AMNOG: Wenn Innovation aufs System trifft: Ist das AMNOG System fit für Innovation- Beispiel Onkologie

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1 AMNOG: Wenn Innovation aufs System trifft: Ist das AMNOG System fit für Innovation- Beispiel Onkologie Dr. Jutta Wendel-Schrief Direktor Market Access MSD SHARP & DOHME GMBH

2 Was sind Innovationen? Neue Arzneimittel sind innovativ, wenn sie im Vergleich zu bereits eingeführten Präparaten einen therapeutischen Zusatznutzen haben. Die Verbesserungen können verschiedener Art sein: zum Beispiel eine kürzere Krankheitsdauer, weniger Nebenwirkungen, geringere Schmerzen aber auch umfassendere Aspekte der Lebensqualität der Patienten spielen eine Rolle Identifikation von echten Innovationen und Belohnung im Preis ist ein Perspektivwechsel hin zu den Interessen von Patienten und Versicherten. Der größte Teil der aktuellen Zulassungsverfahren für neue Medikamente entfällt auf innovative Präparate zur Bekämpfung verschiedener Krebs-Erkrankungen. Ziel dieser Neuentwicklungen ist stets, Lebensqualität, Heilungschance und Überlebensdauer der Patientinnen und Patienten zu verbessern. Medizinische Innovationen werden in den kommenden Jahrzehnten zu den Trägern der Wertschöpfung gehören. Die TK trägt das ihre dazu bei, um Deutschland als Innovationsstandort für die Gesundheit zu etablieren.

3 Wo sind die Kollisionen? Zulassung Nutzenbewertung

4 Das Dilemma Zulassung ist nicht identisch mit Phase III Daten Phase III Studien EMA Zulassung Zulassungsverfahren Wortlaut Zulassung? (Kann abweichen) HTA Evaluierung Wortlaut Zulassung Basierend auf Phase III Studien? (Kann abweichen) HTA Bericht

5 Endpunkte EMA erkennt intermediäre Endpunkte progressionsfreies Überlebens (PFS) krankheitsfreies Überlebens (DFS) in ihrer aktualisierten Leitlinie zur klinischen Entwicklung von Arzneimitteln für Krebspatienten als relevant an. Klarstellung in 5 AM-NutzenV: G-BA folgt bei der Bewertung patientenrelevanter Endpunkte der Praxis der Zulassungsbehörden.

6 12 PFS-basierte EMA Zulassungen ab 2008 EMA (n = 30 Zulassungen) Ansprech -rate: 8 PFS: 12 OS: 15 Januar 2008 Juli 2013 Voraussetzungen: PFS evaluiert Wirksamkeit des Medikaments vor Cross-over PFS korreliert mit Daten zum Überleben Keinen negativen Effekt hinsichtlich des Gesamtüberlebens PFS als primärer zulassungsrelevanter Endpunkt Gesamtüberleben soll sekundärer Endpunkt sein 6

7 Divergenz: Beispiel Endpunkt Progressionsfreies Überleben (PFS) Onkologische Studien im AMNOG OS & PFS: 2 *Verfahren: Axitinib, Crizotinib, Vandetanib, Pertuzumab, Pomalidomid, Dabrafenib PFS*: 6 OS: 9 Ansprech -rate: 6 PFS in allen 6 Verfahren nicht akzeptiert * 5/6 cross-over Stand: Abgeschlossene oder bewertete Verfahren (N=23) Ablehnungsgründe G-BA / IQWiG: Einzelkomponenten Progression nicht berichtet Erhebung mittels bildgebender Verfahren Keine Notwendigkeit als Hilfsparameter Unterschiedliche Auffassungen innerhalb des G-BA Quelle: vfa

8 Bestverfügbare Evidenz Nutzenbewertung basiert oft nicht auf Zulassungsstudien, wertet vorhandene hochwertige Evidenz nicht aus Beispiel Vismodegib: aufgrund von einarmigen Studien zugelassen trotz starker Wirksamkeit in der seltenen Indikation des fortgeschrittenen Basalzellkarzinoms seitens IQWiG kein bzw. seitens GBA nur geringer Zusatznutzen Klarstellung 5 AM-NutzenV: Bei der frühen Nutzenbewertung ist entsprechend den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin die bestverfügbare Evidenz wie im Zulassungsverfahren von der EMA akzeptiert zu berücksichtigen.

9 Zweckmäßige Vergleichstherapie (zvt) Zweckmäßige Vergleichstherapie in der Onkologie oftmals Therapie nach Wahl des Studienarztes Nach internationalen Leitlinien verwendete ärztlich gewählte Therapien in Deutschland teilweise nicht zugelassen, daher nicht als zvt akzeptiert Widerspricht internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin ( 35a SGB V) Weiterentwicklung & Stärkung des Parallel Advice von EMA und GBA

10 Wahrscheinlichkeit des Zusatznutzens IQWiG-Methodik lässt bei einer Zulassungsstudie höchstens Hinweis auf Zusatznutzen zu. Unterstellte Unsicherheiten in einer einzigen ausgewählten Studieneigenschaft führen zu weiterer Abstufung auf die niedrigste Ebene Anhaltspunkt Onkologische Arzneimittel: regelhaft aus ethischen und regulatorischen Gründen nur eine Zulassungsstudie

11 Subgruppenanalysen IQWiG: mehrschichtige Subgruppenanalysen Subpopulation-Verästelung auf mehreren Ebenen (z.b. TKI Afatinib (fortgeschrittenes NSCLC): Vorbehandlung- Status, ECOG-Status, EGFR-Mutation, Alter). Durch den multiplikativen Zusammenhang aller Ausprägungen ergibt sich eine teils dreistellige Anzahl an Subgruppenanalysen sowie eine Reduktion der jeweiligen Teilmengen auf wenige Patienten.

12 Dauerbewertung und -verhandlung Weitere pu* mit ähnlicher Sequenz in der Onkologie *pu: Pharmazeutische Unternehmen