Datenstelle DMP Berlin c/o data experts gmbh NL Berlin Allee der Kosmonauten 33g Berlin

Transkript

1 Hinweise zum technischen Ausfüllen der Erstdokumentation DMP DM2 1 Zweck dieses Dokuments Die Erfahrungen aus dem bisherigen Betrieb der DMP Datenstelle zeigen, dass ein sehr hoher Anteil der Nachforderungen nur durch unsaubere oder formal unzulässige Ausfüllung der TE/EWE und der Erstdokumentationen entsteht. Dieses Dokument soll helfen, die dadurch entstehende unnötige Mehrarbeit bei den betroffenen Ärzten zu vermeiden. 2 Die Technologie der Erfassung 2.1 Ablauf der Datenerfassung Die von Ihnen angelieferten Belege werden mittels Hochleistungsscanner in Bilddateien auf dem PC umgewandelt. Dann werden die darauf enthaltenen Felder durch ein Formularerkennungsprogramm in Text umgewandelt. Nur dort, wo sich dieses Programm nicht sicher ist, wird der Bediener noch gefragt. Danach erfolgt durch ein PC Programm die Kontrolle auf Plausibilität und Vollständigkeit. Schlägt diese fehl, wird eine Benachrichtigung mit der Bitte um Korrektur für den Arzt erzeugt. Sind TE/EWE plausibel, sendet sie die Datenstelle an die Krankenkassen. Werden Erst- und Folgedokumentationen plausibel und vollständig, so wird automatisch das Senden der zugehörigen Teildatensätze 2b an die Krankenkassen und später das Senden der Teildatensätze 2a an KV und gemeinsame Einrichtung veranlasst. 2.2 Rahmenbedingungen Die Mitarbeiter der Datenstelle haben keinen Einfluss auf die Prüfregeln, da diese vom BVA geprüft und bestätigt sind. Die Datenstelle darf keinerlei Veränderungen auf den Formularen selbst vornehmen. Fragen und Hinweise zu inhaltlichen Veränderung richten Sie bitte an die Ansprechpartner der Krankenkassen (Anhang 9 Praxismanual, S.137 ff.) Die Mitarbeiter der Datenstelle stehen Ihnen gern für die Fragen zum zweckmäßigen und plausiblen Ausfüllen der Formulare, zum Stand der Bearbeitung, zu Arbeitsabläufen usw. zur Verfügung. 3 Was muss in den Belegen stehen? Zu inhaltlichen Hinweisen lesen Sie bitte unbedingt das Praxismanual, Abschnitt 3, Bearbeitungshinweise, S. 17 ff. Dort ist eine sehr gute Ausfüllvorschrift enthalten. Felder aus dem 2b Satz Im Formular der Erst und Folgedoku befinden sich die Felder für die 2b Sätze auf einem etwas dunkleren Hintergrund. Bitte beachten Sie: Wenn die Plausibilitätskontrolle dort Widersprüche findet und Sie bei der Korrektur bisher nicht angegebene Felder nachreichen müssen, dann müssen Sie leider bei oder nach der Korrektur noch einmal die Unterschrift des Patienten einholen. In diesem Fall enthalten alle weiteren Nachforderungen an Sie noch einmal das Feld <Unterschrift Patient>. Sie können die Korrektur auch ohne die Unterschrift an die Datenstelle schicken. Wenn die Erstdokumentation vollständig und plausibel ist und nur noch die Unterschrift des Patienten fehlt, bekommen Sie einen Korrekturbogen, der noch einmal alle bei der Datenstelle registrierten Angaben enthält und das Feld <Unterschrift Patient> ist darauf wieder vorhanden. Bitte beachten Sie, dass der Fall erst als vollständig und plausibel registriert wird, wenn die fehlende Unterschrift eingegangen ist , Seite 1 von 5

