Erklärung zur Organspende eine Bürgerpflicht?

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1 Erklärung zur Organspende eine Bürgerpflicht? Der Bundestag hat eine Reform der Organspende in Deutschland beschlossen. Künftig wird der Bürger in regelmäßigen Abständen aufgefordert, seine Einstellung zur eigenen Organspende schriftlich zu dokumentieren. Eine Pflicht zur Entscheidung gibt es aber nicht. Doch ist es zumutbar, dem Bürger eine Entscheidung abzuverlangen, wenn das Kriterium des Hirntodes als Tod des Menschen umstritten ist? Ein Pro- und Contra- Artikel für die Nachrichten der Evangelisch-Lutherischen Kirche in Bayern von Arne Manzeschke und Stephan Schleissing, Institut Technik-Theologie-Naturwissenschaften an der LMU München. Zur Sache Die ersten Organtransplantationen sind schon ein halbes Jahrhundert her; seitdem gibt es vor allem bei der postmortalen Spende deutliche Fortschritte zu verzeichnen. Durch Immunsuppressiva (Medikamente, die die Abstoßung des körperfremden Organs verhindern), ausgefeilte physiologische Untersuchungen von Spender und Empfänger sowie verbesserte Operationstechniken können heute immer mehr Organe transplantiert werden und so Menschen mit schweren oder gar tödlichen Krankheitsverläufen geholfen werden. Die Fortschritte bedingen auch, dass heute Menschen fast aller Altersklassen als Spender und als Empfänger in Frage kommen. Jedoch werden weit mehr Organe gebraucht als Spender zur Verfügung stehen. Seit es die Organspende als medizinisch-technische Möglichkeit gibt, gibt es auch einen Mangel an ausreichenden Organen; denn mit den Möglichkeiten wächst zugleich die Erwartung. Mit der jüngsten Änderung des Transplantationsgesetzes setzt der Gesetzgeber einerseits die europäischen Richtlinie über Qualitäts- und Sicherheitsstandards für zur Transplantation bestimmte menschliche Organe in deutsches Recht um. Zum anderen aber wird nun statt der bisherigen erweiterten Zustimmungslösung eine Erklärungslösung gelten. Bisher musste eine ausdrückliche Zustimmung des potentiellen Spenders zu einer Organspende vorliegen, die auch durch eine diesem mutmaßlichen Willen entsprechende Zustimmung der Angehörigen gegeben werden konnte. Nun werden alle Bürgerinnen und Bürger durch ihre Krankenkassen regelmäßig dazu aufgefordert, sich zu ihrer Organspendebereitschaft zu äußern. 2 Abs. 2a des geänderten Transplantationsgesetzes (TPG) lautet:»niemand kann verpflichtet werden, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende abzugeben«. Liegt keine entsprechende Äußerung des Menschen vor, der für eine Organspende in Betracht kommt, so werden auch bei der neuen Lösung die Angehörigen nach dem mutmaßlichen Willen des Betroffenen befragt. Der Gesetzgeber erhofft sich von dieser Neufassung einerseits ein erhöhtes Spendenaufkommen, weil alle Bürgerinnen und Bürger ab dem 16. Lebensjahr nun zunächst alle zwei Jahre und nach flächendeckender Einführung der persönlichen Elektronischen Gesundheitskarte (EGK) alle fünf Jahre direkt angeschrieben und aufgefordert werden, sich zum eigenen Spendeverhalten zu äußern. Zum anderen möchte man gerne den Angehörigen die extrem belastende Situation ersparen, in dem Moment, in dem eine Todesnachricht vom Arzt überbracht wird, über die

