BASICS AUFSTELLKONZEPTE

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1 Zusammenfassung Der stark atrophierte Unterkiefer stellt in der konventionellen Prothetik ein Problem dar. Die Fläche, die zum Halt einer unteren Totalprothese zur Retention herangezogen werden kann, ist reduziert. Zusätzlich wirken dislozierende Kräfte der Lippen, Wangen und Zunge auf die Stabilität der Prothese. In schwierigen Fällen, bei denen eine konventionelle Zahnaufstellung nicht zur Lagestabilität der Prothese beiträgt, kann eine alternative Methode, die Zahnaufstellung in der neutralen Zone, verwendet werden. Nach der Abformung der neutralen Zone kann der Zahntechniker mit Hilfe eines Schlüssels die künstlichen Zähne so aufstellen, dass die umgebende Muskulatur im Gleichgewicht steht und somit zur Stabilisierung der Prothese beiträgt. Die Zahnaufstellung in der neutralen Zone Indizes Neutrale Zone, Totalprothese, Zahnaufstellung, Prothesenstabilität Sonia Mansour, Jürgen M. Setz Die Lebenserwartung der Bevölkerung in Deutschland steigt und so nimmt die Anzahl von alten und sehr alten Patienten ebenfalls zu. Für die Zukunft wird ein erhöhter Bedarf an Zahnersatz erwartet. 7 In der konventionellen Totalprothetik bedeutet das für den Zahnarzt und Zahntechniker, dass sie sich zunehmend mit komplexen und anspruchsvollen Patientenfällen auseinandersetzen müssen. Besondere Schwierigkeiten zeigen sich bei den alten bzw. sehr alten Patienten, weil sie in ihrer Adaptationskapazität für Zahnersatz zum Teil vermindert sind und zudem stark atrophierte Kieferkämme vorweisen. Besonders die Unterkiefer-Totalprothese stellt mit ihrer oft unzureichenden Haftung ein Problem dar. Die Resorption des Alveolarkamms schreitet schneller voran und hat eine größere Auswirkung auf den Halt der Prothese. 5 Die umgebende Muskulatur der Lippen, Wangen und Zunge wirkt zusätzlich in größerem Maße auf die Prothese ein. 6 Traditionell wird die Aufstellung der Frontzähne nach ästhetischen Gesichtspunkten und die Aufstellung der Seitenzähne nach prothesenstatischen Aspekten empfohlen. 5 Die Seitenzähne werden folglich auf der Kieferkammmitte und auf der interalveolären Linie aufgestellt, um die Prothese bei einwirkenden Kaukräften zu stabilisieren. Einleitung 922 Zahntech 2008;34(8):

2 Zunge Wange Abb. 1 Schematische Darstellung der neutralen Zone (nach Strack, 1946). Als eine alternative Methode wird empfohlen, die Zähne in der neutralen Zone aufzustellen. 1 W. Fish erkannte bereits 1931 den Einfluss der Muskulatur und der Außenflächen auf die Stabilität der Prothese 3 und wie die neutrale Zone für die Zahnaufstellung genutzt werden kann. 4 Strack beschrieb erstmals in Deutschland die Aufstellung in der neutralen Zone. 10 Die neutrale Zone (auch: muskelfreier Raum, Kauschlauch, Zone der polierten Prothesenflächen, Abb. 1) wird als Region definiert, in der die muskulären Kräfte der Lippen und Wangen, die die Prothese nach oral bewegen, im Gleichgewicht mit der Zungenmuskulatur stehen, die die Prothese nach vestibulär bewegt. 1 Die Prothesenaußenflächen (= polierte Prothesenoberfläche) müssen zusätzlich so gestaltet sein, dass die Auflagerung der perioralen Muskulatur zur gewünschten Stabilisierung führt. Somit dient der Prothesenkörper als Stützfläche für die Muskulatur (muskuläre Stabilisierung). 11 Fahmi hat festgestellt, dass sich die neutrale Zone häufig vestibulär des Kieferkamms befindet. 2 Bei Patienten mit ausgeprägter Resorption der Kieferkämme ist die muskuläre Stabilisierung für den Halt der Unterkiefer-Totalprothese äußerst wichtig. 6 Die Indikation stellt sich für Patienten, die bereits mehrere instabile Prothesen getragen haben, Patienten mit erhöhter Kieferkammatrophie, Patienten mit Zungen- oder Unterkieferteilresektionen und Patienten mit neuronalen Dysfunktionen der Zunge. 8 Klinisches und technisches Vorgehen Bei der Erst- oder Neuanfertigung von Totalprothesen ist die Vorgehensweise wie in Übersicht 1 empfohlen. Die funktionelle Bestimmung der neutralen Zone erfordert einen zusätzlichen Behandlungsschritt im Vergleich zum konventionellen Vorgehen und wird in der Regel zwischen Wachseinprobe der Oberkieferprothese und Fertigstellung des Zahnersatzes eingefügt. Nach der Kieferrelationsbestimmung wird im Oberkiefer die Wachsaufstellung vorbereitet und im Unterkiefer ein Abformträger für Übersicht 1 Klinische Arbeitsschritte bei der Neufertigung von Prothesen. ➀ Anatomische Abformungen ➁ Funktionsabformungen ➂ Bissregistrierung ➃ Oberkiefer-Wachseinprobe und Abformung der neutralen Zone UK ➄ Gesamtwachseinprobe ➅ Fertigstellung ➆ Nachkontrolle Zahntech 2008;34(8):

