Bewohner mit Diabetes mellitus

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1 Geriatrisches Zentrum Bewohner mit Diabetes mellitus Nachname und Vorname des Bewohners: Datum der Untersuchung: Geschlecht: m w Pflegeheim: Geburtsdatum: Alter: Jahre Hausarzt: Anzahl der Hausarztkontakte in den letzten 6 Monaten: Grund des Hausarztkontaktes: Pflegestufe: I II III Krankenkasse: privat gesetzlich Wie lange besteht der Diabetes: Jahre / Diabetes seit: Diabetestyp: Typ 1 Größe: cm Hüftumfang: cm Typ 2 Gewicht kg Taillienumfang cm Letzter HbA1c-Wert : % Wann wurde der HbA1c-Wert bestimmt? (Datum) Blutzuckerwert nüchtern (mg/dl), nach Mahlzeit (mg/dl) Letzter gemessener Blutdruck in mmhg: / Seit wann ist der Bewohner im Heim: (Datum) Hat der Bewohner einen gesetzlich bestimmten Betreuer: ja nein Weshalb ist der Bewohner ins Heim gekommen? Bethanien Krankenhaus Heidelberg 1

2 Bettlägrigkeit: ja nein Blasenverweilkatheter: ja nein Hilfe notwendig bei: Medikamenteneinnahme (Tabletten stellen) Blutzuckerselbstkontrolle Essen Sonstiges: Insulinspritzen Ankleiden, Waschen Mobilisation Bekannte medizinische Diagnosen: Schlaganfall Arterielle Hypertonie Myokardinfarkt Herzinsuffizienz Karzinom Demenz Depression Koronare Herzkrankheit pavk Harnwegsinfekt Hautmykosen schlecht heilende Wunden - Rauchen: Derzeit Früher Nie Weitere Erkrankungen: Diabetesbedingte Folgeerkrankungen: - Retinopathie (Augenhintergrundsveränderungen): ja nein - Periphere Polyneuropathie (Nervenstörungen): ja nein - Nephropathie (Nierenfunktionsstörung): ja nein - Diabetisches Fußsyndrom ja nein Geriatrische Syndrome: Harninkontinenz Immobilität (Gehhilfe), Welche? Krücken Rollator Rollstuhl Andere: Instabilität (Sturz im letzten halben Jahr): Anzahl: Intellektueller Abbau Bethanien Krankenhaus Heidelberg 2

3 Aktuelle medikamentöse Therapie des Diabetes: rein diätetisch Orale Antidiabetika = Zuckertabletten Insulin Orale Antidiabetika und Insulin Insulinpräparat (Handelsname): Insulindosierung (IE) / Tag (z.b. gestern IE): Insulininjektionen pro Tag: Applikationsart: Pen Spritze 2. Insulinpräparat, falls vorhanden (Handelsname): Insulindosierung (IE) / Tag (z.b. gestern): Insulininjektionen pro Tag: Applikationsart: Pen Spritze Orale Antidiabetika (Handelsname) und Dosierung in mg/ Tag: Einnahmehäufigkeit: (Tabletten/pro Tag): Erstmals Insulin seit (MM/JJ): Erstmals orale Antidiabetika seit (MM/JJ): Hilfsmittel: Verbrauchsmaterialien der Insulinapplikation: Nadeln (Anzahl pro Tag): Verbrauchsmaterialien der Blutzuckerkontrolle: - Frequenz (Messungen pro Tag): - Teststreifen (Anzahl pro Tag): - Lanzetten (Anzahl pro Tag): Spezieller Kostplan: Festgelegte Kohlenhydratmenge: Vorgaben zur Gewichtsreduktion: Sondennährung: Blutzuckertagebuch vorhanden: Dokumentation durch Altenpfege: Bethanien Krankenhaus Heidelberg 3

4 Akutkomplikationen im letzten halben Jahr: 1.) Krankenhaus/ Notarzteinsätze: Notarzteinsätze in den letzten 6 Monaten: Grund des Notarzteinsatzes: Notfall- Krankenhauseinweisung erforderlich: Geplante Krankenhausaufenthalte: Warum? Schlaganfall Diabetes Infektion Herzinfarkt Verweildauer im Krankenhaus: Tage Rehabilitationsmaßnahmen: Wenn ja, wie lange Reha: Wochen 2.) Hypoglykämien (Blutzucker < 60 mg/dl): -Anzahl symptomatische Hypoglykämien: -Anzahl schwere Hypoglykämien (i.v. Glukose oder i.m. Glukagon): Notfallmaßnahmen zur Intervention von Stofffwechselentgleisungen: - Glucagon: Handelsname (n)/ Dosierung: Zuletzt appliziert: - Glukose i.v.: Handelsname (n)/ Dosierung: Zuletzt appliziert: 2.) Anzahl Fußulzera: Amputationen wo: Aktuelle Medikation (Name, Dosis): Bethanien Krankenhaus Heidelberg 4

5 Pflegeleistungen (Zeitaufwand) für: - Pflege gesamt: Minuten/ Tag - diabetesspezifische Pflege: Minuten/ Tag - Durchführung der Insulintherapie: Minuten/ Tag (dazu gehört: Auswahl der Injektionsstelle, Hautdesinfektion, Nadel aufschrauben, Wahl der Insulindosis/Spritze, Durchmischen von NPH- Insulin, ) - Harn-/ Blutzuckerselbstkontrolle Minuten/ Tag - Verabreichung der Zwischenmahlzeiten: Minuten/ Tag - Behandlung/Kontrolle diabetesspezifischer Komplikationen (z.b. Wundreinigung, Verbandswechsel etc.) Minuten/ Tag - Versorgung von Unterzuckerungen im letzten halben Jahr: min Fragen an den Bewohner: Haben Sie eine Diabetesschulung erhalten? Nein Ja ohne Insulintherapie Ja mit Insulintherapie Fühlen Sie sich häufig traurig oder niedergeschlagen? Ja Nein Fühlen Sie sich fähig, Ihren Diabetes selbständig zu beherrschen? Gar nicht Selten Manchmal Ziemlich oft Immer Wissen Sie was der HbA1c-Wert ist? Wie sollte der HbA1c normalerweise liegen? (%) Wie sollte Ihr Blutzuckerwert normalerweise liegen? - mg/dl Mögliche körperliche Bewegung: keine Bewegung möglich im Zimmer mit Hilfsmitteln im Zimmer ohne Hilfsmittel im Heim/draußen mit Hilfsmitteln im Heim/draußen ohne Hilfsmittel Wie oft sind Sie im letzten Jahr gestürzt? Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Bethanien Krankenhaus Heidelberg 5