Endoprothetik, Arthroskopische Operationen, Minimal-invasive Wirbelsäulenchirurgie, Fußchirurgie

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1 Endoprothetik, Arthroskopische Operationen, Minimal-invasive Wirbelsäulenchirurgie, Fußchirurgie Patienteninformation Das künstliche Hüftgelenk Allgemeines Das Hüftgelenk wird weltweit am häufigsten künstlich ersetzt. Die Anlage als typisches Kugelgelenk hat eine schnelle Entwicklung entsprechender Endoprothesen ermöglicht. Die Arthrose des Hüftgelenkes äußert sich durch ziehende Schmerzen, die von der Leiste entlang der Oberschenkelvorderseite in der Regel bis zum Knie ausstrahlen sowie durch eine Einschränkung der Beweglichkeit bei der Drehung und Beugung. So ist beispielsweise das An- und Ausziehen der Schuhe und Strümpfe schmerzhaft eingeschränkt. Wenn durch zunehmende Schmerzen, ein damit verbundener Medikamentenbedarf und eine eingeschränkte freie Gehstrecke die Lebensqualität sinkt, und der behandelnde Arzt bei der klinischen und röntgenologischen Untersuchung den fortgeschrittenen Verschleiß des Hüftgelenkes feststellt, ist, in Abhängigkeit von den persönlichen Ansprüchen und einem eventuellen Risikoprofil, ein Gelenkersatz zu empfehlen. Neben dem gebrauchsbedingten Verschleiß des Hüftgelenkes, der unterschiedlich schnell voranschreitet, kann dieser auch sekundär, also in Folge anlagebedingter Formveränderungen (z.b. Hüftdysplasie), nach Unfällen oder Infekten aber auch nach Durchblutungsstörungen (Hüftkopfnekrose) auftreten. Zuletzt kommt die Hüftendoprothese auch in der Versorgung von Schenkelhalsbrüchen zum Einsatz. hochgradiger Verschleiß eines rechten Hüftgelenkes im Röntgenbild. Gut zu erkennen sind die arthrosebedingten Zysten im Hüftkopf Schematische Darstellung eines künstlichen Hüftgelenkes Indikationen zum künstlichen Ersatz des Hüftgelenkes können also bei verschiedenen Altersgruppen und damit auch sehr unterschiedlicher Knochenqualität bestehen. Eine unbegrenzte Haltbarkeit solcher Endoprothesen kann leider nicht garantiert werden, so dass auch Wechseloperationen berücksichtigt wer-

2 den müssen, die nicht zuletzt als Folge der zunehmenden Lebenserwartung immer häufiger werden. Nachfolgend möchten wir die verschiedenen, von uns verwendeten Prothesentypen mit ihren Vor- und Nachteilen sowie den Einsatzbereichen vorstellen. Welches Implantat für Sie in Frage kommt, ist im Einzelfall im Dialog mit Ihnen zu entscheiden. Viele Faktoren sind dabei zu berücksichtigen. Neben dem Alter und Aktivitätsanspruch gibt es auch Besonderheiten in der Knochenform, eventuelle Fehlstellungen uvm., so dass eine spezielle Prothese im Einzelfall mehr oder weniger gut geeignet ist. Eine individuelle Beratung und auch Operationsvorbereitung sind daher unbedingt erforderlich, um alle diese Faktoren zu berücksichtigen. Hierzu gehört auch eine besondere Planung der Operation, die anhand von digitalen Röntgenaufnahmen und einer speziellen Computersoftware erfolgt. Hiermit kann die vorgesehene Prothese exakt eingemessen werden. Computergestützte Planung einer Hüftprothesenoperation Die verschiedenen Prothesentypen Hüftgelenkoberflächenersatz Für den jüngeren Patienten kommt der Oberflächenersatz nach McMinn in Frage. Dabei bleibt der Hüftkopf weitestgehend erhalten und wird lediglich abgeschliffen. Wie beim Zahnersatz erfolgt dann eine Überkronung des Hüftkopfes. Die Hüftgelenkpfanne wird ebenfalls ersetzt, wobei eine in höchstem Maße abriebfeste Metall-Metall Gleitpaarung zum Einsatz kommt. Damit bleibt die Schenkelhalsregion für eventuell zukünftig erforderliche Wechseleingriffe unberührt. Dies ist der entscheidende Vorteil dieses Prothesentyps. Weiterhin bedingt der große Kopfdurchmesser einen verbesserten Bewegungsumfang. Die Verankerung kann mit Hilfe von Knochenzement oder auch zementfrei erfolgen. Eine Osteoporose (Knochenschwund) sollte bei Risikopatienten im Vorfeld ausgeschlossen werden. Langfristig Oberflächenprothese problematisch ist der nach McMinn

