5. bis 7. April, Berlin Spandau

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1 05 / September 2012 Bilanzierung in Dialysegeräten oder wie funktionieren Bilanzkammersysteme? Farben der Gesundheit Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Dialyse Deutsches Lipidapherese-Register FAQs zur novellierten Trinkwasserverordnung Gefährdungsbeurteilung als zentrales Element des Arbeitsschutzes Definition nephrologischer Fachpflege Moderne Katheter Locklösungen Wie viel Unterstützung benötigen niereninsuffiziente Patienten bei der Entscheidungsfindung zur Nierenersatztherapie?

2 DIALYSE gestalten zukunftsorientiert interdisziplinär praxisnah 5. bis 7. April, Berlin Spandau Alle Infos unter:

3 Hauptstadtkongress 2013 Berufsbegleitende Aktualisierung des Wissens und eine kontinuierliche Erweiterung der fachlichen Kompetenz gehören zum ärztlichen und pflegerischen Selbstverständnis. Fortbildung hat eine große qualitätssichernde Bedeutung in der Pflege und Medizin und ist nur dann erfolgreich, wenn sie einerseits objektive Wissens- und Handlungslücken schließt und andererseits das subjektiv empfundene Fortbildungsbedürfnis befriedigt. Die dargebotenen wissenschaftlichen und verfahrenstechnischen Erkenntnisse müssen von hoher praktischer Relevanz sein und einen Transfer in die tägliche Routine erlauben. Ist dies nicht der Fall, verkümmern Fortbildungsbemühungen bestenfalls zu einer Art Alltagsflucht mit entspannender Wirkung und temporären intellektuellen Anreizen. Die Redaktion des Spektrum der Dialyse & Apherese hat von Anfang an großen Wert auf den praktischen Nutzen der veröffentlichten Beiträge gelegt. Der enorme Zuspruch für unser Praxisheft fußt zu einem erheblichen Teil auf dieser redaktionellen Leitlinie. Nun wollen wir noch einen Schritt weitergehen. Vom 5. bis 7. April 2013 wird das Spektrum-Team gemeinsam mit dem Berufsverband fnb eine neu gestaltete Kongressveranstaltung für Pflegende und Techniker in der Hauptstadt Berlin anbieten: den Hauptstadtkongress Das Ziel des Hauptstadtkongresses ist es natürlich Ihrer Neugier nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen nachzukommen, aber auch - vielleicht sogar vor allem - ausreichenden Raum für die Aktualisierung und Diskussion grundlegender Aspekte der täglichen Arbeit zu bieten. Am besten Sie überzeugen sich selbst von dem neuen Veranstaltungskonzept in einer interessanten Stadt und einem außergewöhnlichen Kongressgelände. Mehr dazu gibt es in der nächsten Ausgabe. Wir freuen uns auf den Dialog mit Ihnen. Nehmen Sie sich nun die Zeit für einen Blick in unsere neuste Ausgabe, die, unserem Motto folgend, wieder einen interessanten Mix aus grundlegenden Erläuterungen und aktuellen Neuigkeiten rund um das Thema extrakorporale Blutbehandlung bietet. 3

4 4 Spektrum der Dialyse & Apherese I 09/2012

5 Inhalt Ausgabe 05 Dialyse Bilanzierung in Dialysegeräten oder wie funktionieren Bilanzkammersysteme? 6 Gerd Breuch, Nipro Europe N.V. Wie viel Unterstützung benötigen niereninsuffiziente Patienten bei der Entscheidungsfindung zur Nierenersatztherapie? 40 Dr. rer. biol. hum. Martina Oldhafer MBA, amedes GmbH Apherese Deutsches Lipidapherese-Register 20 Dr. Werner Kleophas, Wissenschaftlicher Leiter WiNe Dipl.-Chem. Natalie Salih, Kaneka Pharma Europe N.V. Technik Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Dialyse 16 Dipl.-Ing. (FH) Christian Rosenzweig, isymed GmbH Hygiene FAQs zur novellierten Trinkwasserverordnung 24 Dr. Rüdiger Holtmann, Mikrobiologisches Labor Dr. Michael Lohmeyer GmbH Management Gefährdungsbeurteilung als zentrales Element des Arbeitsschutzes 26 Christophor von Malsch, Nephro-Medical GmbH Pflege Definition der nephrologischen Fachpflege 34 Dr. rer. medic. Dietmar Wiederhold, AWO Gesundheitsdienste GmbH Kerstin Gerpheide, 2. Vorsitzende des fnb e.v. Panorama Farben der Gesundheit 12 Dipl.-Ing. (FH) Falk Sommer, Phoenix Raum Konzept GmbH Moderne Katheter Locklösungen 30 Prof. Dr. Claus Herdeis, Universität Würzburg Nachlese 21. Dialysefachtagung Erfurt 38 Mitteilungen 11 Kongresskalender

6 Technik leicht und verständlich. Technik leicht und verständlich. Gerd Breuch Nipro Europe N.V. Weihoek 3H 1930 Zaventem Belgien Sehr geehrte Leser, in der letzten Ausgabe des Spektrums (04 / April 2012) haben wir den Weg des Dialysewassers (Permeat) vom Eintritt in das Dialysegerät bis hin zur fertig hergestellten, physiologisch temperierten Dialysierlösung betrachtet. In dieser Ausgabe verfolgen wir den Weg der Dialysierlösung weiter in das sogenannte Bilanzierungssystem. Bilanzierung in Dialysegeräten oder wie funktionieren Bilanzkammersysteme? Das Bilanzierungssystem hat die Aufgabe, die fertige Dialysierlösung kontinuierlich zum und durch den Dialysator bis hin zum Ausguss zu befördern. Eine weitere wichtige Aufgabe dieses Systems ist die präzise Realisierung der vom Anwender eingestellten Ultrafiltrationsmenge pro Stunde im geschlossenen System (Erläuterung folgt). In den Dialysegeräten der in Deutschland etablierten Hersteller finden sie diesbezüglich unterschiedlichste technische Lösungen. Sie basieren auf: Bilanzkammersystem (Fresenius 5008, Nipro Surdial X): Hierbei ist das Bilanzierungsystem mittels einer volumenstarren Bilanzkammer realisiert, die durch eine flexible Membran in eine Seite mit frischer Dialysierlösung und eine mit verbrauchtem Dialysat unterteilt ist. Zur Herstellung eines kontinuierlichen Flusses sind zwei Bilanzkammern notwendig. Da das Bilanzkammersystem hochpräzise, äußerst stabil, sehr sicher und somit das Verfahren der Wahl ist sowie darüber hinaus in den meisten Geräten weltweit zur Anwendung kommt, werde ich in den nachfolgenden Ausführungen, der Relevanz folgend, nur dieses detaillierter erläutern. Elektromagnetischen Flussmessern (Gambro Ak 200) oder Massendurchflussmessern die sich des Coriolis-Effekts (Trägheitskraft von Flüssigkeit in schwingenden Rohren) bedienen (Gambro Artis). Diese Systeme sind genau, aber oft störanfällig oder müssen ihre Stabilität (Coriolis) in Dialysegeräten erst noch beweisen. Duplexpumpentechnik (Nikkiso DBB): Dabei wird das Bilanzierungssystem mittels einer doppelt ausgeführten Kolbenhubpumpe mit zwei großen Kammern von jeweils 16,6 ml Volumen realisiert. Während eine der beiden Kolbenpumpe exakt 16,6 ml Dialysierlösung zum Dialysator in das geschlossene System pumpt, entzieht die zweite Pumpe dem geschlossenen System exakt die gleiche Menge an verbrauchtem Dialysat. Nachteil an diesem System ist die regelmäßig notwendige Wartung. Fangen wir mit einer Gesamtdarstellung der Bilanzierung an (Abb. 1 nächste Seite). Lassen Sie sich von diesem komplexen Flussdiagramm nicht irritieren. Im Wesentlichen sehen Sie in Abb. 1 zwei ovale, volumenstarre Bilanzkammern (BK1 und BK2). Jede Bilanzkammer ist mit einer elastischen Gummimembran (orange) in zwei Kammern unterteilt und hat 4 Anschlüsse, wobei 2 als Zuläufe und 2 als Abläufe dienen, die jeweils mit einem Magnetventil geöffnet oder geschlossen werden können. Eine Seite der Bilanzkammer (rechts neben der orange gekennzeichneten Bilanzkammermembran) ist immer nur mit verbrauchtem Dialysat in Kontakt, die andere Seite immer mit frischer Dialysierlösung (links neben der orange gekennzeichneten Bilanzkammermembran). 6 Spektrum der Dialyse & Apherese I 09/2012

