Inhaltsübersicht. Vollstationäre Pflege. Normen 43 SGB XI. Kurzinfo

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1 Vollstationäre Pflege Normen 43 SGB XI Kurzinfo Vollstationäre Pflege kann nach den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufen insbesondere erforderlich sein bei Fehlen einer Pflegeperson, fehlender Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen, drohender oder bereits eingetretener Überforderung der Pflegepersonen, drohender oder bereits eingetretener Verwahrlosung des Pflegebedürftigen, Selbst- und Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen, räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine häusliche Pflege ermöglichen und durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes ( 40 Abs. 4 SGB XI ) nicht verbessert werden können. Information Inhaltsübersicht 1. Leistungsinhalt 2. Härtefälle 3. Abwesenheitsregelung 4. Kombination von ambulanten und stationären Leistungen 5. Berechnung des Heimentgeltes bei Aufforderung der Pflegeeinrichtung einen Höherstufungsantrag zu stellen 6. Leistungen in nicht zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen 7. BSG-Rechtsprechung 8. Vollstationäre Pflege ab dem Leistungsinhalt 8.2 Abwesenheitsregelungen 8.3 Kombination von ambulanten und stationären Leistungen 8.4 Berechnung des Heimentgeltes bei Aufforderung der Pflegeeinrichtung einen Höherstufungsantrag zu stellen 8.5 Leistungen in nicht zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen 1. Leistungsinhalt Die Pflegekassen übernehmen die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung in pauschalierter Form. Bei Versicherten, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des 45a SGB XI erfüllen, sind seit die Pflegesachleistungen nach 123 XI i.v.m. 36 SGB XI zugrunde zulegen. Dies gilt in analoger Anwendung aus Gründen der Gleichbehandlung auch für die Anspruchsberechtigten ohne Pflegestufe, auch wenn keine explizite Einbeziehung in 43 Abs. 4 SGB XI erfolgt ist. Anspruchsberechtigt sind in diesem Fall sowohl Versicherte, bei denen eine vollstationäre Pflege nicht erforderlich ist, als auch aus Gleichheitsgründen Versicherte, bei denen eine vollstationäre Pflege erforderlich ist aok-business.de - PRO Online,

2 Mit Einführung des Pflegestärkungsgesetz erfolgte zum eine Dynamisierung der Leistungsbeiträge wie folgt: 231,00 EUR bei Pflegestufe 0, 1.064,00 EUR bei Pflegestufe I (ohne bzw. mit Demenz), 1.330,00 EUR bei Pfelgestufe II (ohne bzw. mit Demenz), 1.612,00 EUR bei Pflegestufe III (ohne bzw. mit Demenz), 1.995,00 EUR bei Pflegestufe III Härtefall (ohne bzw. mit Demenz). Für Versicherte, die auf Dauer - voraussichtlich für mindestens sechs Monate - einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben, besteht unbenommen der i.r.d. stationären Pflege zu erbringenden medizinischen Behandlungspflege ein Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. 2. Härtefälle Die Pflegekassen können bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III in besonderen Ausnahmefällen zur Vermeidung von Härten die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege den o.g. Pauschbetrag übernehmen. Das setzt voraus, dass ein außergewöhnlicher hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist und der Pflegebedürftige zur Deckung des Pflegebedarfs zusätzliche Kosten übernehmen muss. Um diesen Aufwand einschätzen zu können, liegen die einheitlichen Härtefall-Richtlinien zur Beurteilung vor. Die Härtefallregelung darf durch die jeweilige Pflegekasse bei nicht mehr als 5 % aller versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die stationäre Pflegeleistungen erhalten, Anwendung finden. Die Einhaltung überwacht der Spitzenverband Bund der Pflegekasse auf Bundesebene. 3. Abwesenheitsregelung Ein Pflegeplatz ist bei vorübergehender Abwesenheit eines Pflegebedürftigen für einen Zeitraum von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr freizuhalten. Der Abwesenheitszeitraum verlängert sich über die 42 Tage hinaus bei vollstationärer Krankenhausbehandlung und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen um die Dauer dieser Aufenthalte. Für diesen Zeitraum besteht Anspruch auf Leistungen nach 43 SGB XI. Für die ersten drei Tage der Abwesenheit erhält das Pflegeheim die volle Pflegevergütung. Für Abwesenheitszeiten von mehr als drei Tagen sind in den Rahmenverträgen nach 75 SGB XI Abschläge von mindestens 25 % der Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge nach 92b SGB XI (integrierter Versorgung) vorzunehmen. Das Nähere zur Berechnung der Abwesenheitszeiträume und zur Kürzung der Pflegevergütung regeln die Rahmenverträge nach 75 SGB XI. Diese vertraglichen Regelungen finden bei der Ermittlung des Heimentgelts Berücksichtigung. 