Günter Kampf 1,2, Mirja Reichel 1,3, Yvonne Feil 4, Sven Eggerstedt 4, Paul-Michael Kaulfers 5. Institut für Pharmazie, Universität Hamburg, Hamburg 4

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1 Schlüsselwörter Hygienische Händedesinfektion Einreibetechnik Qualität der Benetzung der Hände Einreibezeit Keywords Hygienic hand desinfection Rub-in technique Quality of hand coverage Application time Günter Kampf 1,2, Mirja Reichel 1,3, Yvonne Feil 4, Sven Eggerstedt 4, Paul-Michael Kaulfers 5 1 BODE Chemie GmbH & Co. KG, Scientific Affairs, Hamburg 2 Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald, Greifswald 3 Institut für Pharmazie, Universität Hamburg, Hamburg 4 BODE Chemie GmbH & Co. KG, Entwicklung, Hamburg 5 Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsklinikum Hamburg, Hamburg Einfluss der Einreibetechnik auf die benötigte Einreibezeit und die Benetzung der Hand bei der hygienischen Händedesinfektion Influence of rub-in technique on required application time and hand coverage in hygienic hand disinfection Der vorliegende Beitrag ist die Übersetzung der zuerst im BMC Infectious Diseases erschienenen Originalarbeit: Kampf G, Reichel M, Feil Y, Eggerstedt S, Kaulfers PM. Influence of rub-in technique on required application time and hand coverage in hygienic hand disinfection. BMC Infectious Diseases 2008, 8: *Korrespondierender Autor: PD Dr. Günter Kampf Bode Chemie GmbH & Co. KG Scientific Affair Melanchthonstr Hamburg guenter.kampf@bode-chemie.de Zusammenfassung Hintergrund: Aktuelle Daten besagen, dass Händedesinfektionsmittel für die hygienische Händedesinfektion ihre vollständige Wirksamkeit innerhalb von 15 Sekunden (s) erreichen können. Beim Wirksamkeitstest nach der Europäischen Norm (EN) 1500 werden jedoch nur die Fingerkuppen beprobt. Methode: Wir untersuchten daher die Benetzung der Hände mit 16 verschiedenen Einreibevarianten. Dem Händedesinfektionsmittel wurde ein fluoreszierender Farbstoff hinzugefügt und die Hände unter UV-Licht vor und nach dem Einreiben bewertet. Bis auf einen Test, an dem 20 Mitarbeiter aus der klinischen Praxis teilnahmen, wurden alle Einreibevarianten mit 15 Testpersonen durchgeführt, die nicht im Gesundheitswesen beschäftigt sind. Außer beim Referenzverfahren wurden bei allen Tests 3 ml des Händedesinfektionsmittels aufgetragen. Das Referenzverfahren gemäß EN 1500 diente als Kontrolle, das aus sechs spezifischen Einreibeschritten besteht, die zweimal mit jeweils 3 ml Produkt durchgeführt werden. In einem Teil dieser Studie wurde jeder der sechs Schritte ein- bis fünfmal ausgeübt, bevor mit dem nächsten Schritt fortgefahren wurde. In einem anderen Teil der Studie wurde die komplette Abfolge der sechs Schritte ein- bis fünfmal durchgeführt. Schließlich wurden die Testpersonen aufgefordert, beide Hände ohne konkrete Vorgabe vollständig zu benetzen ( eigenverantwortliche Anwendung ). Jede Einreibemethode wurde anhand der unbehandelten Hautareale verblindet bewertet. Ergebnisse: Die Einreibedauer beim Referenzverfahren betrug durchschnittlich 75 s, 53 % der Testpersonen wiesen hier mindestens eine Benetzungslücke an den Händen auf. Die fünf Wiederholungen der Einreibeschritte dauerten im Durchschnitt 37 s und führten bei 67 % der Teilnehmer zu Benetzungslücken. Die einmalige Durchführung dauerte durchschnittlich 17 s und führte bei allen Testpersonen zu mindestens einer Benetzungslücke. Die Wiederholung der kompletten Abfolge dauerte länger, erzielte jedoch keine besseren Ergebnisse. Die eigenverantwortliche Anwendung war mit 25 s (Testpersonen) und 28 s (Mitarbeiter aus der klinischen Praxis) recht schnell. Darüber hinaus war sie zur Benetzung effektiv: 53 % und 55 % der Hände waren lückenhaft benetzt. Die neuen Techniken waren genauso schnell und effektiv wie die eigenverantwortliche Anwendung. Große Benetzungslücken kamen nur bei kurzer Einreibedauer vor. Fingerkuppen und Handflächen waren oft vollständig benetzt. Diskussion: Die Händedesinfektion in der klinischen Praxis erwies sich als besser als Hygienefachleute häufig erwarten. Basierend auf unseren Daten ist eine qualitativ hochwertige Händedesinfektion innerhalb von 15 s nicht möglich. Eine Einwirkzeit von 30 s kann hingegen für die klinische Praxis empfohlen werden. Die derzeit empfohlenen sechs Schritte gemäß EN 1500 sind nicht wirklich für die klinische Praxis geeignet, da sie vergleichsweise schlechte Ergebnisse erzielen. Die eigenverantwortliche Anwendung oder eine der anderen neuen Techniken scheinen die Einreibeverfahren zu sein, die am besten geeignet sind. Hyg Med 2008; 34 [1/2]: X Y Summary Background: Recent data indicate that full efficacy of a hand rub preparation for hygienic hand disinfection can be achieved within 15 seconds (s). 2

