Antrag auf Weitergewährung von Grundsicherungsleistungen im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII

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1 Druck-Nr. 306 / Weitergewährungsantrag SGB XII / Stand: Der Kreisausschuss des Main-Kinzig-Kreises Kreissozialamt Antrag eingegangen am Antrag registriert 1 (Eingangsstempel) (Namenszeichen) Antrag auf Weitergewährung von Grundsicherungsleistungen im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII Antragsteller/in Name, Vorname Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): -Adresse: Telefon: Handy: Persönliche Verhältnisse: Hilfebedürftige/r Ehepartner/in Lebensgefährte/in Name, ggf. Geburtsname Vorname/n (Rufname unterstreichen) Geschlecht M W M W Geburtsdatum Geburtsort / Kreis / Land led. verh. getrennt lebend led. verh. getrennt lebend eingetr. Lebenspartnerschaft eingetr. Lebenspartnerschaft Familienstand Staatsangehörigkeit (bei ausländischen Staatangehörigen aufenthaltsrechtlichen Status nachweisen) Kunden-Nr. der Agentur für Arbeit Bankverbindung (sollten Sie über keine Bankverbindung verfügen, richten Sie bitte ein Konto auf Guthensbasis ein) Schutz vor Kontenpfändung (Pfändungsschutz für die Dauer von 7 Tagen seit Gutschrift der Überweisung) Sind Sie erwerbsfähig? (betrifft nur gesundheitliche Einschränkungen - falls eingeschränkt oder, Nachweise und Begründung beifügen) Hen Sie einen gesetzlichen Betreuer? (Nachweise beifügen) Verfügen Sie über einen Schwerbehinderten-Ausweis? (Nachweis beifügen) geschieden verwitwet eheähnliche Lebensgemeinschaft seit: geschieden verwitwet eheähnliche Lebensgemeinschaft seit: Geldinstitut: BLZ: Konto-Nr.: Zum Schutz vor Kontenpfändung bitte ich darum bei der Überweisung im Verwendungszweck den Vermerk unpfändbar 55 SGB I anzugeben (kann vollschichtig arbeiten) (kann vollschichtig arbeiten) eingeschränkt (kann er mehr als eingeschränkt (kann er mehr als (kann nicht arbeiten) (kann nicht arbeiten), %, % Angen zu weiteren Personen im Haushalt (leben weiter Personen mit im Haushalt sind diese auf einem gesonderten Blatt aufzuführen) Name, ggf. Geburtsname Vorname/n (Rufname unterstreichen) Geschlecht M W M W Geburtsdatum Geburtsort / Kreis / Land Verwandtschaftsgrad zur / zum Hilfesuchenden (bei Kindern Ange ob ehelich oder nicht ehelich ehelich nicht ehelich ehelich nicht ehelich Staatsangehörigkeit (bei ausländischen Staatangehörigen aufenthaltsrechtlichen Status nachweisen) Kunden-Nr. der Agentur für Arbeit Sind Sie erwerbsfähig? (Angen Vollendung des 15. Lebenshres; betrifft nur gesundheitliche Einschränkungen - falls eingeschränkt oder, bitte Nachweise und Begründung beifügen) Ist eine Schwerbehinderung festgestellt? (Nachweis beifügen) (kann vollschichtig arbeiten) eingeschränkt (kann er mehr als (kann nicht arbeiten) (kann vollschichtig arbeiten) eingeschränkt (kann er mehr als (kann nicht arbeiten), %, %

