MATERIAL- FÜHRER. 2., 3., Überarbeitete und erweiterte Auflage

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1 NAHT - MATERIAL- FÜHRER 2., 3., Überarbeitete und erweiterte Auflage 1

2 IMPRESSUM Herausgeber: Catgut GmbH Markneukirchen Text: J. Ermisch, E. Richter, W. Seifart Abbildungen/ Fotos: Archiv Catgut GmbH, G. Bernhardt, W. Seifart Vogtland-Druck & Computersatz GmbH Markneukirchen Zeichnungen: W. Seifart Layout: E. Richter Druck: Vogtland-Druck & Computersatz GmbH Markneukirchen Catgut GmbH Markneukirchen Markneukirchen, November 2017

3 Unser besonderer Dank gilt Herrn MR Priv.-Doz. Dr. med. Wilfrid Seifart, Chefarzt der Chirurgischen Klinik in Brandenburg i. R., der neben dem Hauptteil des Textes auch die mikroskopischen Aufnahmen und zahlreichen Zeichnungen für unsere Broschüre erarbeitet hat.

4 Inhaltsverzeichnis Seite Geleitwort...3 Geschichte der Musikstadt Markneukirchen Jahre Catgut GmbH Markneukirchen...5 Die Naht...8 Nahtregeln für Operateur und Instrumentenschwester...9 Bemerkungen zur Knotentechnik...12 Das Material u Systematik und Nomenklatur der Nadeln...13 u Systematik der Fäden...15 Grundsätzliche Nahtmaterialeigenschaften...19 Wann welches Nahtmaterial?...20 Nahtmaterialarten...21 Anmerkungen zur Nahtausführung u Einzelknopfnaht / fortlaufende Naht...23 u Fortlaufende Intracutannaht...25 Chirurgische Netze

5 Geleitwort Im Jahre 1906 hat Herr Walter Dölling als Darmgroßhändler für Markneukirchen seine Firma gegründet. Er importierte die für Musiksaiten am besten geeigneten Schafdärme aus Neuseeland, Spanien und Australien erweiterte die Fa. Dölling auf Catgutproduktion und war damit einer der Herstellerbetriebe für steriles chirurgisches Nahtmaterial in Markneukirchen, welches schließlich in Form von Nahtcatgut die gleiche Herkunft wie die Instrumentensaiten hat. Damit wurde im vogtländischen Musikwinkel von einem wichtigen Zulieferbetrieb für den in der Region seit 1677 ansässigen Geigenbau eine neue, medizinische Tradition begründet. Sie wird in dem Unternehmen, dessen Name und Eigentumsform mit den unterschiedlichen politischen Bedingungen wechselte, in der Kontinuität von Betriebszielen und Familiengebundenheit der Geschäftsführung unbeirrt weitergeführt und weiterentwickelt. Obwohl hier heute unterschiedliche und überwiegend synthetische Nahtmaterialien produziert und verarbeitet werden, erinnert der Name Catgut GmbH an den Firmenbeginn vor 100 Jahren. Auf Grund seiner glatten, hervorragend bearbeiteten Oberflächenbeschaffenheit, wie auf Mikroaufnahmen erkennbar, seiner garantierten Durchmesserkonstanz und seiner Homogenität stellte das vogtländische Catgut über Jahrzehnte einen schnell bis mittelschnell resorbierbaren, monofilen Faden hoher Qualität dar. Infolge der Ausbreitung der Rinderseuche BSE (bovine spongiöse Enzephalopathie), des sog. Rinderwahnsinns, im Jahre 2000 und ihrer offensichtlichen Übertragbarkeit auf den Menschen, bei dem die molekularen Krankheitserreger (Prionen) zur Creutzfeldt-Jakobschen Krankheit führen sollen, ist die Verwendung von Produkten aus Rinderblut- und Rinderdarm in der operativen Medizin nicht mehr zulässig. Das betrifft namentlich die Inkorporation von Material aus Catgut. So ist ein durchaus nützliches Naturprodukt durch unbiologische Fütterungs- und Tierhaltungsmethoden vernichtet worden. Allerdings haben Naturprodukte außerdem immer den Nachteil einer gewissen Ungleichmäßigkeit und lassen sich nicht so gut standardisieren wie synthetische Materialien. In diesem Taschenbuch fließen die Erfahrungen des traditionellen Nahtmaterialherstellers und der chirurgischen Praxis zusammen. Sie sollen die Aufmerksamkeit von ÄrztenInnen und Operationssaal-MitarbeiternInnen, namentlich den Instrumentenschwestern, auf die Besonderheiten von Nahtmaterial und seine Verwendung lenken. Eine Nahtinsuffizienz ist eine von der Lokalisation abhängig oft folgenschwere Komplikation und leichter vermeidbar, wenn Nahtmaterial und Nahttechnik passend gewählt werden. Hierfür wird allen am Operationstisch Tätigen zum Wohl der Patienten viel Erfolg gewünscht. Med.-Rat Priv.-Doz. Dr. med. W. Seifart 5

