Moderne Nahtmaterialien und

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1 Moderne Nahtmaterialien und Nahttechniken der Chirurgie Bremen Dr. Markus Spies

2 Geschichte des Nahtmaterials 1968 synthetische resorbierbares Nahtmaterialien 1908 erste industrielle Fertigung von sterilem Catgut Melsungen 1931 synthetische Nahtmaterialien B.Braun 200 (Galen) Leinenzwirn Europa Gold. und Silberdraht, Pferdehaar Europa 1500 v. Chr. Leinen, Seide, Haare Ägypten 500 v. Chr. Ameisen, Jungfrauenhaare Indien

3 Rohmaterial biologisch : Kollagen Leinen Seide metallisch : Stahl

4 Rohmaterial synthetisch : nicht resorbierbare Fäden Polyvinylalkohol (1931) Polyamide (1935) Polypropylene (1957) Polyesther (1960) moderne resorbierbare Fäden Polyglykol Säure PGS (1968) Polyglaktin (1978) Polyglykonate (1984) Polydioxanone PDO (1983) Polyclecarpron (1992) Hydroxybutyrate 2010

5 Fadenstruktur Polyfilament geflochten Polyfilament gedreht

6 Fadenstruktur Pseudomonofilament Monofilament

7 Darreichungsform Flachspule traumatische Nadel Nadel Faden Kombination atraumatische Nadel

8 Chirurgische Nadeln - Nadelkrümmung Gerade z.b. Othämatom Gebogen Urologie Gastrointestinal Haut Ophthalmologie Progessive Nadeln Gefäßchirurgie

9 Chirurgische Nadeln - Nadelkörper Rundkörper Nadel (R) Eignet sich für die meisten Gewebearten: Darm, Muskulatur, subkutanes Fett, Peritoneum, Pleura, Bauchwand Rundkörper Nadel mit Trokarspitze (RT) Ideal für zartes und empfindliches Gewebe: Urogenital Trakt, Faszien, Sehnen, Bänder, Gefäße, Nerven, Auge Schneidende Nadel Schneidende Nadel (S) Eignet sich insbesondere für Haut Nicht für Muskulatur geeignet

10 Chirurgische Nadeln - deutscher Nadelcode Erster Buchstabe: Art der Nadelkrümmung (V/D/H/F/G/P) G = Gerade V = Viertel-kreisförmig D = Dreiachtel-kreisförmig H = Halb-kreisförmig F = Fünfachtel-kreisförmig P = Progressiv / Asymptotisch Zweiter Buchstabe: Art des Nadelkörpers (R/S/L) R = Rundkörper-Nadel S = Schneidende-Nadel L = Lanzetten (Spatula)-Nadel

11 Chirurgische Nadeln - deutscher Nadelcode Dritter Buchstabe: spezielle Ausführung des Nadelkörpers T = Trokarspitze M = Mikrospitze MP = Präzisionsspitze m = Mikro Nadel Zahl: gestreckte Länge der Nadel in mm kleines s : starke Ausführung der Nadel

12 Bewertungskriterien - Durchmesser USP: United States Pharmacopoeia - unterschiedliche Systeme für organisches und synthetisches Material - nicht umrechenbar in Einheiten - älteres System EP: Europäische Pharmacopoeia (Metric system) - basierend auf dem Dezimalsystem (1976) mm Durchmesser = EP 0.1 (minimaler Faden Durchmesser x 10) - mittlerweile im amerikanischen Bereich übernommen

13 Umrechnungstabelle USP Nomenclature EP Thread calibre Nomenclature mm Organic Non- Organic and absorbable absorbable synthetic material and synthetic absorbable and (Catgut) absorbable non- Min. Max. material absorbable ,1 0,01 0, ,2 0,02 0, ,3 0,03 0, ,4 0,04 0, ,5 0,05 0, , ,07 0, ,1 0, ,5 0,15 0, ,2 0, ,3 0, ,5 0,35 0, ,4 0, ,5 0, ,6 0, ,7 0, ,8 0, ,9 0, ,00 1,099

14 Bewertungskriterien in vivo- Funktionszeit Degradationsprofil: Massenabsorption: - Zeitpunkt an dem noch X % (meist 50%) der ursprünglichen Reißkraftfestigkeit des Fadens vorhanden sind kurzfristig 7-13d mittelfristig 14-21d langfristig 22-40d ultralangfristig ca. 80d pseudo-nicht-resobierbar 2-4a nicht-resorbierbar - Zeitpunkt an dem der Faden vollständig resorbiert wird

15 Anforderungen an das Material Mindestanforderungen an die Haltekräfte (50% Reißkraftverlust) von Nahtmaterial für verschiedenen Gewebearten (in Tagen): - Schleimhaut 3-5 -Blase Dünndarm Haut Parenchymatöse Organe Dickdarm Uterus Muskulatur >18 - Bauchwand/Linea alba >18 - Faszien >18 - Hernien >35 / nicht resorbierbar - Sehnen/Bänder >35 / nicht resorbierbar

16 Anforderungen an das Material Ellis, 1984 Ellis, 1984

17 Bewertungskriterien in vivo - Histokompatibilität 2d 7d 7d Chromic Catgut t geflochtener Faden monofiler Faden (G.S.Miguel et al. 2006)

18 Bewertungskriterien in vitro - Reißfestigkeit Reißkraftfestigkeit: - Kraftaufwand, um den linear gestreckten Faden zu zerreißen Knotenreißkraft: - Kraftaufwand f um den geknoteten Faden zu zerreißen Tensiometer nach DIN 53455