3 Materialübergang der Kappe zum verbleibenden Knochen des Schenkelhalses. Hier findet die Kraftausleitung statt und so kann es im Verlauf zu Ermüdungsbrüchen kommen. Mitunter kann dies auch Folge von Knochendurchblutungsstörungen unter der Kappe sein, die aber nicht so häufig vorkommen, wie ursprünglich angenommen. Mit speziellen Modularköpfen kann dann aber unter Erhalt der Pfanne ein problemloser Wechsel auf eine reguläre Prothese erfolgen. Erwähnt werden sollte trotz der offensichlichen Vorzüge gerade beim jüngeren Patienten, dass aufgrund des großen Kopfdurchmessers das zu fräsenende Pfannenlager im Becken größer ausfällt (im Durchschnitt 6 mm). Aktuell ist es zu Diskussionen bezüglich Materialreaktionen gekommen. Derzeit nicht eindeutig beantwortet werden kann, ob es sich hierbei um allergische oder toxische Reaktionen auf die in geringem Umfang entstehenden Abriebpartikel handelt. Die Diskussion dieser Punkte soll aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass mit diesem Prothesentyp bei strenger Indikationsstellung hervorragende funktionelle Ergebnisse zu erzielen sind, die geradezu ideal für den betroffenen Patienten jüngeren Alters mit hohem Aktivitätsanspruch sind und durchaus Standzeiten vergleichbar mit regulären Implantaten erreicht werden können. Kurzschaftprothesen Quasi eine Zwischenlösung hin zur regulären Hüftprothese stellt eine neuere Entwicklung dar die Kurzschaftprothese. Bei regulären Pfannenimplantaten ist die Besonderheit dieser Prothese eine kürzere Prothesenverankerung der Schaftkomponente im Schenkelhals und im gelenknahen Oberschenkelanteil. Dadurch bleibt ein größerer Teil des Schenkelhalses erhalten, während sich der Schaft bananenförmig über ein nur kurzes Stück im Oberschenkel verankert. Dabei wird das innere Knochengewebe nicht wie sonst üblich entfernt, sondern verdichtet. Die Fixierung erfolgt zementfrei mit Hydroxylapatit-Beschichtung. Ideal ist hier die Verwendung hochwertiger und extrem verschleißfester Delta-Keramik, wobei je nach Pfannendurchmesser größere Kugelköpfe für einen verbesserten Bewegungsumfang Verwendung finden. Bisherige Ergebnisse zeigen gute Standzeiten dieser Prothesen. Kurzschaftprothese "Mini Hip" mit hochwertiger Delta-Keramik Großkopf und Hydroxylapatit-Beschichtung (oben), Trinity Pfanne mit Delta-Keramik-Inlay und geglättetem Rand (rechts und unten) Die zementfreie Röntgenaufnahme einer eingesetzten Kurzschaftprothese "Mini Hip" Beschichteter Zweymüller-Schaft mit Anpassung für die minimal-invasive Implantation (SL-MIA TiHA)