2 However, the efficacy test used for the European Norm (EN) 1500 samples only the fingertips. Method: Therefore, we investigated hand coverage using 16 different application variations. The hand rub was supplemented with a fluorescent dye, and hands were assessed under UV light by a blind test, before and after application. 15 non-healthcare workers were used as subjects for each application variation apart from one test which was done with a group of 20 healthcare workers. All tests apart from the reference procedure were performed using 3 ml of hand rub. The EN 1500 reference procedure, which consists of six specific rub-in steps performed twice with an aliquot of 3 ml each time, served as a control. In one part of this study, each of the six steps was performed from one to five times before proceeding to the next step. In another part of the study, the entire sequence of six steps was performed from one to five times. Finally, all subjects were instructed to cover both hands completely, irrespective of any specific steps ( responsible application ). Each rub-in technique was evaluated for untreated skin areas. Results: The reference procedure lasted on average 75 s and resulted in 53 % of subjects with at least one untreated area on the hands. Five repetitions of the rub-in steps lasted on average 37 s with 67 % of subjects having incompletely treated hands. One repetition lasted on average 17 s, and all subjects had at least one untreated area. Repeating the sequence of steps lasted longer, but did not yield a better result. Responsible application was quite fast, lasting 25 s among non-healthcare worker subjects and 28 s among healthcare workers. It was also effective, with 53 % and 55 % of hands being incompletely treated. New techniques were as fast and effective as responsible application. Large untreated areas were found only with short applications. Fingertips and palms were often covered completely. Conclusion: In clinical practice, hand disinfection is apparently better than practitioners of infection control often anticipate. Based on our data, a highquality hygienic hand disinfection is not possible within 15 s. A 30 s application time can, however, be recommended for clinical practice. The currently recommended six steps of EN 1500 are not really suitable for clinical practice, because they yield comparably poor results. The most appropriate application procedure may be responsible application, or one of the other new techniques Einleitung Basierend auf Wirksamkeitsdaten gemäß EN 1500 wird in vielen europäischen Ländern üblicherweise eine Einreibedauer von 30 Sekunden (s) für die hygienische Händedesinfektion empfohlen [1]. Gut formulierte Händedesinfektionsmittel können jedoch innerhalb von nur 15 s eine ausreichende bakterizide Wirksamkeit in vitro erreichen [2]. Somit könnte auch eine gemäß EN 1500 ausreichende Wirksamkeit in vivo innerhalb einer kürzeren Einreibezeit als 30 s erreicht werden. Die größte Sorge ist allerdings, dass eine 15-sekündige Einwirkzeit eine vollständige Benetzung der Hände nicht sicherstellen kann. Die Richtlinie der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) gibt für die Anwendung eines Händedesinfektionsmittels eine allgemeine Empfehlung: Das Produkt auf eine Handfläche auftragen und beide Hände gegeneinander reiben bis die Hände trocken sind, wobei alle Oberflächen von Händen und Fingern benetzt werden sollten [3]. Eine ähnliche Empfehlung gibt die vom Robert Koch-Institut veröffentlichte Händehygiene-Richtlinie [4]. Im Jahre 1978 untersuchte Taylor die und Effektivität der Händewaschung durch die Verwendung eines Farbstoffes in Alkohol [5]. Insgesamt wurden 129 Händewaschungen beobachtet. Der Median der der Händewaschung betrug 20 bzw. 21 s [5,6]. Bei 89 % der durchgeführten Händewaschungen wurden einige Bereiche der Hände ausgelassen, was auf eine mangelhafte Technik der im Gesundheitswesen Beschäftigten hinwies [5]. Aufgrund dieser Beobachtung schlug Ayliffe eine spezifische Einreibetechnik vor, auf der nun die EN 1500 basiert [7]. Es gibt in dieser Hinsicht nur wenige Studien über alkoholische Händedesinfektionsmittel wurde berichtet, dass von 150 Mitarbeitern aus der klinischen Praxis 57 % Benetzungslücken auf den Daumen und 35 % Benetzungslücken auf den Fingerkuppen aufwiesen [8]. In einer anderen Studie schaffte es ein großer Anteil der 60 Hygienefachkräfte nicht, eine angemessene Einreibetechnik auszuführen [9]. Eine weitere Studie mit 180 Mitarbeitern aus