Endoskopische Naht- und Knüpftechnik. Grundprinzipien des laparoskopischen Nähens

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1 Endoskopische Naht- und Knüpftechnik Grundprinzipien des laparoskopischen Nähens

2 02 GRUNDPRINZIPIEN DES LAPAROSKOPISCHEN NÄHENS Das laparoskopische Nähen und Knoten setzt besondere Bewegungsabläufe und Geschicklichkeit voraus. Die langen Instrumente, die auf dem Monitor zu beobachten sind, wollen elegant und zielgerichtet geführt werden. Zur Unterstützung dieser speziellen Operationsschritte stellt ETHICON Surgical Care extraund intrakorporale Nähte, Clipnähte und Spezialprodukte bereit, die einfach im Handling sind. Damit sind sie dem Versuch, Nahtmaterial und -techniken aus der konventionellen Chirurgie in die Laparoskopie zu transferieren, deutlich überlegen.

3 GRUNDPRINZIPIEN DES LAPAROSKOPISCHEN NÄHENS 03 Benötigt werden spezielle Nadelhalter mit langem Instrumentenschaft, beispielsweise Code E 705R oder SRNH1 Firma ETHICON ENDO Surgery Als erstes erfolgt das Fassen des Nahtmaterials 1 2 cm hinter der Armierungszone, um den Faden durch den Trokar einführen zu können Bei Verwendung von 5,5 mm Trokaren kommen nur zierliche, gerade und Ski-Nadeln in Frage, beispielsweise C1, BB, SHT, ST4, ST3 und PSG Bei Verwendung von mm Trokaren eignen sich auch gebogenen Nadeln, beispielsweise SH plus, SH1 plus, EN3 Matt, geschwärzte VISI-BLACK Nadeln verhindern optische Blendung und Reflektion Bei im Trokar integrierten Reduzierventil muss dieses ggf. erst geöffnet werden, um das Nahtmaterial ohne Schaden einführen zu können Für den Verschluss einer Trokarinzision > 10 mm sind die Nadeln TN konzipiert C1 BB SHT VISI BLACK SHT ST4 ST3 PSG Nadeln für die Verwendung von 5,5 mm Trokaren SH plus SH VISI BLACK SH1 plus Nadeln für die Verwendung von mm Trokaren SH1 VISI BLACK EN3 TN Nadeln für die Verwendung von > 10 mm Trokaren

4 04 EXTRAKORPORALE NAHTTECHNIKEN ETHI-ENDO-NAHT Die extrakorporalen Naht- und Knüpftechniken setzen eine Manipulation des Fadens außerhalb des Abdomens voraus und müssen daher recht lang sein. Extrakorporale Techniken sind immer etwas traumatischer, da die Fäden außerhalb der Körperhöhle manipuliert werden und dann die Knoten eine längere Strecke nach unten geschoben werden, wobei der Faden unter Spannung steht und ein geringes Maß an Sägewirkung auf die Gewebestrukturen bringt. Daher sind extrakorporale Nähte grundsätzlich nur für weniger empfindliches Gewebe zu empfehlen. EXTRAKORPORALE SCHLINGENTECHNIKEN Benötigt wird eine vorgefertigte Schlinge, gern als Roeder- Schlinge bezeichnet Bei der Schlingentechnik führt der Operateur einen vorgelegten Loop ggf. mit Hilfe einer Reduzierhülle in das Abdomen ein Dort fasst er mit einem zweiten Instrument durch die Schlinge die Gewebebasis, die abgeschlungen werden soll Durch Zuziehen der Schlinge wird das Resektat ligiert Zwei Schlingen proximal (Nachblutungsprophylaxe) und eine Schlinge distal (Kontaminationsprophylaxe) sollten obligat sein KNOTENTECHNIK GRUNDPRINZIPIEN DES LAPAROSKOPISCHEN NÄHENS Diese überlangen Nähte aus Vicryl, PDSII und Prolene Material werden nach Umstechung und Ausleiten des Fadens extrakorporal mit einem speziellen Knoten (siehe Seite 5) versehen. Dann wird an der Sollbruchstelle am Ende des Plastikknotenschiebers das Röhrchen abgebrochen und durch Herunterschieben des Knotens die Umstechung sicher verschlossen. Extrakorporale Knotentechniken mit integriertem Kunststoffknotenschieber (Ethi-Endo-Naht)