6 Geschichte der Musikstadt Markneukirchen Eingebettet in die reizvolle grüne Landschaft mit Hängen und Tälern im Herzen des oberen Vogtlandes liegt die Musikstadt Markneukirchen Über 350 Jahre Tradition und Kultur des Musikinstrumentenbaus prägen das Image des Ortes. Markneukirchen wird auch das sächsische Cremona genannt, da es seinen Weltruf als Musikstadt, genau wie das Städtchen in Abb. 1: Blick auf Markneukirchen Oberitalien, dem Geigenbau verdankt. Die rasante Entwicklung des Ortes, dem bereits 1360 das Stadtrecht verliehen wurde, begann Mitte des 17. Jahrhunderts, als 12 Geigenbauer, Exilanten aus dem benachbarten Böhmen, 1677 die erste Geigenmacherinnung Deutschlands gründeten. Damit wurde der Grundstein für einen Handwerks- und Industriezweig gelegt, der die weitere Entwicklung der gesamten Region entscheidend beeinflusste. Heute werden in ca. 90 kleinen Meisterwerkstätten Instrumente in traditioneller aufwendiger Handarbeit hergestellt. 200 Beschäftigte mittelständischer Betriebe produzieren ebenfalls Musikinstrumente. Musikinstrumente aus Markneukirchen erklingen in fast allen namhaften Orchestern der Welt. Die Musik und das Musizieren spielen in der mit herrlichen Bürgerhäusern bebauten Stadt eine dominierende Rolle. So lädt auch ein Musikinstrumentenmuseum (1883 als Lehrstätte für einheimische Instrumentenbauer gegründet) mit ca Instrumenten aus aller Welt ins spätbarocke Paulus-Schlössel ein. Aber in Markneukirchen sind auch andere Industriezweige vertreten. Zum Teil entwickelten sie sich aus der Musikindustrie. So wurden z.b. in der heutigen Catgut GmbH früher Schafdärme zu Musiksaiten verarbeitet. Daraus entwickelte sich die Herstellung von Catgut, dem damals wichtigsten weil einzigen resorbierbaren chirurgischen Nahtmaterial. Abb. 2: Musikinstrumenten- Museum Markneukirchen Abb. 3: Vignette Cellosaite wird chirurgischer Nahtfaden 6

7 Über 100 Jahre Catgut GmbH Markneukirchen Die traditionelle Geschichte der Catgut GmbH begann im Jahre Der Großvater des ehemaligen Inhabers und Geschäftsführers der Catgut GmbH, Herr Walter Dölling, gründete 1906 eine Firma zum Zwecke des Importes und des Großhandels mit geeigneten Schafdärmen. Diese erweiterte er bereits 1923 um die Herstellung von sterilem chirurgischem Nahtmaterial, speziell Catgut übernahm Herr Dipl.-Ingenieur Norman Brückner nach erfolgreicher Beendigung seines Studiums den großväterlichen Betrieb und führte ihn bis zur Enteignung 1972 weiter. Der einstige Unternehmer nun staatlich angestellter Betriebsdirektor leitete den volkseigenen Betrieb bis zur zwangsweisen Fusionierung im Jahre 1980 mit dem VEB Catgut weiter. Die vereinigten Betriebe waren dann die größten und einzigen Produzenten und Lieferanten für chirurgisches Nahtmaterial in der DDR und belieferten alle heimischen Krankenhäuser und andere Nahtmaterial führende Versorgungseinrichtungen kaufte Herr Norman Brückner den Betrieb von der Treuhand und legte damit den Grundstein für eine stetige Weiterentwicklung der Firma und Ihrer Produkte. Im Jahre 1996 erhielt das Unternehmen eine Tochter namens TNI Chirurgisches Nadelwerk Ichtershausen. Damit war ein weiterer Schritt der Vervollkommnung vollzogen, denn nicht nur chirurgische Nadeln sondern auch atraumatische Nadeln werden nunmehr in eigener Regie hergestellt. Im Jahre 1997 erfolgte der Umzug der Catgut GmbH aus dem traditionellen, historischen Familiengebäude in ein modernes, großzügiges, neu errichtetes Produktionsgebäude im Gewerbepark Markneukirchen. Modernste Produktionstechnik und Technologie wurden integriert und waren eine wesentliche Voraussetzung für die erfolgreiche Zertifizierung des Unternehmens nach ISO 9001 bzw sowie EWG-Richtlinie 93/42 im Jahre Am wurde das Unternehmen an neue Inhaber übergeben. Heute wird die Firma durch Ines und Heiko Riedel als Geschäftsführung erfolgreich geleitet. Heute produziert die Catgut GmbH neben verschiedenen synthetischen, resorbierbaren Fäden auch zahlreiche nicht resorbierbare Nahtmaterialien und bietet in ihrer umfangreichen Palette auch Spezialprodukte an. Die Catgut GmbH ist heute stabiler Partner von Gesundheitseinrichtungen in aller Welt. Das Motto der Catgut GmbH Ehrfurcht vor dem Leben (Albert Schweitzer) bezeugt, das der Mensch der Mitarbeiter im Betrieb, der Anwender der Produkte und der Patient im Mittelpunkt des Firmeninteresses steht. Abb. 4: Foto Firmengebäude 7

