AOK Curaplan Diabetes mellitus Typ 1 der AOK Mecklenburg-Vorpommern - Die Gesundheitskasse

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1 Evaluation von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) AOK Curaplan Diabetes mellitus Typ 1 der AOK Mecklenburg-Vorpommern - Die Gesundheitskasse Auswertungshalbjahre: bis Abgabedatum: 30.September 2009 Evaluatoren: infas Institut für angewandte Sozialwissenschaft GmbH Firedrich-Wilhelm-Str Bonn Prognos AG Schwanenmarkt Düsseldorf Wissenschaftliches Institut der Ärzte Deutschlands (WIAD) gem. e.v. Ubierstr Bonn

2 Zusammenfassung Einleitung Tabelle 0.1 Inhalte der Evaluation Fallbezogene Auswertung nach Halbjahres-Kohorten Tabelle Tabellenstandard Tabelle Plausible Wertebereiche Beispiel für eine tabellarische Darstellung Tabelle 0.2 Muster für eine tabellarische Darstellung am Beispiel der Patienten und ihrer HbA1c-Konzentration Ausgewertete Teilgruppen: Subkohorten und Kollektive Berichtsteil I: Evaluation der medizinischen Inhalte Auswertungskapitel 1: Patientenzahlen und -merkmale Tabelle 1.1 Patientenzahlen und Geschlechtsverteilung Tabelle 1.2 Bis Ende des Berichtshalbjahres ausgeschiedene Patienten (Werte kumuliert) Tabelle 1.3 Mittleres Alter in vollendeten Lebensjahren zum 1.1. des Auswertungsjahres Tabelle 1.4 Alter Verteilung auf Altersklassen für vollendete Lebensjahre zum 1.1. des Auswertungsjahres Tabelle 1.5 Mittleres Alter bei Erstmanifestation in vollendeten Lebensjahren Tabelle 1.6 Alter bei Erstmanifestation Verteilung auf Altersklassen für vollendete Lebensjahre Tabelle 1.7 Mittlere Dauer der Erkrankung vor Einschreibung in Jahren Tabelle 1.8 Dauer der Erkrankung vor Einschreibung prozentuale Verteilung auf Altersklassen Tabelle 1.9 Patienten ohne medizinische Dokumentation im Halbjahr Auswertungskapitel 2: Leistungserbringer Tabelle 2.1 Leistungserbringer Auswertungskapitel 3: Krankheitsverlauf nach Einschreibung Tabelle Erwachsene Patienten zur ED und ihr Body-Mass-Index Tabelle Raucher im Kollektiv der Raucher laut Erstdokumentation Tabelle Nichtraucher im Kollektiv der Nichtraucher laut Erstdokumentation Tabelle Gut eingestellte Hypertoniker (GEH) und Entwicklung des Blutdrucks im Kollektiv der Patienten mit Hypertonus laut Erstdokumentation Tabelle Mittlerer systolischer Blutdruck in mmhg im Kollektiv der erwachsenen Hypertoniker laut Erstdokumentation Tabelle Mittlerer diastolischer Blutdruck in mmhg im Kollektiv der erwachsenen Hypertoniker laut Erstdokumentation

3 3.2 Laborwerte Tabelle Patienten und ihre HbA1c-Konzentration Tabelle Prozentuale Verteilung der Patienten auf Klassen der HbA1c-Konzentration Tabelle Patienten und ihre Serum-Kreatinin-Werte Tabelle Erwachsene Patienten und ihre Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) Tabelle Patienten und ihre jährliche Untersuchung auf pathologische Urinalbuminausscheidung Medikation Tabelle Medikation mit Statinen und Thrombozyten-Aggregationshemmern Prozessparameter Tabelle Patienten und ihre Teilnahme an empfohlenen Diabetes-Schulungen Tabelle Patienten und ihre Teilnahme an empfohlenen Hypertonie-Schulungen Tabelle Patienten und ihre jährliche ophthalmolgische Netzhautuntersuchung Neu auftretende Begleit- und Folgeerkrankungen Tabelle Patienten mit neuer Erblindung im Kollektiv der nicht erblindeten Patienten mit diabetischer Retinopathie laut Erstdokumentation Tabelle Kinder mit proliferativer Retinopathie und ohne Erblindung zur Erstdokumentation Tabelle Lasertherapie bei Kindern mit neu aufgetretener proliferativer Retinopathie im Kollektiv der Kinder ohne proliferative Retinopahtie und ohne Erblindung zur ED Tabelle Neu auftretende diabetische Nephropathie im Kollektiv der Patienten ohne diabetische Nephropathie laut Erstdokumentation Tabelle Diabetischer Fuß - Patienten mit neuen Fußbefunden und deren Wagner/Armstrong-Stadien im Kollektiv der Patienten ohne Wagner/Armstrong-Stadien oder Amputationen laut ED Tabelle Diabetischer Fuß - Patienten mit neu auftretender Osteoarthropathie im Kollektiv der Patienten ohne Osteoarthropathie laut Erstdokumentation Tabelle Diabetischer Fuß - Patienten mit neuer Amputation im Kollektiv der Patienten ohne Amputationen laut Erstdokumentation Tabelle Patienten mit neu auftretendem Herzinfarkt im Kollektiv der Patienten ohne Herzinfarkt laut Erstdokumentation Tabelle Patienten mit neu auftretendem Schlaganfall im Kollektiv der Patienten ohne Schlaganfall laut Erstdokumentation Therapien Tabelle Neue Nierenersatztherapie im Kollektiv der Patienten ohne Nierenersatztherapie laut Erstdokumentation Überlebenszeitanalysen Tabelle Auftreten von primären Endpunkten und Überlebenszeit bei Patienten ohne primäre oder sekundäre Endpunkte in der Erstdokumentation Tabelle Auftreten von primären Endpunkten und Überlebenszeit bei Patienten ohne primäre, aber mit Vorliegen von einem oder mehreren sekundären Endpunkten in der Erstdokumentation Tabelle Auftreten von sekundären Endpunkten und Überlebenszeit bei Patienten ohne primäre oder sekundäre Endpunkte in der Erstdokumentation Progress- und Sterberaten Tabelle 3.8 Progress- und Sterberaten (Berücksichtigung aller Inzidenzen)