der klinischen Praxis stellte fest, dass nur 31 % die empfohlene, in der EN 1500 beschriebene Einreibemethode befolgten [10]. Der ursprüngliche im Jahre 1977 veröffentlichte Wirksamkeitstest für hygienische Händedesinfektion legte keine Einreibetechnik fest [11]. Basierend auf den Ergebnissen von Ayliffe [7] beinhaltet die EN 1500 seit 1997 eine spezifische Einreibemethode als Referenzverfahren, das eine vollständige Benetzung der Hände mit dem Referenzalkohol sicherstellen soll [12]. Sie besteht aus zwei aufeinanderfolgenden Anwendungen mit 3 ml und jeweils sechs spezifischen Schritten, die fünfmal wiederholt werden sollten. Eine Einreibezeit von nur 15 s dürfte nicht ausreichen, um beide vollständig zu benetzen, und unseres Wissens wurden unterschiedliche Einreibetechniken bisher nicht systematisch untersucht. Deshalb untersuchten wir verschiedene Einreibemethoden mit dem Ziel, die mittlere jeder Technik und den Anteil der vollständig benetzen Hände für jede Technik zu ermitteln. Methode Händedesinfektionsmittel zum Einreiben Das Referenz-Desinfektionsmittel, 2-Propanol (60 %, v/v), wurde wie in der EN 1500 beschrieben verwendet [12]. Insgesamt 6 ml (zweimal 3 ml) des Referenzalkohols, versetzt mit 0,98 % des fluoreszierenden Farbstoffes (Visirub, Bode Chemie GmbH & Co. KG, Hamburg, Deutschland) wurden auf die Hände aufgetragen. Bei allen anderen Anwendungen wurden einmal 3 ml eines Propanol-basierten Hände-Desinfektionsmittels (Sterillium; Bode Chemie GmbH & Co. KG, Hamburg, Deutschland) auf die Hände aufgetragen, welchem 1,96 % desselben fluoreszierenden Farbstoffes hinzugefügt wurde. Es wurden unterschiedliche Konzentrationen des fluoreszierenden Farbstoffs gewählt, um sicherzustellen, dass unabhängig von der Art der Anwendung die Farbstoffmenge auf den Händen gleich ist. Testpersonen 15 Testpersonen (Büromitarbeiter, Labortechniker, Chemiker und Einkäufer) wurden für jede Anwendungsvariante rekrutiert. Keine der Testpersonen war im Gesundheitswesen beschäftigt. Die meisten von ihnen sind nie zuvor in der Durchführung einer spezifischen Einreibetechnik geschult worden. Es wurden Personen ausgewählt, die nicht im Gesundheitswesen beschäftigt sind, um eine Gruppe Freiwilliger zu haben, die nicht routinemäßig mit der Anwendung von alkoholischen Händedesinfektionsmitteln zu tun hat und eine bessere Beurteilung der Anwendbarkeit der derzeit empfohlenen sechs Schritte erlaubt. In diesem Teil der Studie wurde sofort nach Beendigung des Desinfektionsvorganges die Zeit protokolliert. Ein weiterer Teil der Studie wurde am Herzzentrum der Universitätsklinik Ham- 3

3 burg mit 20 Mitarbeitern aus der klinischen Praxis (Krankenpfleger und Ärzte) durchgeführt. Sie wurden aufgefordert, alles zu tun, was sie als notwendig erachteten, um beide Hände vollständig mit 3 ml zu benetzen ( eigenverantwortliche Anwendung ). Die Zeit wurde gestoppt und protokolliert, wenn die Testperson der Meinung war, dass beide Hände komplett benetzt sind. Von allen Testpersonen wurden die folgenden Informationen aufgenommen: Geschlecht, Alter und dominante Hand. 138 der 245 Testpersonen waren weiblich (56,6 %); das durchschnittliche Alter betrug 39,9 Jahre (Bereich: Jahre); und 78,0 % der Testpersonen waren Rechtshänder. Für die Durchführung dieser Studie wurde die Einholung eines Votums einer Ethikkommission nicht als notwendig erachtet. Varianten der Einreibetechnik Um sicherzustellen, dass die Testpersonen genau wissen, was zu tun ist, wurden sie unmittelbar vor dem Auftragen des Händedesinfektionsmittels in der exakten Durchführung der unterschiedlichen Schritte des Einreibeverfahrens geschult. Alle Testpersonen wurden aufgefordert, ihre Hände in ihrem eigenen Tempo einzureiben, wobei sie sich weder beeilen und noch Zeit vergeuden sollten. Das Standardverfahren zur Anwendung von Händedesinfektionsmitteln ist in der EN 1500 beschrieben [12] und umfasst sechs Schritte: Schritt 1: Handfläche auf Handfläche. Schritt 2: Rechte Handfläche über linken Handrücken und linke Handfläche über rechten Handrücken. Schritt 3: Handfläche auf Handfläche mit verschränkten, gespreizten Fingern. Schritt 4: Außenseite der Finger auf gegenüberliegende Handflächen mit verschränkten Fingern. Schritt 5: Kreisendes Reiben des rechten Daumens in der geschlossenen linken Handfläche und umgekehrt. Schritt 6: Kreisendes Reiben hin und her mit geschlossenen Fingerkuppen der rechten Hand in der linken Handfläche und umgekehrt. Variante 1 Das in der EN 1500 beschriebene Referenzverfahren wurde untersucht. 