7 Abb. 1: Arbeitsprinzip des Bilanzkammersystems Ferner sehen Sie in Abb. 1: Flusspumpen Flusspumpe 1 transportiert verbrauchtes Dialysat in Richtung BK1 und drückt gleichzeitig frische Dialysierlösung in Richtung Dialysator. Flusspumpe 2 transportiert frische Dialysierlösung aus der Dialysierlösungsaufbereitung des Dialysegeräts in Richtung BK2 und drückt gleichzeitig verbrauchtes Dialysat in den Ausguss. Dialysatdrucksensor Dieser Sensor misst den Druck im abfließenden Diaylsat hinter dem Dialysator. Der Druck ist abhängig von der Höhe der eingestellten Ultrafiltration und dem verwendeten Dialysatortyp. Bei der Verwendung von High-flux Dialysatoren ist der Druck meist schwach positiv, bei Low-flux Dialysatoren eher negativ. Ferner gilt die Regel: Je höher die Ultrafiltration desto geringer der Dialysatdruck. Der gemessene Druckwert fließt in die Kalkulation des TMP ein. volumetrische Ultrafiltrationspumpe Diese entnimmt dem geschlossenen Kreislauf Flüssigkeit und steuert damit die Ultrafiltration (dazu später mehr). Drossel Diese ist so eingestellt, dass die Entleerung der Bilanzkammer in Richtung Dialysator mit einem gleichmäßigen Fluss erfolgt. Anstatt einer Drossel könnte hier beispielsweise auch ein Nadelventil verwendet werden. Bypass-Magnetventile Diese sind in unseren Abbildungen offen. Wären Sie geschlossen, würde die Dialysierlösung am Dialysator vorbeigeleitet. Das Dialysegerät wäre im sogenannten Bypass. Wenn der Patient sequentiell ultrafiltriert (Bergstroemen, Iso UF) wird, ist das Bypass-Magnetventil 1 geschlossen. Luftabscheider Dieser gibt die im Dialysat vorhandene Luft an die Atmosphäre ab. 7

8 Technik leicht und verständlich. Die Funktionalität des Bilanzkammersystems betrachten wir im Folgenden. Dabei schauen wir zunächst auf die Bilanzkammer 1. Abb. 2: Bilanzkammer BK1 Bilanzkammer 1 (Abb. 2) nimmt gerade das verbrauchte, mit harnpflichtigen Substanzen beladene Dialysat aus dem Dialysator auf. Dieses Dialysat, schiebt die Bilanzkammermembran von rechts nach links und verdrängt damit frische Dialysierlösung aus der linken Seite der Bilanzkammer 1 in Richtung Dialysator. Wenn die Bilanzkammermembran an der linken Innenwand der Bilanzkammer angekommen ist, werden sich die Ventile 1a und 3b schließen sowie 1b und 3a öffnen (Abb. 3). Frische Dialysierlösung wird in die Bilanzkammer strömen und die Bilanzkammermembran von links nach rechts schieben. Dadurch wird das vorher eingelaufen verbrauchte Dialysat in den Ausguss verdrängt. Abb. 3: Bilanzkammer BK2 Um einen kontinuierlichen Fluss im Dialysator zu gewährleisten, müssen zwei Bilanzkammern komplementär zueinander funktionieren. Bilanzkammer 2 (Abb. 3) nimmt frisch zubereitete Dialysierlösung aus der Dialysierlösungsaufbereitung (siehe Spektrum 04 / April 2012) auf. Diese Dialysierlösung schiebt die Bilanzkammer- membran von rechts nach links und verdrängt damit verbrauchtes Dialysat in den Ausguss. Wenn die Bilanzkammermembran an der rechten Innenwand der Bilanzkammer angekommen ist, werden sich die Ventile 2b und 4a schließen sowie 2a und 4b öffnen. Verbrauchtes Dialysat aus dem Dialysator wird die Bilanzkammermembran von 8 Spektrum der Dialyse & Apherese I 09/2012

9 rechts nach links schieben und die vorher eingelaufene frische Dialysierlösung zum Dialysator befördern. In den nächsten Bilanzkammerzyklen werden beide Bilanzkammern jeweils die Funktion der anderen Bilanzkammer übernehmen. Dazu müssen nur die geschlossenen Magnetventile geöffnet und die geöffneten geschlossen werden. Es ist einerseits (links der beiden orange gekennzeichneten Bilanzkammermembranen) immer gewährleistet, dass Dialysierlösung kontinuierlich zum Dialysator fließt und frische Dialysierlösung neu in das Bilanzierungs- system strömt. Andererseits (rechts der beiden orange gekennzeichneten Bilanzkammermembranen) kann verbrauchtes Dialysat aus dem Dialysator abfließen und in den Ausguss transportiert werden. Die technische Ausführung mit zwei Bilanzkammern ermöglicht somit einen konstanten Fluss der frischen Dialysierlösung zum Dialysator und des verbrauchten Dialysats in den Ausguss. Der Fluss stockt nur sehr kurz bei der Umschaltung beider Bilanzkammern. Bleibt noch die Frage: Wie funktioniert die Ultrafiltration? Hierzu beachten Sie bitte Abb. 4. Abb. 4: Der geschlossene Kreislauf/ Ultrafiltration Die gestrichelte grüne Linie umrandet den geschlossenen Flüssigkeitskreislauf (in diesem Beispiel). Dieser wird oft auch geschlossenes System genannt und ist charakterisiert durch die Eigenschaft, dass die einlaufende Flüssigkeitsmenge exakt der auslaufenden Flüssigkeitsmenge entspricht. Wenn der Bilanzkammerzyklus wechselt, würde der geschlossene Kreislauf komplementär verlaufen. Die Dialysierlösung/Dialysat bewegt sich also immer in einem geschlossen Flüssigkeitskreislauf. Nur die Ultrafiltrationspumpe (UF-Pumpe) kann diesem Kreislauf Flüssigkeit entziehen. Das Entziehen von Flüssigkeit aus einem geschlossen Kreislauf senkt den Druck in diesem. Es entsteht eine Art Sog. Der Dialysator ist auch Bestandteil des geschlossenen Dialysatkreislaufs, daher wirkt dieser Sog auch auf der Dialysatseite des Dialysators. Da die Hohlfasermembranen im Dialysator wasserdurchlässig sind, führt dieser Sog zum Übertritt von Wasser aus dem Blut durch die Hohlfasermembran in das Dialysatkompartiment. Die Hohlfasermembran ist die einzig durchlässige Stelle im gesamten geschlossenen Kreislauf. Die Ultrafiltrationspumpe arbeitet volumetrisch, das heißt sie entzieht dem geschlossenen Kreislauf eine definierte Menge pro Hub. Genau diese Menge holt sich der geschlossene Kreislauf aus dem Blut des Patienten durch die Hohlfasermembran des Dialysators zurück. 9