4 3.9 Kooperation der Versorgungssektoren Tabelle Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung bei erstmaliger Hypertonie im Halbjahr Tabelle Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung bei erstmaligem schweren diabetischem Fußstatus im Halbjahr Tabelle Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung zur ophthalmologischen Netzhautuntersuchung bei Patienten mit erstmaligen Diabeteskomplikationen ab 12 Jahren im Halbjahr Tabelle Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung bei Patienten mit erstmaligen diabetesspezifischen Symptomen im Halbjahr (Blutzuckereinstellung) Tabelle Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung von Frauen über 18 Jahren bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft (Blutzuckereinstellung) Tabelle Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung bei Patienten mit erstmaligen diabetesspezifischen Symptomen im Halbjahr (Blutdruckeinstellung) Tabelle Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung von Frauen über 18 Jahren bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft (Blutdruckeinstellung) Vier-Felder Tafeln zur Überprüfung der Wirksamkeit von Einweisungen und Überweisungen am Beispiel der Tabellen bis Vier-Felder Tafel zu Tabelle 3.9.1: Hypertonie Vier-Felder Tafel zu Tabelle 3.9.2: Fußstatus Vier-Felder Tafel zu Tabelle 3.9.3: Ophthalmologische Netzhautuntersuchung Vier-Felder Tafel zu Tabelle 3.9.4: Diabetiskomplikationen (Blutzuckereinstellung) Vier-Felder Tafel zu Tabelle 3.9.5: Schwangerschaft (Blutzuckereinstellung) Vier-Felder Tafel zu Tabelle 3.9.6: Diabetiskomplikationen (Blutdruckeinstellung) Vier-Felder Tafel zu Tabelle3.9.7: Schwangerschaft (Blutdruckeinstellung) Berichtsteil II: Evaluation der ökonomischen Inhalte Auswertungskapitel 4: Patientenzahlen der Stichprobe für die Leistungsausgaben Tabelle 4.1 Patienten in der Stichprobe (Anzahl)

5 Auswertungskapitel 5: Leistungsausgaben Tabelle 5.1 Patienten und zugehörige Ausgaben für die ambulante ärztliche Behandlung in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.2 Patienten und zugehörige Ausgaben für die Krankenhausbehandlung in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.3 Patienten mit mindestens einem Krankenhausaufenthalt im Berichtshalbjahr (Stichprobe) Tabelle 5.4 Patienten und zugehörige Ausgaben für Arzneimittel in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.5 Patienten und zugehörige Ausgaben für Heilmittel in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.6 Patienten und zugehörige Ausgaben für Hilfsmittel in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.7 Patienten und zugehörige Ausgaben für Dialyse-Sachkosten in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.8 Patienten und zugehörige Ausgaben für Anschlussrehabilitation in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.9 Patienten und zugehörige Ausgaben für häusliche Krankenpflege in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.10 Patienten mit Krankengeldanspruch (Stichprobe) Tabelle 5.11 Patienten und zugehörige Ausgaben für Krankengeld ohne Kinderkrankengeld bei Anspruchsberechtigten (Stichprobe) Tabelle 5.12 Patienten und zugehörige Ausgaben der vorstehenden Leistungsbereiche - Hilfsmittel und häusliche Krankenpflege ab insgesamt in Euro (Stichprobe) Tabelle 5.13 Prozentuale Verteilung der Ausgaben der vorstehenden Leistungsbereiche Hilfsmittel und häusliche Krankenpflege ab 2006 insgesamt (Stichprobe) Auswertungskapitel 6: Kosten für Verwaltung und Qualitätssicherung Tabelle 6.1 Durchschnittliche Kosten für Verwaltung und Qualitätssicherung pro DMP-Teilnehmer und Jahr und Versichertenjahre Anhang A: Auswertung für Patienten ohne Endpunkte Auswertungskapitel A.1: Patientenzahlen und -merkmale Tabelle A.1.1 Patientenzahlen und Geschlechtsverteilung, Subkohorte ohne Endpunkte Tabelle A.1.2 Bis Ende des Berichtshalbjahres ausgeschiedene Patienten (Werte kumuliert), Subkohorte ohne Endpunkte Tabelle A.1.3 Mittleres Alter in vollendeten Lebensjahren zum 1.1. des Auswertungsjahres, Subkohorte ohne Endpunkte Tabelle A.1.4 Alter Verteilung auf Altersklassen für vollendete Lebensjahre zum 1.1. des Auswertungsjahres, Subkohorte ohne Endpunkte Tabelle A.1.5 Mittleres Alter bei Erstmanifestation