2 Spendebereitschaft des gerade Verstorbenen (genauer wäre von einem qua Hirntoddiagnostik als tot definierten Menschen zu sprechen) Auskunft zu geben. Die in Deutschland nun gefundene Erklärungslösung muss als Kompromiss verstanden werden zwischen der bisher geltenden (erweiterten) Zustimmungslösung und der in den meisten anderen Ländern geltenden Widerspruchslösung, wonach die Spendenbereitschaft eines Menschen vorausgesetzt wird, solange nicht ausdrücklich das Gegenteil dokumentiert wurde. Dieser Maßgabe entspricht auch der erste Satz des geänderten TPG:»Ziel des Gesetzes ist es, die Bereitschaft zur Organspende in Deutschland zu fördern. Hierzu soll jede Bürgerin und jeder Bürger regelmäßig im Leben in die Lage versetzt werden, sich mit der Frage seiner eigenen Spendebereitschaft ernsthaft zu befassen und aufgefordert werden, die jeweilige Erklärung auch zu dokumentieren.«stephan Schleissing: Die Entscheidungslösung als Ausdruck des Persönlichkeitsrechts Liberale Gesellschaften zeichnen sich dadurch aus, dass sie ihren Bürgern ein Höchstmaß an Freiheit und Selbstbestimmung bei der Gestaltung der eigenen Lebensführung zumessen. Insbesondere Eingriffe am Lebensende oder Verfügungen über den Körper eines toten Menschen sollten in dieser Sicht nicht ohne die ausdrückliche Einwilligung des Betroffenen vollzogen werden. Das deutsche Transplantationsgesetz aus dem Jahre 1997 entsprach diesem Grundsatz mit der Einführung der so genannten Zustimmungslösung, die die Entnahme eines Spenderorgans ohne Berücksichtigung des Willens des Spenders untersagte. In der Praxis stellt sich diese Willensermittlung in einem Großteil der Fälle allerdings als ausgesprochen kompliziert und belastend für die betroffenen Personen dar. Weil nur etwa jeder Vierte in der Bevölkerung seinen Willen in einem Organspendeausweis dokumentiert hat, müssen zumeist die Angehörigen den mutmaßlichen Willen des Sterbenden feststellen. Die nun beschlossene Neufassung des Transplantationsgesetzes schafft hier eine größere Klarheit bei der Ermittlung der Einstellung zur Organspende. Sie fordert jeden Bürger zur schriftlichen Erklärung seines Willens mit einem doppelten Ziel auf: Die Bereitschaft zur Organspende zu fördern und zugleich jedem Einzelnen die Entscheidung darüber frei zu stellen, wie er votiert. Kritiker erblicken darin eine moralische Nötigung des Einzelnen durch den Staat. Aber man kann die Pflicht zur Erklärung der eigenen Zustimmung, Ablehung oder Enthaltung zur Organspende auch als Einübung in eine demokratische Tugend ansehen, die einem liberalen Gemeinwesen gut ansteht. Die Tatsache, dass der Gesetzgeber keinerlei Sanktionen für die Nichtbeachtung dieser Tugendpflicht erwogen hat, zeigt deutlich, dass er vor allem auf die Freiwilligkeit der Bürger setzt. Aus meiner Sicht sprechen vor allem zwei Gründe für die vom Bundestag beschlossene Einführung der Entscheidungslösung im Transplantationsgesetz. (1) In einem liberalen Staat kann es keine Pflicht zur Organspende geben. Weil aber unser Gesundheitswesen als ein Solidarsystem konzipiert ist, in dem individuelle Hilfe grundsätzlich nach dem Grad der Bedürftigkeit und nicht den Vorleistungen des Einzelnen gewährt wird, ist es gleichwohl gerechtfertigt, den Bürger bei der Aufrechterhaltung dieses Solidarsystems in die Pflicht zu nehmen. In unserer Gesellschaft herrscht ein Konsens darüber, dass die Transplantationsmedizin ein Gut ist, das das Leben von Menschen mit Organversagen retten kann und darum zu fördern ist. Angesichts der großen Kluft zwischen potenzieller