3 ml des Referenzalkohols wurden auf die Hände aufgetragen. Begonnen wurde mit Schritt 1 und jeder Schritt fünfmal wiederholt. Die gesamte Prozedur wurde anschließend mit nochmals 3 ml Alkohol wiederholt. Varianten 2 6 (Wiederholung jedes Schrittes vor der Durchführung des nächsten Schrittes): 3 ml wurden einmalig aufgetragen. Jeder Schritt wurde ein-, zwei-, drei-, vier- oder fünfmal durchgeführt, bevor der nächste Schritt ausgeführt wurde. Varianten 7 11 (Wiederholung der Abfolge der sechs Schritte) 3 ml wurden einmalig aufgetragen. Die komplette Abfolge der sechs Schritte wurde ein-, zwei-, drei-, vier- oder fünfmal durchgeführt. Variante 12 3 ml wurden einmalig aufgetragen. Die Testpersonen wurden aufgefordert, ihre eigene Technik zu verwenden, und sicherzustellen, dass die gesamte Hand benetzt ist ( eigenverantwortliche Anwendung ). Es wurden keine spezifischen Vorgaben gemacht. Variante 13 3 ml wurden einmalig aufgetragen. Die zwanzig Mitarbeiter des Herzzentrums der Universitätsklinik Hamburg wurden aufgefordert, ihre Hände vollständig zu benetzen unter Verwendung ihrer eigenen Einreibemethode ( eigenverantwortliche Anwendung ). Es wurden keine spezifischen Vorgaben gemacht. Basierend auf der Auswertung der unbehandelten Hautbereiche, die bei den Varianten 2 11 auftraten, wurden drei neue Einreibetechniken entwickelt, um die häufigsten Benetzungslücken zu verhindern. Alle drei Varianten (14, 15 und 16) wurden mit 3 ml durchgeführt und umfassten fünf Schritte, von denen zwei identisch waren: Schritt 1: Handfläche auf Handfläche, vorwärts und rückwärts (zweimal). Schritt 2: Kreisendes Reiben der geschlossenen Fingerkuppen in der Handfläche (zweimal). Sie unterscheiden sich in den Schritten 3 bis 5: Variante 14 Schritt 3: Der Daumen einer Hand wird in die Handfläche der anderen gelegt und mit den Fingern umfasst. Der Daumen wird in der Handfläche gerieben (zweimal). Wiederholung mit der anderen Hand. Schritt 4: Die Handfläche der einen Hand reibt den Handrücken der anderen Hand in rotierenden Bewegungen bis zu den Fingerspitzen; dann wird die geschlossene Hand bis zum Handgelenk zurückgezogen (zweimal). Wiederholung mit der anderen Hand. Schritt 5: Mit gespreizten Fingern reibt die eine Handfläche den Handrücken der anderen Hand bis zu den Fingerspitzen und wieder zurück (zweimal). Wiederholung mit der anderen Hand. Variante 15 Schritt 3: Die Handfläche der einen Hand reibt den Handrücken der anderen Hand in rotierenden Bewegungen bis hoch zu den Fingerspitzen und dann zurück zum Handgelenk. Wiederholung mit der anderen Hand. Schritt 4: Der Daumen der einen Hand wird mit der Handfläche der anderen Hand umfasst und zweimal kreisend gerieben. Schritt 5: Mit gespreizten Fingern reibt die eine Handfläche auf dem Handrücken der anderen Hand hin und her (zweimal). Variante 16 Schritt 3: Der Daumen wird in die Handfläche der anderen Hand gelegt, wobei die Finger der anderen Hand auf der Handinnenfläche platziert sind. Daumen und Handfläche aneinander reiben (zweimal). Schritt 4: Die Handfläche der einen Hand reibt den Handrücken der anderen Hand in rotierenden Bewegungen bis hoch zu den Fingerspitzen und dann zurück zum Handgelenk (zweimal). Wiederholung mit der anderen Hand. Schritt 5: Mit gespreizten Fingern reibt die eine Handfläche den Handrücken der anderen Hand bis zu den Fingerspitzen und wieder zurück (zweimal). Wiederholung mit der anderen Hand. Beurteilung der Benetzungslücken Eine Benetzungslücke wurde als Lücke im fluoreszierenden Bild auf den Händen definiert, unabhängig von ihrer Lokalisation und Größe. Hände wurden unter UV-Licht mittels einer Dermalux Box bewertet; einmal vor der Anwendung, um sicherzugehen, dass sich kein fluoreszierender Farbstoff auf den Händen befindet, und einmal nach der Anwendung, um eventuelle Benetzungslücken sowie deren Größe und Lokalisation 4

4 Tabelle 1: Vergleich verschiedener Techniken der hygienischen Händedesinfektion mit einem propanolischen Handelspräparat (fünf Varianten) oder dem Referenzalkohol: der Anwendung sowie Anteil, Lokalisation und Größe (Handrücken) von Benetzungslücken. Art des Händedesinfektionsmittels Wiederholungen der sechs Schritte (n) (Median) Lokalisation der Benetzungslücken Gesamte Hand (Durchschnitt) Innenseite Rückseite Größe der Benetzungslücken (Handrücken) 0 % < 5 % 5 % 15 % > 15% Handelspräparat 1 17 s 16,7 s 100 % 20 % 100 % 0 % 7 % 40 % 53 % Handelspräparat 2 23 s 24,7 s 93 % 53 % 87 % 13 % 40 % 20 % 27 % Handelspräparat 3 25 s 25,7 s 93 % 20 % 93 % 7 % 67 % 27 % 0 % Handelspräparat 4 35 s 34,9 s 87 % 33 % 80 % 20 % 53 % 7 % 20 % Handelspräparat 5 40 s 37,3 s 67 % 13 % 67 % 33 % 53 % 13 % 0 % Referenzalkohol 5 (zweimal) 70 s 74,8 s 53 % 7 % 53 % 47 % 47 % 7 % 0 % zu