DOKUMENTATIONSLEITFADEN

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1 DOKUMENTATIONSLEITFADEN Zur Erstdokumentation im Disease Management Programm für Diabetes mellitus Typ 2 WOZU DIENT DIE DOKUMENTATION? Der Dokumentations- und Zielvereinbarungsbogen stellt ein wichtiges operatives Kernelement des gesamten Disease-Management-Programms dar. Er erfüllt mehrere Funktionen: Erhebung der Ausgangsdaten Erhebung der Daten zur Sicherung der Einschreibediagnose Checkliste bezüglich der indikationsbezogenen Risikofaktoren, Kontrolluntersuchungen, medikamentösen und nicht-medikamentösen Maßnahmen Basis und Medium für Zielvereinbarungen mit dem Patienten Standardisierter Informationsspeicher für Sie und den Patienten Basis der Feedbackberichte an Sie Basis für die wissenschaftliche Evaluierung des Programms Aufgrund dieser vielfältigen Aufgaben ist es außerordentlich wichtig, den Bogen sorgfältig und vollständig auszufüllen. Achten Sie bitte darauf, dass das Kreuz genau in das entsprechende Kästchen gesetzt wird und auf den Durchschlägen gut sichtbar ist. Verwenden Sie am besten einen Kugelschreiber zum Ausfüllen der Kästchen. Sie, der Patient und alle mitbehandelnden Ärzte werden davon profitieren. Bedenken Sie -, dass aufgrund vertraglicher Regelungen nur bei vollständig ausgefüllten Bögen eine Vergütung an Sie möglich ist. WER BEKOMMT WELCHE DATEN? Den ausgefüllten Dokumentationsbogen schicken Sie bitte an die vertraglich vereinbarte Datenstelle. Dort wird er in einen Kurz- und in einen Langdatensatz aufgeteilt und entsprechend den festgelegten Datenflüssen weitergeleitet. WAS PASSIERT MIT DEM AUSGEFÜLLTEN BOGEN? Nach der Fertigstellung der Bögen sind diese von Ihnen sowie von Ihrem Patienten an den vorgesehenen Stellen zu unterschreiben und mit Ihrem Arztstempel zu versehen. Den Bogen schicken Sie dann bitte innerhalb von 10 Kalendertagen nach Fertigstellung an die vertraglich vereinbarte Datenstelle. Wenn Sie noch Fragen zum Ausfüllen oder der Handhabung der Dokumentation haben, wenden Sie sich bitte an die zuständige Stelle. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 25Aug03_Änderung020903V2 1

2 Die Nummerierung auf dem Ihnen vorliegenden Musterdokumentationsbogen entspricht der nachfolgenden Nummerierung der Ausfüllanleitung. 1. Arztwechsel WIE WIRD DIE ERSTDOKUMENTATION AUSGEFÜLLT? Dieses Feld ist dann anzukreuzen, wenn ein Patient, der bereits in ein strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben ist, Sie als neuen koordinierenden Arzt gewählt hat. 2. DMP-Fallnummer Für jeden Patienten ist durch den Arzt genau eine DMP-Fallnummer zu vergeben, die aus maximal sieben Ziffern ("0"-"9") bestehen darf. Die Fallnummer darf jeweils nur für einen Patienten verwendet werden. Sie hat den Zweck, dass Sie eingehende Feedback-Berichte Ihren Patienten trotz Pseudonymisierung zuordnen können und muss daher auf den Folgedokumentationen unbedingt weitergeführt werden. Diagnosestellung/Medikation Ein Patient kann nur in das Behandlungsprogramm eingeschrieben werden, wenn o er diabetesspezifische Symptome (z.b. Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit) aufweist und zeitgleich ein erhöhter Blutzucker gemessen wurde oder, o ohne Vorliegen diabetesspezifischer Symptome zweimalig, an verschiedenen, möglichst aufeinander folgenden Tagen ein erhöhter Nüchtern- oder Gelegenheits- Blutzucker gemessen wurde oder, o ein pathologischer oraler Glukose-Toleranztest vorliegt oder, o wenn bereits eine medikamentöse blutzuckersenkende Therapie besteht. 3. Diagnose bekannt seit Sie tragen die Anzahl der Jahre ein, vor denen erstmals die Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 bei dem Patienten gestellt wurde. Falls die Diagnosestellung des Diabetes mellitus Typ 2 innerhalb des letzten Jahres erfolgte, tragen Sie bitte eine 0 ein. Bei einer Erstdiagnose muss Diabetes nicht bekannt angegeben werden. 4. Messmethodik Hier ist das Blutkompartiment, in dem der BZ-Wert gemessen wurde, anzugeben. Hierbei darf nur eine Angabe gemacht werden. Keine Angabe ist notwendig, wenn bereits eine BZsenkende Therapie durchgeführt wird. 5. Diabetestypische Symptome Diabetes bedingte Symptome können sein: z..b. Polyurie, Polydipsie und Abgeschlagenheit. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 25Aug03_Änderung020903V2 2