5 EXTRAKORPORALE KNOTENTECHNIK Benötigt werden Fäden mit einer minimalen Länge von 1,00 m Nach Einführen des Nahtmaterials nach den genannten Grundprinzipien wird die Nadel im 90 -Winkel eingespannt und die Umstechung ausgeführt Das Nadelende wird wieder herausgeführt und mit beiden Fadenenden ein extrakorporaler Knoten beispielsweise nach der Bueß/Melzer -Technik ausgeführt Der Knoten wird mit Hilfe eines Knotenschiebers heruntergeführt und somit die Ligatur geschlossen DER ROEDER-KNOTEN DER BUESS/ MELZER-KNOTEN DER WESTON-KNOTEN EXTRAKORPORALE NAHTTECHNIKEN

6 06 CLIP-NAHT-TECHNIKEN Intrakorporale Clipnähte sind komfortabel im Handling, da sie dem Operateur die Möglichkeit bieten, auch ohne aufwändige Knoten fortlaufend Gewebe zu adaptieren. Allerdings muss das Bedienen der Instrumente trainiert sein. LAPRA-TY Clipnähte eignen sich zum schnellen, fortlaufenden Nähen. Dieses spezielle System besteht aus einer wiederverwendbaren, zerlegbaren Zange, deren Instrumentenkopf zur einfachen Handhabung um 360 drehbar ist. Nach der Sterilisation ist zu beachten, dass nur Zangenteile der exakt gleichen Seriennummer wieder zusammengebaut werden, da sonst die Feinmechanik ein Aufnehmen der Clips nur schwer möglich macht. Die speziellen Clips können sicher und rutschfest auf geflochtenem Vicryl und Vicryl Plus USP 2/0 bis 4/0 gesetzt werden. Zur Aufnahme des speziellen Fadenfixierclips aus resorbierbarem PDSII Material wird die Zange am Schaft wie ein Stift gehalten und vorsichtig unter Berücksichtigung des Winkels im Zangenkopf in das Magazin eingeführt. Dazu ist kein Druck erforderlich. 5 bis 10 mm ab Fadenende wird ein erster Clip als Fadenendsicherung gesetzt. Das Nahtmaterial wird zum Schutz mit Hilfe einer 10 mm Reduzierhülle über den Trokar ins Abdomen eingeführt und die fortlaufende Naht ausgeführt. Dabei verhindern die Clips, die nach einigen Zentimeter auch intermediär gesetzt werden können, eine zu hohe Nahtspannung. Die Naht wird mit einem letzten Clip abgeschlossen und ca. 5 bis 10 mm dahinter abgeschnitten.

7 Beim Zusammenbau der Zange nach erfolgter Sterilisation auf die Kompatibilität der drei Teile (Seriennummer) achten. Aufnahme des Clips mit korrekter Haltung des Applikators. INTRAKORPORALE CLIP-NAHT-TECHNIK Zu Beginn der Naht einen Clip vorlegen. CLIP-NAHT-TECHNIKEN Ansicht des korrekt aufgenommenen Clips. links: Zu Beginn der Naht einen Clip vorlegen. Nach einigen Übernähungen kann ein weiterer Clip zur Sicherung und um die Spannung auf dem Gewebe zu minimieren gesetzt werden. rechts: Einführen des Nahtmaterials mit einer 10 mm Sicherheitsreduzierhülle. Zum Abschluss der Naht wird ein Fadenendclip gesetzt.

8 08 ETHI-ENDO-CLIP-NAHT Das 7 bzw. 10 cm lange PDSII Nahtmaterial ist bereits mit einem Knoten und Fadenendclip versehen und wird mit Hilfe einer 10 mm Reduzierhülle über den Trokar ins Abdomen eingeführt. Nach Durchführung einer spannungsfreien Adaptationsnaht wird extrakorporal der in der Folie beiliegende Solitärclip in den Clipapplikator (Code: AP 2010 Firma ETHICON ENDO Surgery) eingebracht, das Instrument über den Trokar eingeführt und die Naht mit diesem Clip beendet. Ethi-Endo-Clip-Naht (nach Lahodny)