ermitteln. Außer bei der eigenverantwortlichen Anwendung, die mit den im Gesundheitswesen Beschäftigten durchgeführt wurde, wussten die Prüfer nicht, welche Einreibevariante angewandt wurde (Verblindung). Jede Hand wurde nach der Anwendung fotografiert (Innen- und Rückseite). Darüber hinaus wurden Lokalisation und Größe der Benetzungslücke auf einer Standard-Handzeichnung festgehalten. Anhand der Zeichnungen ermittelte der Prüfer die Größe der Benetzungslücken und ordnete diese einer von vier Kategorien zu: 0 %, bis zu 5 %, 5 % 15 %, und > 15 %. Für jede einzelne Einreibevariante wurden die 15 Zeichnungen eingescannt und übereinander geschichtet, um die Areale der Hände mit den häufigsten Benetzungslücken visuell ermitteln zu können. Die Daten wurden vor der Entblindung ausgewertet. Der Anteil und die Größe der Benetzungslücken wurden deskriptiv dargestellt. auf 16,7 s (einmalige Durchführung). Bei dieser kurzen Desinfektion traten bei allen 15 Testpersonen Benetzungslücken auf, hauptsächlich auf den Handrücken (Abwurden keine großen Benetzungslücken gefunden (Tabelle 1). Die Reduzierung der Anzahl der Wiederholungen der sechs Schritte reduzierte auch die mittlere Abbildung 1: Häufigkeit unbehandelter Hautareale von 15 Probanden nach Durchführung des Referenzverfahrens der hygienischen Händedesinfektion; (Median): 70 Sekunden. Ergebnisse Das Referenzverfahren für die hygienische Händedesinfektion mit zwei Applikationen von 3 ml dauerte im Durchschnitt 74,8 s und führte bei 53 % der Testpersonen zu mindestens einer Benetzungslücke auf den Händen (Tabelle 1), und zwar um den Daumen oder auf den Handrücken (Abbildung 1). Es wurden keine großen Lücken festgestellt (Tabelle 1). Die Durchführung der Händedesinfektion mit 3 ml und fünfmaliger Wiederholung der sechs Schritte dauerte durchschnittlich 37,3 s und führte bei 67 % der Testpersonen zu mindestens einer Benetzungslücke (Tabelle 1), die sich hauptsächlich auf den Handrücken befand (Abbildung 2). Es Abbildung 2: Häufigkeit unbehandelter Hautareale von 15 Probanden nach fünfmaliger Durchführung der sechs Schritte zur hygienischen Händedesinfektion; (Median): 40 Sekunden. 5

5 Tabelle 2: Vergleich von sechs verschiedenen Einreibevarianten der hygienischen Händedesinfektion mit einem propanolischen Handelspräparat: der Anwendung sowie Anteil, Lokalisation und Größe (Handrücken) von Benetzungslücken. Einreibevariante (Median) (Durchschnitt) Lokalisation der Benetzungslücken Größe der Benetzungslücken (Handrücken) Gesamte Hand Innenseite Rückseite 0% < 5 % 5 % 15 % > 15 % 1 Wiederholung der Abfolge 14 s 14,7 s 93 % 67 % 93 % 7 % 33 % 33 % 27 % 2 Wiederholungen der Abfolge 28 s 26,7 s 80 % 40 % 80 % 20 % 33 % 40 % 7 % 3 Wiederholungen der Abfolge 37 s 37,4 s 73 % 20 % 73 % 27 % 40 % 33 % 0 % 4 Wiederholungen der Abfolge 48 s 49,7 s 80 % 0 % 80 % 20 % 47 % 27 % 7 % 5 Wiederholungen der Abfolge 73 s 67,6 s 80 % 20 % 80 % 20 % 60 % 20 % 0 % Eigenverantwortliche Anwendung 25 s 25,0 s 53 % 13 % 53 % 47 % 47 % 7 % 0 % der nicht im Gesundheitswesen beschäftigten Testpersonen Eigenverantwortliche Anwendung der Mitarbeiter aus der klinischen Praxis 25,5 s 27,8 s 55 % 15 % 55 % 45 % 45 % 10 % 0 % Tabelle 3: Vergleich von drei neuen Einreibevarianten der hygienischen Händedesinfektion mit einem propanolischen Handelspräparat: der Anwendung sowie Anteil, Lokalisation und Größe (Handrücken) von Benetzungslücken. Einreibevariante (Median) (Durchschnitt) Lokalisation der Benetzungslücken Größe der Benetzungslücken (Handrücken) Gesamte Hand Innenseite Rückseite 0% < 5 % 5 % 15 % > 15 % s 26,8 s 53 % 7 % 53 % 47 % 47 % 7 % 0 % s 22,3 s 67 % 13 % 67 % 33 % 60 % 7 % 0 % s 27,1 s 60 % 7 % 60 % 40 % 40 % 20 % 0 % bildung 3). Mit 53 % war der Anteil der großen Lücken hoch (Tabelle 1). Fünf Wiederholungen der kompletten Abfolge der 6 Schritte dauerten im Durchschnitt 67,6 s, wobei 80 % der Testpersonen mindestens eine Benetzungslücke auf den Händen aufwiesen (Tabelle 2), hauptsächlich auf den Handrücken. Es wurden jedoch keine großen Benetzungslücken festgestellt (Tabelle 2). Die Reduzierung der Anzahl der Wiederholungen der kompletten Abfolge reduzierte auch die mittlere auf 14,7 s (einmalige Durchführung). Diese kurze Desinfektion führte bei 14 von 15 Testpersonen zu mindestens einer Benetzungslücke auf den Händen, hauptsächlich auf den Abbildung 3: Häufigkeit unbehandelter Hautareale von 15 Probanden nach einmaliger Durchführung der sechs Schritte zur hygienischen Händedesinfektion; (Median): 17 Sekunden. Handrücken. Mit 27 % war der Anteil der großen Benetzungslücken hoch (Tabelle 2). Die Testpersonen, die nicht im Gesundheitswesen beschäftigt waren, brauchten für die eigenverantwortliche Anwendung im Durchschnitt 25,0 s. Hierbei wiesen 53 % der Testpersonen mindestens eine Benetzungslücke auf den Händen auf, hauptsächlich auf den Handrücken. Es wurden keine großen Benetzungslücken festgestellt (Tabelle 2). Die eigenverantwortliche Händedesinfektion dauerte bei den Mitarbeitern aus der klinischen Praxis durchschnittlich 27,8 s und führte bei 55 % der Testpersonen zu mindestens einer Benetzungslücke an den Händen, auch hier hauptsächlich auf den Handrücken (Abbildung 4). Es wurden keine großen Benetzungslücken gefunden (Tabelle 2). Die drei neuen Einreibemethoden waren mit einer durchschnittlichen zwischen 22,3 s (Variante 15) und 27,1 s (Variante 16) recht schnell (Tabelle 3). Bei keiner der neuen Einreibetechniken wurden große Benetzungslücken festgestellt. Den geringsten Anteil vollständig benetzter Hände erzielte Variante 14 (53 %) gefolgt von Variante 16 (60 %) 6

6 und Variante 15 (67 %). Insgesamt schnitt die Einreibemethode 14 (wie in Abbildung 5 beschrieben) mit einer recht kurzen mittleren von 26,8 s und einem hohen Anteil vollständig benetzter Hände (47 %) am besten ab. Die wenigen kleinen Benetzungslücken waren alle auf dem Handrücken verteilt (Abbildung 6). Diskussion Wir konnten zeigen, dass die Einreibedauer nicht der wichtigste Faktor ist, wenn es darum geht, eine hohe Qualität bei der hygienischen Händedesinfektion sicherzustellen. Es wurden zwei gute Varianten ermittelt, die eine qualitativ hochwertige Benetzung sicherstellen: jede Einzelperson wendet ihre eigene eigenverantwortliche Methode an (nachdem bewusst gemacht wurde, wie wichtig die vollständige Benetzung beider Hände ist) oder die Durchführung der neuen Einreibetechnik mit fünf Schritten, die im Vergleich zu der derzeit empfohlenen Einreibemethode mit sechs Schritten eine bessere Benetzung gewährleistet. Beide Varianten dauern etwas kürzer als 30 s, aber länger als die 15 s, die nicht ausreichen. Aufgrund dieser Ergebnisse wird für die klinische Praxis eine Einreibedauer von 30 s empfohlen. Es ist anscheinend beinahe unmöglich, zu erwarten, dass bei einer spezifischen Einreibetechnik oder der eigenverantwortlichen Anwendung alle oder wenigstens die meisten Hände vollständig mit dem alkoholischen Hände-Desinfektionsmittel benetzt werden. In unserer Studie lag der Anteil der Hände, die komplett mit dem fluoreszierenden Farbstoff benetzt waren, zwischen 0 % und 47 %. Die meisten Benetzungslücken waren sehr klein und befanden sich hauptsächlich auf den Handrücken und fast nie auf den Fingerkuppen oder Handflächen. Da bei Fingerkuppen und Handflächen die größte Wahrscheinlichkeit besteht, dass sie in direkten Kontakt mit Patienten oder kontaminierten Oberflächen kommen, können sie als die Bereiche mit der größten klinischen Relevanz erachtet werden. Basierend auf unserer recht kleinen Stichprobengröße scheint es gerechtfertigt, eine Händedesinfektion von guter Qualität als Händedesinfektion ohne große Benetzungslücken und ohne Benetzungslücken auf Fingerkuppen und Handflächen zu definieren. Diese Qualität wird jedoch noch nicht einmal dann erzielt, wenn die derzeit empfohlene Einreibetechnik mit einmalig aufgetragenen 3 ml und fünf Wiederholungen der sechs Schritte genau eingehalten wird. Es gibt jedoch eine Einschränkung: Obwohl bei allen Anwendungen 3 ml des Händedesinfektionsmittels aufgetragen wurden, werden in der klinischen Praxis nicht immer 3 ml auf die Hände aufgetragen. Die aufgetragene Desinfektionsmittelmenge kann je nach Spender geringer sein als 3 ml. Spender liefern bei einmaligem Hub eventuell wesentlich weniger als 3 ml. Erst kürzlich konnte gezeigt werden, dass eine Desinfektionsmittelmenge von 2,4 ml ausreicht, um einen Großteil der Hände vollständig zu benetzen [13]. Es kann daher sein, dass die vorliegende Studie auf die klinischen Situationen, in denen eine geringere Menge an Alkohol verwendet wird, nicht exakt zutrifft. Wenn eine geringere Alkoholmenge aufgetragen wird, ist der Anteil vollständig benetzter Hände voraussichtlich sogar geringer. Es ist erwähnenswert, dass die eigenverantwortliche Anwendung sowohl bei den nicht im Gesundheitsbereich beschäftigten Freiwilligen als auch bei den Mitar- Abbildung 4: Häufigkeit unbehandelter Hautareale von 20 Krankenhausmitarbeitern nach Durchführung einer hygienischen Händedes-infektion in eigenverantwortlicher Anwendung ; (Median): 25,5 Sekunden. Schritt 1: Handfläche auf Handfläche, vorwärts und rückwärts (zweimal). Schritt 2: Kreisendes Reiben der geschlossenen Fingerkuppen in der Handfläche (zweimal). Schritt 3: Daumen einer Hand in die Handfläche der anderen legen und mit den Fingern umfassen. Der Daumen wird in der Handfläche gerieben (zwei-mal). Wiederholung mit der anderen Hand. Schritt 4: Die Handfläche der einen Hand reibt den Handrücken der anderen Hand in rotierenden Bewegungen bis zu den Fingerspitzen; die geschlossene Hand bis zum Handgelenk zurück ziehen (zweimal). Schritt 5: Mit gespreizten Fingern reibt die eine Handfläche den Handrücken der anderen Hand bis zu den Fingerspitzen und wieder zurück (zweimal). Wiederholung mit der anderen Hand. Abbildung 5: Beschreibung einer neuen Einreibetechnik (Variante 14), die eine gute Benetzung der Hände in einer klinisch akzeptablen Zeit sicherstellt; (Median): 25 Sekunden. 7

7 beitern aus der klinischen Praxis unerwartet positive Ergebnisse erzielte. Mit den Testpersonen, die nicht im Gesundheitswesen beschäftigt waren, wurde die eigenverantwortliche Anwendung am Ende des zweiten Studienteils durchgeführt, der aus den Varianten 7 bis 11 bestand. Die guten Resultate können hier eventuell durch das wiederholte Feedback erklärt werden, das diesen Personen umgehend nach jeder Anwendung gegeben wurde. Da dies mehrmals geschah, kannten die Freiwilligen häufig ihre persönlichen Schwachstellen bei der Durchführung der Händedesinfektion. Als sie aufgefordert wurden, eine eigenverantwortliche Methode anzuwenden, stellten sie oft sicher, dass sie die häufig ausgelassenen Stellen auf ihren Händen sofort benetzen. Es scheint daher hilfreich zu sein, individuelle Schulungen mit einem fluoreszierenden Farbstoff durchzuführen. Den Mitarbeitern aus der klinischen Praxis wurde kein sofortiges Feedback zu ihren Benetzungslücken nach Ausführung der eigenverantwortlichen Anwendung gegeben. Diese Ergebnisse spiegeln somit die Realität der klinischen Praxis wider und waren genauso positiv wie die bei den Nichtfachleuten mit Feedback. Obwohl eine aus zwanzig Klinik-Mitarbeitern bestehende Testpopulation es nicht erlaubt, allgemeine Schlüsse zu ziehen, scheint die Einreibetechnik der im Gesundheitswesen Beschäftigten nicht so mangelhaft zu sein wie die Fachleute der Hygiene häufig behaupten. Außerdem scheint es nicht notwendig zu sein, eine spezifische Einreibetechnik mit beispielsweise sechs Schritten zu schulen, solange das pflegerische und ärztliche Personal weiß, dass es dafür selbst verantwortlich ist, seine Hände während der hygienischen Händedesinfektion vollständig zu benetzen. Es kann sein, dass für die klinische Praxis eine spezifische Einreibemethode mit sechs Schritten zu komplex und schwierig einzuprägen ist und im Gesundheitswesen Beschäftigte sie deshalb eher nicht beherrschen. Da die spezifische Einreibetechnik mit sechs Schritten außerdem zu einem hohen Anteil an Benetzungslücken auf den Händen führt, scheint die Förderung der eigenverantwortlichen Anwendung in Kombination mit individuellen Schulungen ein angemessener Weg zur Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Händedesinfektion zu sein. Bei der hygienischen Händedesinfektion hat Qualität verschiedene Merkmale. Die Gesamt-Compliance-Rate galt hierbei jahrelang als entscheidender Faktor, da gezeigt wurde, dass ein Anstieg der Compliance-Rate die Rate der nosokomialen Infektionen signifikant reduzierte [14]. Vor kurzem wurde jedoch vorgeschlagen, auch zwei weitere Aspekte der Compliance zu betrachten: Die spezifische Compliance-Rate zur Ermittlung, ob die richtige Maßnahme ausgeführt wird (z. B. Händedesinfektion wenn indiziert oder Händewaschen wenn indiziert), und die korrekte Ausführung der Händehygiene- Maßnahme [15]. Derzeit ist nicht bekannt, ob eine verbesserte Einreibetechnik bei der hygienischen Händedesinfektion die Rate der nosokomialen Infektionen senken kann. Sie könnte aber ein einfacher Schritt sein, die Qualität der Händedesinfektion selbst zu verbessern. Das Potenzial anderer Parameter der Händedesinfektion, die Rate der nosokomialen Infektionen zu senken, ist unklar. Hierzu gehören die Wirksamkeit des Händedesinfektionsmittels [1], die persönliche Produktakzeptanz [16] oder die Verfügbarkeit und Funktionalität von Spendern [17,18]. Trotzdem gelten diese Parameter in der klinischen Praxis als entscheidend für eine optimale Qualität der hygienischen Händedesinfektion. Die Einwirkzeit der hygienischen Händedesinfektion scheint hingegen keinen entscheidenden Einfluss zu haben, weil ohnehin 25 bis 30 s für die Auftrocknung der routinemäßig aufgetragenen 3 ml Alkohol benötigt werden [19]. Auch die WHO erachtet diese durchschnittliche Einreibezeit in ihrer Händehygiene- Richt linie als erforderlich, um beide Hände zu benetzen [20]. Händewaschen dauert sogar länger [21,22]. Auch wenn ein Händedesinfektionsmittel seine Wirksamkeit innerhalb von 15 s erreicht, ist es unwahrscheinlich, dass die Hände nach 15 s trocken sind, wenn 3 ml aufgetragen werden. Eine Verkürzung der Einreibezeit auf 15 oder 20 s hat demnach keine wirkliche klinische Relevanz, da sie die praktische Anwendung des Händedesinfektionsmittels nicht ändert. Wenn der Preis einer schnellen 15-sekündigen Einreibedauer das Auftreten großer Benetzungslücken ist wie in unserer Studie gezeigt dann hat eine Einwirkzeit von 15 s sicherlich ein schlechtes Nutzen-Risiko- Verhältnis. Schlussfolgerungen Abbildung 6: Häufigkeit unbehandelter Hautareale von 15 Probanden nach Durchführung einer neuen Einreibevariante der hygienischen Händedesinfektion (Variante 14); (Median): 25 Sekunden. Die klinische Praxis der Händedesinfektion ist anscheinend besser als in der Hygiene häufig angenommen wird. Basierend auf unseren Daten ist eine qualitativ hochwertige hygienische Händedesinfektion innerhalb von 15 s nicht möglich. Eine 30-sekündige Einwirkzeit kann hingegen für die klinische Praxis empfohlen werden. Die derzeitig empfohlenen sechs Schritte der EN 1500 sind nicht wirklich für den Einsatz in der klinischen Praxis geeignet, da sie zu mangelhaften Ergebnissen in der Benetzung führen. Deshalb werden die eigenverantwortliche Anwendung oder eine hier beschriebene neue Einreibetechnik empfohlen. 8

8 Interessenkonflikt Die ersten vier Autoren sind Angestellte der Firma Bode Chemie GmbH & Co. KG, Hamburg. Literatur 1. Kramer A, Rudolph P, Kampf G, Pittet D: Limited efficacy of alcohol-based hand gels. Lancet 2002, 359: Kampf G, Hollingsworth A: Comprehensive bactericidal activity of an ethanol-based hand gel in 15 seconds. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2008, 7:2. 3. Boyce JM, Pittet D: Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force. MMWR 2002, 51: Anonymous: Händehygiene. Bundesgesundhbl 2000, 43(3): Taylor LS: An evaluation of handwashing techniques - 1. Nurs Times 1978, 74: Taylor LS: An evaluation of handwashing techniques - 2. Nurs Times 1978, 74: Ayliffe GAJ, Babb JR, Quoraishi AH: A test for hygienic hand disinfection. J Clin Path 1978, 31: Buchrieser O, Neuhold G, Kristl A, Buchrieser V, Miorini T: Unzureichende Benetzung als Schwachstelle bei der Durchführung der hygienischen Händedesinfektion. Hyg Med 1996, 21(12): Widmer AF, Dangel M: Alcohol-based handrub: evaluation of technique and microbiological efficacy with international infection control professionals. Infect Control Hosp Epidemiol 2004, 25(3): Widmer AF, Conzelmann M, Tomic M, Frei R, Stranden AM: Introducing alcohol-based hand rub for hand hygiene: the critical need for training. Infect Control Hosp Epidemiol 2007, 28(1): Rotter M, Koller W, Kundi M, Wewalka G, Mittermayer H: Testmethode für die Wertbemessung von Verfahren für die hygienische Händedesinfektion. 1. Teil: Beschreibung der Methode. Zbl Bakt Hyg, I Abt Orig B 1977, 164: EN 1500:1997: Chemical disinfectants and antiseptics. Hygienic hand disinfection. Test method and requirement (phase 2, step 2). In. Brussels: CEN - Comité Européen de Normalisation; Kampf G: How effective are hand antiseptics for the post-contamination treatment of hands when used as recommended? Am J Infect Control 2008, 36(5): Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Monronga P, Sauvan V, Touveneau S, Perneger TV: Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000, 356: Kampf G, Löffler H: Prevention of irritant contact dermatitis among healthcare workers by using evidence-based hand hygiene practices: a review. Ind Health 2007, 45(5): Kramer A, Bernig T, Kampf G: Clinical double-blind trial on the dermal tolerance and user acceptability of six alcohol-based hand disinfectants for hygienic hand disinfection. J Hosp Infect 2002, 51(2): Kohan C, Ligi C, Dumigan DG, Boyce JM: The importance of evaluating product dispensers when selecting alcohol-based handrubs. Am J Infect Control 2002, 30(6): Kampf G: The six golden rules to improve compliance in hand hygiene. J Hosp Infect 2004, 56(Suppl. 2):S3 S Girou E, Loyeau S, Legrand P, Oppein F, Brun- Buisson C: Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap: randomized clinical trial. Brit Med J 2002, 325: Anonymous: WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft). In. Geneva: WHO; Ojajärvi J: An evaluation of antisepsis used for hand disinfection in wards. J Hyg, Camb 1976, 76: Voss A, Widmer AF: No time for handwashing!? Handwashing versus alcoholic rub: can we afford 100% compliance? Infect Control Hosp Epidemiol 1997, 18(3):