3 Abb. 2 Eine Unterkiefer-Totalprothese, bei der die konventionell aufgestellten Zähne weggeschliffen wurden, mit okklusalem Stopp in Form der ersten Prämolaren. Abb. 3 Zähflüssige, modellierbare Konsistenz von Viscogel. Abb. 4 Viscogel in Form eines Bisswalls. die neutrale Zone hergestellt. Voraussetzungen für den Abformträger sind eine gut passende Basis nach Funktionsabformung und okklusale Stopps. Denn die richtige vertikale Kieferdimension ist eine wichtige Voraussetzung für die Abformung der Muskulatur. 9 Der Abformträger kann aus einer Basisplatte mit zwei okklusalen Stopps in der Region der Eckzähne oder ersten Prämolaren bestehen. In den Fällen, in denen die Erstanfertigung einer Totalprothese nicht erfolgreich war, da sich der Patient nicht an die nach statischen Aspekten aufgestellte Zahnreihe im Unterkiefer gewöhnen konnte, wird die vorhandene Prothese umgearbeitet und optimiert. Um die Abformung der neutralen Zone durchzuführen, werden die in konventioneller Weise aufgestellten Zähne weggeschliffen. Die ersten Prämolaren verbleiben, um die vertikale Kieferrelation zu erhalten und einen okklusalen Stopp zu gewährleisten (Abb. 2). Die Abformung der neutralen Zone kann beispielsweise mit dem Material Viscogel (Dentsply, Weybridge, Großbritannien) erfolgen. Viscogel wird in einer hochviskösen Konsistenz angerührt (Abb. 3) und in Form eines Bisswalls auf die Prothese gebracht (Abb. 4). Nimmt das Viscogel eine standfeste Form an, wird die Prothese in den Mund des Patien- 924 Zahntech 2008;34(8):