2 4 Wie sollten Eintragungen erfolgen? 4.1 Wie erreicht man die besten Ergebnisse? Benutzen Sie für Eintragungen in diese Formulare nur schwarze oder blaue Kugelschreiber, Stempel (!) und Farbbänder. Alle roten Eintragungen werden gemeinsam mit dem Hintergrund beim Scannen entfernt. Kopfinformationen Bitte drucken Sie die Kopfinformationen mit einem guten Farbband im Drucker. Wenn eine handschriftliche Ausfüllung notwendig ist, bitte sauber, möglichst mit Druckbuchstaben schreiben. Die Felder Name der Kasse, Kassennummer (7-stellig!), Versichertennummer, Name, Vorname, Geburtsdatum, Vertragsarzt-Nr., Status, VK gültig bis, Datum sind für die weitere Verarbeitung notwendig. Formularfelder Wenn Sie die Formulare aus einem Programm drucken, bitte vorher sorgfältig prüfen und die Justierung der Formulare im Drucker dann beibehalten. Gedruckte und danach handschriftlich korrigierte Formulare führen stets zu Nachforderungen. Ziffern bitte sauber in die Kästchen eintragen, bei Korrektur dicker übermalen. Kreuze bitte deutlich in die Kästchen eintragen. Korrektur möglichst mit Tip-Ex Stift, alternativ deutlich mehrfach übermalen, so dass das Kästchen vollständig ausgefüllt ist. Wenn ein Feld mehrfach korrigiert werden soll, führt überkleben mit weißem Papier oder weiß machen mit Tip-Ex zum Erfolg. 4.2 Hinweise zu den einzelnen Bereichen In dem Formular zur Erst und Folgedokumentation gib es sehr häufig einander ausschließende Felder in einer Zeile: <ja> und <nein> <bekannt seit...> und <nicht bekannt> <auffällig> und <unauffällig > <halten> und <senken > <innerhalb> und <oberhalb > <keine> und eine Aufzählung von Alternativen <nicht erforderlich> und eine Aufzählung von Alternativen In diesen Zeilen oder Bereichen muss mindestens ein Feld markiert sein Wenn die rot geschriebene Alternative zutrifft, muss sie in der Zeile / im Bereich die einzige Eintragung sein. Andernfalls muss die schwarz geschriebene markiert sei, es können aber noch weitere Felder ausgewählt werden. In der folgenden Tabelle werden Hinweise anhand der häufigsten Fehlerursachen gegeben. Dazu sind Zeilen oder Bereich farbig eingerahmt. Die Rahmenfarben bedeuten: , Seite 2 von 5

3 Genau ein Feld muss markiert sein 40% der Fehler: keine Eintragung hier Mindestens ein Feld muss markiert sein Die Verletzung dieser formalen Regeln bewirkt ca. 75% aller Plausiverletzungen. Höchstens ein Feld darf markiert sein, alle Felder dürfen ggf. leer sein Deshalb werden nachfolgend alle Bereiche noch einmal mit den entsprechenden Farbmarkierungen dargestellt. Bitte drucken Sie die Kopfangaben wenn möglich. Bei handschriftlicher Ausfüllung bitte möglichst Druckbuchstaben verwenden. Kassennummer, Versichertennummer und Arztnummer sind die Schlüssel für den Fall. Arbeiten Sie bitte hier mit der größten Sorgfalt. Bei mehreren Ärzten mit einer gemeinsamen Arztnummer und gemeinsamen Stempel bitte den gewünschten Empfänger der Rückmeldungen am Stempel markieren. Wenn in der ersten Zeile <nicht bekannt> markiert ist, muss <bekannt seit> leer sein. 00 bedeutet: bekannt seit weniger als 1 Jahr. Wenn bei 'Diabetes-typische Symptome vorhanden?' alle Zeilen mit nein bewertet wurden und die Felder für <BZ 2h nach ogtt> leer sind, dann muss <Zweimalige Messung des Blutzuckers> markiert sein. Denken Sie an genau eine Angabe in den hellblau eingerahmten Zeilen Alle Zeilen in diesem Bereich müssen ausgefüllt sein! Wenn im vorhergehenden Feld keine Blutzuckerwerte angegeben wurden, sollte in diesem Bereich nicht überall nein angekreuzt sein. Bei Insulin, Insulinanaloga bezieht sich <nein> auf das Medikament und nicht auf <Pumpe>! Auch wenn in der obersten Zeile bereits nein markiert ist, müssen die folgenden Zeilen ausgefüllt werden , Seite 3 von 5