4. Kombination von ambulanten und stationären Leistungen Es besteht die Möglichkeit, Leistungen der vollstationären Pflege mit ambulanten Pflegeleistungen zu kombinieren und unter Berücksichtigung des für die häusliche Pflege geltenden Budgets nach 36 Abs. 3 und 4 SGB XI in Anspruch zu nehmen. Bei der Ermittlung der Höhe der Geldleistung sind die Regelungen der Kombinationsleistung gem. 38 Satz 2 SGB XI anzuwenden. Folglich ist der i.r.d. vollstationären Pflege in Anspruch genommene Sachleistungsanteil ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstbetrag nach 36 Abs. 3 und 4 SGB XI ggf. unter Berücksichtigung der Sachleistungshöchstbeträge nach 123 Abs. 3 und 4 SGB XI zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung für den gesamten Monat maßgebend. Auf dieser Grundlage ist der Geldleistungsanteil mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren und durch 30 zu dividieren aok-business.de - PRO Online,

3 5. Berechnung des Heimentgeltes bei Aufforderung der Pflegeeinrichtung einen Höherstufungsantrag zu stellen Erhöht sich der Pflegebedarf des Pflegebedürftigen, sollte der Pflegebedürftige einen Antrag auf eine höhere Pflegestufe stellen, da die Pflegeeinrichtung Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung hat, die dem Pflegeaufwand des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit entspricht. Dies hat in aller Regel eine höhere Belastung für den Pflegebedürftigen zur Folge, da die Leistungsbeträge der höheren Pflegestufe den mit der höheren Pflegeklasse verbundenen erhöhten Pflegebedarf nicht abdecken. Die Pflegeeinrichtung kann den Pflegebedürftigen schriftlich auffordern, einen entsprechenden Antrag zu stellen. Die Pflegeeinrichtung hat allerdings gegenüber dem Pflegebedürftigen zu begründen, aus welchen Tatsachen heraus ein höherer Pflegeaufwand besteht. Hierzu kann die Pflegedokumentation genutzt werden. Weigert sich der Pflegebedürftige, einen Antrag auf Höherstufung bei seiner Pflegekasse zu stellen, kann die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach der nächsthöheren Pflegeklasse berechnen. Stellt der Pflegebedürftige - nach Aufforderung durch die Pflegeeinrichtung - einen Höherstufungsantrag, ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuschalten. Werden die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe durch den MDK nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse auf der Grundlage des Gutachtens des MDK einen Höherstufungsantrag ab, hat die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen. Dieser Betrag ist mit wenigstens 5 % zu verzinsen. 6. Leistungen in nicht zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen Begeben sich Pflegebedürftige in nicht zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen (keine Einrichtungen i.s.d. 71 Abs. 4 SGB XI ), können keine Leistungen der vollstationären Pflege erbracht werden. Wird allerdings die Pflege durch einen zugelassenen Pflegedienst erbracht, besteht Anspruch auf die Pflegesachleistung nach 36 SGB XI ggf. unter Berücksichtigung des 123 Abs. 2 bis 4 SGB XI. Dies gilt auch dann, wenn die stationäre Einrichtung selbst einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst betreibt, der die Leistungen erbringt. Dem Anspruchsberechtigten muss jedoch die Möglichkeit gegeben werden, von seinem Wahlrecht ( 2 Abs. 2 SGB XI ) Gebrauch machen zu können. Im Übrigen besteht aufgrund der insoweit selbst sichergestellten Pflege ein Anspruch auf Pflegegeld nach 37 SGB XI ggf. unter Berücksichtigung der Leistungshöchstbeträge nach 123 Abs. 2 bis 4 SGB XI. 7. BSG-Rechtsprechung Das Bundessozialgericht ( BSG, B3 P 4/09 ) befasste sich mit folgendem Sachverhalt: Es ging um das Verfahren der Einstufung der zutreffenden Pflegestufe bei Heimunterbringung. Die zwischenzeitlich verstorbene Pflegebedürftige und Heimbewohnerin erhielt seit 1995 Leistungen der Pflegestufe I und beantragte nach formloser Aufforderung des Pflegeheimes die Einstufung nach der Pflegestufe II in Aufgrund der Ablehnung des Antrages wurde beim zuständigen Sozialgericht Klage erhoben. Die zwischenzeitlich erhobene Klage wurde von der Rechtsnachfolgerin der Pflegebedürftigen nach deren Tod im November 2006 zurückgenommen. Das klagende Pflegeheim erhob vor Klagerücknahme der Rechtsnachfolgerin - ebenfalls Klage gegen die Pflegekasse mit dem Ziel die höhere Zahlung der Pflegevergütung der Pflegestufe II zu