9 INTRAKORPORALE EINZELKNOPF-NAHTTECHNIKEN Intrakorporale Knoten sind deutlich schwieriger auszuführen als Knoten in der konventionellen Chirurgie. Die engen Raumverhältnisse, die nur zweidimensionale Sicht und das Manipulieren der langen Instrumente sind anstrengend und erfordern Geduld. Gerade hier ist ein für diese Operationsschritte entwickeltes Nahtmaterial besonders hilfreich. Intrakorporale Einzelknopfnähte können oftmals mit atraumatischem Nahtmaterial der offenen Chirurgie versorgt werden. Besonders aufgrund der Länge und Nadelkrümmung sind aber die ETHI-ENDO-Kurzfäden, die nach den Grundprinzipien des laparoskopischen Nähens eingesetzt werden, geeigneter und einfacher in der Anwendung. Benötigt werden Fäden mit ca cm Länge, in feiner Stärke auch als ETHI-ENDO- MIKRO-NAHT bezeichnet Nach Einführen der Naht durch den Trokar und Durchstechen des Gewebes wird die Nadel in einen 90 -Winkel gebracht und ein chirurgischer Instrumentenknoten mit mindestens zwei Schlingen angelegt (Abb. 1) Hierzu wird der freie Nadelhalter mind. 2x um den Faden geschlungen (Abb. 2), anschließend das kurze Fadenende gegriffen und der 1. Knoten zugezogen (Abb. 3) Mehrmaliges Wiederholen des Instrumentenknotens nach den Richtlinien der offenen Chirurgie ist obligat (Abb. 1) mind. 2x (Abb. 2) (Abb. 3) INTRAKORPORALE EINZELKNOPF-NAHTTECHNIKEN

10 10 (Abb. 1) (Abb. 2) (Abb. 3) Selten wird ein sog. Twist (oder Spaghettiknoten) eingesetzt. Dazu fasst der Operateur die Nadel oder ein kurzes Fadenende in der Mitte und dreht sie um die eigene Achse. Nach Aufbringen von 3 Schlingen auf dem Instrument wird die Nadelspitze bzw. das kurze Fadenende vom 2. Instrument übernommen und gehalten. Der jetzt freie Nadelhalter fasst das abstehende Fadenende und zieht es zum Schließen des Knotens durch. Abschließend ist mindenstens noch ein weiterer Halbknoten notwendig.

11 SPEZIALPRODUKTE Als einziger Anbieter hat ETHICON Surgical Care ein Spezialprodukt im Angebot, das zum Abschlingen, für die extrakorporale Knotung und bei geübten Operateuren sogar für intrakorporale Knoten genutzt werden kann. Damit werden viele der komplizierten Arbeitsschritte deutlich erleichtert, die Lagerhaltung vereinfacht und OP-Zeiten beschleunigt. SPEZIALPRODUKTE ETHI-ENDO-SUTURE-SYSTEM Diese Systemlösung bietet die Möglichkeit, sowohl Schlingen als auch Umstechungen sicher, einfach und komfortabel zu platzieren. Das System besteht aus: Endo Applikator (siehe Abb.) Endo-Schlingen aus Vicryl und PDSII Endo Nahtmaterial aus Vicryl, PDSII, Ethibond Excel oder Prolene Das System kann einfach und übersichtlich im normalen Nahtmaterial Rack gelagert werden, was Lagerhaltung und OP -Assistenz vereinfacht. Für aktuelle und vollständige Anleitung beachten Sie bitte immer die der Verpackung beiliegende Gebrauchsanweisung.

12 12 ENDOLOOP SCHLINGENTECHNIK Die Schlingen aus Vicryl und PDSII Material, die historisch auch heute noch als Roeder- Schlingen bekannt sind, werden nach den bereits auf Seite 4 benannten Grundprinzipien platziert. (Bild 1) Die auf dem Nahtmaterial aufgefädelte Knotenschieberspitze wird in die Applikatorspitze eingesetzt (Bild 1). Ligaturschlinge

13 13 PRINZIP SCHLINGE: (Bild 2) (Abb. 1) (Abb. 2) (Abb. 3) Extrakorporales Handling Intrakorporales Handling Der am Ende des Fadens befindliche Gleiter wird in die Führungsschiene des Applikatorhandstücks eingeschoben (Bild 2). Nach Einbringen der Schlinge und Platzierung (Abb. 1) wird die Schlinge mit Hilfe des Gleiters zugezogen, indem der Daumen den Faden im Handstück zurück schiebt (Abb. 2 + Bild 2) und so die Schlinge unter kontrolliertem Zug geschlossen werden kann (Abb. 3). Eine Assistenz ist bei diesem Manöver nicht notwendig. Das Setzen von drei Schlingen ist aus Sicherheitsgründen auch hier obligat.