3 6. BZ-Werte Bei Messung von erhöhten Werten an mindestens zwei Tagen, kreuzen Sie das Feld zweimalige Messung des Blutzuckers an. Sollten Sie einen ogtt zur Diagnosesicherung durchgeführt haben, kann die Angabe zweimalige Messung des Blutzuckers entfallen. Der gemessene BZ-Wert ist als Echt-Wert in das entsprechende Feld einzutragen. Die Angabe darf entweder in mmol/l oder mg/dl erfolgen. Bitte achten Sie dabei auf die Einheit und die Messmethodik. Wurden mehrere Messungen vorgenommen, so tragen Sie bitte den niedrigsten der erhöhten Werte ein. Keine Angabe ist notwendig, wenn bereits eine BZ-senkende Therapie durchgeführt wird. Die für die Einschreibung notwendigen BZ-Grenzwerte (nach Messmethodik, Blutkompartiment und Einheit) entnehmen Sie bitte der folgenden Tabelle: Plasmaglukose Vollblutglukose Venös kapillär venös kapillär mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl Nüchtern 7, , , , Std. nach ogtt/gelegenheits-bz 11, , , , Diabetes spezifische Blutzucker senkende medikamentöse Therapie: Hier tragen Sie zunächst ein, ob und in welcher Form eine medikamentöse Therapie bisher durchgeführt wird Danach kreuzen Sie jeweils mit "ja" oder "nein" an, ob eine Therapie mit Insulin bzw. Insulinanaloga bisher durchgeführt wird. Bei der Angabe "ja" ist zusätzlich mindestens eine weitere Angabe zur Form der Therapie zu machen. Machen Sie bitte zu jeder der weiteren aufgeführten Wirkstoffgruppen mindestens eine Angabe. Mehrfachnennungen sind möglich. Anamnese 8. Körpergröße In Metern mit zwei Stellen hinter dem Komma. Ist die Größe auf Grund einer beidseitigen Amputation nicht zu erheben, ist hier eine 0 einzutragen. In diesem Fall ist jedoch eine zwingende Angabe zur Amputation unter Punkt 12 erforderlich. 9. Körpergewicht In Kilogramm mit einer Stelle hinter dem Komma. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 25Aug03_Änderung020903V2 3