4 Wenn Größe und Gewicht angegeben sind, muss auch in der Zeile Übergewicht genau eine Markierung gesetzt sein. Markieren Sie <keine>, falls keine der anderen Möglichkeiten zutrifft Bitte tragen Sie 0 oder 00 ein, falls die genannten Ereignisse nicht eingetreten sind. Bitte tragen Sie 0 oder 00 ein, falls die genannten Ereignisse nicht eingetreten sind Wenn links <auffällig>, dann sollte Grad nach Wagner ausgefüllt werden (1 Eintragung/Zeile) Hier ist auch eine Angabe erforderlich, wenn <Retinopathie nein> ausgewählt wurde <Raucherentwöhnung> kann nur für Nichtraucher komplett leergelassen werden (s. a. Anamnese) , Seite 4 von 5

5 Auch wenn <aktuellen HbA halten> markiert wird, ist ein <vereinbarter HbA-Zielwert> einzutragen Bitte denken Sie an beide Unterschriften Ihr Vertrag beinhaltet, die Erstdokumentation spätestens 7 Tage nach Unterschrift abzusenden. Vergessen Sie nicht, den Brief ausreichend zu frankieren 5 Wenn noch etwas fehlerhaft ist... Werden bei der automatischen Prüfung der von Ihnen eingesendeten Formulars noch Hinweise auf nicht plausible oder unvollständige Eintragungen erzeugt, dann erhalten Sie von der Datenstelle einen Brief mit folgendem Inhalt: Anschreiben Je fehlerhafte Erstdokumentation/Folgedokumentation o Eine Liste der Fehlerhinweise o Einen Auszug aus dem von Ihnen ausgefüllten Formular: o Darauf sind nur die fehlerhaften Bereiche zu sehen, die Felder, die noch fehlerhaft sind, haben einen weißen Hintergrund. Nur die Inhalte der weißen Felder werden bei der Verarbeitung dieses Korrekturformulars berücksichtigt. Je fehlerhafte TE/EWE o Eine Liste der Fehlerhinweise o Die TE/EWE im Original zur Korrektur 6 Danke für die Aufmerksamkeit Wir hoffen, dass dieses Dokument dazu beiträgt, Ihnen und uns die Arbeit mit den in einigen Punkten nicht einfach zu beherrschenden Formularen etwas zu erleichtern und Ihnen nicht unbedingt notwendige Arbeitsschritte zu ersparen. Viel Erfolg bei Ihrer verantwortungsvollen Tätigkeit wünscht Das Team der DMP Datenstelle Berlin , Seite 5 von 5

