Ausfüllanleitung zur Erst- und Folgedokumentation im strukturierten Behandlungsprogramm Asthma bronchiale

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1 Ausfüllanleitung zur Erst- und Folgedokumentation im strukturierten Behandlungsprogramm Asthma bronchiale Stand der letzten Bearbeitung: 11. Januar 2006 Version 1.2

2 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale 1 VORBEMERKUNG... 2 ALLGEMEINE FRAGEN... 2 AUFBAU DER ERSTDOKUMENTATION... 4 HINWEISE ZUM AUSFÜLLEN DER EINZELNEN ABSCHNITTE... 5 (ERSTDOKUMENTATION) Einlesen der Versichertenkarte Durchschläge DMP-Fallnummer Arztstempel Einschreibung Anamnese Aktuelle Befunde Relevante Ereignisse (in den letzten 12 Monaten) Aktuelle Medikation Schulung Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele Datum und Unterschrift AUFBAU DER FOLGEDOKUMENTATION HINWEISE ZUM AUSFÜLLEN DER EINZELNEN ABSCHNITTE (FOLGEDOKUMENTATION) Versichertenkarte einlesen (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 1) Arztwechsel Durchschläge (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 3) DMP-Fallnummer (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 3) Arztstempel (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 4) Anamnese (seit der letzten Dokumentation, siehe auch Erstdokumentation Abschnitt 6) Aktuelle Befunde (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 7) Relevante Ereignisse (seit der letzten Dokumentation, entspricht Erstdokumentation Abschnitt 8) Aktuelle Medikation (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 9 i. V. m Abschnitt 5) Schulung (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 10) Behandlungsplan und vereinbarte Ziele (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 11) Datum und Unterschrift (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 12)... 21

3 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale 2 Ausfüllanleitung Vorbemerkung Die Dokumentation stellt ein Kernelement zur Umsetzung des Disease-Management- Programms dar. Neben der Erhebung der Ausgangsdaten (Erstdokumentation) und der Sicherung der Einschreibungsdiagnose erfüllt die Dokumentation weitere wichtige Funktionen: Sie dient als Checkliste bezüglich medikamentöser und nicht-medikamentöser Maßnahmen, indikationsbezogener Risikofaktoren und Kontrolluntersuchungen. Sie stellt einen Informationsspeicher für Sie und Ihren Patienten dar und hält gemeinsame Zielvereinbarungen fest. Sie kann bei notwendigen Über- und Einweisungen als Begleitbrief dienen. Schließlich bildet die Dokumentation die Basis für die Gestaltung Ihres individuellen Feedback-Berichts und für die Programmevaluation. Die sorgfältige Eintragung der Daten ist daher überaus wichtig und ist für Sie, Ihre Patienten und alle mitbehandelnden Ärzte von Vorteil. Nicht zuletzt kann eine Vergütung an Sie nur bei vollständig ausgefüllter Dokumentation erfolgen. Allgemeine Fragen Welche Patienten können eingeschrieben werden? Eingeschrieben werden können alle gesetzlich krankenversicherten Patienten mit Asthma bronchiale ab dem vollendeten 5. Lebensjahr, deren Krankenkasse einen entsprechenden Vertrag mit der jeweiligen KV abgeschlossen hat und die die Einschreibekriterien des Programms erfüllen. Wann ist die Dokumentation vollständig? Die Dokumentation ist vollständig, wenn zu jedem Fragenkomplex die erforderlichen Angaben gemacht worden sind und von Ihnen die erforderliche Unterschrift geleistet wurde. Falls Sie die Dokumentation per Hand ausfüllen, achten Sie bitte darauf, dass das Kreuz genau in das entsprechende Kästchen gesetzt wird und auf den Durchschlägen gut sichtbar ist. Verwenden Sie am besten einen Kugelschreiber zum Ausfüllen der Kästchen. Händigen Sie bitte Ihrem Patienten die dafür vorgesehene Durchschrift der Dokumentation aus. Nach dem Ausfüllen der Dokumentationen sind diese von Ihnen zu unterschreiben und mit Ihrem Arztstempel zu versehen. Falls Sie den Bogen direkt an Ihrem Praxiscomputer ausfüllen, denken Sie bitte daran, eine Sicherheitskopie des Datensatzes anzufertigen und Ihrem Patienten jeweils einen Ausdruck des ausgefüllten Bogens auszuhändigen. Bedenken Sie, dass aufgrund vertraglicher Regelungen nur bei vollständig ausgefüllten Dokumentationen und Einhaltung der Dokumentationsfristen eine Vergütung an Sie möglich ist. Wie werden die Dokumentationen weitergeleitet und honoriert?