erreichen. Diese Klage und die anschließende Berufung blieben erfolglos. Die Revision wurde durch das Bundessozialgericht zurückgewiesen. Es bestätigte seine bisherige Rechtsprechung, dass ein Pflegeheim von der Pflegekasse die erhöhte Zahlung der zutreffenden Pflegestufe verlangen kann, wenn die notwendigen Voraussetzungen das rechtfertigen - sofern der Hilfebedarf bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung die Zuordnung der jeweiligen höheren Pflegestufe vorliegen. Dabei ist das normierte Verfahren des 87a Abs. 2 SGB XI entsprechend einzuhalten. Demnach hat das Pflegeheim der Pflegebedürftigen unter Beachtung der Voraussetzungen nach 87a Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB XI förmlich aufzufordern, die jeweils zutreffende Pflegestufe bei seiner Krankenkasse zu beantragen. Das gilt selbst dann, wenn der Pflegebedürftige bereits von sich aus einen Höherstufungsantrag aok-business.de - PRO Online,

4 gestellt hatte. Dieser Verfahrensablauf dient letztendlich auch dem Schutz des Pflegebedürftigen. 8. Vollstationäre Pflege ab dem Leistungsinhalt Die Pflegekassen übernehmen die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Betreuung in pauschalierter Form. Es gelten folgende monatliche Pauschbeträge: Pflegegrad 2: 770,00 EUR, Pflegegrad 3: 1.262,00 EUR, Pflegegrad 4: 1.775,00 EUR, Pflegegrad 5: 2.005,00 EUR. Für Versicherte, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben, besteht unbenommen der im Rahmen der stationären Pflege zu erbringenden medizinischen Behandlungspflege ein Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Hierbei handelt es sich um eine besondere, eng begrenzte Personengruppe mit besonders hohem Versorgungsbedarf in der medizinischen Betreuung. Für die Pflegesätze im vollstationären Bereich sind in den Pflegegraden 2 bis 5 für die jeweilige Pflegeeinrichtung gleich hohe Beträge für die nicht von der Pflegekasse gedeckten Kosten vorzusehen (einrichtungseinheitlicher Eigenanteil). Damit wird erreicht, dass der von den Pflegebedürftigen bzw. von dem Sozialhilfeträger zu tragende Eigenanteil nicht mit der Schwere der Pflegebedürftigkeit steigt. Bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen besteht auch für den Teilmonat ein Anspruch auf den Pauschbetrag. Die Zahlungspflicht der Heimbewohner und der Pflegekasse endet mit dem Tag, an dem der Pflegebedürftige aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt. 8.2 Abwesenheitsregelungen Ein Pflegeplatz ist bei vorübergehender Abwesenheit eines Pflegebedürftigen für einen Zeitraum von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr freizuhalten. Der Abwesenheitszeitraum verlängert sich über die 42 Tage hinaus bei vollstationärer Krankenhausbehandlung und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen um die Dauer dieser Aufenthalte. Für diesen Zeitraum besteht Anspruch auf Leistungen nach 43 SGB XI ( 87a Abs. 1 Satz 5 SGB XI). Während der ersten drei Abwesenheitstage hat das Pflegeheim Anspruch auf die volle Pflegevergütung. Für Abwesenheitszeiten von mehr als drei Tagen sind in den Rahmenverträgen nach 75 SGB XI Abschläge von mindestens 25 % der Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge nach 92b SGB XI (integrierte Versorgung) vorzusehen. Das Nähere zur Berechnung der Abwesenheitszeiträume und zur Kürzung der Pflegevergütung regeln die Rahmenverträge nach 75 SGB XI. Diese vertraglichen Regelungen finden bei der Ermittlung der pflegebedingten Aufwendungen Berücksichtigung. 8.3 Kombination von ambulanten und stationären Leistungen Es besteht die Möglichkeit, Leistungen der vollstationären Pflege mit ambulanten Pflegeleistungen zu kombinieren und unter Berücksichtigung des für die häusliche Pflege geltenden Budgets nach 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch zu nehmen. Bei der Ermittlung der Höhe der Geldleistung sind die Regelungen der Kombinationsleistung gemäß 38 Satz 2 SGB XI an-zuwenden. Folglich ist der im Rahmen der vollstationären Pflege in Anspruch genommene Sachleistungsanteil ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstbetrag nach 36 Abs. 3 SGB XI zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung für den gesamten Monat maßgebend. Auf dieser Grundlage ist der Geldleistungsanteil mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren und durch 30 zu dividieren aok-business.de - PRO Online,