10 Technik leicht und verständlich. In der Praxis sieht das folgendermaßen aus: Nehmen wir an, dass die Ultrafiltrationspumpe pro Hub 2 ml aus dem geschlossenen Kreislauf entziehen kann und sie bei einer 5-stündigen Behandlung eine Gesamtultrafiltrationsmenge von 1200 ml eingestellt haben. Die Ultrafiltrationspumpe entzieht dem geschlossenen Kreislauf somit: 2 Hübe pro Minute -> 4 ml x 60 (Minuten) -> 240 ml/h x 5 Stunden -> 1200 ml. Da Bilanzkammersysteme und Ultrafiltrationspumpen gewisse Toleranzen haben, kann es zu geringen Abweichungen von der eingestellten Ultrafiltrationsmenge kommen. In manchen Dialysegeräten sind diese Abweichungen so groß ( 50 ml/h), dass die Hersteller dem Anwender nicht erlauben eine 0-Ultrafiltration einzustellen, da das Gerät immer eine gewisse Mindest-Ultrafiltration ausführt. Ausblick Ich hoffe, dass es auch diesmal gelungen ist dieses komplexe technische System anschaulich darzustellen. In der nächsten Ausgabe werden wir uns an das Thema Ultrafilter (Sterilfilter, Dialysatfilter) in Dialysegeräten wagen. Hier gibt es durchaus signifikante Unterschiede zwischen den einzelnen Gerätetypen. Abb. 5: High-End Dialysegerät Nipro Suridal X mit Bilanzkammersystem An dieser Stelle auch wieder vielen Dank an meine Kollegen Yoji Yanagimoto und Frank Biermann. DGfTM e.v. Geschäftssstelle c/o Kirsten Gerber Grethe-Jürgens-Str Hannover transitionsmedizin@gmail.com Professionelle Hilfe für chronisch kranke Kinder an der Schwelle zum Erwachsenwerden - Deutsche Gesellschaft für Transitionsmedizin e.v. gegründet Erwachsenwerden das ist ein langer Prozess, der für Kinder und Jugendliche nicht selten Probleme mit sich bringt. Das gilt besonders, wenn sie chronisch krank sind: Dann einen reibungslosen Übergang von der Kinder- in die Erwachsenenmedizin zu bewerkstelligen, ist eine anspruchsvolle Aufgabe. Um bestehende Ansätze und Konzepte zusammenzuführen und weiterzuentwickeln, hat sich jetzt in Hannover die Deutsche Gesellschaft für Transitionsmedizin e.v. (DGfTM) gegründet. Darin engagieren sich Fachleute mehrerer großer Kliniken und Krankenhausträger Deutschlands. Nähere Informationen und Anträge auf Mitgliedschaft erhalten Sie bei Frau Breuch (k.breuch@gmx.de). In Hannover wurde die Deutsche Gesellschaft für Transitionsmedizin (DGfTM) e.v. gegründet. Foto (v.l.): Dr. Ansgar Reising, Dr. Martina Oldhafer (Vereinsvorsitz), Dr. Daisy Hünefeld, Prof. Dr. Gisela Offner, Prof. Dr. Lars Pape (Schriftführer), Dr. Silvia Müther (Stellvertreter), Florian Schliewe, Kirsten Gerber, nicht anwesend: Kristina Breuch (Kassenwart) 10 Spektrum der Dialyse & Apherese I 09/2012

11 Mitteilungen Die Geschäftsstelle der DGFF (Lipid-Liga) e.v. zieht um. Ab 12. Juni 2012 ist die Geschäftsstelle der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF(Lipid-Liga) e.v. unter einer neuen Anschrift erreichbar: DGFF (Lipid-Liga) e. V Bunsenstraße Planegg bei München. Tel.: (0 89) , Fax: (0 89) info@lipid-liga.de Internet: Die weiteren Kontaktdaten zur Geschäftsstelle bzw. den Mitarbeiterinnen sind unverändert. DGFF-Geschäftsstelle Bunsenstr Planegg b. München Tel Fax info@lipid-liga.de Neuer Webauftritt der DGAHD: Die Deutsche Gesellschaft für angewandte Hygiene in der Dialyse e.v. hat einen neuen Webauftritt. Hier finden sie alle Informationen zur Arbeit der Gesellschaft, zu unseren Mitgliedern und Veröffentlichungen. Über das Kontaktformular können sie sich einfach und schnell mit ihren Anliegen an den Verein wenden. DGAHD e.v Münster Geschäftssstelle Kirchweg 4b Halle / Saale info@dgahd.de Nachträge Spektrum der Dialyse & Apherese, Ausgaben 02 und 03 Ausgabe 02, Auswirkungen des geplanten Versorgungsgesetzes auf Arztpraxen (S.10 ff) Zwischenzeitlich ist das neue Versorgungsstrukturgesetz in Kraft. Das im ursprünglichen Gesetzesentwurf vorgesehene Vorkaufsrecht wurde nicht in das Gesetz übernommen. Grund hierfür waren die in dem vorgenannten Artikel dargestellten Probleme bei der Ausübung eines Vorkaufsrechts. Stattdessen kann der Zulassungsausschuss nunmehr nach 103 Abs. 3 SGB V einen Antrag auf Nachbesetzung ablehnen, wenn dieser aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Im Falle der Ablehnung des Antrags hat die Kassenärztliche Vereinigung dem Vertragsarzt (oder seinen Erben) eine Entschädigung in Höhe des Verkehrswerts der Arztpraxis zu zahlen. Auf die Problematik der Ermittlung eines Verkehrswertes habe ich in dem oben genannten Aufsatz bereits hingewiesen. Klaus G. Finck Rechtsanwalt, Steuerberater Kanzlei Finck Althaus Sigl & Partner Nußbaumstraße München finck@finck-partner.de Ausgabe 03, Was ist meine Praxis wert? (S. 16 ff) In der Ausgabe 03 habe ich die Grundzüge der Bewertung nach der Ärztekammermethode von 2008 und nach der modifizierten Ertragswertmethode dargestellt. Ein ergänzender Hinweis dazu: Das Resümee, wonach die Ärztekammermethode in der Regel zu höheren Bewertungsergebnissen führt als die modifizierte Ertragswertmethode, gilt nur, wenn derselbe Prognosefaktor angewandt wird. Bei Ansatz eines höheren Multiplikators als bei der Ärztekammermethode führt hingegen die modifizierte Ertragswertmethode zu einem höheren Praxiswert. 11