4 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale 3 Je nach dem, ob Sie papiergestützt oder elektronisch dokumentieren, unterscheidet sich die Fertigstellung und Übermittlung der Dokumentationen. Für die papiergestützte Dokumentation (Beschriftung des Bogens per Hand oder Ausdruck des Bogens über eine Praxis-Software) ist die Dokumentation nach der Fertigstellung von Ihnen an den vorgesehenen Stellen unter Angabe des Dokumentationsdatums zu unterschreiben und mit Ihrem Arztstempel zu versehen. Diese schicken Sie dann bitte innerhalb von 10 Kalendertagen nach Fertigstellung an die vertraglich vereinbarte Datenstelle. Werden die Dokumentationen in Ihrer Praxis elektronisch an die Datenstelle übermittelt, ist von Ihnen zur gesonderten Bestätigung des jeweiligen Dokumentationsdatums eine hierfür vorgesehene Versandliste zu unterschreiben. Diese Liste kann je nach vertraglicher Vereinbarung für Ihre KV-Region über die Praxis-Software erstellt werden oder Ihnen von der Datenstelle zur Verfügung gestellt werden. Welches Verfahren für Ihre KV-Region vereinbart wurde, erfahren Sie bei Ihrer KV. Beiden Verfahren gemein ist, dass die Liste wie die Papier-Dokumentationen von Ihnen zu unterschreiben und innerhalb von 10 Kalendertagen nach Erstellung an die Datenstelle zu übermitteln ist. Sofern in Ihrer KV-Region vereinbart ist, dass die Versandliste von der Datenstelle erstellt wird, dürfen die darauf enthaltenen Angaben von Ihnen nicht verändert werden. Sofern Sie feststellen, dass Ihrerseits für mehr Versicherte Dokumentationsdatensätze an die Datenstelle übermittelt wurden, als Ihnen durch die Datenstelle über die Versandliste attestiert wird, setzen Sie sich bitte zwecks Klärung mit der Datenstelle in Verbindung. Sollten die von Ihnen vorgenommenen Angaben in der Dokumentation unvollständig oder unplausibel sein, wird sie in Kopie an Sie zur Korrektur zurück geschickt. Die vollständige und plausible Dokumentation muss inklusive abgeschlossener Korrektur bzw. Vervollständigung erneut von Ihnen unter Angabe des Korrekturdatums unterschrieben werden und der vertraglich vereinbarten Datenstelle innerhalb von 52 Kalendertagen nach Erstellung vorliegen. Wenn Sie noch Fragen zum Ausfüllen oder zur Handhabung der Dokumentation haben, wenden Sie sich bitte an die zuständige Stelle.

5 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale 4 Aufbau der Erstdokumentation Der Dokumentationsbogen besteht aus den unten aufgeführten nummerierten Abschnitten, die nachfolgend näher erläutert werden sollen. Dabei wird zunächst die Erstdokumentation dargestellt und anschließend auf Unterschiede bei der Folgedokumentation hingewiesen. Bei computergestützter Erfassung sind technisch bedingte Abweichungen der Darstellungen möglich 1. Versichertenkarte einlesen 2. Blatt 1: Original für die Datenannahmestelle Blatt 2: Für den Arzt Blatt 3: Für den Versicherten 3. DMP-Fallnummer 4. Arztstempel 5. Einschreibung 6. Anamnese 7. Aktuelle Befunde 8. Relevante Ereignisse 9. Aktuelle Medikation 10. Schulung 11. Behandlungsplan und vereinbarte Ziele 12. Datum Unterschrift

6 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale 5 Hinweise zum Ausfüllen der einzelnen Abschnitte (Erstdokumentation) Alle Angaben in den folgenden Dokumentationsausschnitten sind als Beispiele zu verstehen. 1. Einlesen der Versichertenkarte Name, Vorname des Versicherten geb. am 2. Durchschläge Der Dokumentationsbogen hat mehrere Durchschläge. Das Blatt 1 geht an die Datenannahmestelle. Eine Durchschrift verbleibt bei Ihnen und eine erhält der Patient. 3. DMP-Fallnummer A S Für jeden Patienten ist durch den Arzt genau eine DMP-Fallnummer zu vergeben, die aus maximal sieben Ziffern oder Zeichen bestehen darf. Die Fallnummer darf jeweils nur für einen Patienten verwendet werden Die Fallnummer hat den Zweck, dass Sie eingehende Feedback-Berichte Ihren Patienten trotz Pseudonymisierung zuordnen können und muss daher auf der Folgedokumentation unbedingt weitergeführt werden. 4. Arztstempel Der Arztstempel muss auf dem Original und auf jedem Durchschlag angebracht werden. Bitte setzten Sie den Stempel möglichst genau in das vorgegebene Feld.

7 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale 6 5. Einschreibung In das strukturierte Behandlungsprogramm Asthma können Patienten ab dem 5. Lebensjahr eingeschrieben werden. Für eine Diagnosestellung im Hinblick auf die Einschreibung in das strukturierte Behandlungsprogramm Asthma ist das Vorliegen einer aktuellen oder längstens 12 Monate zurückliegenden Asthma-typischen Anamnese (z. B. wiederholtes Auftreten anfallsartiger, oftmals nächtlicher Luftnot und/oder Husten mit oder ohne Auswurf, bekanntes Asthma oder Allergien in der Familie, jahreszeitliche Variabilität der Symptome) die erste Voraussetzung. Zusätzlich muss mindestens eines der folgenden Kriterien vorliegen: bei Erwachsenen - Nachweis der Obstruktion bei FEV 1 /VC kleiner/gleich 70% und Nachweis der (Teil-) Reversibilität durch Zunahme der FEV1 um mind. 15 % und mind. 200 ml nach Inhalation eines kurz wirksamen Beta-2-Sympathomimetikums. Oder - Zunahme der FEV1 um mind. 15 % und mind. 200 ml nach bis zu 14-tägiger Gabe von systemischen Kortikosteroiden oder bis zu 28-tägiger Gabe von inhalativen Kortikosteroiden Oder - Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität mittels eines unspezifischen standardisierten mehrstufigen inhalativen Provokationstests. bei Kindern und Jugendlichen (zwischen dem 5. und 18. Lebensjahr) Oder - Zunahme der FEV 1 um mind. 15 % nach bis zu 14-tägiger Gabe von systemischen Kortikosteroiden oder bis zu 28-tägiger Gabe von inhalativen Kortikosteroiden Oder - Nachweis der Obstruktion bei FEV 1 /VC kleiner/gleich 75 % und Nachweis der (Teil-) Reversibilität durch Zunahme der FEV 1 um mind. 15 % nach Inhalation eines kurz wirksamen Beta-2-Sympathomimetikums Oder - Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität mittels eines unspezifischen standardisierten nicht-inhalativen oder durch einen unspezifischen, standardisierten, mehrstufigen inhalativen Provokationstests. Bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern: - Circadiane PEF-Variabilität größer 20% (Messzeitraum: 3 bis 14 Tage). Oder

8 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale 7 - Ein aktuell unter Regelmedikation stehender Patient mit Asthma, falls die Diagnose vor Einschreibung Mittels eines der vorstehenden Diagnoseverfahren gesichert wurde und eine asthmatypische Anamnese aus den letzten 12 Monaten vor Einschreibung vorliegt. Unter Regelmedikation ist neben einer Dauermedikation auch die in regelmäßigen Abständen z.b. bei Exposition gegenüber asthmaauslösenden Faktoren notwendige Anwendung einer Bedarfsmedikation zu verstehen. Die für die Einschreibung herangezogenen Befunde dürfen nicht älter als 12 Monate sein. Die Einschreibekriterien für Kinder und Jugendliche gelten für den Altersabschnitt 5 bis 17 Jahren. Kinder unter 5 Jahren können nicht in das DMP eingeschrieben werden. Eine gleichzeitige Einschreibung in das DMP Asthma und DMP COPD ist nicht möglich. Für die gültige Einschreibung ist die Angabe in einem Feld ausreichend. Bitte beachten Sie, dass Sie die Angabe in der dafür vorgesehenen Altersgruppe machen!

9 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale 8 6. Anamnese Diagnose bekannt Eine Angabe ist erforderlich. Tragen Sie bitte das Jahr (z.b. 1998) ein, in dem die Diagnose Asthma bronchiale bei Ihrem Patienten gestellt wurde. Wurde die Diagnose heute gestellt, tragen Sie bitte die aktuelle Jahreszahl ein. Ist Ihnen das Jahr nicht bekannt, tragen Sie bitte mindestens ein 0 (links oder rechstsbündig) ein. Leerfelder müssen nicht mit Füllzeichen (z. B. / oder =) gefüllt werden. Raucher Eine Angabe ist erforderlich; genau eine Angabe ist zulässig Es ist der aktuell rauchende Patient, unabhängig von seiner Raucheranamnese gemeint. Neben dem Zigarettenraucher sind hier auch Pfeifen- und Zigarrenraucher zu erfassen. Häufigkeit der aktuell vorliegenden Asthma-Symptome Eine Angabe ist erforderlich; genau eine Angabe ist zulässig. Geben Sie bitte die Häufigkeit der Asthma-Symptome an. - Täglich kreuzen Sie bitte an, wenn Ihr Patienten regelmäßig mindestens einmal am Tag Symptome angibt, die eindeutig dem Asthma zuzuordnen sind. - Sollten die Symptome nicht täglich aber regelmäßig an mindestens einem Tag in der Woche auftreten, kreuzen Sie bitte wöchentlich an. - Treten die Symptome seltener als einmal die Woche auf, kreuzen Sie bitte seltener an. - Keine ist anzukreuzen, wenn Ihr Patient zur Zeit keine Asthma-typischen Symptome aufweist. Andere, Luftnot verursachende Begleiterkrankungen Eine Angabe ist erforderlich; Mehrfachnennungen sind zulässig. Wenn keine angekreuzt ist, ist keine weitere Angabe zulässig Bestehen bei Ihrem Patienten weitere, Luftnot verursachende Erkrankungen, geben Sie diese bitte hier an. Diese können sein: COPD, andere Lungenerkrankungen wie z. B. ein Lungenemphysem. Unter kardiale Erkrankungen ist z. B. ein Cor pulmonale oder auch die Herzinsuffizienz zu dokumentieren. Bestehen bei Ihrem Patienten keine weiteren Luftnot verursachende Erkrankungen, geben Sie bitte keine an.

10 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale 9 7. Aktuelle Befunde Körpergröße und -gewicht Zu beiden Feldern ist jeweils eine Angabe notwendig. Freibleibende Zahlenfelder (z. B. bei einer zweistelligen Gewichtsangabe) brauchen nicht mit Füllzeichen oder Nullen aufgefüllt zu werden. Bitte geben Sie die Körpergröße in Metern mit zwei Stellen hinter dem Komma an. Durchschnittlicher Peak-Flow-Wert Eine Angabe ist erforderlich; genau eine Angabe ist zulässig. Das Körpergewicht geben Sie bitte in kg ohne Nachkommastellen an (Links- oder rechtsbündig). Der Peakflow-Wert wird in der Regel von dem Patienten nach erfolgter Einweisung in den Gebrauch des Peakflow-Meters selbst gemessen, für die Angabe kann aber auch die in der Praxis supervidierte Messung mit dem Peakflow-Meter oder die Ergebnisse der Lungenfunktion herangezogen werden. Dokumentiert bezieht sich auf die Dokumentation der Werte in der Patientenakte. Wenn bei Ihrem Patienten bereits eine Peakflow- Messung in der Vergangenheit durchgeführt wurde, geben Sie bitte hier eine Beurteilung zum Verlauf des durchschnittlichen Peakflow-Wert Ihres Patienten an. Verbessert bzw. verschlechtert bezieht sich dabei immer auf den Vergleich des aktuellen Peakflow im Vergleich zum davor gemessenen Wert. Sollte der Peakflow mit dieser Dokumentation erstmalig dokumentiert werden, geben Sie dies bitte ebenfalls an. Gleiches gilt für den Fall, dass der Wert nicht dokumentiert wurde. 8. Relevante Ereignisse (in den letzten 12 Monaten) Zu beiden Feldern ist jeweils eine Angabe erforderlich. Ist es in den letzten 12 Monaten zu keinem Ereignis gekommen, geben Sie bitte eine 0 (rechts- oder linksbündig) an. Leerfelder brauchen dabei nicht mit Füllzeichen (z. B. / oder -) gefüllt zu werden. Geben Sie bitte sowohl die stationären notfallmäßigen Behandlungen wie auch die nichtstationären notfallmäßigen Behandlung von Asthma in den letzten 12 Monaten an. Zu den nicht-stationären notfallmäßigen Behandlungen zählen z. B. Behandlungen im Hausärztlichen Notdienst oder in Krankenhaus-Ambulanzen.

11 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale Aktuelle Medikation Zu jeder Wirkstoffgruppe ist eine Angabe erforderlich, auch dann, wenn Ihr Patient grundsätzlich keine oder keine aus den unten aufgeführten Wirkstoffgruppen erhält. Kreuzen Sie bei einer Wirkstoffgruppe keine an, ist für diese Wirkstoffgruppe keine weitere Angabe zulässig. Die Angaben bei Bedarf und Dauermedikation sind gemeinsam möglich. Vorrangig sollen unter Berücksichtigung der Kontraindikationen und der Patientenpräferenzen Medikamente verwendet werden, deren positiver Effekt und Sicherheit im Hinblick auf die Therapieziele des DMP in prospektiven, randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen wurde. Dabei sollen diejenigen Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen oder Kombinationen bevorzugt werden, die diesbezüglich den größten Nutzen erbringen. Zu den vorrangig zu verordneten Wirkstoffgruppen zählen Für die Dauertherapie: - Inhalative Glukokortikosteroide (Basistherapie):Beclomethason, Budesonid, Fluticason als Erweiterung der Basistherapie kommen in Betracht: - Inhalative lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika: Salmeterol, Formoterol - In begründeten Fällen: - Systemische Glucokortikosteroide - Sonstige: hierzu zählen Theophyllin (Darreichungsform mit verzögerter Wirkstofffreisetzung), Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (Montelukast) Für die Bedarfstherapie - Kurzwirksame Beta-2 Sympatomimetika (bevorzugt inhalativ): Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin - In begründeten Fällen - Kurz wirksame Anticholinergika (Ipratropiumbromid) - Theophyllin (Darreichungsform mit rascher Wirkstofffreisetzung) - Systemische Glukokortikosteroide (maximal 1 bis 2 Wochen)

12 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale Schulung Asthma-Schulung Eine Angabe ist erforderlich; genau eine Angabe ist zulässig Geben Sie bitte hier an, ob Ihr Patient bereits vor der Einschreibung in das DMP an einer Asthma- Schulung teilgenommen hat Schulung empfohlen Eine Angabe ist erforderlich; genau eine Angabe ist zulässig Wenn Sie Ihrem Patienten aktuell (am Tage der Konsultation) die Teilnahme an einem Schulungsprogramm empfohlen haben, geben Sie dies bitte hier an. Wurde keine Schulung empfohlen, geben Sie dies bitte auch an. Überprüfung der Inhalationstechnik Eine Angabe ist erforderlich; nur eine Angabe ist zulässig Sie sollten mindestens einmal im Jahr die Inhalationstechnik Ihre Patienten überprüfen. Geben Sie hier bitte an, ob Sie dies bei der heutigen Konsultation getan haben. 11. Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele Empfehlung zum Tabakverzicht Eine Angabe ist nur dann erforderlich, wenn Ihr Patient Raucher ist und Sie dies unter Punkt 6 (Anamnese) dokumentiert haben; genau eine Angabe ist zulässig Ein wesentlicher Bestandteil der allgemeinen Maßnahmen zur Behandlung des Asthmas ist die Vermeidung von Inhalationsnoxen und Asthmaauslösern. Dazu zählt insbesondere der Tabakverzicht. Geben Sie bitte hier an, wenn Sie eine Empfehlung zum Tabakverzicht ausgesprochen haben. Diese Empfehlung kann sich neben dem Patienten auch auf die in häuslicher Gemeinschaft lebenden Angehörigen beziehen.

13 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale 12 Schriftlicher Selbstmanagement-Plan Eine Angabe ist erforderlich; genau eine Angabe ist zulässig Für die weitere Behandlung sollen Sie gemeinsam mit Ihrem Patienten einen Behandlungsplan erstellen und Therapieziele vereinbaren. Hierzu zählt insbesondere das Monitoring der Asthmaerkrankung durch die Patienten z.b. durch Peakflow-Kontrolle und Erstellung eines darauf abgestimmten Medikationsplans zum Selbstmanagement. Sollten Sie diesen bereits für Ihren Patienten erstellt haben oder für die nächste Konsultation planen, geben Sie dies bitte ebenso an, wie den Fall dass eine solche Maßnahme für Ihren Patienten nicht durchführbar ist. Asthma-spezifische Über- oder Einweisung veranlasst Eine Angabe ist erforderlich; genau eine Angabe ist zulässig Geben Sie bitte an, ob Sie auf Grund des Asthma bronchiale beim heutigen Besuch eine Über- oder Einweisung veranlasst haben. Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung (Optionale Angabe) Als Datum der geplanten nächsten Dokumentation gilt der Termin, der im Rahmen der regelmäßigen Dokumentation (jedes Quartal bzw. jedes zweite Quartal) mit dem Patienten vereinbart wird. Sollten Sie diesen Termin bereits zum Zeitpunkt der Dokumentationserstellung festlegen, können Sie das entsprechende Datum hier eintragen. Dokumentationsintervall Eine Angabe ist erforderlich; genau eine Angabe ist zulässig Das Dokumentationsintervall ist in Abhängigkeit vom Krankheitsstatus unter Berücksichtigung von Begleit- und Folgeerkrankungen individuell von Ihnen in Absprache mit dem Patienten einmal im Quartal oder jedes zweite Quartal festzulegen.

14 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale Datum und Unterschrift Für die Einschreibung des Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm ist das Datum relevant, an dem die Dokumentation vollständig ausgefüllt wurde. Daher müssen Sie das Datum eintragen und die Dokumentation bzw. die vorgesehene Liste zur gesonderten Bestätigung unterschreiben. Die Dokumentation muss innerhalb von 10 Tagen nach Erstellung an die vertraglich vereinbarte Datenstelle übermittelt werden. Wurde in der zuständigen Stelle festgestellt, dass die Angaben in der Dokumentation an einer oder mehreren Stellen unvollständig oder unplausibel sind, erhalten Sie eine Kopie der Dokumentation (bei elektronischer Übermittlung einen Ausdruck der Dokumentation) zurück und werden aufgefordert, diese zu korrigieren und erneut mit dem aktuellen Datum und Ihrer Unterschrift zu versehen. Der vollständige und plausible Bogen muß der vertraglich vereinbarten Datenstelle einschließlich der abgeschlossenen Korrektur innerhalb von 52 Tagen nach Erstellung vorliegen.

15 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale 14 Aufbau der Folgedokumentation Diese Abbildung zeigt einen Überblick über den Folgedokumentationsbogen. Dabei sind die einzelnen Abschnitte wieder nummeriert. 1. Versichertenkarte einlesen 2. Arztwechsel 3. Blatt 1: Original für die Datenannahmestelle Blatt 2: Für den Arzt Blatt 3: Für den Versicherten 4. DMP-Fallnummer 5. Arztstempel 6. Anamnese 7. Aktuelle Befunde 8. Relevante Ereignisse 9. Aktuelle Medikation 10. Schulung 11. Behandlungsplan und vereinbarte Ziele 12. Datum und Unterschrift

16 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale 15 Hinweise zum Ausfüllen der einzelnen Abschnitte (Folgedokumentation) 1. Versichertenkarte einlesen (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 1) 2. Arztwechsel X Dieses Feld ist dann anzukreuzen, wenn ein Patient, der bereits in ein strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben ist, Sie als neuen koordinierenden Arzt gewählt hat. 3. Durchschläge (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 3) Der Folgedokumentationsbogen hat wie die Erstdokumentation drei Durchschläge. Das Original ist wiederum für die Versendung an die Datenstelle vorgesehen. 4. DMP-Fallnummer (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 3) A S Die Fallnummer hat den Zweck, dass Sie eingehende Feedback-Berichte Ihren Patienten trotz Pseudonymisierung zuordnen können und muss daher auf der Folgedokumentation unbedingt unverändert weitergeführt werden. Wurden Sie im Zuge eines Arztwechsels von dem Patienten als sein neuer koordinierender Arzt gewählt, ist die Vergabe einer neuen DMP-Fallnummer möglich. Diese ist dann auf den weiteren Folgedokumentationen unverändert weiterzuführen. 5. Arztstempel (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 4)

17 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale Anamnese (seit der letzten Dokumentation, siehe auch Erstdokumentation Abschnitt 6) Häufigkeit der aktuell vorliegenden Asthma-Symptome Eine Angabe ist notwendig; genau eine Angabe ist zulässig. Geben Sie bitte - wie auch in der Erstdokumentation - die Häufigkeit der aktuell vorliegenden Asthma-Symptome an Die Angabe zur Häufigkeit der Asthmasymptome bezieht sich rückblickend auf den Zeitraum seit der letzten Dokumentation. - Täglich kreuzen Sie bitte an, wenn Ihr Patienten regelmäßig mindestens einmal am Tag Symptome angibt, die eindeutig dem Asthma zuzuordnen sind. - Sollten die Symptome nicht täglich aber regelmäßig an mindestens einem Tag in der Woche auftreten, kreuzen Sie bitte wöchentlich an. - Treten die Symptome seltener als einmal die Woche auf, kreuzen Sie bitte seltener an. - Keine ist anzukreuzen, wenn Ihr Patient seit der letzten Dokumentation keine Asthma-typischen Symptome aufweist. Neu aufgetretene Luftnot verursachende Begleiterkrankung Eine Angabe ist notwendig; Mehrfachnennungen sind möglich. Wenn keine angekreuzut ist, ist keine weitere Angabe zulässig. Die Angaben beziehen sich ausschließlich auf Luftnot verursachende Begleiterkrankungen, wenn sie seit der letzten Dokumentation aufgetreten sind und somit noch nicht in der vorangegangenen Dokumentation erfasst worden sind. Diese können sein: COPD, andere Lungenerkrankungen wie z. B. ein Lungenemphysem. Unter kardiale Erkrankungen ist z. B. ein Cor pulmonale oder auch die Herzinsuffizienz zu dokumentieren. Sollte/n keine neu/en Begleiterkrankung/en seit der letzten Dokumentation aufgetreten sein, kreuzen Sie bitte keine an. Raucher Eine Angabe ist notwendig; genau eine Angabe ist zulässig. Es ist der aktuell rauchende Patient, unabhängig von seiner Raucheranamnese gemeint. Neben dem Zigarettenraucher sind hier auch Pfeifen- und Zigarrenraucher zu erfassen.

18 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale Aktuelle Befunde (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 7) Körpergröße und Gewicht Die Angaben zur Körpergröße und zum Körpergewicht sind nur bei Kindern und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr zwingend erforderlich. Bei Erwachsenen können diese Felder frei bleiben. Durchschnittlicher Peakflow-Wert Eine Angabe ist erforderlich; genau eine Angabe ist zulässig. Bitte geben Sie die Körpergröße in Metern mit zwei Stellen hinter dem Komma an. Das Körpergewicht geben Sie bitte in kg ohne Nachkommastellen an (Links- oder rechtsbündig). Der Peakflow-Wert wird in der Regel von dem Patienten nach erfolgter Einweisung in den Gebrauch des Peakflow-Meters selbst gemessen, für die Angabe kann aber auch die in der Praxis supervidierte Messung mit dem Peakflow-Meter oder die Ergebnisse der Lungenfunktion herangezogen werden. Dokumentiert bezieht sich auf die Dokumentation der Werte in der Patientenakte. Wenn bei Ihrem Patienten bereits eine Peakflow- Messung in der Vergangenheit durchgeführt wurde, geben Sie bitte hier eine Beurteilung zum Verlauf des durchschnittlichen Peakflow-Wert Ihres Patienten an. Verbessert bzw. verschlechtert bezieht sich dabei immer auf den Vergleich des aktuellen Peakflow im Vergleich zum davor gemessenen Wert. Sollte der Peakflow mit dieser Dokumentation erstmalig dokumentiert werden, geben Sie dies bitte ebenfalls an. Gleiches gilt für den Fall, dass der Wert nicht dokumentiert wurde. 8. Relevante Ereignisse (seit der letzten Dokumentation, entspricht Erstdokumentation Abschnitt 8) Zu beiden Feldern ist jeweils eine Angabe erforderlich. Die Angaben beziehen sich auf den Zeitraum von der letzten Dokumentation bis heute. Ist es seit der letzten Dokumentation zu keinem Ereignis gekommen, geben Sie bitte eine 0 (rechts- oder linksbündig) an. Leerfelder brauchen dabei nicht mit Füllzeichen (z. B. / oder -) gefüllt zu werden. Geben Sie bitte sowohl die stationären notfallmäßigen Behandlungen wie auch die nichtstationären notfallmäßigen Behandlungen von Asthma in den letzten 12 Monaten an. Zu den nicht-stationären notfallmäßigen Behandlungen zählen z. B. Behandlungen im Hausärztlichen Notdienst oder in Krankenhaus-Ambulanzen.

19 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale Aktuelle Medikation (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 9 i. V. m Abschnitt 5) Geben Sie bitte zunächst an, ob Ihr Patient aktuell eine Asthma-spezifische Regelmedikation erhält. Hierzu zählt neben einer Dauermedikation auch die in regelmäßigen Abständen notwendige Anwendung (z. B. bei Exposition gegenüber symptomauslösenden Faktoren) einer Bedarfsmedikation. Falls diese der Fall ist, müssen Sie im Weiteren zu jeder einzelnen Wirkstoffgruppe bitte eine Angabe (also auch die Angabe keine ) machen. Die Angaben bei Bedarf und Dauermedikation sind gemeinsam möglich. Kreuzen Sie bei einer Wirkstoffgruppe keine an, ist für diese Wirkstoffgruppe keine weitere Angaben zulässig. Vorrangig sollen unter Berücksichtigung der Kontraindikationen und der Patientenpräferenzen Medikamente verwendet werden, deren positiver Effekt und Sicherheit im Hinblick auf die Therapieziele des DMP in prospektiven, randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen wurde. Dabei sollen diejenigen Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen oder Kombinationen bevorzugt werden, die diesbezüglich den größten Nutzen erbringen. Zu den vorrangig zu verordneten Wirkstoffgruppen zählen Für die Dauertherapie: - Inhalative Glukokortikosteroide (Basistherapie):Beclomethason, Budesonid, Fluticason als Erweiterung der Basistherapie kommen in Betracht: - Inhalative lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika: Salmeterol, Formoterol - In begründeten Fällen: - Systemische Glucokortikosteroide - Sonstige: hierzu zählen Theophyllin (Darreichungsform mit verzögerter Wirkstofffreisetzung), Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (Montelukast) Für die Bedarfstherapie - Kurzwirksame Beta-2 Sympatomimetika (bevorzugt inhalativ): Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin - In begründeten Fällen - Kurz wirksame Anticholinergika (Ipratropiumbromid) - Theophyllin (Darreichungsform mit rascher Wirkstofffreisetzung) - Systemische Glukokortikosteroide (maximal 1 bis 2 Wochen)