4 Gradschaftprothese Der Goldstandard der Hüftendoprothetik besteht derzeit in einer zementfrei verankerten Gradschaftprothese aus Titan, die auf den Österreicher Prof. K. Zweymüller zurückgeht. Die raue Oberflächenstruktur der Titanimplantate führt zu einem regelrechten Einwachsen dieser Prothesen in den Knochen. Diese knöcherne Integration führt zu sehr langen Standzeiten. Allerdings sollte dieser Prozess durch eine etwa 6-wöchige Entlastungsphase gefördert werden. Die fehlende Zementverankerung dieses Prothesentyps kann eventuell später erforderliche Wechseleingriffe wesentlich vereinfachen, so dass sich solche Prothesen besonders für aktizweymüllergradschaft im ursprünglichen Design ve Patienten mittleren Alters eignen. Mittlerweile hat das über Jahrzehnte bewährte Schaftdesign Modifikationen erfahren, um die Knochensubstanz im Bereich der Muskelansätze zu schonen und in geeigneten Fällen die Implantation auch über einen minimalinvasiven Zugang zu ermöglichen (MIA ). Ein weiteres, besonderes Merkmal dieser Prothese ist eine Hydroxylapatit-Beschichtung. Dieses Mineral entspricht der anorganischen Knochengrundsubstanz, was zu einer sehr schnellen Einheilung dieser Implantate führt. Dadurch entfällt in der Regel die sonst übliche Entlastungsphase bei zementfreien Prothesenschäften und stellt unseren Standard dar. Die Verankerung der Pfanne erfolgt als Titanschraubring oder nach dem Press Fit-Prinzip, wobei sich das Pfannenimplantat durch eine geringe Übergröße in der knöchernen Pfanne verklemmt. Die Knochenqualität entscheidet in der Regel über die Wahl des Pfannentyps. Die Primärfestigkeit dieser Pfannen ist in der Regel so hoch, dass eine volle Belastbarkeit unmittelbar gewährleistet ist. EP-Fit Pressfit-Pfanne mit PE-Inlay BiCon-Schraubring mit verschiedenen Gleitkomponenten Keramikkugelköpfe in verschiedenen Ausführungen. Links Deltakeramik Rechts 36 mm Großkopf Die Gleitpaarungen der eigentlichen Gelenkkomponenten bestehen in der Pfanne meist aus Polyäthylen, aber auch Keramik und Metalleinlagen sind möglich, sowie aus Keramik- beziehungsweise Metallköpfen auf dem Schaft. So besteht ein sehr günstiges Abriebverhalten, insbesondere durch die Verwendung von hochvernetzten Kunststoffen. Letztlich hat jede Gleitpaarung ihre eigenen Vorzüge und Nachteile, die im Einzelfall zu bewerten sind. Über Jahre hinweg galten 32 mm Kugelköpfe als Standard. In neuerer Zeit werden häufig größere Köpfe verwendet (36 mm und 40 mm), da mit der Kopfgröße der Bewegungsumfang steigt während das Verrenkungsrisiko sinkt und sich das Abriebverhalten noch weiter verbessert. Diesen Variationsmöglichkeiten werden aber durch den Außendurchmesser der eigentlichen Pfanne limitiert. Die zementierte Hüftendoprothese

5 Mit zunehmendem Alter kann die Knochenqualität eine sichere zementfreie Prothesenverankerung unmöglich werden lassen. In diesen Fällen kann die Verwendung speziell für diesen Zweck entwickelter Prothesentypen für eine zementierte Implantation erforderlich werden. Auch die Kombination aus zementfrei und zementiert zu verankernden Teilkomponenten ist möglich. CS-Plus-Schaft für die zementierte Verankerung Sonderprothesen für Wechseloperationen Die durchschnittliche Haltbarkeit der Hüftendoprothesen liegt bei 12 bis 15 Jahren, wobei durchaus deutlich längere Standzeiten möglich sind. Treten dann doch Lockerungen auf oder kommt es gar zu einem Bruch des Knochens im Bereich einer Endoprothese, können teils erhebliche knöcherne Defekte auftreten. Für diese Wechseloperation werden in der Regel Spezialprothesen verwendet, die durch Kombinationen modularer Bauteile eine individuelle, mitunter auch zementfreie, Neuimplantation möglich ist. Solche Eingriffe können sehr aufwendig und Komplikationsbehaftet sein. Eine besonders intensive Vorbereitung und Planung sind daher erforderlich. Bildquellen: Für die Produktabbildungen der von uns verwendeten Implantate bedanken wir uns bei den Firmen Smith&Nepthew und Corin Group modulare Revisionsprothese für die zementfreie Implantation medik.u.s. Ärztekooperation 2013 Dr. Jörg-Uwe Schulz Facharzt für Orthopädie, Orthopädie und Unfallchirurgie Manuelle Medizin, Röntgendiagnostik - fachgebunden Osteologe DVO Chirurgische Klinik II: Orthopädie, Gelenkchirurgie und Unfallchirurgie St. Franziskus Krankenhaus Hospitalstr Eitorf 02243/ Dr. Georg Stirner Facharzt für Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie Manuelle Medizin Fußchirurgie, Osteopathie und traditionelle Chinesische Medizin (TCM)