12 Farben der Gesundheit Welche Farbe hat gesund? Falk Sommer Dipl.-Ing. (FH) Medizintechnik Phoenix Raum Konzept GmbH Lorenzengasse Grabfeld/OT Behrungen Sie wünschen sich für ihre Dialyse eine neue Wandfarbe? Weil sie finden, das bisherige Ocker erschien zu ihren dunklen Praxismöbeln etwas langweilig, bestellen Sie sich bei ihrem Maler einen frischen blauen Wandanstrich. Sie übergeben dem Handwerker ihres Vertrauens schnell noch den Praxisschlüssel, für eine ausführliches Gespräch bleibt keine Zeit mehr, und fahren in den Urlaub. Gut erholt kommen sie in ihre neu gestaltete Praxis und ein satter blauer Farbton auf den Wänden empfängt sie. Sie sind enttäuscht und beginnen zu frösteln, hatten sie sich doch ein zartes Himmelblau vorgestellt, das Weite signalisieren soll und erleben nun tiefes kaltes Wasser... Es ist heute unumstritten, dass unsere Wahrnehmung von Farben weit über die physikalische Bestimmung von Lichtreizen hinausgeht. Morphologisch gesehen gibt es im menschlichen Auge Zapfen, die für rotes, grünes und blaues Licht empfindlich sind. Dabei ist das für uns sichtbare Licht nur ein kleiner Teil einer physikalischen Dimension. Das Licht, also die elektromagnetische Strahlung, die für den Menschen sichtbar ist, hat eine Wellenlänge von etwa 400 bis 700 nm. Unser visuelles System deutet die Strahlung mit den verschiedenen Wellenlängen und lässt uns Farben sehen. Wir unterscheiden in der Psychophysik der Farbwahrnehmung zwischen unbunten Farben (Weiß über Graustufen bis Schwarz) und bunten Farben (Rot, Gelb, Grün usw.). Der normal farbtüchtige Mensch kann jedoch zwischen 2 und 7 Millionen Farbvalenzen wahrnehmen. 1 In der Menschheitsgeschichte haben Wissenschaftler und Künstler immer wieder versucht mithilfe von verschiedenen Systemen eine gewisse Ordnung in die Farbvielfalt zu bringen. Wahrscheinlich war Aristoteles der erste Mensch, der Farbmischungen untersucht hat. Im gleichen Jahr (1810), in dem Goethe seine Farbenlehre mit dem Farbenkreis veröffentlichte, stellte der bedeutende deutsche Maler Phillip Otto Runge eine Farbenkugel vor. Erstmals werden Farben in einem dreidimensionalen Raum geordnet. Bis heute gibt es eine Vielzahl von Systemen, die Farben und deren Mischungen darstellen. Neuere Systeme berücksichtigen auch noch den Einfluss von Helligkeit und Sättigung, wie z. B. das RAL- DESIGN System. Es beinhaltet 1625 Farbtöne und ist ein in der internationalen Farbmesstechnik verwendeter mathematischer Farbraum. 2 Abb. 1: Farbkörperausschnitt mit Unbuntachse 4 RAL Design System Obwohl das Farbensehen ein äußerst komplexes Geschehen ist, zählt dieses Gebiet heute zu den am besten erforschten Gebieten unserer visuellen Wahrnehmung. Neuere Entdeckungen von Genforschern und Neurobiologen liefern eine solide empirische Grundlage für psychologische Theorien des Farbensehens. Licht wird in Wellenlängen beschrieben, nicht in Farben. Diese existieren für uns nur, weil unser Gehirn die Farben so interpretiert. 3 Um die Anekdote erneut aufzugreifen: Wer hat den Fehler begangen? Was die Farbauswahl betrifft - niemand. Die Wände haben einen neuen Anstrich in einem blauen Farbton erhalten. Jeder hat jedoch von Blau eine andere Vorstellung und sie löst bei jedem, der an dem Prozess beteiligten Personen, andere Empfindungen, verknüpft mit bereits erlebten Gefühlen, Eindrücken und Vorstellungen, aus. Allgemein kann gesagt werden, dass Farben unbewusste Reaktionen in Gang setzen, deren psychologische Wirkungen aus bereits gemachten Erfahrungen hervorgehen und im Laufe der Zeit 12 Spektrum der Dialyse & Apherese I 09/2012

13 verinnerlicht wurden. Farben lösen beim Menschen unterschiedliche Empfindungen aus. Sie vermögen u. a. die Pulsfrequenz und den Blutdruck zu beeinflussen. Wir empfinden bestimmte Farben als kalt, warm, frisch, schwer oder leicht, wobei daraus gewisse Gefühle entstehen, wie z. B. freundlich, beruhigend, aufwühlend. Zu diesem Phänomen wurden Versuche durchgeführt, bei welchem die Versuchspersonen unter dem Einfluss bestimmter Kalt- und Warmtöne die Umgebungstemperatur schätzen sollten. Im Vergleich zwischen der gefühlten mit der tatsächlich gemessenen Temperatur traten Schwankungsbreiten von 1 bis zu 4 Grad Celsius auf. 4 Was nützt uns aber dieses Wissen? Gibt es so etwas wie gruppenwirksame Empfindungen, so dass das Wissen um Reaktionen von gewissen Farben auf den Menschen zu deren Nutzen eingesetzt werden kann? Bei einer Befragung von Personen im Alter von 14 bis 88 Jahren sollten die Teilnehmer 40 Begriffen Farben zuordnen. Dabei wurden die Farben von 200 Gefühlen und Eigenschaften erfragt. Dem Begriff Gesundheit ordneten 34% der Befragten die Farbe Grün, 23% Rot und 13% Blau zu. Hoffnung war für 59% Grün, Optimismus für 22% Gelb und für 19% Grün, Wärme ist für 47% Rot und Freundlichkeit für 22% Blau. Der Farbe Grün wurde von 40% der Teilnehmer das Beruhigende und von 30% die Ruhe zugeordnet. Grün gilt als die Symbolfarbe des Lebens. 5 Um Farben nutzbringend einzusetzen, ist das Wissen über die psychologische Farbwirkung deshalb unabkömmlich. Bei der Inneneinrichtung von Gesundheitseinrichtungen ist es bedeutsam zu wissen, welche Farben Gesundheit vermitteln und Gefühle, wie Geborgenheit, Sicherheit und Fürsorglichkeit auslösen und somit den Heilungsprozess positiv beeinflussen. Mit dem von Prof. Dr. Venn et al. verfassten Werk Farben der Gesundheit gibt es erstmals eine Abhandlung, in dem die Farben, die Gesundheit assoziieren, aber auch Farben, die das Gegenteil wie beispielsweise krank, dement, hilflos und instabil signalisieren, in besonderer Weise recherchiert und zusammengefasst sind. Die Kenntnis darüber, dass jede Farbe auch Synästhesien, also Mitempfindungen auslöst, wie z. B. ein bestimmtes Raum- oder Objektgefühl, ist hilfreich, um beiden Personengruppen, den Patienten und Mitarbeitern gerecht zu werden. Grün, Gelb und Türkis lösen ein freies, frisches Raumgefühl aus. Blau dagegen wirkt offen und kühl. Im Gegensatz dazu stehen Weiß für hell und einsam, Schwarz und Anthrazit für bedrückend und schwer. Das Raumgefühl von Farben in der Planung der unterschiedlichen Funktionsbereiche zu berücksichtigen, heißt langfristig ein positives Umfeld zu schaffen und nicht kurzlebigen Trends zu erliegen. Die Forschungsgruppe um Prof. Dr. Venn erfasste von 70 Personen ihre individuelle Farbneigung zu 120 vorgegebenen Begriffen. Diese Farbproben wurden nach dem RAL-System analysiert, um wissenschaftliche Nähe zu garantieren. Etwa 340 Farbtöne sind im Buch dokumentiert und den vorgegebenen Begriffen zugeordnet. Bei der Befragung von 70 Personen wurden deren Farbvorstellungen zu 120 Begriffen erfasst und die prozentuale Verteilung ermittelt. Die Grafiken 2 und 3 zeigen die Farbvorstellungen der Befragten für warm und gesund. Abb. 2: Warm - Einen angenehmen und wärmenden Einfluss, wie die Sonne, haben diese Farben auf den Menschen. 4 Abb. 3: Gesund - Viele Grüntöne bestimmen diesen Farbkreis, den der Mensch mit Gesundheit verbindet. 4 13