20 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale Schulung (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 10) Empfohlene Schulungen wahrgenommen (seit letzter Dokumentation) Eine Angabe ist notwendig; genau eine Antwort ist zulässig. Die Angaben zu den Schulungen beziehen sich für diese Felder ausschließlich rückblickend auf Schulungen, die Sie Ihrem Patienten bei dem letzten Dokumentationstermin empfohlen haben. Sollte Ihr Patient eine empfohlene Schulung ohne einen für Sie nachvollziehbaren Grund nicht wahrgenommen haben, kreuzen Sie bitte nein an. Beachten Sie bitte, dass diese Angabe zum Ausschluss des Versicherten führen kann. Die Ausprägung war aktuell nicht möglich ist anzukreuzen, wenn die Schulung innerhalb des Dokumentationszeitraumes (3-6 Monate) wegen nachvollziehbaren Gründen nicht wahrgenommen werden konnte. Gründe hierfür können z. B. sein: Fehlende Schulungskapazität, Krankenhausaufenthalt des Patienten, private Gründe. Die Beurteilung, ob die Gründe nachvollziehbar sind, obliegt alleine Ihnen und dem Patient. Eine Angabe in diesem Feld führt nicht zum Ausschluss des Patienten aus dem Programm. Sollten Sie bei der letzten Dokumentation keine Schulung empfohlen haben, geben Sie dies bitte auch an. Asthma-Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) Eine Angabe ist notwendig; genau eine Angabe ist zulässig. Geben Sie hier an, ob Sie Ihrem Patienten zum Zeitpunkt der aktuellen Dokumentation die Teilnahme an einer Asthma-Schulung empfehlen. Inhalationstechnik überprüft Eine Angabe notwendig; genau eine Angabe ist zulässig. Sie sollten mindestens einmal im Jahr die Inhalationstechnik Ihre Patienten überprüfen. Geben Sie hier bitte an, ob Sie dies bei der heutigen Konsultation getan haben.

21 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale Behandlungsplan und vereinbarte Ziele (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 11) Empfehlung zum Tabakverzicht Eine Angabe ist nur dann notwendig, wenn Ihr Patient Raucher ist und Sie dies unter Punkt 6 dokumentiert haben. Genau eine Angabe ist zulässig. Geben Sie bitte hier an, wenn Sie eine Empfehlung zum Tabakverzicht ausgesprochen haben. Diese Empfehlung kann sich neben dem Patienten auch auf die in häuslicher Gemeinschaft lebende Angehörigen beziehen. Schriftlicher Selbstmanagement-Plan Eine Angabe ist notwendig; genau eine Angabe ist zulässig. Für die weitere Behandlung sollen Sie gemeinsam mit Ihrem Patienten einen Behandlungsplan erstellen und Therapieziele vereinbaren. Hierzu zählt insbesondere das Monitoring der Asthmaerkrankung durch die Patienten z.b. durch Peakflow-Kontrolle und Erstellung eines darauf abgestimmten Medikationsplans zum Selbstmanagement. Sollten Sie bereits für Ihren Patienten einen Selbstmanagement-Plan erstellt haben oder für die nächste Konsultation planen, geben Sie dies bitte ebenso an, wie den Fall dass eine solche Maßnahme für Ihren Patienten nicht durchführbar ist. Asthma-spezifische Über- bzw. Einweisung Eine Angabe ist notwendig; genau eine Angabe ist zulässig. Geben Sie bitte an, ob Sie auf Grund des Asthma bronchiale beim heutigen Besuch eine Über- oder Einweisung veranlasst haben. Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung optionale Angabe Als Datum der geplanten nächsten Dokumentation gilt der Termin, der im Rahmen der regelmäßigen Dokumentation (jedes Quartal bzw. jedes zweite Quartal) mit dem Patienten vereinbart wird. Sollten Sie diesen Termin bereits zum Zeitpunkt der Dokumentationserstellung festlegen, können Sie das entsprechende Datum hier eintragen.

22 Bearbeitungshinweis zur Dokumentation Asthma bronchiale 21 Dokumentationsintervall Eine Angabe ist notwendig; genau eine Angabe ist zulässig. Das Dokumentationsintervall ist in Abhängigkeit vom Krankheitsstatus unter Berücksichtigung von Begleit- und Folgeerkrankungen individuell von Ihnen in Absprache mit dem Patienten einmal im Quartal oder jedes zweite Quartal festzulegen. 12. Datum und Unterschrift (entspricht Erstdokumentation Abschnitt 12) Für den Verbleib des Versicherten an ein strukturiertem Behandlungsprogramm ist das Datum relevant, an dem die Dokumentation vollständig ausgefüllt wurde. Daher müssen Sie das Datum eintragen und die Dokumentation bzw. die vorgesehene Liste zur gesonderten Bestätigung unterschreiben. Die Dokumentation muss innerhalb von 10 Tagen nach Erstellung an die vertraglich vereinbarte Datenstelle übermittelt werden. Wurde in der zuständigen Stelle festgestellt, dass die Angaben in der Dokumentation an einer oder mehreren Stellen unvollständig oder unplausibel sind, erhalten Sie eine Kopie der Dokumentation (bei elektronischer Übermittlung einen Ausdruck der Dokumentation) zurück und werden aufgefordert, diese zu korrigieren und erneut mit dem aktuellen Datum und Ihrer Unterschrift zu versehen. Der vollständige und plausible Bogen muß der vertraglich vereinbarten Datenstelle einschließlich der abgeschlossenen Korrektur innerhalb von 52 Tagen nach Erstellung vorliegen.