8 Nahtmaterialherstellung um 1920 Abb. 5-8: 8

9 Nahtmaterialherstellung heute Abb. 9-11: 9

10 Die Naht Abb. 12: Der Schnitt geht der Naht voraus Die operativen Fachgebiete Chirurgie, Gynäkologie, HNO, Orthopädie, Urologie, Augenheilkunde und ihre spezialisierten Nachbargebiete werden im administrativen Jargon auch schneidende Fächer genannt, weil sie mittels verschiedener Gewebetrenn-Techniken Skalpell, Schere, Hochfrequenz-Elektrokauter, Argon-Schutzgas-Elektrokauter, Laserskalpell, Wasserdruckstrahl- oder Ultraschall-Dissektor schneidend Krankheitsherde freilegen und entfernen. Handwerklich noch differenzierter, wenn auch nicht so geräteaufwändig, ist jedoch die reparative und rekonstruktive Technik für die Wiederherstellung von Form und Funktion. Das sind bei allen Weichgeweben, beim Gefäß- und Nervensystem die verschiedenen Nahttechniken. Die schneidenden klinischen Fachgebiete kommen also ohne Nahttechnik nicht aus, sondern wenden sogar für die Beseitigung von Defekten und die Vereinigung von Strukturen am Operationstisch in der Regel wesentlich mehr Zeit auf als für die Durchtrennung von Geweben. In der Häufigkeit der Anwendung, in der Vielseitigkeit und Anpassungsfähigkeit sowie in der günstigen Kostengestaltung rangiert die Gewebevereinigung durch manuelle Naht allgemein vor der Naht mit Klammernahtgeräten und stellt eine elementare Technik in der operativen Medizin dar. Abb. 13: Die Naht 10

11 Nahtregeln für Operateur und Instrumentenschwester Operateur: Nähen Sie u auf sich zu, nicht von sich weg u von der Nadelhalterspitze weg zum Nadelhaltergriff hin u mit bequemer Körper- und Nadelhalter-Haltung Abb. 14: Nahtrichtung (Operateur) 11

12 u und vermeiden Sie einen Nadelbruch dadurch, dass Sie die Nadel immer in ihrer Längsrichtung durch das Gewebe stechen oder ziehen. Bei gebogener Nadel wird die Nadel durch eine Drehbewegung von Hand und Nadelhalter durch das Gewebe geschoben, bei gerader Nadel durch eine geradlinige Bewegung. Beim Durchstechen und beim Herausziehen der Nadel führen hebelnde Bewegungen häufig zum Brechen der Nadel. Abb. 15: Drehbewegung des Nadelhalters bei Benutzung einer gebogenen Nadel Abb. 16: Nadelhalterbewegung bei Benutzung einer geraden Nadel 12