14 Farben der Gesundheit Abb. 4: Praxisplanung mit Farben, die Gesundheit signalisieren, umgesetzt mit der INNOVUS Farbpalette Unter Verwendung der INNOVUS Farbpalette wurden die Farbvorschläge für warm und gesund in einer 3D-Praxisplanung (Abb. 4 und 5) durch die Firma Phoenix Raum Konzept visualisiert. Wie auch schon bei der Befragung von Heller wurde für den Begriff Gesundheit zu einem hohen Anteil die Farbe Grün gewählt. Überraschend ist dabei, dass die Farbqualität Gesundheit besonders viele aktive und reine Farben enthält, die anregend und inspirierend wirken. 4 Es muss also nicht immer das steril anmutende Weiß sein. Mit Weiß verknüpfen wir in der Regel Reinheit und Sauberkeit. In unseren kognitionsorientierten Vorstellungen, die ein Ergebnis von Gedächtnis- und Lernprozessen sind, wird die Farbe weiß im Bereich Gesundheit und Pflege allerdings mit distanzierend und professionell assoziert. 4 Für uns als Planer besteht die Aufgabe nun darin, die für Dialyseeinrichtungen optimale Kombination von Farben zu finden. Der Dialysebereich soll patientenfreundlich gestaltet sein und Geborgenheit, Hoffnung, Wärme sowie Sicherheit vermitteln. Hier gilt es Farbkombinationen auszuwählen, die auf Grund von Befragungen der Mehrzahl der Studienteilnehmer mit den entsprechenden Adjektiven assoziiert wurden. Hoffnungsvoll wird hauptsächlich mit frischen Grüntönen, Gelb und Blau beschrieben. Entspannend zeigt vorwiegend zarte Grün-, Orange- und Gelbtöne. Warm wird mit Sonne assoziiert und zeigt ein eindeutiges Farbspektrum, das zu fast 100% mit Rot, Orange und Gelb unterlegt wurde. Räume, die mit diesen Farben gestaltet sind, werden wärmer empfunden als die tatsächlich gemessene Raumtemperatur. 4 Es ist erwiesen, dass ein ergonomisch gut gestaltetes und farblich ansprechendes Arbeitsumfeld motivierend wirkt. Bei der Gestaltung der Arztzimmer liegt die Präferenz darin, dem Behandler, der die Hauptzeit seines Tages dort verbringt, ein angenehmes, für ihn positives Arbeitsklima zu schaffen und dabei Vorlieben für bestimmte Farben zu berücksichtigen. Natürlich sollte auch das Corporate Design der Dialyse als Teil einer schlüssigen Corporate Identity bei der Farbgestaltung berücksichtigt werden, um den Wiedererkennungswert der Dialyseeinrichtung zu erhöhen und die Authentizität des Praxiseigentümers widerzuspiegeln. Farbkonzepte wirken ehrlich, wenn sie gelebt werden. 14 Spektrum der Dialyse & Apherese I 09/2012

15 Abb. 5: Praxisplanung mit Farben, die Wärme signalisieren umgesetzt mit der INNOVUS Farbpalette Mit unserem Team von Innenarchitekten, Architekten, Praxisplanern, Marketingfachleuten und Medizintechnikern entwickeln wir für Dialysezentren und Praxen eigenständige Konzepte. Dies beinhaltet alles von der Entwicklung eines Corporate Design, Planung, Inneneinrichtung bis hin zur medizintechnischen Ausstattung. Innovative Produkte, wie das Medienversorgungssystem Phoenix MOVE, Dialyse-Systemwände und ein speziell für die Dialyse entwickeltes Möbelsystem, werden in unserer eigenen Produktion gefertigt. Mit der INNOVUS Farbpalette der Glunz AG steht uns eine spezielle Dekorkollektion für Möbel- und Wandoberflächen zur Verfügung, um die gemeinsam entwickelten Ideen für ihre Dialyseeinrichtung umzusetzen. Alle Designs der Kollektion wurden im Rahmen der gemeinsamen Studie mit Prof. Venn für die Farben der Gesundheit aus farbpsychologischer Sicht untersucht. Die große Dekor- und Farbvielfalt ermöglicht es, auch außergewöhnliche Farbkombinationen auf der Basis gesundheitsfördernder Eigenschaften, besonders für den medizinischen Bereich, umzusetzen. Resümee Unsere Motivation war von Beginn an, die Medizintechnik in den Hintergrund treten zu lassen, dem Patienten, der viel Zeit in der Dialyseeinrichtung verbringt, eine wohnlichere Atmosphäre zu schaffen und dem Pflegepersonal ein gutes Raumgefühl, sowohl bei der Grundriss-, als auch bei der Farbplanung zu vermitteln. Darin besteht sicher auch die besondere Herausforderung bei der Farbgestaltung von Dialysebereichen. Literatur / Quellenangaben: 1 Physiologie des Menschen mit Pathophysiologie; Schmidt/Lang/Heckmann; Springer Verlag; 31. Auflage; Psychologie; Zimbardo, Philip G., Gerring, Richard J.; Springer Verlag; 7. Auflage 1999; Nachdruck Farben der Gesundheit; A. Venn, H. Schmitmeier, J. Venn-Rosky; Callwey; Wie Farben wirken. Farbpsychologie, Farbsymbolik, kreative Farbgestaltung.; Heller, Eva; Rowohlt Verlag, Reinbek