2 2 Art des Mietverhältnisses (bei Untervermietung Nachweis über das Einverständnis des Hauseigentümers beifügen) Angen bei Mietverhältnissen Hauptmieter Untermieter Mitbewohner Vermieter (Name, Straße, Haus-Nr, PLZ, Ort, Bankverbindung) Ist der Vermieter Angehöriger oder Verwandter? (ggf. Ange des Verwandtschaftsverhältnisses) Wohnung (Mietvertrag beifügen) Zimmer Küche Bad Gesamt qm Bauhr: Höhe der Miete (Nachweise beifügen) Grundmiete: Umlagen: Heizung: Ist ein Teil der Wohnung an Dritte untervermietet? (Nachweis beifügen) Anzahl der Zimmer: qm: Mietpreis: Größe des Eigenheimes (Grundbuchauszug beifügen) Art des Eigenheimes Monatliche Belastungen (Nachweise beifügen, wie z. B. Kauf- oder Übergevertrag, Jahreskontoauszüge bestehender Darlehen, Unterlagen über sämtliche Hauslasten)) Wohneigentum Nein Ja, weitere Angen: Grundstücksfläche qm Wohnfläche qm Anzahl der Räume: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Einfamilienhaus mit Einliegerwohnung Eigentumswohnung Schuldzinsen: Tilgung: sonstige Hauslasten: Höhe der derzeitigen Restschuld: Verkehrswert des Grundvermögens: Mieteinnahmen (Nachweise beifügen), mtl. (Grundmiete ohne Betriebskosten) Angen zu den Heizkosten (nur auszufüllen wenn Ihnen einmalige Kosten für die Anschaffung von Brennmaterial entstehen) Art des Brennstoffs Öl Gas feste Brennstoffe und zwar (z. B. Holz, Briketts) Ansprüche gegen Dritte (z. B. Schadensersatzansprüche gegen einen Dritten, ein Versicherungsunternehmen oder eine Berufsgenossenschaft, Beihilfeansprüche nach den Beihilfevorschriften für Beamte, sonstige Ansprüche gegen eine private Unfallversicherung, Sterbegeldversicherung, Altenteilsrecht) Bestehen Ansprüche gegenüber Dritten Rechte aus Verträgen / Schenkungen Übergevertrag / sonstige Verträge (Vertrag beifügen) Einsitzrecht Recht auf Wartung und Pflege Verpflegungsrechte Niesbrauchrecht Barleistung

3 Einkommensverhältnisse der Bedarfsgemeinschaft (hierzu zählen sämtliche Einkünfte in Geld oder Geldeswert, z. B. Arbeitseinkünfte, Leistungen der Agentur für Arbeit, Rente, Unterhalt, Einkunftsart Erwerbseinkünfte Arbeitseinkommen (netto) Fahrtkosten zur Arbeitsstätte einfache Entfernung bei Nutzung KFZ Preis Monatsfahrkarte ÖPNV Beitrag zu Berufsverbänden Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit Arbeitslosengeld I (täglich) Kunden-Nummer Kindergeld / Kinderzuschlag Kindergeldnummer Leistungen der Rententräger Leistungsart Versichertennummer Unterhalt Unterhaltspflichtige/r Unterhaltsvorschuss Leistungen der Krankenkasse Leistungsart (werk-/ kalendertäglich) Versichertennummer Sonstige Einkünfte (z. B. Wohngeld, Elterngeld) Einkunftsart Sonstige vom Einkommen setzbare Beträge (werden nur anerkannt, wenn sie nach Grund und Höhe angemessen sind) Unterhaltsvorschussleistungen, Kindergeld, Kinderzuschlag) Hilfebedürftige/r: Ehepartner/in - Lebensgefährte/in: (bitte (bitte (bitte (bitte Anlageblatt Anlageblatt Anlageblatt Anlageblatt Ich / Wir he/n in den letzten 2 Jahren Arbeitslosengeld I bezogen (bitte Fragen beantworten) (wichtig für die Gewährung eines Zuschlages zum Arbeitslosengeld II): Der Bezug hat geendet zum Höhe des Arbeitslosengeldes Wurde eine Sperrzeit verhängt Hen Sie zu diesem Zeitpunkt Wohngeld bezogen, mtl. Ich / Wir he/n keine folgende Einkünfte beantragt: Beantragte Leistung (Rente, Arbeitslosengeld I, Krankengeld, etc.) Antrag gestellt am: Zahlungspflichtiger (Rententräger, Agentur für Arbeit etc.), mtl., mtl. Zu allen Angen auf dieser Seite sind unbedingt Nachweise beizufügen 3, mtl.