4 Übersicht 2 Arbeitsschritte nach der Abformung der neutralen Zone auf der vorhandenen Unterkiefer-Prothese. ➀ Zurücksetzen der Abformung auf das Modell ➁ Störende Überschüsse entfernen ➂ Anfertigen eines Gips- oder Silikonschlüssels ➃ Entfernen des Abformmaterials ➄ Modellation der polierten Außenflächen ➅ Zahnaufstellung entsprechend des Schlüssels ➆ Kontrolle der Zahnaufstellung in Okklusion Abb. 5 Die Abformung der neutralen Zone im Mund des Patienten. ten eingesetzt. Der Patient wird aufgefordert, bestimmte funktionelle Übungen, wie Schlucken und Sprechen, auszuführen, bis das Material ausgehärtet ist. Besonders zweckmäßig ist es, wenn der Patient einige Schlucke Wasser trinkt (Abb. 5). Die Übersicht 2 zeigt eine Zusammenfassung der Arbeitsschritte im zahntechnischen Labor. Der Zahntechniker setzt die Prothese mit der Abformung der neutralen Zone auf das Funktionsmodell zurück und entfernt überschüssiges und störendes Material mit besonderer Vorsicht. Dann wird über die Abformung ein zweigeteilter Gips- oder Silikonschlüssel angefertigt (Abb. 6). Nach Entfernung des Abformmaterials ist die Ansicht der neutralen Zone von vestibulär (Abb. 7) und oral möglich. Die Modellation der Prothesenaußenflächen erfolgt mit dem Silikonschlüssel als Hohlform. Die künstlichen Zähne werden aufgestellt, wobei der Silikonschlüssel stets als Kontrolle dient. Wird die neutrale Zone im Abb. 6 Die Abformung der neutralen Zone von vestibulär. Abb. 7 Die Abformung der neutralen Zone von okklusal. Der Wall zeigt die sehr weit nach vestibulär verschobene Position der neutralen Zone im Vergleich zur ursprünglichen Position der Zähne auf Kieferkammmitte. Zahntech 2008;34(8):

5 Abb. 8 Ein zweigeteilter Silikonschlüssel über der Abformung der neutralen Zone. Abb. 9 Die Lage der neutralen Zone von oral. Seitenzahnbereich sehr schmal abgeformt, müssen die Seitenzähne unter Umständen schmaler geschliffen werden. Nach der Wachseinprobe kann die Prothese in herkömmlicher Weise fertig gestellt werden. Dabei darf die Feinstruktur der polierten Außenflächen nicht verloren gehen, um die Muskelgriffigkeit zu gewährleisten. Durch die fertig gestellten Totalprothesen in der neutralen Zone sollten die Physiognomie der perioralen Weichteile, die Stabilität und Retention der Prothese optimal unterstützt werden. Bei stark atrophierten Kieferkämmen im Unterkiefer ist die Aufstellung der Zähne in der neutralen Zone eine Alternative zur konventionellen Zahnaufstellung. Das Ziel ist, eine Prothese anzufertigen, die im muskulären Gleichgewicht steht, um die Stabilität der Prothese zu verbessern. Die Technik ist leicht anzuwenden, erfordert aber mehr Zeit am Stuhl und im Labor. 1. Beresin VE, Schiesser FJ. The neutral zone in complete dentures. J Prosthet Dent 1976;36: Fahmi FM. The position of the neutral zone in relation to the alveolar ridge. J Prosthet Dent 1992;67: Fish EW. An analysis of the stabilising factors in full denture construction. Br Dent J 1931;52: Fish EW. Using the muscles to stabilize the full lower denture. J Am Dent Assoc 1933;20: Fuhr K, Reiber T. Die Totalprothese. München, Wien, Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1993: Gahan MJ, Walmsley AD. The neutral zone impression revisited. Br Dent J 2005;198: Kerschbaum T. Prognose des Zahnersatzbedarfes bis zum Jahr Tagung der Arbeitsgemeinschaft Dentale Technologie, Sindelfingen. 8. Ohkubo C, Hanatani S, Hosoi T, Mizuno Y. Neutral zone approach for denture fabrication for a partial glossectomy patient: A clinical report. J Prosthet Dent 2000;84: Razek M, Abdalla F. Two-dimensional study of the neutral zone at different occlusal vertical heights. J Prosthet Dent 1981;46: Strack R. Über den Halt der unteren Totalprothese durch Muskelwirkungen und der Aufbau einer entsprechenden Prognostik. Dtsch Zahnärztl Z 1946;1: Utz KH. Abformung zahnloser Kiefer. In Koeck B. Totalprothesen. Praxis der Zahnheilkunde Band Auflage. München, Jena: Urban & Fischer, 2005: Sonia Mansour, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universitätspoliklinik für Zahnärztliche Prothetik Große Steinstraße 19, Halle/Saale sonia.mansour@medizin.uni-halle.de Schlussfolgerung Literatur Adressen der Verfasser Prof. Dr. Jürgen M. Setz, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Große Steinstraße 19, Halle/Saale 926 Zahntech 2008;34(8):