in vollendeten Lebensjahren, Subkohorte ohne Endpunkte Tabelle A.1.6 Alter bei Erstmanifestation Verteilung auf Altersklassen für vollendete Lebensjahre, Subkohorte ohne Endpunkte Tabelle A.1.7 Mittlere Dauer der Erkrankung vor Einschreibung in Jahren, Subkohorte ohne Endpunkte Tabelle A.1.8 Dauer der Erkrankung vor Einschreibung prozentuale Verteilung auf 5-Jahres-Klassen, Subkohorte ohne Endpunkte Tabelle A.1.9 Patienten ohne medizinische Dokumentation im Halbjahr, Subkohorte ohne Endpunkte Auswertungskapitel A.3 Krankheitsverlauf nach Einschreibung A.3.1 Risikofaktoren und Begleiterkrankungen Tabelle A Erwachsene Patienten zur ED und ihr Body-Mass-Index, Subkohorte ohne Endpunkte Tabelle A Gut eingestellte Hypertoniker (GEH) und Entwicklung des Blutdrucks im Kollektiv der Patienten mit Hypertonus laut Erstdokumentation, Subkohorte ohne 5

6 Endpunkte Tabelle A Mittlerer systolischer Blutdruck in mmhg im Kollektiv der Hypertoniker laut Erstdokumentation, Subkohorte ohne Endpunkte Tabelle A Mittlerer diastolischer Blutdruck in mmhg im Kollektiv der Hypertoniker laut Erstdokumentation, Subkohorte ohne Endpunkte A.3.2 Laborwerte Tabelle A Patienten und ihre HbA1c-Konzentration, Subkohorte ohne Endpunkte Tabelle A Prozentuale Verteilung der Patienten auf Klassen der HbA1c-Konzentration Anhang B: Auswertung für Patienten mit primären Endpunkten Auswertungskapitel B.1: Patientenzahlen und -merkmale Tabelle B.1.1 Patientenzahlen und Geschlechtsverteilung, Subkohorte mit primären Endpunkten Tabelle B.1.2 Bis Ende des Berichtshalbjahres ausgeschiedene Patienten (Werte kumuliert), Subkohorte mit primären Endpunkten Tabelle B.1.3 Mittleres Alter in vollendeten Lebensjahren zum 1.1. des Auswertungsjahres, Subkohorte mit primären Endpunkten Tabelle B.1.4 Alter Verteilung auf Altersklassen für vollendete Lebensjahre zum 1.1. des Auswertungsjahres, Subkohorte mit primären Endpunkten Tabelle B.1.5 Mittleres Alter bei Erstmanifestation in vollendeten Lebensjahren, Subkohorte mit primären Endpunkten Tabelle B.1.6 Alter bei Erstmanifestation Verteilung auf Altersklassen für vollendete Lebensjahre, Subkohorte mit primären Endpunkten Tabelle B.1.7 Mittlere Dauer der Erkrankung vor Einschreibung in Jahren, Subkohorte mit primären Endpunkten Tabelle B.1.8 Dauer der Erkrankung vor Einschreibung prozentuale Verteilung auf 5-Jahres-Klassen, Subkohorte mit primären Endpunkten Tabelle B.1.9 Patienten ohne medizinische Dokumentation im Halbjahr, Subkohorte mit primären Endpunkten Auswertungskapitel B.3: Krankheitsverlauf nach Einschreibung B.3.1 Risikofaktoren und Begleiterkrankungen Tabelle B Erwachsene Patienten zur ED und ihr Body-Mass-Index, Subkohorte mit primären Endpunkten Tabelle B Gut eingestellte Hypertoniker (GEH) und Entwicklung des Blutdrucks im Kollektiv der Patienten mit Hypertonus laut Erstdokumentation, Subkohorte mit primären Endpunkten Tabelle B Mittlerer systolischer Blutdruck in mmhg im Kollektiv der Hypertoniker laut Erstdokumentation, Subkohorte mit primären Endpunkten Tabelle B Mittlerer diastolischer Blutdruck in mmhg im Kollektiv der Hypertoniker laut Erstdokumentation, Subkohorte mit primären Endpunkten B.3.2 Laborwerte Tabelle B Patienten und ihre HbA1c-Konzentration, Subkohorte mit primären Endpunkten Tabelle B Prozentuale Verteilung der Patienten auf Klassen der HbA1c-Konzentration, Subkohorte mit primären Endpunkten

7 Anhang C: Auswertung für Patienten nur mit sekundären Endpunkten Auswertungskapitel C.1: Patientenzahlen und -merkmale Tabelle C.1.1 Patientenzahlen und Geschlechtsverteilung, Subkohorte mit sekundären Endpunkten Tabelle C.1.2 Bis Ende des Berichtshalbjahres ausgeschiedene Patienten (Werte kumuliert), Subkohorte mit sekundären Endpunkten Tabelle C.1.3 Mittleres Alter in vollendeten Lebensjahren zum 1.1. des Auswertungsjahres, Subkohorte mit sekundären Endpunkten Tabelle C.1.4 Alter Verteilung auf Altersklassen für vollendete Lebensjahre zum 1.1. des Auswertungsjahres, Subkohorte ohne Endpunkte Tabelle C.1.5 Mittleres Alter bei Erstmanifestation in vollendeten Lebensjahren, Subkohorte mit sekundären Endpunkten Tabelle C.1.6 Alter bei Erstmanifestation Verteilung auf Altersklassen für vollendete Lebensjahre, Subkohorte mit sekundären Endpunkten Tabelle C.1.7 Mittlere Dauer der Erkrankung vor Einschreibung in Jahren, Subkohorte mit sekundären Endpunkte, Subkohorte mit sekundären Endpunkten n Tabelle C.1.8 Dauer der Erkrankung vor Einschreibung prozentuale Verteilung auf 5-Jahres-Klassen, Subkohorte mit sekundären Endpunkten Tabelle C.1.9 Patienten ohne medizinische Dokumentation im Halbjahr, Subkohorte mit sekundären Endpunkten Auswertungskapitel C.3: Krankheitsverlauf nach Einschreibung C.3.1 