6 Name, Vorname des Versicherten geb. am Erst-Dokumentation Diabetes mellitus Typ 2 X Arztwechsel DMP-Fallnummer Blatt 1 Original für die Datenannahmestelle Arztstempel (bitte auch auf Blatt 2 und 3) Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum Paul Albrechts Verlag, Lütjensee RSAV 02/ Diagnosestellung / Medikation Diabetes bekannt seit Jahren X nicht bekannt Messmethodik: Bestimmung im X Plasma venös X Plasma kapillär X Vollblut venös X Vollblut kapillär Diabetes-typische Symptome vorhanden? X ja X nein BZ-Werte X zweimalige Messung des Blutzuckers Gelegenheits-BZ, mmol/l oder mg/dl oder BZ nüchtern, mmol/l oder mg/dl oder BZ 2 h nach ogtt, mmol/l oder mg/dl Anamnese Größe, m Gewicht, kg Übergewicht X BMI: kg/m 2 X BMI: > 30 kg/m 2 X nein Raucher X ja X nein relevante Ereignisse in den letzten 12 Monaten Nicht-stationäre notfallmäßige Behandlung von Hyper- oder Hypoglykämien in den letzten 12 Monaten Anzahl Nicht-stationäre notfallmäßige Behandlung wegen Diabetes / Diabetes-assoziierter Erkrankung in den letzten 12 Monaten Anzahl aktuelle Befunde Peripherer Pulsstatus Mit- oder Weiter- Überweisung X unauffällig X auffällig X behandlung erforderlich X ausgestellt Sensibilitätsprüfung (z.b. 10g-Mono-Filament-Test) Mit- oder Weiter- Überweisung X unauffällig X auffällig X behandlung erforderlich X ausgestellt Laborparameter und apparative Diagnostik HbA1c, % inner- oberhalb Blutdruck / mmhg X halb X Therapiezielbereich Mikroalbuminurie (nur bei Retinopathie) Mit- oder Weiter- Überweisung nicht X nein X ja X behandlung erforderlich X ausgestellt X untersucht aktuelle Medikation antihypertensive medikamentöse Therapie X ja X nein Behandlungsplan diabetes-spezifische Überweisung X ja X nein Dokumentationszeitraum X 3 Monate X 6 Monate Schulung Diabetes-Schulung bereits vor DMP-Ein- nicht X schreibung absolviert vor Jahren X veranlasst X erforderlich X aktuell nicht möglich (plausibler Grund liegt vor) X nicht wahrgenommen (plausibler Grund liegt vor) X ohne Begründung abgelehnt 011 Diabetes spezifische Blutzucker senkende medikamentöse Therapie X ja X nein Insulin X ja X intensiviert X nicht intensiviert X Pumpe X nein Insulinanaloga X ja X intensiviert X nicht intensiviert X Pumpe X nein Glibenclamid X ja X nein X Kontraindikation Andere Sulfonylharnstoffe und deren Derivate X ja X nein X Kontraindikation Glitazone X ja X nein X Kontraindikation Glinide X ja X nein X Kontraindikation Biguanide X ja X nein X Kontraindikation Glucosidase-Inhibitoren X ja X nein X Kontraindikation Anamnestisch bekannte Begleit- oder Folgeerkrankungen X keine X Schlaganfall X Blindheit X Hypertonus X diab. Nephropathie X Niereninsuffizienz X Herzinfarkt X diab. Fuß X diab. Retinopathie X pavk X Amputation X diab. Neuropathie Vollstationäre Aufenthalte wegen Hyper- oder Hypoglykämien in den letzten 12 Monaten Anzahl Vollstationäre Aufenthalte wegen Diabetes / Diabetes-assoziierter Erkrankung in den letzten 12 Monaten Anzahl Lasertherapie X ja X nein Fußinspektion Bei auffälligem Fußstatus: Wagner Klassifikation unauf- auf- Mit- oder Weiter- Überweisung X fällig X fällig X behandlung erforderlich X ausgestellt Grad nach Wagner re. X 0 X I X II X III X IV X V li. X 0 X I X II X III X IV X V LDL mg/dl, mmol/l X nicht untersucht Gesamt- Cholesterin mgl/dl, mmol/l X nicht untersucht Fettstoffwechselstörung X ja X nein X nicht untersucht Funduskopie X nicht erforderlich X veranlasst X unauffällig X auffällig X Retinopathie ja X Retinopathie nein medikamentöse Fettstoffwechseltherapie X ja X nein Indikationsbezogene Ein- bzw. Überweisung veranlasst nicht diabet. X erforderlich X Fußambulanz X Chirurg X Nephrologe X Diabetologe X Neurologe X Orthopäde X Reha X sonstige X Augenarzt X Internist X akut-stationär Hypertonie-Schulung bereits vor DMP-Ein- veran- nicht X schreibung absolviert vor Jahren X lasst X erforderlich aktuell nicht möglich nicht wahrgenommen ohne Begründung X (plausibler Grund liegt vor) X (plausibler Grund liegt vor) X abgelehnt Ernährungsberatung empfohlen X ja X nein Raucherentwöhnung empfohlen X ja X nein vereinbarte Ziele Datum (tt.mm.jj) Ich willige in die Datenübermittlung der Wiedervorstellungstermin vereinbart dunkel gekennzeichneten Felder an die vereinbarter HbA1c-Zielwert aktuellen HbA1c.. (tt.mm.jj).. Krankenkasse ein. Dies gilt auch für die evtl. Korrektur der Angaben., % X halten X senken Unterschrift Arzt Unterschrift Patient X nein, plausibler Grund liegt vor vereinbarter Ziel-Blutdruck / mmhg X ohne Begründung abgelehnt Vordruck 011