16 Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Dialyse - Das kardiovaskuläre Risiko ist bei Dialysepatienten besonders hoch Christian Rosenzweig Dipl.-Ing. (FH) Biomedizinische Technik Entwicklung und Projektleitung isymed GmbH Gebrüder-Freitag-Str Butzbach christian.rosenzweig@isymed.com Die natürliche Alterung der Gefäße im Sinne des arteriosklerotischen Prozesses wird durch viele unterschiedliche Faktoren beschleunigt und bis zur symptombehafteten Schädigung verstärkt. In der öffentlichen Diskussion werden die typischen Lebensstilfaktoren Rauchen, Stress, Bewegungsmangel und falsche Ernährung als primäre Ursachen genannt. Bei Patienten mit Nierenersatztherapie sind es darüber hinaus die besonderen pathophysiologischen Umstände, die zu Gefäßschäden und damit zur überdurchschnittlichen Morbidität und Mortalität hinsichtlich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen führen. Letztlich gelten für die Arteriosklerose auch ähnliche Risikofaktoren wie für eine Nierenfunktionsstörung, allen voran das metabolische Syndrom. So lässt sich auch erklären, warum statistisch rund 50% der Dialysepatienten an Herz-Kreislauf-Erkrankungen sterben. Die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen hat also gerade in der Nephrologie eine herausragende Bedeutung und liegt in der Pflicht jedes umfassenden Therapiekonzeptes. 1. Geeignete Gefäßdiagnostik 1.1. Der Knöchel-Arm-Index Dialysepatienten besitzen ein hohes Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und periphere Arterielle Verschlusskrankheit. Trotz vieler Erkenntnisse zum Entstehungsprozess der Gefäßschäden fehlen in der täglich praktizierten Medizin noch immer flächendeckend umgesetzte Konzepte zur Früherkennung und Prävention. Ein wichtiger Schritt in diese Richtung ist eine therapiebegleitende Gefäßdiagnostik, die mindestens die folgenden Kriterien erfüllt: Wissenschaftlich fundierte Parameter oder Verfahren Darstellung bereits vorliegender arterieller Schädigungen in Grad und Ausmaß Einfache und kostengünstige Durchführbarkeit Geeignet für flächendeckendes und fortlaufendes Screening der gefährdeten Patienten- und Risikogruppen Bisher basiert präventive Herz-Kreislauf-Diagnostik eher auf der Erfassung von Surrogat-Parametern oder Risikofaktoren, welche nur eine sehr grobe oder gar falsche Aussage über das tatsächliche individuelle Herz-Kreislauf-Risiko ermöglicht. Aufwändige bildgebende Verfahren haben zwar eine sehr gute Aussagekraft, sind vor dem Hintergrund des Kostendrucks und der Belastung des Patienten aber ungeeignet für Screening-Untersuchungen. Bewährt haben sich dagegen zwei einfach zu erfassende Parameter, die bereits lange bekannt sind und deren Bedeutung gut belegt ist: Der Knöchel- Arm-Index und die Pulswellengeschwindigkeit. Beim Knöchel-Arm-Index wird durch Messung des systolischen Blutdrucks an Oberarmen und Fußknöcheln der Druckabfall durch arterielle Stenosen in peripheren Arterien erfasst. Die auch als Doppleroder Verschlussdruck-Messung bekannte Diagnostik wird in vielen ärztlichen Leitlinien - unter anderem zur Hypertonie oder zum Diabetes mellitus - gefordert. Tatsächlich kann mit bemerkenswert hoher Sensitivität und Spezifität eine periphere Arterielle Verschlusskrankheit auf diesem Weg schnell und sicher diagnostiziert werden. Da der Knöchel-Arm- Index dem Quotienten aus systolischem Blutdruck am Knöchel und Oberarm entspricht und damit einen theoretischen Wertebereich zwischen 0,0 und etwa 1,3 hat, kann über den gemessenen Wert der Grad einer arteriellen Stenosierung abgeschätzt werden Die Pulswellengeschwindigkeit Eine arteriosklerotische Gefäßveränderung führt, wie der Name bereits suggeriert, zu einer Versteifung der Arterienwand und damit zu einer Erhöhung der Pulswellengeschwindigkeit. Damit ist dieser Parameter ebenfalls geeignet, schon sehr früh im Krankheitsverlauf bestehende oder drohende Schädigungen aufzuzeigen. Das ist insbesondere deshalb von großer Bedeutung, als dass die arterielle Gefäßsteifigkeit ergänzend zur arteriellen Stenosierung eine eigene pathophysiologische Bedeutung hat. So belegen zahlreiche 16 Spektrum der Dialyse & Apherese I 09/2012

17 Studien, dass eine erhöhte Pulswellengeschwindigkeit auch zum frühzeitigen Eintreffen der im Körper reflektierten Druckwelle am Herzen führt und damit den Herzmuskel in mehrfacher Hinsicht belastet. Langfristig kann dies direkt zur Entstehung einer Herzinsuffizienz führen. Auch die Bestimmung der Pulswellengeschwindigkeit wurde deshalb als Empfehlung in einige ärztliche Leitlinien aufgenommen. Beide Parameter zusammen erfüllen damit bei geeigneter apparativer Messtechnik die zuvor genannten Kriterien für eine adäquate und praxistaugliche Screening-Diagnostik. 2. Vereinfachte Diagnostik durch geeignetes Messgerät Ein Gerät, das beide Parameter vollautomatisch bestimmt, ist das in Deutschland entwickelte und produzierte Gerät VascAssist der Firma isymed GmbH. Über vier gleichzeitig angelegte Blutdruckmanschetten werden dabei zunächst auf Knopfdruck die Blutdrücke aller vier Extremitäten bestimmt, der Knöchel-Arm-Index für beide Körperhälften berechnet und direkt am Gerät angezeigt. In einer anschließenden Messfolge werden die vier Pulsdruckkurven jeder Extremität für einige Sekunden aufgezeichnet und über die Laufzeitdifferenz der Signale an Armen und Beinen die Pulswellengeschwindigkeiten links und rechts errechnet. Bereits aus der während der Messung am Gerät angezeigten Form der Pulsdruckkurven oder Links-Rechts- Differenzen lassen sich erste Rückschlüsse auf die Art und Ausprägung arterieller Stenosen ziehen. Aufgrund der Art und Weise der Bestimmung der Pulswellengeschwindigkeit durch den VascAssist fließt die Kurvenform in das Ergebnis des Messwertes ein und erlaubt eine Aussage, die den Knöchel- Arm-Index sinnvoll ergänzt. Im Falle einer Stenosierung fällt die Pulswellengeschwindigkeit nämlich dramatisch ab ( pulsus tardus, parvus et mollis ). Dann gilt: Je niedriger die gemessene Pulswellengeschwindigkeit ist, umso ausgeprägter ist eine arterielle Engstelle in der Peripherie. Diesem Umstand verdankt der VascAssist einen großen Vorteil bei der pavk-diagnostik gegenüber der herkömmlichen Doppler-Messung und anderer vergleichbarer Gerätetypen. Der Grund: Bei Diabetikern und Dialysepatienten liegt oftmals zusätzlich zur Atherosklerose eine Mediasklerose vor. Die spangenartigen Kalkeinlagerungen in der mittleren Gefäßwand beeinflussen dabei das Messergebnis der Blutdruckmessung am Knöchel derart, dass falsch hohe Werte für den Knöchel-Arm-Index ermittelt werden, typischerweise mit Ergebnissen über 1,3. Eine Aussage über eine pavk lässt der Knöchel- Arm-Index damit nicht mehr zu. Auf die mit dem VascAssist bestimmte Pulswellengeschwindigkeit hat die Mediasklerose jedoch allem Anschein nach keine Auswirkung, weshalb sie sich weiterhin zur Abschätzung arterieller Stenosen im Sinne eines Screenings eignet. Der wissenschaftliche Beleg für diesen Umstand wird derzeit im Rahmen einer klinischen Studie erbracht. Abb. 1: VascAssist Ein Gerät für die Messung von Knöchel-Arm- Index und Pulswellengeschwindigkeit. 17