Risikofaktoren und Begleiterkrankungen Tabelle C Erwachsene Patienten zur ED und ihr Body-Mass-Index, Subkohorte mit sekundären Endpunkten Tabelle C Gut eingestellte Hypertoniker (GEH) und Entwicklung des Blutdrucks im Kollektiv der Patienten mit Hypertonus laut Erstdokumentation, Subkohorte mit sekundären Endpunkten Tabelle C Mittlerer systolischer Blutdruck in mmhg im Kollektiv der Hypertoniker laut Erstdokumentation, Subkohorte mit sekundären Endpunkten Tabelle C Mittlerer diastolischer Blutdruck in mmhg im Kollektiv der Hypertoniker laut Erstdokumentation, Subkohorte mit sekundären Endpunkten C.3.2 Laborwerte Tabelle C Patienten und ihre HbA1c-Konzentration, Subkohorte mit sekundären Endpunkten Tabelle C Prozentuale Verteilung der Patienten auf Klassen der HbA1c-Konzentration Anhang D: Risikoadjustierter Berichtsteil Tabelle D.1 Übersicht über die Zielwerte, Kolllektivabgrenzung und die zugehörigen Gesamtmittelwerte D.3. Krankheitsverlauf nach Einschreibung D.3.1 Risikofaktoren und Begleiterkrankungen Tabelle D.3.1 Risikofaktoren und Begleiterkrankungen D.3.2 Laborwerte Tabelle D.3.2 Laborwerte D.3.4 Prozessparameter: Schulungen und augenärztliche Untersuchungen Tabelle D.3.4 Prozessparameter D.3.5 Begleit- und Folgeerkrankungen Tabelle D.3.5 Begleit- und Folgeerkrankungen: Anteil mit mindestens einer Inzidenz im Zeitverlauf bei Patienten ohne diese Inzidenz zur ED

8 D.3.6 Therapien Tabelle D.3.6 Therapien D.5 Leistungsausgaben Tabelle D.5 Leistungsausgaben Anhang E: Methodik und Datengrundlage Abb. 1 Datenfluss im Rahmen des DMP unter vertraglicher Beteiligung der Kassenärzlichen Vereinigung KV (Regelfall) E.2. Qualitätssicherung E.3. Sonderfälle bei den medizinischen Datensätzen Tabelle E.1 Medizinische Daten: Umgang bei mehreren Dokumentationen in einem Berichtshalbjahr E.4. Modellbildung für die Risikoadjustierung Tabelle E.2 Medizinische Zielwerte Tabelle E.3 Ökonomische Zielwerte Tabelle E.4 Übersicht über den gemeinsamen Kovariatensatz für die Modellierung Anhang F: Glossar

9 Zusammenfassung Die Disease-Management-Programme (DMP) zielen auf die flächendeckende Verbesserung der medizinischen Versorgung chronisch kranker Patienten ab. Die Behandlung wird über den gesamten Verlauf einer (chronischen) Krankheit und über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert sowie auf der Grundlage medizinischer Evidenz optimiert. Der vorliegende Bericht evaluiert das Disease- Management-Programm AOK Curaplan Diabetes mellitus Typ 1 der AOK Mecklenburg-Vorpommern zur Behandlung der Zuckerkrankheit vom Typ 1. Die Akkreditierung für das Programm wurde am erteilt. In diesem Evaluationsbericht werden die Daten der Teilnehmer des Programms vom Zeitpunkt ihres Beitritts bis einschließlich des ersten Halbjahres 2008 dargestellt. Für die Evaluation der strukturierten Behandlungsprogramme werden entsprechend den veröffentlichten Kriterien des Bundesversicherungsamtes (BVA) die medizinischen Inhalte aus den Dokumentationsbögen der Ärzte analysiert. Anhand von Stichproben aus den Routinedaten der Krankenkassen werden die Leistungsausgaben untersucht. Darüber hinaus wird ebenfalls anhand von Stichproben die Veränderung der subjektiven gesundheitsbezogenen Lebensqualität der Patienten ermittelt. Für die den Programmen zugrunde liegenden Indikationen werden erstmalig in großem Umfang medizinische Daten patientenbezogen erhoben und mit weiteren Daten verknüpft. Während in den folgenden Kapiteln die Daten sämtlicher in die Evaluation einzubeziehender Variablen tabellarisch dargestellt sind, konzentriert sich die Zusammenfassung der Ergebnisse auf die folgenden wesentlichen Aspekte. Neben einer Beschreibung allgemeiner Variablen zum Patientenkollektiv (Teilnehmerzahlen, ausgeschiedene Patienten, Geschlechtsverteilung, mittleres Alter und mittleres Alter bei Erstmanifestation) wird auf die Entwicklung sieben medizinischer (Body-Mass- Index erwachsener Patienten, Raucheranteil, diastolischer und systolischer Blutdruck, HbA1c-Laborwerte, Patienten mit spezifischer Medikation bei Vorliegen von bestimmten Risikofaktoren, Diabetes-Schulungen und Auftreten von Folgeschäden/Endpunkten) sowie vier ökonomischer (Ausgaben für ambulante ärztliche Behandlung, Ausgaben für Krankenhausbehandlung, Arzneimittelausgaben und Gesamtausgaben) Variablen eingegangen. Seit dem Start des Programms werden sukzessive neue Patienten/-innen in das Programm eingeschrieben. Da für die Auswertung von Interesse ist, wie sich Krankheitsverlauf und Leistungsausgaben der Patienten/-innen mit zunehmender Teilnahmedauer am DMP verändern, kann die Auswertung nicht für die Gesamtheit dieser Patienten/-innen und damit unabhängig vom Einschreibedatum vorgenommen werden. Vielmehr werden die jeweils neu eingeschriebenen Patienten/-innen halbjährlich zusammengefasst als Halbjahres-Kohorte und im weiteren Verlauf ihrer Teilnahme in Halbjahresschritten betrachtet. Hierauf basiert die tabellarische Darstellung der Ergebnisse des gesamten Berichts. Die Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse vergleicht zum einen Ausgangswerte der unterschiedlichen e und beschreibt zum anderen Entwicklungen und Verläufe innerhalb der Kohorten. Patientenzahlen und -merkmale In den folgenden Abschnitten wird dargestellt, wie viele Patienten/-innen in das Programm starteten, wie viele von Ihnen im Auswertungszeitraum ausschieden, und welche Altersstruktur die Programmteilnehmer/-innen aufweisen. Teilnehmerzahlen und Geschlechtsverteilung Vom bis zum wurden in Mecklenburg- Vorpommern insgesamt 819 Patienten und Patientinnen in das Disease-Management- Programm AOK Curaplan Diabetes Typ 1 einbezogen. Männliche Teilnehmer machen in allen Kohorten und Halbjahren 50-65% aus, weibliche Teilnehmer dementsprechend 35-50%. Im zeitlichen Verlauf der Folgehalbjahre sinkt in fast allen Kohorten der Anteil der männlichen Teilnehmer leicht ab. Nur in der ersten Kohorte (2005-2) nimmt er allmählich zu. Im Starthalbjahr des Programms (2005-2) schrieben sich insgesamt 188 Patienten/-innen ein. In den darauf folgenden en schrieben sich zwischen 97 und 179 Patienten/-innen ein. Ausgeschiedene Patienten/-innen Patienten/-innen können im Zeitverlauf aus dem Programm ausscheiden. Gründe für das Ausscheiden sind: Beendigung durch den Patienten/ die Patientin, Ausschluss des Patienten/ der Patientin durch die Krankenkasse auf Grund der Nichterfüllung vorgegebener Kriterien oder Tod des Patienten/ der Patientin. Die höchsten Anteile ausgeschiedener Patienten/-innen finden sich im sowie im ersten Folgehalbjahr. Der Anteil liegt im zwischen 1,7 und 10%, im ersten Folgehalbjahr zwischen 6,6 und 10%., In den folgenden Halbjahren nimmt der Wert ab und liegt zwischen 1,1 und 8,5%. Die meisten der ausgeschiedenen Patienten/-innen wurden aus dem Programm ausgeschlossen. Die Ausschlusskriterien sind durch das BVA festgelegt. Wird ein Patient - bei kontinuierlicher Teilnahme 9

10 am DMP - aus technischen Gründen aus dem DMP ausgeschrieben und im Anschluss wieder eingeschrieben, so wird dies als Ausscheiden und Teilnahme eines neuen Falls gewertet. Der Anteil der ausgeschlossenen Patienten/-innen liegt im bei bis zu 8,9%, in den darauf folgenden Halbjahren bei bis zu 6,1%. Ein Ausscheiden auf Grund von Tod liegt für alle Kohorten konstant niedrig bei maximal 1,6% pro Halbjahr. Die Beendigung des Programms durch den Patienten/ die Patientin selbst findet sich in maximal 4,9% der Fälle pro Halbjahr. Altersstruktur und mittleres Alter bei Erstmanifestation Das mittlere Alter der Programmteilnehmer/-innen liegt im jeweiligen der Kohorten zwischen 44,2 und 46,0 Jahren. Das mittlere Alter bei Erstmanifestation der Diabetes Typ 1 Erkrankung beträgt in den en zwischen 27,3 und 30,9 Jahren. Evaluation der medizinischen Inhalte Im Folgenden werden die wichtigsten Ergebnisse und Entwicklungen für die ausgewählten sieben medizinischen Indikatoren (Body-Mass-Index erwachsener Patienten, Raucheranteil, diastolische und systolische Blutdruckwerte, HbA1c-Laborwerte, Patienten/-innen mit spezifischer Medikation, Diabetes-Schulungen und Auftreten von Folgeschäden/Endpunkten) zusammenfassend dargestellt. Body-Mass-Index (BMI) erwachsener Patienten/-innen Der BMI ist eine Maßzahl zur Bewertung des Körpergewichts, in die auch die Körpergröße mit einbezogen wird. Er wird berechnet aus dem Körpergewicht in kg und der Körpergröße in m im Quadrat (BMI =kg/m²). BMI-Werte unter 25 kg/m² sind als normalgewichtig, BMI-Werte zwischen 25 und 30 kg/m² als leicht übergewichtig und BMI-Werte über 30 kg/m² als übergewichtig (adipös) anzusehen. Der durchschnittliche BMI lag in den en, mit Ausnahme der Kohorte , zwischen 26,3 und 27,3 kg/m². In Kohorte lag der durchschnittliche BMI im mit 29,6 kg/m² etwas höher. Im weiteren Verlauf kam es in fast allen Halbjahren zu einer leichten Zunahme des durchschnittlichen BMI. Der Anteil der Adipösen (BMI > 30 kg/m²) lag in den en jeweils zwischen 20 und 30%. In den Folgehalbjahren ist teils eine deutliche Zunahme des Anteils der Adipösen zu beobachten (bis zu 9,8%). Raucheranteil Zigarettenrauch hat zahlreiche negative Einflüsse auf den Stoffwechsel und das Herz- Kreislauf-System, die die diabetesbedingten Folgeerkrankungen teilweise potenzieren können. Im DMP AOK Curaplan Diabetes mellitus Typ 1 sind Veränderungen im Rauchverhalten der Patienten, die letztlich zur Reduktion des Raucheranteils im Patientenkollektiv führen, daher