14 14 PRINZIP EXTRAKORPORALE NAHT: (Abb. 1) Das Nahtmaterial wird kurz hinter der Armierungszone mit dem Nadelhalter gegriffen, durch den Trokar eingeführt und die Umstechung ausgeführt. Nach Ausleiten des Fadens aus dem selben Trokar wird die aufgefädelte Knotenschieberspitze in die Applikatorspitze des Handstücks eingesetzt (s. ähnlich Bild Seite 12) und nun der extrakorporale Knoten gelegt. Hierzu ist es nicht notwendig, einen speziellen laparoskopischen Knoten (wie auf Seite 5 vorgestellt) anzufertigen! Es ist ausreichend, mehrere einzelne einfache Halbknoten mit mäßigem Zug nacheinander an die Basis der Umstechung zu schieben. Hierbei sind mindestens 3 Knoten, bei monofilem Material aber auch mehr Halbknoten obligat, wobei immer ein Knoten gegenläufig ausgeführt werden soll. (Abb. 2) (Abb. 3) Abb. 1 Erster Halbknoten Abb. 2 Erster, zweiter und dritter gegenläufiger Knoten Abb. 3 Herunterschieben der Knoten ESS-Naht

15 15 PRINZIP INTRAKORPORALE NAHT: Grundsätzlich ist auch das intrakorporale Nähen mit dem ESS System möglich. Für die intrakorporale Knotung muss der Faden auf cm Länge gekürzt werden. Hierfür zieht man an der Schlaufe, die aus dem Gleiter herausschaut, überflüssiges Nahtmaterial heraus und umwickelt damit die Flügel des Gleiters mehrfach (siehe Abbildung). Nun bringt man die Nadel-Faden-Kombination ins Abdomen ein, greift die Nadel im rechten Winkel um die Umstechung auszuführen und dann den Instrumentenknoten erst in die eine und dann in die gegenläufige Richtung aufzubringen (siehe Seite 9). Zum Schließen der einzelnen Knoten wird der Kunststoffgleiter in der Führungsschiene mit dem Daumen nach hinten geschoben. Flügel des Gleiters mit verbleibendem Nahtmaterial

16 16 WUNDVERSCHLUSS Neben dem Handling mit speziellem Nahtmaterial und Instrumenten im Abdomen, ist selbstverständlich auch der akkurate Wundverschluss am Ende der Operation ein wichtiges Element. Hierbei bietet ETHICON Surgical Care die TN für den tiefen Faszienverschluss an, sowie resorbierbares oder nicht-resorbierbares Nahtmaterial für die oberflächliche Hautnaht und DERMABOND Hautkleber für den oberflächlichen Wundverschluss TN NADEL ZUM VERSCHLUSS VON TROKARINZISIONEN Es empfielt sich, Trokarinzisionen > 10 mm insbesondere bei schneidenden Trokarspitzen mit einer Fasziennaht zu versorgen, um einer Hernienbildung vorzubeugen. Das Nähen im tiefen, engen Inzisionsbereich ist schwierig und unkomfortabel. Die spezielle Nadelgeometrie der TN bietet ein einfacheres Fassen und Versenken der Nadel im Wundraum, was ein präziseres Nähen der Fasziendefekte ermöglicht. Nach Desufflation der Bauchhöhle und Entfernung aller Trokare werden die Faszienränder mit Allis-Klemmen gefasst und mit dem gewünschten Nahtmaterial versorgt. TN Nadel einfach armiert 110 cm langes Nahtmaterial in Vicryl Plus, Vicryl und PDS II für einen sicheren Verschluss der Faszie in Form einer Acht. TN Nadel

17 HAUTNAHT Es gibt eine Vielzahl von unterschiedlichen Möglichkeiten, die Cutis fachgerecht zu vernähen. Dabei spielt die Adaption der Wundränder über den entsprechenden Zeitraum die entscheidende Rolle. Der Chirurg kann wählen zwischen resorbierbarem und nichtresorbierbarem* Nahtmaterial, welches in unterschiedlichen Stärken und mit unterschiedlichen Nadeln armiert erhältlich ist. So entwickelt jeder Operateur im Laufe seines Berufslebens persönliche Präferenzen. Für eine genaue Beratung hinsichtlich der Hautnaht kontaktieren Sie bitte Ihren zuständigen Außendienstmitarbeiter. WUNDVERSCHLUSSPRODUKTE *Fadenziehen nach ca Tagen erforderlich