13 Assistenz: u Darstellen geht vor Faden-Führen/-Halten geht vor Knüpfen u Der Operateur muss immer zuerst die Hände frei bekommen: Reihenfolge beim Fäden abschneiden! Instrumentenschwester: u Je fester das zu nähende Gewebe ist, desto weiter zur Mitte oder Nadelspitze hin muss die Nadel in den Nadelhalter eingespannt werden u Den Nadelhalter, wie andere Instrumente auch, dem Operateur so in die hingestreckte, geöffnete Hand geben, dass er das Instrument fühlt ohne hinzusehen und den Blick nicht vom Operationsgebiet wenden muss u Den Faden nicht um den Nadelhalter wickeln, sondern gestreckt halten und der Assistenz übergeben u Bei Einzelknopfnähten nach dem Zureichen des Nadelhalters gleich auf sein Zurückgeben warten und nicht etwas Neues am Instrumententisch beginnen 13

14 Bemerkungen zur Knotentechnik Beim zu energischen Festziehen eines Knotens in Form einer Schlinge wird gelegentlich ein Reißen richtiger: Brechen des Fadens verursacht. Der Schiebeknoten, der aus ein oder zwei nur leicht angezogenen Schlingen besteht, wird erst durch Kreuzen der Fadenzugrichtung arretiert, was auch durch Wechseln der knotenden Hand erreicht werden kann. Bei glatten und starren Fäden, was auf monofile synthetische Fäden zutrifft, müssen für die Rutschsicherheit oft außer der Kreuzung der Fäden auch vier bis sechs Knoten bzw. Schlingen übereinander gelegt werden. Ein Sonderfall ist die ROEDER-Schlinge, welche durch einfaches Zuziehen rutschsicher fest wird. Abb.17: 14 Fadenkreuzen beim Knoten Links: Nicht gekreuzter Faden (Schlinge) Rechts: Gekreuzter Faden beim Knoten Abb. 18: Röderschlinge

15 Das Material Systematik und Nomenklatur der Nadeln Alle Nadeln, die bei der chirurgischen Naht verwandt werden, sind aus hochwertigem Stahl hergestellt. Sie unterscheiden sich durch ihre Form (gerade oder gebogen), ihre Nadelspitze, ihren Durchmesser und durch die Art, wie die Nadel mit dem Faden verbunden ist. Man unterscheidet hier: a) Chirurgische Nadeln mit Langloch- oder Federöhr (zum Einfädeln des Fadens) b) Atraumatische Nadeln (Faden ist in die Nadel eingeführt, was eine stufenlose Nadel-Faden-Kombination ermöglicht) a) Chirurgische Nadeln Abb. 19: Links: chirurgische Nadel mit Federöhr Mitte: atraumatische Nadel ohne Faden Rechts: atraumatische Nadel-Faden-Verbindung Die Chirurgischen Nadeln sind mit einem Öhr versehen. Da der Faden beim Langlochöhr eingefädelt werden muss, wurde das Federöhr zum Einrasten des Fadens in die Nadel entwickelt. Abb. 20: Verbindung des Fadens mit chirurgischer Nadel mit Federöhr 15

16 Die TNI Chirurgisches Nadelwerk GmbH Ichtershausen, heute eine 100%ige Tochter der Catgut GmbH, wurde im Jahre 1862 von dem Kaufmann Wilhelm Wolf und dem Ingenieur August Knippenberg in Ichtershausen als Nadelfabrik gegründet. Sie fertigten zunächst Näh-, Strick- und Stopfnadeln. Bis 1900 entwickelte sich der Betrieb zu einer der größten Nadelfabriken der Welt. Seitdem konnte eine führende Position in der Nadelbranche behauptet werden. Heute werden chirurgische Nadeln mit Langlochöhr oder Federöhr aus hochwertigen Werkstoffen gefertigt. Ein umfangreiches Sortiment an lasergebohrten atraumatischen Nadeln aus korrosionsbeständigen Werkstoffen garantieren hervorragende Handhabungseigenschaften, wie geringe Einstichkraft, hohe Stabilität, Elastizität und gute Biegefestigkeit. b) Atraumatische Nadeln Nadelcode: 1. Der erste Buchstabe gibt die Art der Nadelkrümmung an. 2. Der zweite Buchstabe bezeichnet die Ausführung des Nadelkorpus. 3. Der dritte Buchstabe weist auf Besonderheiten in der Ausführung der Nadel hin. Abb. 21: Nadelcode atraumatische Nadeln 16

17 Systematik der Fäden Eigenschaften und Handhabung des vielfältigen Fadenmaterials, das vom resorbierbaren synthetischen Faden bis zum Stahldraht reicht und in der Fadenstruktur polyfil oder monofil, unbeschichtet oder beschichtet die unterschiedlichen Eigenschaften weiter verdeutlicht, müssen den Anwendern prinzipiell geläufig sein. So lassen sich während der Naht ärgerliche Überraschungen vermeiden, die letztlich aber auch zu einem technischen Misserfolg führen können und dann für den Patienten zu folgenreichen Komplikationen werden. Abb. 22: polyfiler, geflochtener Faden Abb. 23: monofiler Faden 17