5 Bei einem Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege im Laufe des Monats besteht für die Zeit der häuslichen Pflege Anspruch auf die volle Sachleistung, d.h. Leistungen der häuslichen Pflege können bis zu den in 36 Abs. 3 und 4 SGB XI festgelegten Höchstgrenzen der einzelnen Pflegegrade ausgeschöpft werden. Gleiches gilt auch für die teilstationäre Pflege nach 41 SGB XI. Bei Zahlung von Pflegegeld ist ein anteiliges Pflegegeld für die tatsächlichen Tage der häuslichen Pflege (einschließlich Aufnahme- und Entlassungstag) zu zahlen. Bei einem Wechsel aus der Kurzzeitpflege in die vollstationäre Pflege besteht, unabhängig vom Pflegegrad, für die in dem Teilmonat erfolgte Kurzzeitpflege ein Leistungsanspruch von bis zu 1.612,00 EUR, soweit dieser Betrag bzw. der Höchstanspruchszeitraum im Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft wurde. Wird für die Kurzzeitpflege der nicht verbrauchte Leistungsbetrag der Verhinderungspflege nach 39 SGB XI verwendet, erhöht sich der Leistungsanspruch auf bis zu 3.224,00 EUR für längstens acht Wochen im Kalenderjahr. Darüber hinaus kommt für die Zeiten des Monats, die nicht durch Kurzzeitpflege bzw. vollstationäre Pflege belegt sind, ggf. die Zahlung der Sachleistung bis zu festgelegten Höchstgrenzen bzw. das anteilige Pflegegeld in Betracht. Für die Zeit der vollstationären Pflege besteht auch für den Teilmonat Anspruch auf den Pauschbetrag, Für den Verlegungstag von einer Kurzzeitpflegeeinrichtung in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung darf nur die vollstationäre Pflegeeinrichtung ein Heimentgelt berechnen ( 87a Abs. 1 Satz 3 SGB XI). 8.4 Berechnung des Heimentgeltes bei Aufforderung der Pflegeeinrichtung einen Höherstufungsantrag zu stellen Erhöht sich der Pflegebedarf des Pflegebedürftigen, sollte der Pflegebedürftige einen Antrag auf einen höheren Pflegegrad stellen, da die Pflegeeinrichtung Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung hat, die dem Pflegeaufwand des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit entspricht. Die Pflegeeinrichtung kann den Pflegebedürftigen schriftlich auffordern einen Höherstufungsantrag bei seiner Pflegekasse zu stellen. Die Pflegeeinrichtung hat allerdings ggf. anhand der Pflegedokumentation gegenüber dem Pflegebedürftigen zu begründen, aus welchen Tatsachen heraus ein höherer Pflegeaufwand besteht. Die Aufforderung zur Stellung eines Antrages auf Höherstufung ist auch der Pflegekasse zuzuleiten. Weigert sich der Pflegebedürftige einen Antrag auf Höherstufung bei seiner Pflegekasse zu stellen, kann die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach dem nächst höheren Pflegegrad berechnen. Diese Regelung hält allerdings an dem Selbstbestimmungsrecht hinsichtlich der Antragstellung des Pflegebedürftigen fest. D.h. bei fortbestehender Verweigerung des Pflegebedürftigen, kann die Pflegekasse nur auf der Grundlage des aktuellen Leistungsbescheides die Leistungen gewähren. Anspruchsberechtigte sollten im Rahmen der Beratung darauf hingewiesen werden, dass ihnen durch die Einführung des einrichtungseinheitlichen Eigenanteils nach 84 Abs. 2 SGB XI durch die Höherstufung keine höheren Eigenanteile entstehen. Stellt der Pflegebedürftige, nach Aufforderung durch die Pflegeeinrichtung, einen Höherstufungsantrag, ist der MDK oder ein von der Pflegekasse beauftragter Gutachter einzuschalten. Werden die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad durch den MDK oder den beauftragten Gutachter nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse auf der Grundlage des Gutachtens des MDK oder des von ihr beauftragten Gutachters eine Höherstufung ab, hat die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen. Der Rückzahlungsbetrag ist mit wenigstens 5 % zu verzinsen. 8.5 Leistungen in nicht zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen Begeben sich Pflegebedürftige in nicht zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen (keine Einrichtungen i.s.d. 71 Abs. 4 SGB XI), können keine Leistungen der vollstationären Pflege erbracht werden. Wird allerdings die Pflege durch einen zugelassenen Pflegedienst erbracht, besteht für Dies gilt auch dann, wenn die stationäre Einrichtung selbst einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst betreibt, der die Leistungen erbringt. Dem Pflegebedürftigen muss jedoch die Möglichkeit gegeben werden, von seinem Wahlrecht nach 2 Abs. 2 SGB XI Gebrauch machen zu können. Im Übrigen besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 aufgrund der insoweit selbst sichergestellten Pflege ein Anspruch aok-business.de - PRO Online,

6 auf Pflegegeld nach 37 SGB XI.Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf die Pflegesachleistung nach 36 SGB XI aok-business.de - PRO Online,