19 Bewertungskriterien - Reißfestigkeit Materialfestigkeit (Knoteneißkraft) in Abhängigkeit vom Ausgangsmaterial A t i l (Kg) USP 3/0, metric 2 Catgut Seide Polyester geflochten Supramid Polyester monofil Polyamid Polypropylen Glykonat k t Polyglykolsäure monofiler Stahldraht 2,4 3,1 3,4 3,4 3,6 3,8 4,1 4,8 5,1 8,

20 Bewertungskriterien in vitro- Handling Dochtwirkung Quellung Sägewirkung Gewebedurchzug Sterilität Knotensitz/-sicherheit: (Elongation): Resorbtion: - Kapillarität des Fadens - Aufsaugen des Fadens von Wundsekret - Einschneiden des Fadens ins Gewebe - Gleiten des Fadens durch das Gewebe - Sterilverfahren, Fäulniss, Chromierung - Aussage über das Verhalten des Knotens nach Implantation Elastizität - Möglichkeit der Ausdehnung - enzymatisch - chemisch

21 Beispiele für Nahtmaterialien

22 Resorbierbar Safil violett 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 18 Tagen Polyfilament Gfl Geflochten Glykonat beschichtet Universeller Einsatz

23 Resorbierbar Monosyn 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 14 Tagen Monofilament ph-unabhängiger Abbau allg. Weichteilchirurgie Elongation

24 Resorbierbar MonoPlus 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 35 Tagen Monofilament Hohe Elastizität ität und Flexibilität Bauchwandverschluß, Faszien, Sehnen, Bänder, Hernien Tiere mit protrahiertem Heilungsverlauf

25 Dafilon Nicht resorbierbar (Pseudo nicht resorbierbar) Monofilament Preisgünstiger g Hautfaden

26 Supramid Nicht resorbierbar (Pseudo nicht resorbierbar) Pseudomonofilament Ausgezeichneter Knotensitz Der ideale Hautfaden

27 Andere Methoden-Gewebekleber

28 Andere Methoden-Stapler

29 Andere Methoden-Netze nicht resorbierbar resorbierbar nicht resorbierbar nicht elastisch elastisch elastisch Premilene Mesh Safil Mesh Optilene Mesh

30 Praktischer Teil Haut Knoten Verschluss Plastiken Darm Enterotomie Anastomose Magen

31 Prinzipien nach Halsted aseptische Operationstechnik atraumatische Operationstechnik Hämostase Präparation entlang anatomischer Grenzen Erhalt der Gefäße und Nerven Feuchthalten der Gewebe Entfernung von infiziertem und nekrotischem Gewebe anatomische Gewebeadaptation Obliteration von Hohlräumen adäquate Drainage W.S. Halsted, spannungsfreie Naht geeignetes Nahtmaterial

32 Knotentechniken Schifferknoten z.b. Einzelhefte in der Haut Chirurgischer Knoten Einzelhefte: Chirurgischer Knoten zusätzliche einfache Knoten Fortlaufende Naht: Chirurgischer Knoten + bis zu 7 weitere einfache Knoten Rutschknoten (Weiberknoten))

33 Knotentechnik Aberdeen Knot Chirurgische Einhandknoten

34 Nahttechniken einfache fortlaufende Naht Einzelhefte Vertikale Matratzennaht Horizontale Matratzennaht (Donati) far-far-near-near far-near-near-far

35 Nahttechniken Intracutannaht t versenkter Knoten einfach oder fortlaufend Sultansche Diagonalhefte

36 Verschiebeplastik Elastizität beachten spannungsfrei adaptieren dog ears nicht entfernen

37 Transpositionsplastik an den Gliedmaßen immer von prox. rotieren Basis nicht unterminieren max. 90 Rotation

38 Rotationsplastik gute g Planung / Rasur Drehpunkt außerhalb des Körpers große Flächen möglich großer Kreis kleine Spannung

39 Darmanatomie Darmwand 2-3 mm dick Schichtung Mukosa lam. epithelialis muc. lam. propria muc. lam. muscularis muc. Submukosa Muskularis Serosa monofilament, synthetisch, absorbierbar z.b. B Pldi Polydioxanon, Polyglyconat l monofilament, synthetisch, nicht absorbierbar z.b. Nylon, Polypropylen, Klammern geflochten, synthetisch, absorbierbar Dochtwirkung!, bakterielle Adhäsion, entzündlicher Reiz > langsamere Heilung

40 Nahttechnik Darm appositionelle einreihige Einzelhefte ausstülpend einstülpend appositionell evertierend invertierend auf-stoß

41 Darmnaht elipsenförmiger Längsschnitt Einzelknopfheftep Fortlaufende nicht einstülpende Naht Hilfe durch Assistentenfinger

42 Darmanastomose Einzelhefte zur Positionierung auf 6 und 12 Uhr Einzelknopfhefte in kurzem Abstand oder beidseitig fortlaufend keine Dichtigkeitsprüfung Verschluss V des Mesenteriums

43 Magennaht Gefäßverlauf des Magens beachten Stichinzision Erweiterung mit Metzenbaum Haltezügel anbringen HandschuhwechselH d h h h l

44 Magennaht austülpende Naht Mucosa auf Mucosa heilt schlecht einstülpende Naht (Schmieden, Lembert, Cushing etc.) apositionelle Naht

45 Magennaht - 1. Schicht - (Mukosa), Submukosa einfach fortlaufend oder invertierend fortlaufend (Cushing) 3-0; (spät) resorbierbar (Polydioxanone, Polyglyconate) Apposition und Hemostase - 2. Schicht - Muskularis und Serosa invertierend fortlaufend f (Cushing oder Lembert) 3-0; (spät) resorbierbar Nahtsicherheit Cushing Lembert