3 Spendebereitschaft und tatsächlicher Einverständniserklärung ist es daher legitim, vom Bürger zu verlangen, sein Freiheitsrecht beim Umgang mit dem Thema der Organspende auch ausdrücklich zu dokumentieren. Mit der Artikulation seines individuellen Willens unterstützt er damit den Staat bei der Wahrnehmung seiner Schutzpflichten gegenüber schwerkranken Mitbürgern. Solidarität wird von ihm hier nur durch die Teilnahme am Verfahren der Erklärungslösung verlangt, unabhängig davon, wie er persönlich zu einer möglichen eigenen Organentnahme steht. (2) Wem zugemutet wird, in Fragen des eigenen Sterbens und der Möglichkeit einer Organtransplantation eine eigene Entscheidung treffen zu müssen, der hat Anspruch auf eine umfassende Information, die ihm auch persönlich zusteht. Dieser Aspekt einer informierten Entscheidung, den das neue Transplantationsgesetz in den Vordergrund stellt, rückt angesichts der Dringlichkeit der Erhöhung der Organspendebereitschaft bisweilen in den Hintergrund. Nun haben die Bürger die Möglichkeit, nicht nur über Ort und Verfahren einer Organentnahme aufgeklärt zu werden, sondern diese Information auch vor dem Hintergrund ihrer Erwartungen an die Integrität ihres Personseins im Sterbensprozess in ein reflektiertes Verhältnis zu setzen. Es ist richtig, dass bezüglich des Verständnisses des definitiven Todeseintritts in der Wissenschaft unterschiedliche Einschätzungen vorliegen. Von niemandem wird allerdings bestritten, dass mit dem so genannten Hirntod der individuelle Sterbeprozess irreversibel einsetzt, was den Tod der menschlichen Person unvermeidbar zur Folge hat. Allerdings hat die Medizin nie behauptet, den Tod des Menschen im umfassenden, also sowohl Natur, Geist und Seele betreffenden Sinne definieren zu können. Deshalb kann man z.b. aus Gründen eines anderen Verständnisses des biologischen Organismus oder des philosophischen Verständnisses menschlichen Lebens und seiner Leiblichkeit den definitiven Todeszeitpunkt zeitlich auch etwas später ansetzen. Dies berührt jedoch nicht die Zuverlässigkeit der Kriterien, mit denen die Ärzte nach den Richtlinien der Bundesärzteschaft den Tod eines Menschen als»zustand der irreversibel erloschenen Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms«feststellen. Angesichts der Unmöglichkeit, Leben und Tod eines Menschen allein mit wissenschaftlichen Mitteln umfassend definieren zu können, sieht das neue Transplantationsgesetz eine Aufklärung des Bürgers vor, die»die gesamte Tragweite der Entscheidung«umfasst und»ergebnisoffen«ist. ( 2, Abs.3) Weil Entscheidungen am Lebensende für den Einzelnen mit einem hohen Maß an Unsicherheit belastet sein können, besteht nun die besondere ethische Vorzugswürdigkeit der Entscheidungslösung darin, dass mit der moralischen Pflicht, sich erklären zu müssen, der Gesetzgeber doch zugleich den Bürger nicht in die bloße Alternative pro oder contra Organspende zwingt. Weil jeder eben auch die Möglichkeit hat, die Beantwortbarkeit der Frage zum Beispiel aus Gründen individueller Überforderung abzuweisen, wird anerkannt, dass die Zumutbarkeit einer Erklärung zur Organspende zuletzt als höchstpersönliche Entscheidung nur von ihm selbst getroffen werden kann. In einer gewissen Spannung steht damit freilich der Grundsatz, dass im Falle einer Urteilsenthaltung die Angehörigen entscheiden sollen, ob angesichts des Hirntodes eine Organentnahme dem mutmaßlichen Willen des Sterbenden entspricht. Dieses schon bisher praktizierte Procedere, das als»erweiterte«zustimmungslösung bezeichnet wird, ist den meisten Bürgern so gar nicht bekannt. Deshalb ist es ein Fortschritt, dass sich nun explizit jeder dazu verhalten kann, ob er diese Delegation der Äußerung seines Willens im Moment des eigenen Sterbens auch befürwortet.

