Antrag auf Gewährung einer Programmprämie (Deadline )

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1 Eingangsstempel Medienboard Berlin-Brandenburg GmbH August-Bebel-Str Potsdam-Babelsberg Antrag auf Gewährung einer Programmprämie (Deadline ) für gewerbliche Filmtheater im Rahmen des Kinoprogrammpreises Berlin-Brandenburg 2016 für den Bemessungszeitraum 01. Januar 2015 bis 31. Dezember 2015 Bitte beachten: Nur vollständige und fristgerecht übersandte Anträge können berücksichtigt werden. Deckblatt zur Einreichung für ê bei JA ankreuzen! - Kinoprogrammpreis allgemein - Sonderpreis Kinder- u. Jugendfilm - Sonderpreis Kurzfilm - Sonderpreis Dokumentarfilm - Sonderpreis für kinorelevante Aktivitäten u. besondere Leistungen 1. Antragsteller (Inhaber/in bzw. Geschäftsführer/in bzw. Betreiber/in des Filmtheaters) Firma Name, Vorname Straße PLZ, Ort Telefon Fax Homepage Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg

2 2. Filmtheater Name des Filmtheaters Anschrift (auch wenn identisch mit obigen Angaben) Zahl der Leinwände, für die in diesem Theater der Antrag gilt (2.ii. des Merkblattes) Zahl der Sitzplätze je Leinwand Zahl der Vorführungen 2015 je Leinwand Zahl der Besucher 2015 je Leinwand Rechtsform des Theaters eventuell als gemeinnützig anerkannt? Von wem? Nur bei Inhaberwechsel 2015 angeben: Name des Vorinhabers/der Vorinhaberin: Zeitpunkt des Inhaberwechsels in 2015 Programmgestaltung (keine Inhaber/in, aber Programmgestalter/innen) Name(n): Theater 2015 geschlossen (Zeitraum): Einzelkino Mehrsaalkino mit Leinwänden Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg

3 Standort des Filmtheaters: Ggf. Erläuterungen auf gesondertem Blatt beifügen! - Lage in der Kommune - Einwohnerzahl lt. Gemeinde-Statistik - Umfeld Wirtschaftliche Lage des Filmtheaters: Ggf. Erläuterungen auf gesondertem Blatt beifügen! - Aufführungssituation Erstaufführer/in - Konkurrenztheater - Belieferung durch den Verleih - Weitere eigene Theater (Name, Ort, Sitzplätze) ggf. gesondertes Blatt - Weitere eigene Anträge bei der Medienboard Berlin-Brandenburg GmbH: Für welche/s der oben genannte/n Theater? Nachaufführer/in Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg

4 3. Art und Umfang der 2015 von öffentlichen Stellen für das Filmtheater erhaltenen finanziellen Hilfen: 3.1 Beauftragte der Bundesregierung f. Kultur und Medien (BKM) 3.2 Filmförderungsanstalt (FFA) 3.3 Europa Cinemas 3.4 Land und Einrichtungen des Landes 3.5 Förderungen der Kommune * 1 : Mittel / * 2 : Sonstige Förderungsmittel Geldwerte Unterstützung in Form von finanziellen Zuwendungen, Mieterlassen, Leistungen der Arbeitsförderung (ABM-Kräfte) oder durch Erlass von anderen Betriebskosten sind bei den sonstigen Fördermitteln in anzugeben! *1: Erläuterungen Mittel: *2: Erläuterungen sonstige Förderungsmittel: Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg

5 Bitte für jede Leinwand ein gesondertes Blatt! Theatersaal-Nr. der FFA und technische Ausstattung für jeden Saal des Antrages eintragen bzw. ankreuzen! Für jede Leinwand eines Antrags gesondert (auf Kopie dieser Seite) ausfüllen! FFA-Nr.: Leinwand Höhe in m: Breite in m: Plätze: Filmformate 16 mm 35 mm 70 mm DVD/Video Digital 2K Digital 4K Objektiv-Formate 1: 1,35 1: 1,65 1: 1,85 1: 2,35 Tonspur-Systeme Licht Magnet Digital Klang-Systeme Mono Stereo Dolby THX Ergänzende Zahlen zum lückenlosen Spielplan Zahl der Film-Reihen: Zahl der Filmschaffenden und Referenten bei Veranstaltungen: Zahl der Previews und/oder Premieren vor Bundesstart: Zahl der Stummfilmvorführungen: An BKM-Förderkopien interessiert: o Ja o Nein BKM-Förderkopien gespielt: o Ja, Zahl: o Nein Weitere Bemerkungen (Bitte Informationen zur Gesamtsituation des Kinos und pers. Engagements ggf. auf zusätzlichen Blättern!) Ich/Wir versichern die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben. Mir/uns ist bekannt, dass es sich beim Kinoprogrammpreis Berlin/Brandenburg um eine Subvention im Sinne des 264 StGB handelt, deren Erwirken durch die Angabe unrichtiger oder unvollständiger subventionserheblicher Tatsachen strafbar ist. Subventionserheblich sind alle Tatsachen, die für die Bewilligung der Prämie maßgeblich sind, insbesondere die Angaben zu Nr. 3 des Antrages. (Ort, Datum, Stempel und Unterschrift) Name in Druckbuchstaben Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg

6 Spielplan 2015 zur Einreichung Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg 2016 (ggf. weitere Blätter kopieren!) Name Filmtheater / Leinwand: D A CH = KJ K D = Deutsche/Österreichische/Schweizer Produktion Kinder-/Jugendfilm Kurzfilm Dokumentarfilm Spielzeit von - bis Filmtitel ggf. Titel der Reihe o. Kurzfilmtitel im Beiprogramm Film im: Original OMU D A CH Spieltage Vorstellungen Besucher Sonderantrag KJ K D Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg

7 Spielzeit von - bis Filmtitel ggf. Titel der Reihe o. Kurzfilmtitel im Beiprogramm Film im: Original OMU D A CH Spieltage Vorstellungen Besucher Sonderantrag KJ K D Antrag auf den Kinoprogrammpreis Berlin-Brandenburg