18 Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen Regelmäßige Gefäßkontrollen können die Mortalität der Patienten senken und ihre Lebensqualität deutlich verbessern. 3. Anwendungsbereiche Die Aussagekraft der beiden genannten Parameter liegt primär in der Diagnostik der häufig symptomlosen pavk sowie in der Abschätzung des pavk- Grades. Da die pavk jedoch oft mit einer generalisierten Atherosklerose einhergeht, ist sie auch mit koronaren oder cerebrovaskulären Gefäßschäden assoziiert. Dies erklärt auch die hohe Mortalität bei pavk- Patienten und erlaubt bei diesen Patienten die Annahme eines erhöhten individuellen kardiovaskulären Risikos. Auch bei Wundheilungsstörungen spielt eine einfache und quantifizierende Diagnostik der pavk eine zentrale Rolle. Damit eignet sich der VascAssist in besonderem Maße für die Ergänzung des diagnostischen Spektrums in der Dialyse und bietet die notwendige Grundlage einer qualifizierten Präventions- und Therapiestrategie für Gefäßschäden. 4. Integration in den Praxisalltag Die Messung selbst dauert nur wenige Minuten und kann auch von unerfahrenen Anwendern durchgeführt werden. Findet sie direkt vor der Dialysebehandlung am Behandlungsplatz statt, hat der Patient dort bereits die notwendige liegende Position und eine ausreichend lange Ruhephase von mehreren Minuten. Da aufgrund der eingangs genannten Risikofaktoren bei Dialysepatienten ein rasches Fortschreiten des arteriosklerotischen Prozesses erwartet werden muss, empfiehlt sich die regelmäßige Wiederholung der Messung beispielweise im 3-monatigen Zyklus. Gerade hier liegen die Vorteile einer standardisierten und einfachen Messmethode mit guter Längsschnitt-Vergleichbarkeit der Ergebnisse. Im Falle einer frühzeitig diagnostizierten pavk kann mittels einer geeigneten Medikation, Lebensstiländerungen, aber vor allem auch durch Gefäßtraining, beispielsweise in einer Gefäßsportgruppe, sinnvoll und lebensverlängernd interveniert werden. Auch dann helfen wiederholte VascAssist- Messungen, Behandlungserfolge darzustellen und somit Patienten langfristig zu motivieren, das Fortschreiten ihrer Gefäßschädigung aktiv zu verhindern. Abb. 2: Messung von Knöchel-Arm- Index und Pulswellengeschwindigkeit Zusammenfassung Die Knöchel-Arm-Index-Messung und die Bestimmung der Pulswellengeschwindigkeit sind gerade für Dialysepatienten, die ein besonders hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse haben, zwei wichtige Parameter für Prävention, Therapie und Erfolgskontrolle. Da die Messwerte automatisiert, kostengünstig, wenig zeitaufwändig und sehr verlässlich bestimmbar sind, sollte ein geeignetes Messgerät in keiner Dialyseeinrichtung fehlen. 18 Spektrum der Dialyse & Apherese I 09/2012

19 DIALYSE gestalten zukunftsorientiert interdisziplinär praxisnah 5. bis 7. April, Berlin Spandau Alle Infos unter: 19

20 Deutsches Lipidapherese-Register Lipidapherese-Therapie PD Dr. Werner Kleophas Wissenschaftlicher Leiter WiNe Wissenschaftliches Institut für Nephrologie (WiNe) Immermannstr. 65 a Düsseldorf Deutschland info@wine-nephrologie.de Rund Menschen sind in Deutschland von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen betroffen. In bestimmten Konstellationen, insbesondere bei Patienten mit der vererbten Form einer Hypercholesterinämie und bei Nichtansprechen auf eine diätetische und medikamentöse Therapie, ist eine Lipidapherese-Therapie notwendig. Etwa Patienten werden bundesweit mit dieser Therapieform behandelt. Das extrakorporale Blutreinigungsverfahren entfernt LDL-Cholesterin und weitere Atherosklerose fördernde Lipoproteine aus dem Blut. Seit 1974 wurden sechs verschiedene Methoden der Lipidapherese entwickelt. Alle methodischen Lösungen der extrakorporalen Lipidapherese erfüllen das durch den Gemeinsamen Bundesausschuss geforderte Qualitätskriterium einer mindestens 60%igen Absenkung von LDL-Cholesterin pro Therapiesitzung. Die Behandlung erfolgt in der Regel wöchentlich bis zweiwöchentlich ambulant in der Dialyseeinrichtung eines niedergelassenen Nephrologen, in spezialisierten Krankenhäusern oder Universitätskliniken sowie in gemeinnützigen Einrichtungen. 1. Deutsches Lipidapherese-Register - Das Wichtigste im Überblick Die Anmeldung am Dt. Lipidapherese-Register ist einfach gestaltet. Alle Kollegen sind herzlich zur Teilnahme eingeladen. Abb. 1: Ablauf der Anmeldung und Teilnahme am Deutschen Lipidapherese-Register Erstes Lipidapherese-Register bundesweit aufgestellt Laufzeit April 2012 bis Dezember 2016 Finanzierung gesichert Keine Kosten für Register-Teilnehmer Gesundheitspolitisch gewollt (G-BA) und medizinisch sinnvoll Unabhängiger Träger / Betreiber des Registers Interdisziplinärer wissenschaftlicher Beirat Internetbasierte Technik mit geringem Eingabeaufwand Erfüllung aller datenschutzrechtlichen Vorschriften Support-Hotline des technischen Dienstleisters Regelmäßige Zwischenberichte an alle Beteiligten Vereinfachte, standardisierte Verlängerungsanträge geplant Benchmarking geplant 2. Einladung zur Teilnahme Die Stiftung für Nephrologie, der Verband Deutsche Nierenzentren (DN) e.v., die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) und weitere medizinische Fachgesellschaften der AG-Apherese (s.u.) laden alle Kolleginnen und Kollegen herzlich ein, sich am Deutschen Lipidapherese-Register zu beteiligen, ganz unabhängig von einer Mitgliedschaft in einer der genannten Organisationen. 20 Spektrum der Dialyse & Apherese I 09/2012

21 wissenschaftliche Studie mit einer Kontrollgruppe war aus ethischen Erwägungen nicht realisierbar. Abb. 2: Cholesterin Molekül (Cholesterin) Grundgerüst von LDL-Cholesterin, das unter anderem durch die Lipidapherese extrakorporal entfernt wird. style-photography.de - Fotolia.com Die Nutzer des Registers tragen dazu bei, die positiven Ergebnisse der Einzelbeobachtungen und der bisher vorliegenden Veröffentlichungen auf eine breite Datenbasis zu stellen und darüber hinaus bessere Informationen zur Patientenpopulation und Morbidität, zu Absenkraten, behandelten Volumina, begleitender Medikation und Verträglichkeit zu erhalten. 3. Historie Eine gemeinsame Arbeitsgruppe von DN e.v. und DGfN hat unter der Koordination von PD Dr. med. Schettler, Göttingen, die Inhalte und Organisation des ersten Deutschen Lipidapherese-Registers geplant und erstellt. In der AG Apherese arbeiten neben den Vertretern von DN und DGfN Kollegen folgender medizinischer Fachgesellschaften mit: Nach umfangreichen Vorbereitungen und in Absprache mit dem DN e.v. und der DGfN hat sich die Stiftung für Nephrologie entschlossen, als verantwortlicher Träger des Registers aufzutreten. Die Finanzierung hat ebenfalls die Stiftung für Nephrologie übernommen. Projektgebundene Spenden der beteiligten Industrie werden mit einfließen. Für die beteiligten Zentren entstehen keine Kosten. Das Register ist zunächst für fünf Jahre geplant und finanziert. Je nach Beteiligung und Verlauf wird eine Verlängerung projektiert. 4. Umsetzung Die Stiftung für Nephrologie als Träger hat das stiftungseigene Wissenschaftliche Institut für Nephrologie (WiNe) als Betreiber des Deutschen Lipidapherese-Registers beauftragt. Dem WiNe steht beratend und prüfend ein wissenschaftlicher Beirat zur Seite, der sich aus den Reihen der AG Apherese im Dezember 2011 konstituiert hat. Mit der technischen Abwicklung wurde die Firma BioArtProducts GmbH (BAP) in Rostock beauftragt. Von hier aus ist auch eine technische Hotline für die teilnehmenden Zentren eingerichtet worden. Die Behandlungsdaten werden die teilnehmenden Zentren über eine gesicherte Internet-Plattform in eine gut strukturierte und einfach zu bedienende Maske eingeben. Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen (DGFF) e.v. Lipid-Liga Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Herzund Kreislaufforschung e.v. (DGK) Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e.v. International Society for Apheresis (ISFA) Hintergrund der Initiative ist neben dem wissenschaftlichen Interesse die Forderung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach einer systematischen Untersuchung der Lipidapherese-Therapie. Damit sollen die Verfahren als etablierte Therapieform gesichert werden. Eine ursprünglich erwartete Die Daten werden bereits bei der Eingabe durch das Zentrum pseudonymisiert und durchlaufen automatisch eine erste Plausibilitätsprüfung. Das eingebende Zentrum kann ausschließlich seine eigenen Daten einsehen und bei Bedarf aus der Datenbank abrufen. Alle Datenschutzrichtlinien sind erfüllt. So können elektronisch und damit sehr bequem die Verlängerungsanträge an die zuständigen KV-Kommissionen gestellt werden. Die entsprechenden Antragsmasken werden derzeit mit allen KVen abgestimmt und werden in Kürze zur Verfügung stehen. Der technische Dienstleister (BAP) erstellt nach den Vorgaben des Betreibers regelmäßig zusam- Die während der Pilotphase gesammelten Erfahrungen sind in die aktuelle Version eingeflossen. 21