18 Fadenstärken RESORBIERBAR, GEFLOCHTEN RESORBIERBAR, MONOFIL EP USP Durchmesserintervall 0,7 6/0 0,070 mm - 0,099 mm 1 5/0 0,100 mm - 0,149 mm 1,5 4/0 0,150 mm - 0,199 mm 2 3/0 0,200 mm - 0,249 mm 3 2/0 0,300 mm - 0,349 mm 3,5 0 0,350 mm - 0,399 mm 4 1 0,400 mm - 0,499 mm 5 2 0,500 mm - 0,599 mm 6 3 und 4 0,600 mm - 0,699 mm 7 5 0,700 mm - 0,799 mm EP USP Durchmesserintervall 0,7 6/0 0,095 mm - 0,149 mm 1 5/0 0,150 mm - 0,199 mm 1,5 4/0 0,200 mm - 0,249 mm 2 3/0 0,250 mm - 0,339 mm 3 2/0 0,340 mm - 0,399 mm 3,5 0 0,400 mm - 0,499 mm 4 1 0,500 mm - 0,570 mm 5 2 0,571 mm - 0,610 mm NICHT RESORBIERBAR GEFLOCHTEN ODER MONOFIL EP USP Durchmesserintervall 0,7 6/0 0,070 mm - 0,099 mm 1 5/0 0,100 mm - 0,149 mm 1,5 4/0 0,150 mm - 0,199 mm 2 3/0 0,200 mm - 0,249 mm 3 2/0 0,300 mm - 0,349 mm 3,5 0 0,350 mm - 0,399 mm 4 1 0,400 mm - 0,499 mm 5 2 0,500 mm - 0,599 mm 6 3 und 4 0,600 mm - 0,699 mm 7 5 0,700 mm - 0,799 mm 8 6 0,800 mm - 0,899 mm 9 7 0,900 mm - 0,999 mm 10 8 > 1,000 mm USP = United States Pharmakopeia EP = Europäische Pharmakopoe 1991 Bis auf wenige Ausnahmen werden in der Humanmedizin nur noch synthetische Fasern als Nahtmaterial verwendet. Die wenigen Ausnahmen betreffen V2A-Stahldraht und Naturseide. Synthetische Fasern haben den Vorteil, dass sie in ihren Eigenschaften den medizinischen Anforderungen konstruktiv angepasst werden können. Die Polymerfasern aus petrochemischen Ausgangsstoffen Polyalkene, Polyester und Polyamide sind nicht resorbierbar und waren vor 70 bis 80 Jahren unter dem Begriff Kunstseide eingeführt worden. Dagegen werden Polymere, die Abkömmlinge von Carbonsäuren Essigsäure, Milchsäure, Buttersäure darstellen, als resorbierbar bezeichnet. 18

19 Polyvinylidenfluorid-Faden Polypropylen-Faden Abb. 24: Abbildungsmaßstab 333,6 : 1 Durch die unterschiedliche Fokussierung erscheint die Oberfläche im unteren Beispiel glatter Abb. 25: Nadel-Faden-Verbindung Polyamid- und Polypropylen-Nähte halten im Gewebe sehr lange, von Polyesterfäden ist noch keine exakte Zerfallszeit für die Biodegradation bekannt. Bei den auflösbaren (resorbierbaren) Fäden geben die Hersteller und Autoren unterschiedliche Maßeinheiten für die Haltbarkeit an: Unter Resorptionszeit wird die Zeit verstanden, in welcher es zu einer eben noch messbaren Verringerung der Zugfestigkeit kommt. Bei Reißfestigkeit und Knotenbruchfestigkeit wird nach Explantation der im Tierversuch eingebrachten Testfäden die erforderliche Kraft gemessen. Hierbei ist die Angabe der Halbwertszeit (HWZ), in welcher die Reißfestigkeit (Zugfestigkeit) auflösbarer Fäden auf die Hälfte abgenommen hat, für die Arbeit im Operationssaal im Grunde genommen uninteressant. Für die Praxis wichtig ist die Unterscheidung von kurzfristig haltbaren Fäden mittelfristig haltbaren Fäden langfristig haltbaren Fäden (Resorptionszeit von 1 2 Wochen) (Resorptionszeit von 2 3 Wochen) (Resorptionszeit von 5 6 Wochen) 19