18 18 DERMABOND* HAUTKLEBER DERMABOND Advanced für die 1-schichtige Versorgung von Wunden im OP! DERMABOND Hautkleber bildet als 2-Octyl-Cyanoacrylat mit einer langen Monomerstruktur einen belastungsfähigen Hautkleber bildet als und 2-Octyl-Cyanoacrylat dennoch flexiblen Hautverschluss. mit einer langen Monomer- DERMABOND* struktur einen belastungsfähigen und dennoch flexiblen Hautverschluss. Bereits vor dem Auftragen auf die Haut wird die Polymerisation von DERMABOND Bereits aktiviert, vor der dem Kontakt Auftragen mit Wärme auf die und Haut Feuchtigkeit wird die Polymerisation der Haut beschleunigt von DERMABOND* diesen aktiviert, Prozess sogar. der Kontakt mit Wärme und Feuchtigkeit der Haut beschleunigt diesen Prozess sogar. Studien zeigten, dass DERMABOND-Hautkleber eine zu 99% effektive Barriere gegen Studien das Eindringen zeigten, von dass Mikroorganismen DERMABOND*-Hautkleber darstellt und eine gleichzeitig zu 99% effektive zur Reduktion Barriere gegen von das postoperativen Eindringen Infektionen von Mikroorganismen beiträgt.* darstellt und gleichzeitig zur Reduktion von postoperativen Infektionen beiträgt. DERMABOND verbindet so die von Chirurgen erwartete Leistung mit Schutz und DERMABOND* Sicherheit für den verbindet Patienten: so die von Chirurgen erwartete Leistung mit Schutz und Sicherheit für den Patienten: VORTEILE FÜR DEN OPERATEUR VORTEILE FÜR DEN PATIENTEN VORTEILE Sichere Adaption FÜR DEN der OPERATEUR Wundränder Flexibler Film, der sich den Sichere Einfaches Adaption und präzises der Wundränder Auftragen Hautbewegungen anpasst Einfaches Mikrobielle und Barriere präzises zum Auftragen Schutz vor Infektionsschutz Mikrobielle postoperativen Barriere Wundinfektionen zum Schutz vor postoperativen Keine zusätzliche Wundinfektionen Wundabdeckung Kein zusätzlicher Verband erforderlich erforderlich Duschbeständig VORTEILE FÜR DEN PATIENTEN Hervorragendes kosmetisches Ergebnis Quellen: Flexibler Film, der sich den Hautbewegungen anpasst Bhende 2010 Infektionsschutz Bhende S, Rothenburger S, Spangler DJ, Dito M. In vitro assessment of microbial barrier properties of Dermabond Topical Skin Adhesive. Keine Surg zusätzliche Infect (Larchmt). Wundabdeckung 2002;3(3): erforderlich Singer AJ, Zimmerman T, Rooney J, Cameau P, Rudomen G, McCain SA. Comparison of wound-bursting strength and surface characteristics Duschbeständig of FDA-approved tissue adhesives for skin closure. J Adhesion Sci Technol. 2004; 18: Hervorragendes kosmetisches Ergebnis Für aktuelle und vollständige Anleitung beachten Sie bitte immer die der Verpackung beiliegende Gebrauchsanweisung.

19 Für aktuelle und vollständige Anleitung beachten Sie bitte immer die der Verpackung beiliegende Gebrauchsanweisung. Johnson & Johnson Medical GmbH ETHICON Surgical Care Hummelsbütteler Steindamm 71 D Norderstedt Deutschland Tel.: (kostenfrei) Fax: (kostenfrei) Johnson & Johnson Medical Products GmbH Vorgartenstraße 206B 1020 Wien Österreich Telefon +43 (0)1 / Fax +43 (0)1 / Johnson & Johnson AG ETHICON Gubelstrasse Zug Schweiz Telefon +41 (0)58 / Fax +41 (0)58 / J11B004 / Stand 04 / 2015 Johnson&Johnson Medical GmbH