22 Deutsches Lipidapherese-Register menfassende Berichte. Nach Prüfung und Wertung durch den wissenschaftlichen Beirat leitet der Betreiber (WiNe) diese an den G-BA und die teilnehmenden Zentren weiter. Die Auswertung der pseudonymisierten Daten könnte für alle Patienten oder für ausgewählte Gruppen u. a. folgende Fragen bearbeiten: Durchschnittliche Höhe der Lipoproteine Durchschnittliche Absenkraten der Lipoproteine Durchschnittlich behandelte Blut / Plasmavolumina Art und Häufigkeit von Nebenwirkungen und Komplikationen Verteilung der Begleitmedikation Art und Anzahl vaskulärer Ereignisse im Therapieverlauf im Vergleich zu anamnestischen Angaben Darstellung der lipidologischen Diagnosen und der Komorbiditäten Darstellung der notwendigen Gefäßzugänge In einer Pilotphase haben sieben größere Apheresezentren Erfahrungen gesammelt, die in die aktuelle Version des Registers eingeflossen sind. Ergänzend ist später ein Benchmarkingsystem ge- plant, ähnlich dem System in der Qualitätssicherung Dialyse. Die Untersuchung der Effektivität von verschiedenen Aphereseverfahren ist nicht geplant und wird im Rahmen des Registers auch nicht möglich sein. Die erhobenen Daten können in einem zweiten Schritt auch einer Qualitätssicherung dienen, die über die Absenkraten hinausgehen. Die Forderung einer adäquaten und bundeseinheitlichen Vergütung ist eine logische Konsequenz zu diesem Vorgehen. Eine Rückverfolgung aus dem Datenpool auf einzelne Patienten ist weder dem Träger noch dem Betreiber oder dem Dienstleister möglich. Jedes teilnehmende Zentrum kann seine eigenen Daten abrufen und praxisintern dekodieren. 5. Deutsches Lipidapherese-Register im Netz Weitere Informationen zur Teilnahme und zum Testzugang für das Online-Register finden Sie unter Folgende Unternehmen unterstützen das Register finanziell und zu gleichen Teilen über die gesamte Laufzeit (alphabetisch geordnet): B. Braun Avitum AG, DIAMED Medizintechnik GmbH, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Kaneka Pharma Europe N.V., Miltenyi Biotec GmbH Lipidapherese-Register aus der Sicht der Industrie - ein Gewinn für alle Natalie Salih Dipl.-Chem. Kaneka Pharma Europe N.V. German Branch Frankfurter Straße Eschborn natalie.salih@kaneka.de Seit Kurzem besteht die Möglichkeit durch Dateneingabe in ein bundesweites Lipidapherese-Register eine evidenzbasierte Grundlage zu schaffen, die der Lipidapherese mehr Akzeptanz und Beachtung als etablierte Therapieform verschafft sowie einer generellen Qualitätssicherung dient. Außerdem ist ein Apherese-Register im Zusammenhang mit erhöhtem Lipoprotein(a) als Indikation zur Lp(a)-Apherese vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gefordert. Auch in mehreren europäischen Ländern wie England, Frankreich, Italien und Norwegen wurden bereits ähnliche Lipidapherese-Register etabliert. Betrachtet man die Dialyse als weitere extrakorporale Behandlungsform, so muss hier erwähnt werden, dass 2006 ähnliche Erwägungen vom G-BA zur Qualitätssicherungsrichtlinie Dialyse in Verbindung mit einem Benchmarking geführt haben. 22 Spektrum der Dialyse & Apherese I 09/2012

23 Welche Vorteile hat der Nutzer des Apherese-Registers? Anmeldung und Generierung der Daten Langfristig profitieren alle Beteiligten Die Teilnahme am Lipidapherese-Register setzt eine Anmeldung / Registrierung und eine Datenerfassung voraus. Ausführliche Informationen dazu sowie der anschließenden Datengenerierung erhalten Sie vom Wissenschaftlichen Institut für Nephrologie (WiNe). Mehr dazu finden Sie auch im Artikel von PD Dr. Kleophas in dieser Ausgabe. Umfassende Vorteile und Nutzen des Apherese-Registers Adäquate Datenlage Steigerung der Akzeptanz Gewinn an Erkenntnissen über Qualitätssicherung & Kontrolle über Stärkung der Positionierung durch Dokumentation Prospektive Erfassung Systematische Auswertung Aufrechterhaltung der Indikation als etablierte Therapie- Zusammenhänge des form Krankheitsverlaufs durch erhöhte Therapie- unter Apheresetransparenz Einfluss Erreichen von leitliniengerechten Zielwerten Behandlungserfolg in Bezug auf event rate Erfassung einer der weltweit größten Apheresepopulation Langfristig vereinfachte Verlängerungsanträge geplant Mit einer entsprechenden Datenbasis wird die Apherese als Therapieform intensiver in den Fokus der Behandlungsoptionen neben Diät / Bewegung und medikamentöser Therapie gesetzt. Dies ermöglicht es den Ärzten fachübergreifend eine optimierte Behandlungsstrategie im Sinne einer Stufentherapie auch unter Einbeziehung der Apherese zu erstellen. Das Apherese-Register soll, entsprechend der Qualtitätssicherung, ein Benchmarkingsystem ermöglichen, wie es bereits in der Dialyse bekannt ist. Die Klärung von Zielwerten sowie die Entwicklung eines Qualitätsstandards werden für die Behandlung von Lp(a) durch das Register ebenfalls möglich werden. Eine Anbindung an ein Register auf europäischer Ebene wäre als nächster Schritt denkbar. Hierfür wäre nach Aussage von Herrn PD Dr. Schettler, Leiter des Arbeitskreises Apherese des Verbands Deutsche Nierenzentren (DN) e.v., eine Arbeitsgemeinschaft auf europäischer Ebene wünschenswert. Das Lipidapherese-Register ermöglicht somit eine Qualitätssicherung und bildet eine starke Evidenzlage über den Nutzen einer Lipidapherese-Therapie ab. Dies kann aber nur gelingen, wenn das Register auch als solche Gelegenheit von allen erkannt und genutzt wird. 23