20 Marlin (PGA) geflochten, beschichtet, resorbierbar 140fache Vergrößerung Aufgespleißter Faden zur Demonstration der Fadenstruktur 180fache Vergrößerung Maprolen (Polypropylen) monofil, nicht resorbierbar 60fache Vergrößerung Abb. 26: Nahtmaterialien, vergrößert dargestellt 20

21 Grundsätzliche Nahtmaterialeigenschaften Prinzipiell betrachtet der Organismus Nahtmaterial als Fremdkörper und reagiert mit einer Fremdkörperreaktion, die nichts anderes ist als eine Entzündung. Als Erste versuchen Granulozyten (Mikrophagen) mit Sauerstoffmetaboliten, Elastase und Komplementfaktoren den Fremdkörper zu lysieren. Gleichzeitig werden Blutmonozyten angelockt, die als aktivierte Makrophagen in die fermentative Abwehr eingreifen. Bei rauher Materialoberfläche ist die unspezifische zelluläre Abwehrreaktion stärker als bei glatter Oberfläche und führt schließlich zu einer histiozytären Einkapselung des Fremdkörpers, bei welcher auch Fremdkörperriesenzellen anzutreffen sind. Die sogenannten resorbierbaren Fäden werden hierbei durch hydrolytische Spaltung der Polymere abgebaut, also aufgelöst. Granulozyten Makrophagen Riesenzellen Fremdkörper Abb

22 Wann welches Nahtmaterial? Wenn Entfernung vorgesehen (Haut, Sehne): nicht resorbierbares Nahtmaterial (Polyester, Polyvinylidenfluorid, Polypropylen, Polyamid, Draht) Wenn Nahtfestigkeit spät eintritt: Nähte von bradytrophem Gewebe (Faszie, Sehne, Gefäße), Ligaturen und Umstechungen u nicht resorbierbares Nahtmaterial u langsam resorbierbare, synthetische Fäden Wenn Nahtfestigkeit schneller beziehungsweise kurzfristig eintritt: Nähte von gut ernährtem Gewebe (subcutan, Peritoneum / Pleura / Perikard / Harnblasenwand, Uterus, Muskulatur, Magen-Darm-Trakt) mittel oder schnell resorbierbares Nahtmaterial 22

23 Nahtmaterialarten Übersicht, Eigenschaften RESORBIERBARE NAHTMATERIALIEN Resorbierbare Naturprodukte vollständige Resorption 50 % Reißfestigkeit Catgut plain/soft* ca. 30 Tage nach ca Tagen gedrillter Faden Catgut chrom/soft* ca. 45 Tage nach ca Tagen gedrillter Faden * Das Inverkehrbringen von catguthaltigen Erzeugnissen bovinen Ursprungs wurde im Geltungsbereich des MPG zur Anwendung am Menschen mit Bescheid vom des Regierungspräsidiums Chemnitz verboten. Resorbierbare synthetische Produkte vollständige Resorption 50 % Reißfestigkeit MARLIN ca. 90 Tage nach ca Tagen Polyglycolsäure, geflochten, beschichtet MARLIN rapid ca. 42 Tage nach ca. 7 Tagen Polyglycolsäure, niedrigeres Molekulargewicht, verkürzte Resorptionszeit, geflochten, beschichtet PCL ca. 180 Tage nach ca Tagen Poly Caprolacton-co-Lactid monofil, beschichtet MARISORB ca. 180 Tage nach ca Tagen Polydioxanon monofil MARICRYL ca. 90 Tage nach ca. 7 Tagen Glykolid-ε-Caprolacton- Mischpolymerisat 23

24 NICHT RESORBIERBARE NAHTMATERIALIEN Nicht resorbierbare Naturprodukte NATURSEIDE-S schwarz geflochten, beschichtet STAHLDRAHT (V 2 A) polyfil, gedreht oder monofil LEINENZWIRN Nicht resorbierbare synthetische Produkte MAPROLEN Polypropylen monofil MARILON Polyvinylidenfluorid monofil MARIDERM Polyamid 6/66 monofil POLYESTER geflochten weiß: unbeschichtet grün: beschichtet grün: unbeschichtet/greenfil 24