bedeutende Therapieziele. Der Anteil der Raucher/-innen lag in den en der Kohorten bis zwischen 26 und 32%. Im Starthalbjahr des Programms (2005-2) betrug der Anteil der Raucher /-innen 39%. Von denjenigen Rauchern/-innen, die weiter am DMP teilnahmen, hörten in allen Kohorten nach etwa zwei Jahren 6,7 bis 20% mit dem Rauchen auf. Dabei stellten sofort im ersten Teilnahmehalbjahr bis zu 12% der Raucher/- innen das Rauchen ein. In den Kohorten, die noch weitere Folgehalbjahre aufweisen, setzte sich der Rückgang des Anteils der Raucher/-innen fort. Blutdruck (systolisch/diastolisch) Ein erhöhter Blutdruck (Hypertonus) hat ebenfalls zahlreiche negative Einflüsse auf das Herz-Kreislauf-System, die die diabetesbedingten Folgeerkrankungen an den Gefäßen potenzieren können. Eine (medikamentöse) Einstellung der erhöhten Blutdruckwerte in den Normalbereich ist daher ein wichtiges Therapieziel im DMP AOK Curaplan Diabetes mellitus Typ 1. Die Entwicklung des mittleren diastolischen sowie des mittleren systolischen Blutdruckwertes ist für das Kollektiv der Hypertoniker dokumentiert, d.h. für diejenigen Diabetes-Patienten/-innen, die zum Zeitpunkt der Erstdokumentation als Hypertoniker eingestuft wurden. Dazu zählen Patienten/-innen, die zu diesem Zeitpunkt einen systolischen Blutdruckwert von mindestens 140 mmhg und/ oder einen diastolischen Blutdruckwert von mindestens 90 mmhg aufwiesen. Dem unteren Druckwert der Blutdruckkurve, dem so genannten diastolischen Wert, kommt eine besondere diagnostische Bedeutung zu, da er permanent auf den Gefäßwänden lastet. In allen en wurden durchschnittliche diastolische Werte zwischen 77 und 82 mmhg gemessen. Da sämtliche Patienten/-innen mit zum Beitrittszeitpunkt erhöhten Blutdruckwerten weiterverfolgt wurden und sich unter diesen auch Patienten/-innen mit am Erhebungstag zufällig erhöhten Werten befinden können, kann es hierdurch im weiteren Verlauf zu einem Absinken der bei der Ersterfassung erhöht beobachteten Durchschnittswerte (Regression to the mean) kommen. 10

11 Dies kann eine Erklärung für den relativ hohen Abfall der Durchschnittswerte um im Mittel 2,0 mmhg im ersten Folgehalbjahr sein. In den weiteren Folgehalbjahren sinkt der durchschnittliche diastolische Blutdruckwert zumeist moderater ab. Der obere Druckwert der Blutdruckkurve, der so genannte systolische Wert, lastet nur kurzzeitig auf den Gefäßwänden. In allen en wurden durchschnittliche systolische Werte zwischen 134 und 140 mmhg gemessen. Im Vergleich zum tritt im ersten Folgehalbjahr wiederum erfassungsbedingt ein durchschnittlicher Abfall um etwa 4,4 mmhg auf. In den weiteren Folgehalbjahren ist keine eindeutige Entwicklung zu erkennen. Laborwert HbA1c Langfristig erhöhte Blutzuckerwerte führen zu einem Einbau von Zuckerresten in den Blutfarbstoff Hämoglobin (Hb). Während die Messung des Blutzuckerwertes nur eine Momentaufnahme der aktuellen Stoffwechsellage liefert, kann durch Bestimmung des Anteils von glykolisiertem Hämoglobin (HbA1c) als Parameter der diabetischen Stoffwechselkontrolle im Sinne eines Blutzuckergedächtnisses der mittlere Blutzuckerspiegel der vergangenen (4-12) Wochen beurteilt werden. Bei Stoffwechselgesunden liegt der Anteil unter 6,5%. In den Kohorten lag der Ausgangswert des HbA1c in den en mit steigender Tendenz zwischen 7,8 und 8,4%. In den Folgehalbjahren kann zumeist eine leichte Abnahme um bis zu 0,5% pro Halbjahr beobachtet werden. Medikation Die medikamentöse Therapie bei Typ-1-Diabetikern/-innen besteht hauptsächlich in der Zuführung von kurz-, mittel- oder langfristig wirkenden Insulinen. An dieser Stelle wird jedoch nicht auf die Insulintherapie der Erkrankten eingegangen, sondern nur auf die Anteile der Patienten/-innen, die aufgrund eines erhöhten Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder bereits eingetretenen Folgeerkrankungen spezifischer Arzneimitteltherapien bedürfen. Im Besonderen werden die Anteile der Typ-1-Diabetiker/- innen ausgewiesen, die bei vorhandenen Risikofaktoren (Schlaganfall, Hypertonus, pavk, Fettstoffwechselstörung, KHK, Herzinfarkt oder Nephropathie) mit Statinen zur Senkung der Blutfett- bzw. Cholesterinkonzentration sowie bei entsprechenden Risikofaktoren (Schlaganfall, pavk, KHK oder Herzinfarkt) mit Thrombozyten-Aggregationshemmern zur Senkung der Blutgerinnungsneigung behandelt werden. Der Anteil der Patienten/-innen mit entsprechenden Risikofaktoren, die mit Statinen zur Senkung der Blutfett- bzw. Cholesterinkonzentration behandelt werden, schwankt in den en der Kohorten bis zwischen 36 und 53%. Der Anteil der Patienten/-innen mit entsprechenden Risikofaktoren, die im mit Thrombozyten-Aggregationshemmern zur Senkung der Blutgerinnungsneigung