4 Ist das Körpergewicht auf Grund einer beidseitigen Amputation nicht zu erheben, ist hier eine 0 einzutragen. In diesem Fall ist jedoch eine zwingende Angabe zur Amputation unter Punkt 12 erforderlich. 10. Übergewicht Falls Übergewicht vorhanden ist, geben Sie bitte die semiquantitative Angabe des BMI (Body Mass Index in kg/m 2 ) an. Ist die Größe und/oder das Gewicht auf Grund einer beidseitigen Amputation nicht zu erheben, kann die Angaben zur Körpergröße mit 0 angegeben werden und die Angaben zum Übergewicht, zum BMI und zur Fußinspektion entfallen. In diesem Fall ist jedoch eine zwingende Angabe zur Amputation unter Punkt 12 erforderlich. 11. Raucher: Eine Angabe ist erforderlich. Neben dem Zigarettenraucher sind hier auch Pfeifen- und Zigarrenraucher zu erfassen. 12. Anamnestisch bekannte Begleit- und Folgeerkrankungen: Mehrfachnennungen sind möglich. Keine ist anzukreuzen, wenn keine der aufgeführten Erkrankungen besteht. Nähere Erläuterungen zu einzelnen Erkrankungen: - Hypertonus (wiederholte Messung von erhöhten systolischen und/ oder diastolischen Werten > 140/90 mmhg) - Diabetische Nephropathie: Diabetes-bedingte Nierenschädigung mit erhöhter Eiweißausscheidung (> 30 mg/24 Stunden bzw. 20 mg/l Urin). - Diabetische Retinopathie: Wenn es aufgrund des Diabetes zu einer Schädigung der Netzhautgefäße gekommen ist, und diese funduskopisch nachgewiesen wurde. Zu berücksichtigen ist die nicht-proliferative Retinopathie, die proliferative Retinopathie und die diabetische Makulopathie - Diabetischer Fuß: Angabe ab Wagner Grad 0. - Amputation: Eine Amputation soll dann angegeben werden, wenn diese aufgrund eines diabetischen Fußes notwendig wurde. Hierbei sind alle Arten der Amputation, also sowohl die Zehen-, die Vorfuß- als auch die Unter- oder Oberschenkelamputation zu verstehen. - pavk: Wenn Symptome einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ab Grad II n. der Einteilung von Fontaine (Claudicatio intermittens) bestehen. - Diabetische Neuropathie: sensomotorische Polyneuropathie und/oder autonome diabetische Neuropathie Relevante Ereignisse in den letzten 12 Monaten 13. Nichtstationäre Behandlungen Hierzu zählen insbesondere die Behandlungen im Rahmen des hausärztlichen Notdienstes am Wochenende oder die Behandlung in Notfallambulanzen, die entweder durch eine hypo- oder hyperglykämische Stoffwechselentgleisung oder durch den Diabetes bzw. eine diabetes- Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 25Aug03_Änderung020903V2 4

5 assoziierte Erkrankung notwendig wurden. Wenn keine relevanten Ereignisse vorliegen, geben Sie bitte in den Feldern je eine 0 an. 14. Vollstationäre Behandlungen Geben Sie bitte die Anzahl aller vollstationären Aufenthalte an, die entweder durch eine hypooder hyperglykämische Stoffwechselentgleisung oder durch den Diabetes bzw. eine diabetesassoziierte Erkrankung notwendig wurden. Sollte in den letzten 12 Monaten keine solche Behandlung notwendig gewesen sein, geben Sie in den Feldern bitte je eine 0 an. 15. Lasertherapie: Angabe einer diabetesbedingten Laserbehandlung am Auge. Eine Angabe ist erforderlich Aktuelle Befunde 16. Peripherer Pulsstatus: Mehrfachnennungen sind möglich. 17. Sensibilitätsprüfung: Wenn die den Fuß schützenden Empfindungsqualitäten eingeschränkt sind (Nachweis z.b. durch Monofilament oder Stimmgabeltest), ist eine Sensibilitätsstörung zu dokumentieren. Mehrfachnennungen sind möglich. 18. Fußinspektion/bei auffälligem Fuß: Angaben zu den Bereichen Fußinspektion sowie Fußstatus sind auch nach durchgeführten Amputationen für den nicht amputierten Fuß zu machen. Sollte eine beidseitige Amputation vorliegen, braucht hier keine Angabe gemacht zu werden. In diesem Fall ist jedoch eine zwingende Angabe zur Amputation unter Punkt 12 erforderlich. Dokumentieren Sie bitte eine erforderliche Mit- und Weiterbehandlung bzw. eine Überweisung. Mehrfachnennungen sind möglich. Geben Sie bitte bei auffälligem Fußstatus die Wagner-Klassifikation an. Wagner-Klassifikation Definition 0 "Gefährdeter Fuß", keine Läsionen, ggf. Fußdeformitäten I II III Oberflächliche Ulcera, keine klinisch signifikante Infektion Tiefes Ulcus und Infektion bis zur Gelenkkapsel, Sehne oder an den Knochen reichend (keine Knochenbeteiligung) Tiefes Ulcus mit Abszedierung, Osteomyelitis Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 25Aug03_Änderung020903V2 5