25 Anmerkungen zur Nahtausführung Einzelknopfnaht/fortlaufende Naht Prinzipiell lässt sich jede Naht in Einzelknüpftechnik ausführen. Wenn dabei mit dem Nadelhalter geknüpft und das eine Fadenende sehr kurz gefasst wird, können sparsam mit einem Normalfaden von 45 cm Länge und je nach Tiefe und Zugang zum Operationsgebiet meh-rere bis alle Einzelknopfnähte einer 8 bis 10 cm langen Nahtreihe gelegt und geknüpft werden. Schneller geht es allerdings mit der fortlaufenden Naht, bei welcher lediglich am Anfang und am Ende der Nahtreihe ein Knoten geknüpft werden muss. In der Abdominalchirurgie, in der Urologie und Gynäkologie, in der Thorax- und Gefäßchirurgie wird die fortlaufende Naht vielfach verwendet. Der Faden muss allerdings von der Assistenz geführt und ständig unter Spannung gehalten werden, weil er sich nach mehreren Stichen meist nicht mehr ausreichend festziehen lässt und dann eine Nahtlücke entsteht. Bei Anastomosen am Magen-Darm-Kanal sind fortlaufende Nähte in der invertierenden MIKULICZ- oder SCHMIEDEN-Technik, häufig als mehrreihige Naht, schon seit gut 100 Jahren geläufig. Seit etwa 15 Jahren hat sich auch am Colon und Rectum die einreihige extramuköse fortlaufende Naht auf Stoß durchgesetzt (HARDER/Basel), wofür ein langsam resorbierbarer, synthetischer, monofiler oder beschichteter Faden der Stärke USP 3/0 bis 4/0 verwendet wird. An wachsenden Geweben und Strukturen so in der Kinderchirurgie sind allerdings fortlaufende Nähte mit nichtresorbierbarem Faden abzulehnen, wenn sie nach der Heilung nicht entfernt werden. Einen wesentlichen Vorteil der fortlaufenden Naht hat F. STELZNER nachgewiesen (Chirurg 59/1988: ): Obwohl bei der fortlaufenden Naht immer gleichzeitig durch die beiden, zu vereinigenden Geweberänder gestochen wird, entsteht beim Straffen des Fadens, der dabei einen möglichst geraden Verlauf nimmt, ein Versetzen der Durchstichstellen. Nun liegen die schlechter perfundierten und damit schlechter ernährten Spannungsfelder hinter den Fadendurchtritten auf beiden Seiten der Nahtreihe zueinander versetzt, während sie bei der Einzelknopfnaht immer gegenüber liegen und damit Spannungsmaxima mit schlechter Heilungstendenz bilden. Außerdem ist die fortlaufende Naht bei Längsdehnung der Nahtlinie um 50 bis 100 % fester als die Einzelknopfnaht, weil die fortlaufende Naht den Wundrand kontinuierlich zusammenhält (STELZNER). Dieser Effekt wird auch beim Vergleich der Hautnähte in Einzelknüpftechnik und mit fortlaufender Intracutannaht deutlich. 25

26 Abb. 28 und 29 Entstehung und Verteilung von Druck- und Spannungszonen bei Einzelknopfnaht und fortlaufender Naht 26

27 Fortlaufende Intracutannaht Die Hautnaht in Einzelknüpftechnik hinterlässt immer punktförmige Narben an den Einstichstellen und dazwischen oft eine leiterähnliche Narbenbildung im Verlauf des die Hautoberfläche und den Wundrand mehr oder weniger einschnürenden Fadens. Bei einem Wundverschluss mit Deckung eines Defektes müssen zum Aneinanderbringen der klaffenden, dehiszenten Wundränder oft verschiedene Kniffe angewendet werden. Anders bei der fortlaufenden Intracutannaht: Abgesehen davon, dass hierbei der äußere Einschnüreffekt entfällt, werden die Wundränder mit einer wesentlich besseren Spannungsverteilung zusammen gebracht und bleiben besser ernährt, weshalb keine Wundrandnekrosen entstehen. Die fortlaufende intracutane Hautnaht wird mit einem Einstich von außen an einem Wundwinkel begonnen. Das Fadenende wird mit einem Knoten, einer Schlinge oder einem Nahtfixierknopf außen auf der Haut am Durchrutschen gehindert. Am Ende der Wunde wird wieder ausgestochen und das zweite Fadenende in gleicher Weise und unter einer die Wundränder ausreichend adaptierenden Spannung fixiert. Als Fadenmaterial wird ein nichtresorbierbarer, gut gleitender monofiler Faden der Stärke USP 2/0 bis 5/0 (EP 3 bis 1) benutzt, der sich nach Abschneiden des einen Fadenendes zum anderen Fadenende leicht herausziehen lässt. Bei Wunden über 6 bis 8 cm Länge empfiehlt es sich, in der Mitte den Faden einmal oder mehrmals durch die Haut auszustechen und hier jeweils ein Fadenstück außerhalb der Haut erreichbar zu führen. Zum Entfernen eines längeren Hautfadens wird das ausgestochene Fadenstück aufgesucht, durchtrennt, und dann der Faden nach den beiden Fadenenden zu herausgezogen. Bei sehr langen Wunden kann auch mehrfach, etwa in 8 cm- Abständen, ausgestochen werden. Die mittleren Fadenabschnitte können zum Herausziehen mit einer Klemme gefasst werden. Natürlich birgt jede fortlaufende, also mit einem Faden hergestellte Naht das Risiko einer kompletten Nahtdehiszenz, wenn ein Knoten aufgeht, ein Nahtfixierknopf abrutscht oder der Faden an irgendeiner Stelle reißt. Die Einzelknopfnaht, die schließlich aus vielen einzelnen Nähten gebildet wird, kennt dieses Risiko nicht. Die Wahl der richtigen Fadenstärke ist hier also besonders wichtig. Bei Colon- und Rectum-Anastomosen hat jedenfalls die fortlaufende extramuköse Naht auf Stoß zu einer wesentlichen Senkung der Insuffizienzrate geführt. 27