behandelt werden, schwankt in den en der Kohorten zwischen 67 und 84%. In den Folgehalbjahren kommt es immer wieder zu deutlichen Veränderungen in den mit Statinen bzw. Aggregationshemmern behandelten Patientenanteilen. Diabetes-Schulungen Da bei der Erkrankung Diabetes sowohl eine Reihe von Verhaltensänderungen (Ernährung, Gewichtseinstellung, Bewegung, Tabakkonsum) als auch Therapietreue und Selbstmanagement der Patienten sich positiv auf den Arzneimittelbedarf und das Risiko diabetesbedingter Folgeerkrankungen (Mikro- und Makroangiopathie und Neuropathie) auswirkt, sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung, aber auch im weiteren Verlauf der Erkrankung, Schulungsmaßnahmen unverzichtbar. Der Anteil von Patienten/-innen, der eine empfohlene Schulung nicht wahrnimmt oder ohne Begründung ablehnt, schwankt über alle Kohorten und Halbjahren hinweg zwischen 0 und 40%. Folgeschäden/Endpunkte Das wichtigste Ziel in der Behandlung eines Diabetes besteht in der Verhinderung bzw. Verzögerung des Auftretens von diabetesbedingten Folgeerkrankungen. Ergebnisse hierzu sind jedoch erst mittel- bis langfristig zu erwarten. Der Berichtsteil enthält eine detaillierte Übersicht über das Auftreten einzelner Folgeerkrankungen (z.b. an Gefäßen, Nerven, Niere und Netzhaut). An dieser Stelle wird für die Gesamtheit der Patienten/-innen mit Folgeerkrankungen nur nach primären und sekundären Endpunkten unterschieden. Als primäre, d.h. gravierende Endpunkte gelten Herzinfarkt, Schlaganfall, Amputation und Blindheit. Sekundäre, d.h. weniger gravierende Endpunkte sind diabetische Nephropathie, diabetische Neuropathie, ein auffälliger Fußstatus, periphere arterielle Verschlusskrankheit und diabetische Retinopathie. In den en bis wurden für 4,5 bis 12% der Teilnehmer/- innen primäre Endpunkte (ohne Tod) beschrieben. Sekundäre Endpunkte (die jeweils auch in der Vergangenheit liegen können) wurden in den en bis mit fallender Tendenz in 45 bis 28% der Fälle beschrieben. Im lag der Anteil der Teilnehmer, für die sekundäre Endpunkte beschrieben wurden, mit 41% wieder deutlich höher. 11

12 Evaluation der ökonomischen Inhalte Ein Ziel der Evaluation ist die Überprüfung der Leistungsausgaben für die Versorgung der DMP-Patienten/-innen. Hierzu werden anhand von Zufallsstichproben die durchschnittlichen Leistungsausgaben pro Patient/-innen berechnet. Die Stichprobengröße beträgt in der Regel zehn Prozent der jeweiligen Kohorte, höchstens 500 und mindestens 100 Patienten/-innen. Bei Kohorten mit weniger als 100 Patienten/-innen werden Vollerhebungen durchgeführt. Im vorliegenden Fall wurden aus allen Kohorten Stichproben von 100 Patienten gezogen. Beachtet werden muss hierbei, dass in die Berechnungen alle Ausgaben der betrachteten Leistungsbereiche einflossen, nicht nur die diabetesspezifischen Ausgaben. Ausgaben für ambulante ärztliche Behandlung Die mittleren Ausgaben für die ambulante ärztliche Behandlung im der jeweiligen Kohorten schwanken zwischen 368 und 543 Euro. Betrachtet man die vier Kohorten, die für das und mindestens zwei Folgehalbjahre Werte zu den Ausgaben aufweisen (Kohorten bis ), so liegen die Ausgaben in Kohorte unter, in den nachfolgenden Kohorten dagegen jeweils über denen des es. Für die dazwischenliegenden Halbjahre ist keine eindeutige Entwicklung zu erkennen. Ausgaben für Krankenhausbehandlung Die mittleren Ausgaben für die Krankenhausbehandlung im der jeweiligen Kohorten schwanken zwischen 835 und Euro. Betrachtet man die vier Kohorten, die für das und mindestens zwei Folgehalbjahre Werte zu den Ausgaben aufweisen (Kohorten bis ), so liegen die Ausgaben in Kohorte über, in den anderen Kohorten dagegen jeweils unter denen des es. Für die dazwischenliegenden Halbjahre ist keine eindeutige Entwicklung zu erkennen. Ausgaben für Arzneimittel Die mittleren Ausgaben für Arzneimittel - hierzu zählen diabetesspezifische aber auch alle anderen Arzneimittel - liegen in den en zwischen und Euro. Betrachtet man die vier Kohorten, die für das und mindestens zwei Folgehalbjahre Werte zu den Ausgaben aufweisen (Kohorten bis ), so liegen die Ausgaben im letzten Folgehalbjahr jeweils über denen des es. Für die dazwischenliegenden Halbjahre ist keine eindeutige Entwicklung zu erkennen. Ausgaben insgesamt Die Gesamtausgaben umfassen die Leistungsbereiche ambulante ärztliche Behandlung, Krankenhausbehandlung, Arzneimittel, Heilmittel, Dialyse-Sachkosten, Anschlussrehabilitation und Krankengeld sowie Hilfsmittel und häusliche Krankenpflege. In den en liegen die durchschnittlichen Gesamtausgaben je Patient zwischen und Euro. Im Hinblick auf die Entwicklung der Ausgaben im Zeitverlauf sollen nur solche Kohorten herangezogen werden, für die mindestens drei Ausgabewerte in Folge vorliegen. Betrachtet man die vier Kohorten, die für das und mindestens zwei Folgehalbjahre Werte zu den Ausgaben aufweisen (Kohorten bis ), so liegen die Ausgaben im letzten Folgehalbjahr jeweils über denen des es. Für die dazwischenliegenden Halbjahre ist keine eindeutige Entwicklung zu beobachten. Die durchschnittlichen jährlichen Gesamtausgaben je Patient/-in über den gesamten Auswertungszeitraum (mit Ausnahme des es) liegen in den einzelnen Kohorten zwischen und Euro. 12

