder unter Einkommensverhältnisse(reicht der Platz für ihre Eintragungen nicht aus, machen Sie die Angaben bitte unter Punkt 9) 6. ظروف دخل (إذا كان مكان مخصص إلدخاتك غير كاف يرجى إدخ بيانات تحت نقطة رقم 9) 6.1 Kind hat Einkommen aus 1-6. طفل لديه دخل من Kindergeld إعانة أطف Kinder unter 25 أطف أقل من 25 عام ا Unterhalt / Unterhaltsvorschuss إعانة معيشة / إعانة معيشة لطفل يعيش مع أحد وديه Weiteres Einkommen دخل آخر Kind hat طفل kein Einkommen kein Einkommen kein Einkommen طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

4 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen 7. Beantragte Sozialleistungen, sonstige Ansprüche Dritten 7. اإلعانات اجتماعية مطلوبة استحقاقات أخرى للغير Art der Sozialleistung / Art des Anspruchs نوع خدمة اإلجتماعية / نوع األحقية Es wurde Kindergeld / Kinderzuschlag beantragt تم طلب إعانة أطف / عوة أطف خاصة Weitere Leistungen, die beantragt wurden? ھل توجد إعانات أخرى تم طلبھا Wenn ja, welche Leistung bei welcher Stelle Datum der Antragstellung für die Zeit إذا كانت اإلجابة ما ھي اإلعانة ما جھة مطلوب منھا اإلعانة تاريخ تقديم طلب لفترة 8. Vermögensverhältnisse(reicht der Platz für ihre Eintragungen nicht aus, machen Sie die Angaben bitte unter Punkt 9) 8. ظروف مية (إذا كان مكان مخصص إلدخاتك غير كاف يرجى إدخ بيانات تحت نقطة رقم 9) Vermögen ثروة Vorhandenes Bargeld über 100 Euro أمو نقدية تزيد عن 100 Wenn ja, Betrag إذا كانت اإلجابة مبلغ Weiteres Vermögen z. B. Sparbücher, -konten, -briefe, Bausparverträge o. ä. ثروات أخرى على سبيل مث دفاتر توفير حسابات توفير سندات توفير عقود قروض بناء وما شابه Wenn ja, aktuelles Guthaben/Wert/Summe إذا كانت اإلجابة رصيد حي/قيمة/مبلغ Geldinstitut بنك IBAN رقم حساب بنكي دولي Kind hat (ohne Girokonto) طفل (بدون حساب جار ) / / / طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

5 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen 9. Raum für weitere Angaben 9. مساحة مخصصة للبيانات اإلضافية 10. Erklärung zur Vertretungsvermutung nach 38 SGB II 10. إقرار حول حة تمثيل وفق ا للمادة 38 من قانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني Hiermit erkläre ich, dass die Antrag stellende Person als Mitglied der Bedarfsgemeinschaft berechtigt bzw. bevollmächtigt ist, in meinem Namen und für mich Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II (SGB II) zu beantragen, für mich sämtliche Bescheide, die im Rahmen der Leistungen nach dem SGB II erlassen werden sowie Leistungen nach dem SGB II entgegenzunehmen und maßgebliche Rechtsbehelfe einzulegen. أقر بموجب ھذا بأن مق دم طلب بوصفه أحد أفراد مجموعة معيشة مشتركة تكافلية يحق له أو مف وض بأن يطلب باسمي إعانات لي وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني وأن يستلم بنيابة عني جميع قرارات تي ت صدر في إطار اإلعانات مق دمة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني وكذلك استم اإلعانات مق دمة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني وتقديم طعون قانونية حاسمة. Durch diese Erklärung werde ich nicht von meiner Verpflichtung entbunden, sicherzustellen, dass der KVA alle Änderungen in meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen oder sonstigen für die Entscheidung über SGB II Leistungen maßgeblichen Tatsachen und Änderungen unverzüglich mitgeteilt und die erforderlichen Unterlagen eingereicht werden. بھذا اإلقرار أعفي نفسي من تعھد بضمان إبغ مكتب اإلداري كنسي فور ا ومن دون طلب بجميع تغيرات في ظروفي شخصية واقتصادية أو غيرھا من حقائق وتغيرات مھمة بنسبة للقرار متعلق بموافقة على اإلعانات وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني وتقديم مستندات زمة. Das Hinweisblatt für Leistungsbezieher nach dem SGB II habe ich erhalten. Diese Erklärung ist wirksam bis auf schriftlichen Widerruf für alle Verwaltungsverfahren im Zusammenhang mit den Leistungen nach dem SGB II. لقد حصلت على ورقة إرشادات متلقي اإلعانات وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني. يسري ھذا اإلقرار - حتى إلغائه كتابي ا - على جميع اإلجراءات اإلدارية باإلعانات مق دمة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني. Volljährige Kinder bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres: األطف بغون حتى إتمام 25 عام ا. اسم األول Vorname/ لقب عائلة Name/ Unterschrift volljähriges Kind bis zur Vollendung توقيع طفل بغ حتى إتمام Lebensjahres/ des.25 اسم األول Vorname/ لقب عائلة Name/ Unterschrift volljähriges Kind bis zur Vollendung توقيع طفل بغ حتى إتمام Lebensjahres/ des.25 اسم األول Vorname/ لقب عائلة Name/ Unterschrift volljähriges Kind bis zur Vollendung توقيع طفل بغ حتى إتمام Lebensjahres/ des.25 طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني