LEITFADEN QUALITÄTSKLINIKEN.DE FÜR REHABILITATION DIMENSIONEN II - IV L E I T F A D E N. Fassung vom

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1 Seite 1 von 35 LEITFADEN QUALITÄTSKLINIKEN.DE FÜR REHABILITATION DIMENSIONEN II - IV Fassung vom

2 Seite 2 von 35 Inhaltsverzeichnis A Einleitung 4 B Rehabilitandensicherheit 5 Fallkonferenzen 5 Händedesinfektion 5 Sturzprävention 6 Dekubitusprävention 6 Arzneimitteltherapiesicherheit 7 Aufklärung von Rehabilitanden 7 Der Umgang ist geregelt mit Beschwerden 8 Der Umgang ist geregelt mit multiresistenten Keimen 8 Der Umgang ist geregelt mit Noro - Viren 8 Der Umgang ist geregelt mit Entweichung 9 Der Umgang ist geregelt mit Selbstgefährdung 9 Der Umgang ist geregelt mit medizinischen Notfällen 9 Der Umgang ist geregelt mit nichtmedizinischen Notfällen 10 C Rehabilitandenzufriedenheit 11 1 Geltungsbereich 12 2 Ziel und Zweck 12 3 Rahmenbedingungen Messungen per Abteilung Akkreditierte Befragungsinstitute 15 4 Zeitlicher Ablauf der Messung der Rehabilitandenzufriedenheit 16 5 Gewinnung der Rehabilitandendaten Anzahl anzuschreibender Rehabilitanden Ermittlung der Adressen unbereinigte Bruttostichprobe Ausschlusskriterien bereinigte Bruttostichprobe Stichprobenziehung bereinigte Nettostichprobe Dokumentation der Befragungsdaten 19 6 Durchführung der postalischen Befragung Überblick Erstellen der Adressdatei für Serienbriefe Versand der Fragebögen 24

3 Seite 3 von Erinnerungsschreiben 25 7 Inhaltliche Vorgaben an die verwendeten Dokumente Fragebogen Anschreiben 27 8 Anlagen Anlage 1: Fragebogen Anlage 2: Muster Begleitschreiben Anlage 3: Muster Erinnerungsschreiben 31 D Organisationsqualität 32 Äufnahme 32 Verlauf und Entlassung 32 Adäquate Diagnostik 33 Sozialmedizinische Beurteilung 33 Einbindung von Rehabilitandenschulung 34 Mitarbeiter 34 Rehabilitandenakten 34 Therapieziele 35

4 Seite 4 von 35 Bewertungsleitfaden für die Dimensionen Rehabilitandensicherheit, Rehabilitandenzufriedenheit und Organisationsqualität A Einleitung Der vorliegende Bewertungsleitfaden wurde gemeinsam mit der Arbeitsgruppe Rehabilitation und der Geschäftsstelle von Qualitätskliniken.de entwickelt. Der Leitfaden soll die Rehabilitationseinrichtungen bei der Selbstbewertung in den Dimensionen Rehabilitandensicherheit und Organisationsqualität unterstützen. Zusätzlich ist der Leitfaden eine Hilfestellung für Auditoren bei der Durchführung von Audits in Mitgliedskliniken und gibt zudem praktische Hinweise zur Überprüfung der Einhaltung von Kriterien der Dimensionen Rehabilitandensicherheit und Organisationsqualität. Der Leitfaden enthält auch ausführliche Informationen zur Rehabilitandenzufriedenheit. Das vollständige Manual zur Erhebung der Rehabilitandenzufriedenheit ist Bestandteil des Leitfadens. Bei Fragen zu den Inhalten des Leitfadens steht die Geschäftsstelle jederzeit zur Verfügung: 4QD - Qualitätskliniken.de GmbH Friedrichstraße Berlin Tel.: Fax: info@qualitaetskliniken.de oder a.neudam@qualitaetskliniken.de