13 0. Einleitung Die Disease-Management-Programme (DMP) zielen darauf ab, die medizinische Versorgung chronisch kranker Patientinnen und Patienten flächendeckend qualitativ zu verbessern. Die Behandlung von Patienten wird über den gesamten Verlauf einer chronischen Krankheit und über die Grenzen der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert sowie, auf der Grundlage medizinischer Evidenz optimiert. Die Patienten sollen systematisch, kontinuierlich und individuell betreut werden, um so den Verlauf der ausgewählten chronischen Krankheiten dauerhaft positiv zu beeinflussen. Den gesetzlichen Rahmen für die Implementierung von DMP bildet das Risikostruktur- Ausgleichs-Reformgesetz, das seit dem 1. Januar 2002 in Kraft ist. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) erlässt die Rechtsgrundlagen zur Umsetzung von DMP insbesondere als Änderungsverordnungen zur Risikostrukturausgleichs-Verordnung (RSAV). Auf dieser Basis können die Krankenkassen ihre strukturierten Behandlungsprogramme entwickeln und beim Bundesversicherungsamt (BVA) einreichen. Das BVA prüft, ob die Programme den gesetzlichen Kriterien entsprechen und erteilt nach positiver Entscheidung seine Zulassung. Ein Zulassungskriterium ist dabei die Evaluation der DMP. Entsprechend der gesetzlichen Vorgabe hat das BVA (Mindest-) Anforderungen für die Evaluation der unterschiedlichen Behandlungsprogramme erarbeitet. Hauptziel der Evaluation ist es, zu überprüfen, inwieweit die Ziele des Programms erreicht werden konnten, inwieweit die Einschreibekriterien eingehalten wurden und wie sich die Kosten der Versorgung im strukturierten Behandlungsprogramm entwickeln. Entsprechend den Kriterien des BVA sind die medizinischen Inhalte aus den Dokumentationen der Ärzte, die Kosten für die einzelnen Leistungserbringer bzw. -bereiche aus den Routinedaten der Krankenkassen sowie die Veränderungen der subjektiven Lebensqualität der Patienten durch deren schriftliche Befragung zu untersuchen und Zusammenhänge zwischen diesen Ebenen aufzuzeigen. Die Evaluation zeichnet sich dadurch aus, dass für die den Programmen zugrundeliegenden Indikationen erstmalig in großem Umfang medizinische Daten patientenbezogen erhoben und mit weiteren Daten verknüpft werden. Während in der Anfangsphase der Evaluation die DMP in Abhängigkeit von ihrer Laufzeit und damit bei unterschiedlichem Programmstart zu unterschiedlichen Zeitpunkten zu evaluieren waren, gilt seit 1. Juli 2008 eine stichtagsbezogene Regelung. Für die Indikation Diabetes mellitus Typ 1 sind sämtliche DMP erstmalig zum zu evaluieren. Anschließend erfolgt alle zwei Jahre eine Aktualisierung, d.h. zum , zum , etc. Tabelle 0.1 gibt eine Übersicht darüber, welchen Inhalt der vorliegende Evaluationsbericht umfasst. Die in den Evaluationskriterien vorgesehenen alters- und geschlechtsspezifischen Zusatzauswertungen sind darin nicht enthalten. Sie werden in einem gesonderten Age- und Genderbericht ausgewiesen, für den bundesweite und kassenarten übergreifende (AOK, Knappschaft) Auswertungen vorgenommen werden. 13

14 Tabelle 0.1 Inhalte der Evaluation Auswertungskapitel Inhalte Berichtsteil I: Medizinische Auswertungen Teilnehmerzahlen und Geschlechtsverteilung Ausscheiden aus dem Programm Alter 1. Patientenzahlen und -merkmale Alter bei Erstmanifestation Dauer der Erkrankung vor Einschreibung Patienten ohne medizinische Dokumentation im Halbjahr 2. Leistungserbringer Ärzte und stationäre Einrichtungen 3. Krankheitsverlauf nach Einschreibung 4. Kooperation der Versorgungssektoren Gewichtsentwicklung (BMI) Raucherstatus Hypertonus HbA1c-Werte Serum-Kreatinin-Werte und glomeruläre Filtrationsrate Untersuchung auf pathologische Urin-Albumin-Ausscheidung Medikation Wahrnehmung von empfohlenen Schulungen Augenärztliche Untersuchung Nephropathie Diabetischer Fuß Herzinfarkt Schlaganfall Erblindung Lasertherapie Nierenersatztherapie Endpunktfreie Überlebensraten Progress- und Sterberaten Indikationsbezogene Über-/bzw. Einweisungen - bei Hypertonie - bei diabetischem Fußsyndrom - zur ophthalmologischen Netzhautuntersuchung - bei Diabeteskomplikationen - bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft 14