6 IV Gangrän des Vorfußes V Gangrän des ganzen Fußes Stadieneinteilung der diabetischen Fußschäden nach Wagner, 1984 Laborparameter und apparative Diagnostik 19. HbA1c Dieser ist als Echtwert in Prozent anzugeben. 20. Blutdruck Dieser ist als Echtwert in mmhg anzugeben. Bei starken Schwankungen mehrfach erhobener Werte geben Sie den Mittelwert an. Sie dokumentieren, ob der aktuelle Blutdruckwert innerhalb oder oberhalb des individuellen Therapiezielbereiches liegt. Der Therapiezielbereich liegt, sofern vor dem individuellen Hintergrund des Patienten nicht anders vereinbart, unter 140/90 mmhg. 21. Mikroalbuminurie Bei einer Eiweißausscheidungsrate > 30 mg/24 Stunden (20mg/l Urin) kreuzen Sie bei Mikroalbuminurie ja an, wohl wissend, dass es sich hierbei auch um eine Makroalbuminurie handeln kann. Falls eine Mit- und Weiterbehandlung erforderlich ist bzw. eine Überweisung ausgestellt wurde, ist dies anzugeben. Mehrfachnennungen sind möglich. Wenn dieser Wert nicht untersucht wurde, dokumentieren Sie diesist hier zur Vollständigkeit zwingend eine Angabe bei nicht untersucht zu machen. 22. LDL- und Gesamt-Cholesterin-Wert Wenn Sie den Wert untersucht haben, tragen sie bitte den Echtwert in mmol/l oder mg/dl ein. Wenn dieser Wert nicht untersucht wurde, dokumentieren Sie dies. 23. Fettstoffwechselstörung Ja ist ankreuzen, wenn mindestens einer der Fettstoffwechsel-Werte über dem individuell festzulegenden Schwellenwert liegt bzw. auf Grund des Fettstoffwechselstatus und dem Gesamtbild des Patienten von einer Gefährdung auszugehen ist oder wenn eine medikamentös eingestellte Fettstoffwechselstörung vorliegt. 24. Funduskopie Diese ist mindestens einmal jährlich durchzuführen und zu dokumentieren (bei positivem Befund ist auf Mikroalbuminurie zu testen). Mehrfachnennungen sind möglich. Das Vorliegen einer diabetisch-bedingte Retinopathie ist gesondert zu vermerken. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 25Aug03_Änderung020903V2 6

7 Ist eine Funduskopie zur Zeit nicht erforderlich, ist zur Vollständigkeit der Dokumentation eine Angabe bei nicht erforderlich notwendig. Aktuelle Medikation 25. Antihypertensive medikamentöse Therapie /Medikamentöse Fettstoffwechseltherapie Eine Angabe ist erforderlich. Behandlungsplan 26. Diabetes-spezifische Überweisung Eine Angabe ist nur dann erforderlich, wenn in Feld 28 eine Indikationsbezogene Ein- bzw. Überweisung dokumentiert wurde. 27. Dokumentationszeitraum Der Dokumentationszeitraum ist in Abhängigkeit vom Krankheitsstatus unter Berücksichtigung von Begleit- und Folgeerkrankungen individuell von Ihnen in Absprache mit dem Patienten 3- oder 6-monatlich festzulegen. 28. Indikationsbezogene Ein- bzw. Überweisung Bei erforderlicher Überweisung geben Sie bitte die Fachdisziplin an, Mehrfachnennungen sind möglich. Schulung 29. Hypertonie- und Diabetes-Schulung: - bereits vor DMP-Einschreibung absolviert : Wenn die Schulung bereits vor DMP- Einschreibung absolviert wurde, dann ist neben dieser Angabe zusätzlich eine Angabe darüber zu machen, vor wie vielen Jahren eine Schulung stattgefunden hat. Ist diese innerhalb des letzten Jahres absolviert worden, tragen Sie bitte eine 0 ein. - veranlasst - nicht erforderlich - aktuell nicht möglich, plausibler Grund liegt vor : Grundsätzlich entscheiden Sie gemeinsam mit dem Patienten, ob die genannten Gründe für die Nichtteilnahme an Schulungen für Sie plausibel und nachvollziehbar sind. Plausible Gründe können sein: Geplanter Urlaub des Patienten, geplanter Krankenhausaufenthalt, zeitlich für den Patienten aufgrund privater Umstände aktuell nicht möglich, usw. nicht wahrgenommen, plausibler Grund liegt vor - ohne Begründung abgelehnt ist auch dann anzukreuzen, wenn Ihr Patient die Schulung nicht wahrgenommen oder die Schulung abgebrochen hat und ein plausibler Grund nicht vorliegt. 30. Ernährungsberatung und Raucherentwöhnung Eine Angabe ist erforderlich. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 25Aug03_Änderung020903V2 7