4 4 Vermögensverhältnisse der Bedarfsgemeinschaft Person: Hilfebedürftige/r: Ehepartner/in - Lebensgefährte/in: Girokonto (Auskunftsvollmacht beifügen) ** Bank (Bezeichnung) Bankleitzahl Kontonummer derzeitiger Kontostand Bargeld (auch Kleinbeträge) Sparguthen (Auskunftsvollmacht beifügen) ** Bank (Bezeichnung) Bankleitzahl Kontonummer derzeitiger Kontostand Sonstiges Barvermögen (z. B. Wertpapiere, Aktien, Schatzbriefe, Hypothekenbriefe, Sparverträge) Lebensversicherung/en /Rentenversicherung/en (bitte Vertrag/Police beifügen) Versicherungsunternehmen Vertragsnummer derzeitiges Guthen (aktuelle Rückkaufswertbescheinigung inkl. Überschussbeteiligung beifügen) Bausparvertrag (letzten Jahreskontoauszug beifügen) Bausparkasse Vertragsnummer derzeitiges Guthen Grundeigentum (soweit nicht selbst bewohnt) Art Größe (Wohn- und Grundfläche) Lage (Ort/Flur/Flurstück) Verkehrswert Sonstiges Vermögen Ange der Art und des Wertes Kraftfahrzeug/e (Kfz-Schein beifügen) Hersteller Typ Erstzulassung Amtl. Kennzeichen Fällige Erbschaftsansprüche (Art und Wert des Nachlasses) Hen Sie innerhalb der letzten 10 Jahre Schenkungen / Verkäufe an Dritte vorgenommen? (Nachweise beifügen) bei bei Sonstiger Angehöriger: bei Sonstiger Angehöriger:, Zu allen Angen auf dieser Seite sind unbedingt Nachweise beizufügen **Sofern über die Guthenstände innerhalb der letzten 3 Monate kein Nachweis geführt werden kann, sind die Bankvollmachten vorzulegen.,,, bei

5 Begründung des Antrages / Weitere Erläuterungen: 5

6 6 Erklärung des / der Hilfebedürftigen oder des / der gesetzlichen Vertreter/s/in des / der Hilfebedürftigen Ich / Wir versichere/n, dass die umseitigen Angen vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, alle Änderungen, die für die Bewilligung der Leistung maßgebend sind insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie Wohnungswechsel unverzüglich und unaufgefordert dem Kreissozialamt mitzuteilen. Komme ich/wir meiner/unserer Mitwirkungspflicht nicht nach, kann dies zur Ablehnung des Antrages führen ( 66 SGB I). Mir/Uns ist bekannt, dass nach 263 Strafgesetzbuch (StGB) bei unrichtigen oder unvollständigen Angen außerdem eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges erfolgt. Auch der Versuch ist strafbar und wird verfolgt. Ich/Wir nehme/n zur Kenntnis, dass meine/unsere personenbezogenen Daten zur Durchführung der Berechnung von Leistungen in einer automatisierten Datenverarbeitung gespeichert und die Angen zur Kfz-Haltereigenschaft überprüft werden. Ich/Wir bin/sind mit der Weiterge persönlicher Daten zur Prüfung eines ggf. alternativ bestehenden Wohngeldanspruchs an die Wohngeldstelle bzw. Kinderzuschlages an die Familienkasse der Agentur für Arbeit einverstanden. Folgende Zusatzblätter he ich dem Antrag beigefügt: Zusatzblatt Unterschrift/en: (Ort, Datum) (Ort, Datum) (Unterschrift Antragsteller/in) (Unterschrift/en volljähriger Angehöriger der Bedarfsgemeinschaft) Ergänzende Angen der antragsentgegennehmenden Stelle: Der/Die Antragstellerin sind polizeilich, wie im Antrag angegeben, gemeldet: Ort/Datum, mit Erstwohnsitz, mit Zweitwohnsitz, Erstwohnsitz ist Nein Weitere Informationen: Unterschrift

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