28 CHIRURGISCHE NETZE Während bei der Naht das verwendete Material, der Faden, der Behebung eines Defektes durch Vereinigung von Strukturen dient, wird mit einem chirurgischen Netz die Deckung eines Gewebedefektes angestrebt. Die vor 50 Jahren verfügbaren und nur selten verwendeten Netze waren aus relativ dicken, polyfil geflochtenen Polyamid- oder Polyesterfäden geknüpft und heilten selten ein,weil sie häufig zu Serombildungen führten. Zur Defektdeckung oder zur Nahtsicherung werden jetzt überwiegend Netze aus monofilen Polypropylenfäden verwendet. Dabei wird erwartet, dass das implantierte Netz schnell von Fibroblasten besiedelt und im Rahmen der zellulären Fremdkörperreaktion in die entstehende fibröse Narbe integriert wird. In Abhängigkeit vom implantierten Netztyp und Material hält die entzündliche zelluläre Fremdkörperreaktion allerdings unterschiedlich lange und stark an. Im allgemeinen scheinen leichte Netze mit einem Flächengewicht unter 100 g/qm aus dünnen Fäden unter 200 µm, was einer Fadenstärke von höchstens 10/0 USP entspräche und mit einem hohen Porenanteil, also mit lockeren Maschen, am besten einzuheilen. Abb. 32: Angimesh g/m 2 Fadenstärke 199 µm 67fache Vergrößerung in der Vorlage 28

29 Außer den reinen Polypropylennetzen sind auch Netze mit einem resorbierbaren Fadenanteil und Netze nur aus resorbierbarem (auflösbarem) Fadenmaterial zur Nahtsicherung an intestinalen Anastomosen bekannt. Netze mit einer verschweißten Vliesstruktur sind aus noch feineren Fasern zusammengesetzt und weisen zusätzliche Poren auf. Bei allen Kunststoffimplantaten sind die polymerassoziierten Infektionen mit multiresistenten, coagulase-negativen Staphylococcus-aureus-Stämmen gefürchtet, bei welchen die bakterielle Besiedlung der Kunststoffoberfläche durch Antibiotika nicht zu beeinflussen ist. Ein Ausweg scheint sich hier in einer antimikrobiellen Beschichtung des Materials (Katheter, Gefäßprothesen, Endoprothesen, Netze) anzudeuten, wofür Silberverbindungen, Titan, Antibiotika oder Antiseptika wie Chlorhexidin verwendet werden können, was die Textilindustrie schon länger interessiert. 29

30 ABBILDUNGSNACHWEIS Umschlagzeichnung: Nadelhalter mit Faden: W. Seifart Vogtland-Druck & Computersatz GmbH (4, 4, 5) Archiv Catgut GmbH (6, 7, 13) W. Seifart (4, 8, 8, 9, 10, 10, 12, 12, 13, 14, 15, 15, 17, 17, 18, 19, 24, 24, 26) 30

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32 Gewerbepark 18 Postfach Markneukirchen Telefon: (037422) Telefax: (037422) Internet: Besuchen Sie uns im Internet oder rufen Sie uns an wir sind immer gern für Sie da!