5 Seite 5 von 35 B Rehabilitandensicherheit Nr. Kriterium Leitfaden Indikatoren für alle Abteilungen 1 Fallkonferenzen Fallkonferenzen Gemeint sind auch Mortalitäts- bzw. Morbiditätskonferenzen (MM). a) Zeitliche Intervalle für die Durchführung der Konferenzen sind festgelegt. b) Die Konferenzen werden schriftlich dokumentiert. a) Ein Intervall muss klar benannt sein (mindestens 1x pro Jahr). MM- Konferenzen nur bei Bedarf sind nicht ausreichend. Andere Bezeichnungen für die MM- Konferenzen wie z.b. Fallbesprechungen, sind zulässig, sind inhaltlich aber klar zu Teambesprechungen abzugrenzen. b) Eine Dokumentation der MM-Konferenzen (Fallkonferenzen) kann jedweder schriftliche Nachweis sein. Dies kann ein klassisches Protokoll sein, aber auch eine Powerpoint Präsentation, ergänzt um eine Teilnehmerliste (inkl. Datum, Uhrzeit). Nur ein Dienstplanauszug oder ein allgemeiner Eintrag in Outlook reichen nicht aus. Konkrete Fälle, falls vorhanden, müssen nachvollziehbar sein. Eine Ableitung von Maßnahmen ist nicht zwingend erforderlich. 2 Händedesinfektion a) Schulungen zur korrekten Händedesinfektion werden für alle Mitarbeiter durchgeführt. b) Die Vorgehensweise für Routinekontrollen der korrekten Durchführung der Händedesinfektion ist in der Praxis umgesetzt. Händedesinfektion a) Hier sind alle an der Rehabilitandenversorgung beteiligten Mitarbeiter sowie Mitarbeiter in Bereichen mit Rehabilitandenkontakt gemeint. Schulungen sollten mindestens alle 3 Jahre durchgeführt werden. Nachweise für die Umsetzung sind z.b. Teilnehmerlisten von Schulungen oder für neue Mitarbeiter die inhaltliche Berücksichtigung im Einarbeitungskonzept. b) Als Beispiele für Routinekontrollen sind insbesondere teilnehmende Beobachtung bei der Händedesinfektion zu benennen. U.a. sind auch Derma-Checkbox, Schwarzlichtlampe oder Abklatschuntersuchungen geeignete Nachweisverfahren. Der

6 Seite 6 von 35 Nr. Kriterium 3 Sturzprävention (Nicht relevant für Psychosomatik, Sucht und Pädiatrie) a) Eine aspektegeleitete, checklistenunterstützte Einstufung des Sturzrisikos und der Präventionsmaßnahmen ist in der Praxis umgesetzt. b) Die Einstufung wird dokumentiert. c) Stürze von Rehabilitanden der Einrichtung werden erfasst und ausgewertet. d) Maßnahmen werden abgeleitet. e) Expertenstandards sind etabliert. 4 Dekubitusprävention (Nur für Neurologie und Geriatrie) a) Eine aspektegeleitete, checklistenunterstützte Einstufung des Dekubitusrisikos/-zustandes ist in der Praxis umgesetzt. b) Je nach Schweregrad erfolgt eine fotografische Dokumentation. c) Dekubiti werden erfasst und ausgewertet. Leitfaden Desinfektionsmittelverbrauch kann auch ein Indikator sein, reicht aber alleine nicht aus. Sturzprävention (Nicht relevant für Psychosomatik, Sucht und Pädiatrie) a) Zur Prüfung kann eine stichprobenartige Kontrolle der Rehabilitandenakten durchgeführt oder ein elektronischer Nachweis im KIS angefordert werden. Prüfinhalt: Liegt die Einstufung vor und sind dann ggf. Maßnahmen zur konkreten Sturzprophylaxe festgelegt? b) In der Patientenakte muss das Ergebnis der Einstufung ersichtlich sein s.o. (Gefährdet ja / nein) und entsprechende Maßnahmen abgeleitet werden. c) Es können Auswertungen/Zahlen (Summe der Stürze, pro Jahr / Quartal) vorgelegt werden. d) Nachzuprüfen anhand einer Dokumentation, z.b. Protokolle von QM Sitzungen mit entsprechendem Thema ggf. mit Konsequenzen. e) Das Sturzprophylaxekonzept muss auf einem Expertenstandard beruhen (inhaltliche Stichprobe) Dekubitusprävention (Nur für Neurologie und Geriatrie) a) Zur Prüfung kann eine stichprobenartige Kontrolle der Rehabilitandenakte durchgeführt oder elektronischer Nachweis im KIS angefordert werden. Prüfinhalt: Liegt eine Einstufung und ggf. Maßnahmenableitung vor? b) Es muss intern festgelegt sein, ab welchem Stadium eine fotografische Dokumentation erfolgt. Die Auskunft der leitenden Pflegekraft ist ausreichend. Einsicht in die Rehabilitandenakte ist nicht zwingend erforderlich. Sollte ein aktueller Fall auf Station gegenwärtig sein, ist die Frage nach Einsicht in die Akte und Einsicht der Fotodokumentation jedoch zulässig. c) Vorlegen einer Jahresstatistik, Protokolle aus entsprechenden QM Sitzungen, die