4 Organspende, so sieht es das neue Gesetz vor, soll auch in Zukunft nicht einfach eine allgemeine Bürgerpflicht sein. Gleichwohl ist es mit den Grundsätzen eines liberalen Gemeinwesen sehr wohl vereinbar, die Freiheit des Bürgers in Fragen der Organspende mit der Verantwortung für den kranken Mitmenschen in Form einer verpflichtenden Selbstauskunft über den eigenen Willen zu verbinden. Arne Manzeschke: Eine Sozialpflichtigkeit der Organe darf es nicht geben Eine Gesetzesänderung ist dann sinnvoll, wenn sie eine effektive Verbesserung der bisherigen Gesetzeslage darstellt. Zwei vordringliche Ziele sollen mit der Änderung des Transplantationsgesetzes erreicht werden. Erstens soll die Zahl der Organspenden erhöht werden ( 1, Abs. 1 neues TPG), indem alle Bürger regelmäßig aufgefordert werden, ihre Spendenbereitschaft öffentlich zu dokumentieren. Zweitens sollen die Angehörigen entlastet werden, weil das Überbringen der Todesnachricht dann nicht mehr mit der Frage nach einer möglichen Organspende verkoppelt bleiben muss (weil dann in den meisten Fällen eine Entscheidung vorliegen wird). Dies soll durch eine verstärkte Aufklärung in der Sache und ein offizielles Dokumentationsverfahren (Ausgabe der Informationsbroschüren und des Organspendeausweises durch die Krankenkassen bzw. Meldestellen der Kommunen z.b. bei Pass- oder Führerscheinausgabe) erreicht werden. Wenn die elektronische Gesundheitskarte für alle Versicherten vorliegt, soll die Entscheidung auf ihr dokumentiert werden mit Lese- und Schreibrecht der Krankenkassen. Bürgerinnen und Bürger werden nun in einer sehr privaten Angelegenheit immer wieder zu einer öffentlichen Erklärung aufgefordert. Der Bundesgesundheitsminister benannte das staatliche Handeln so:»wir werden nicht locker lassen und werden regelmäßig immer wieder informieren«. Diese Haltung hat die SZ mit der Bezeichnung»Bundesdrängelministerium«kommentiert eine ironische Formulierung, die politisch fragen lässt, ob es Aufgabe des Staates sein kann, seine Bürger in dieser Weise zu Entscheidungen zu nötigen, die nicht zu ihrem eigenen Nutzen sind. Ein Nutzen mag für Angehörige bestehen, die nach dem neuen Gesetz nicht mehr gleichzeitig mit der Todesnachricht und der Frage nach einer Organentnahme konfrontiert werden. Diesen Nutzen darf man nicht gering schätzen. Es ist aber nach gegenwärtiger Lage unklar, ob die Angehörigen bei Nichterklärung nicht doch wieder herangezogen werden. Mit dem Nutzen für die Gesellschaft bzw. für einen potentiellen Organempfänger sollte in diesem Zusammenhang nicht argumentiert werden, weil die Freiwilligkeit einer Organgabe ebenso wie die Freiwilligkeit zu einer Entscheidung diesbezüglich entweder durch eine Pflicht zur Entscheidung oder den moralisch vorzugswürdigen Nutzen eines Dritten unterlaufen wird. Es besteht hier eine systematische Spannung zwischen den Zielen des Gesetzes und seiner Umsetzung: Einerseits soll die Zahl der Organspenden erhöht werden, andererseits soll die Aufklärung der Bürger»ergebnisoffen«( 2. Abs. 1 neues TPG) verlaufen. Was geschieht, wenn die ergebnisoffene Aufklärung nicht das gewünschte Ergebnis zeitigt? Eine ergebnisoffene und umfassende Aufklärung würde notwendigerweise die Ambivalenzen des ganzen Verfahrens zur Sprache bringen, einschließlich der Strittigkeit des Hirntodkriteriums oder der Notwendigkeit, einen Sterbenden nicht mehr bis zum letzten Atemzug begleiten zu können. Eine solche