8 Sollte Ihr Patient Nicht-Raucher sein und haben Sie dies in Feld 11 entsprechend dokumentiert (Raucher = nein), kann die Angabe zur Raucherentwöhnung entfallen. Vereinbarte Ziele 31. HbA1c-Wert und Blutdruck Für den Zeitraum bis zur nächsten Dokumentation ist ein sinnvoller und erreichbarer Zielwert mit Ihrem Patienten zu vereinbaren und in % bzw. mmhg zu dokumentieren. Unter Berücksichtigung des vereinbarten HBA1c-Ziels ist zu dokumentieren, ob der aktuell gemessene Wert im Rahmen der Zielvereinbarungen gehalten oder gesenkt werden soll. 32. Wiedervorstellungstermin Als Wiedervorstellungstermin gilt der Termin, der im Rahmen der regelmäßigen Dokumentation (drei- bzw. sechsmonatliche Dokumentationsfrequenz) mit dem Patienten vereinbart wird. Das entsprechende Datum tragen Sie bitte ein. Der Wiedervorstellungstermin ist bei einem Dokumentationszeitraum von drei Monaten im nächsten Quartal sowie frühestens nach 2 Monaten und spätestens nach 4 Monaten zu vereinbaren. Bei einem sechsmonatigen Dokumentationszeitraum ist einmal halbjährlich und frühestens nach fünf Monaten und spätestens nach sieben Monaten ein Wiedervorstellungstermin zu vereinbaren. Hierbei ist das taggenaue Datum der Unterschrift ausschlaggebend. Beispiel 1 (6 monatiger Intervall): Der Dokumentationsbogen wird am unterschrieben, die nächste Folgedokumentation ist frühestens am und spätestens am zu erstellen. Beispiel 2 (6 monatiger Intervall):: Der Dokumentationsbogen wird am unterschrieben, die nächste Folgedokumentation ist ebenfalls frühestens am (Quartalsregelung) und spätestens am zu erstellen. Wurde kein Wiedervorstellungstermin vereinbart, ist die Begründung zu konkretisieren. Auch hier entscheiden Sie nach Rücksprache mit dem Patienten, ob die genannten Gründe für die Ablehnung für Sie plausibel und nachvollziehbar sind. Plausible Gründe können sein: geplanter Urlaub des Patienten, geplanter Krankenhausaufenthalt, zeitlich für den Patienten aufgrund privater Umstände aktuell nicht möglich. 33. Datum Für die Einschreibung des Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm ist das Datum relevant, an dem der Dokumentationsbogen vollständig ausgefüllt wurde. Daher müssen Sie das Datum eingetragen und den Bogen zusammen mit dem Versicherten unterschreiben. Das Datum aus der Kopfzeile ist für die Einschreibung nicht relevant. Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 25Aug03_Änderung020903V2 8

9 Der Dokumentationsbogen gilt als vollständig, wenn nach der korrekten Dokumentation der übrigen Angaben Datum und Unterschrift des Patienten sowie Ihre Unterschrift vorliegen. Der Patient willigt mit seiner Unterschrift in die Übermittlung seiner Daten zur Auswertung ein. Daher darf ein vom Patienten nicht unterschriebener Dokumentationsbogen nicht an die zuständige Stelle übermittelt werden. Sollte in der zuständigen Stelle festgestellt werden, dass die Angaben des Dokumentationsbogens an einer oder mehreren Stellen unvollständig oder unplausibel sind, werden Sie aufgefordert, den Bogen zu korrigieren und erneut mit dem aktuellen Datum und Ihrer Unterschrift zu versehen. Bei Unvollständigkeit der auf dem Bogen dunkel gekennzeichneten Felder (sog. b-daten ) ist der Bogen zusätzlich erneut vom Patienten zu unterschreiben Ausfüllanleitung Diabetes mellitus Typ 2, Erstdokumentation 25Aug03_Änderung020903V2 9