5 ambivalenzoffene und ehrliche Aufklärung und Diskussion stünde unserer Gesellschaft gut zu Gesicht. Würde das neue TPG eine solche Praxis befördern, wäre das ein echter Gewinn. Doch das neue Gesetz birgt Unklarheiten, die skeptisch stimmen. Die Versicherten werden von offizieller Seite aufgefordert, eine Erklärung hinsichtlich ihrer Spendebereitschaft zu dokumentieren. Tun sie das nicht, folgt keine Sanktion ( 2 Abs. 2a:»Niemand kann verpflichtet werden, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende abzugeben«). Gibt es seitens des Gesetzgebers nicht näher erklärte Gründe, warum man zwar die Kulisse einer offiziellen, verpflichtenden Handlung aufbaut, aber von einer konkreten Sanktion absieht? Hier wird offenbar gegenüber dem Einzelnen Druck aufgebaut, sich zum Thema Organspende zu äußern und zwar idealerweise für die Organspende zu votieren. Im Falle seiner Nichterklärung oder Ablehnung sieht sich der Einzelne einer nicht eben demokratischen Diskurskonstellation ausgesetzt:»niemand bekennt sich gerne (halb-)öffentlich zu einer Haltung, die im öffentlichen Diskurs als unmoralisch, unsolidarisch oder unaufgeklärt dargestellt wird«(w. Lübbe). Der Konflikt zwischen einer ergebnisoffenen Aufklärung und einer Erhöhung der Spendezahlen führt dazu, dass faktisch nicht alle Entscheidungen gleichwertig sind, und die Bürger gerade nicht zu einer eigenen und freiwilligen Entscheidung befähigt werden. Hier liefert die Gesetzesänderung keine effektive Verbesserung, sondern verunklart vielmehr die Situation. Die Organspende soll nach wie vor eine freiwillige Gabe sein, die allerdings durch den offiziösen und subtilen Druck auf den Einzelnen, sich erklären zu müssen, gerade den notwendigen Grad an Freiwilligkeit einbüßt. Dass die Krankenkassen mit Etablierung der Elektronischen Gesundheitskarte Schreib- und Leserecht bezüglich der individuellen Entscheidung ihrer Patienten erhalten sollen, erhöht noch einmal den Druck auf den Einzelnen und könnte ein sozial bzw. gesundheitspolitisch erwünschtes Verhalten fördern. Das entspricht aber bei allen gegenteiligen Beteuerungen nicht einem ergebnisoffenen Aufklärungsprozess und liefert nicht den notwendig freiheitlichen Rahmen, damit alle Entscheidungen und Nichtentscheidungen gleichermaßen respektiert werden. Sollte die Gesellschaft schrittweise an eine Form des pflichtgemäßen Altruismus, eine Art Sozialpflichtigkeit der Organe gewöhnt werden, so lieferte das geänderte Gesetz tatsächlich den geeigneten Rahmen dazu. Es unterliefe dann aber die demokratischen Standards, mit der eine Gesellschaft über solche weit reichenden Änderungen ihres Selbstverständnisses befinden muss auch wenn dieses Gesetz selbst auf demokratischem Wege zustande gekommen ist. PD Dr. Arne Manzeschke ist Inhaber der Koordinationsstelle für Medizinethik der ELKB am Institut Technik-Theologie-Naturwissenschaften (TTN). Kirchenrat Dr. Stephan Schleissing ist Beauftragter für Naturwissenschaft und Technik der ELKB und Geschäftsführer des Instituts TTN an der LMU München.