7 Seite 7 von 35 Nr. Kriterium d) Maßnahmen werden abgeleitet. e) Expertenstandards sind etabliert. 5 Arzneimitteltherapiesicherheit a) Das 4-Augen-Prinzip beim Stellen der Medikation auf den Stationen ist umgesetzt (auch zeitversetzt). Leitfaden den Nachweis einer Beschäftigung mit der Thematik zulassen. d) Nachzuprüfen anhand einer Dokumentation (siehe c) e) Dekubitusprophylaxekonzept muss auf Expertenstandard basieren (inhaltliche Prüfung) Arzneimitteltherapiesicherheit a) Zwei Personen stellen die Medikation gleichzeitig (Eine Person stellt, eine Person überprüft). Dabei sollte eine Person eine examinierte Pflegekraft sein. Alternativ sind das Stellen im Nachtdienst und die Überprüfung durch den Frühdienst möglich (zeitversetzt). Entsprechende konzeptionelle Dokumente sind einzusehen. 6 Aufklärung von Rehabilitanden a) Die Aufklärung der Rehabilitanden erfolgt bei invasiven Maßnahmen anhand von standardisierten Aufklärungsbögen. Aufklärung von Rehabilitanden a) Standardisiert heißt nicht nur, dass kommerzielle Aufklärungsbögen verwendet werden, es können auch selbst entwickelte Bögen sein. Ein selbst entworfener Bogen muss erkennbar freigegeben, die Seitenzahl und eine Versionsnummer enthalten. Wird ein selbst entwickelter Bogen mit mehreren Seiten in der Akte aufgefunden, immer einen nicht ausgefüllten Bogen zeigen lassen, um die Vollständigkeit des Bogens zu kontrollieren (außer Seitenbezeichnung ist Seite 1 von 5 ). Der Aufklärungsbogen ist der Patientenakte beizufügen, sodass er stets einsehbar und dem jeweiligen Rehabilitanden zuzuordnen ist. Unter invasiven Maßnahmen sind z.b. Tracheotomie, PEG-Sonde, Herzkatheter, CT, invasives Röntgen, Endoskopie/ Laryngoskopie etc. zu verstehen. b) Die Aufklärungsbögen werden regelmäßig durch handschriftliche Eintragungen ergänzt. b) Es muss nachvollziehbar sein, dass die Aufklärung individuell und im Gespräch mit dem Rehabilitanden erfolgt ist. Z.B. Markierungen im Text, Markierungen in

8 Seite 8 von 35 Nr. Kriterium Leitfaden Zeichnungen und schriftliche Notizen können darauf einen Hinweis liefern. Die alleinige Unterschrift reicht nicht aus. 7 Der Umgang ist geregelt mit Beschwerden a) Es erfolgt regelmäßig eine Beschwerdestimulation durch dafür geeignete Maßnahmen (z.b. Aushänge, Flyer, Hinweiskärtchen im Zimmer). b) Beschwerden werden zentral erfasst c) Es erfolgt eine termingeleitete Beschwerdebearbeitung, Bearbeitungszeiträume sind festgelegt. d) Es erfolgt in festgelegten Abständen eine Auswertung eingegangener Beschwerden. 8 Der Umgang ist geregelt mit multiresistenten Keimen Der Umgang ist geregelt mit Beschwerden a) Sofern keine speziellen Rehabilitandeninformationsblätter oder Aushänge zur Beschwerdestimulation verwendet werden, ist auch eine interne kontinuierliche gezielte Rehabilitandenbefragung mit erkennbarer Aufforderung zur Benennung von Verbesserungsmaßnahmen ausreichend. b) Im Regelfall sollten alle Beschwerden zentral in Bezug auf die gesamte Klinik erfasst werden. Nachweise sind entsprechende Dateien, Statistiken oder Auswertungen. Die Form wird nicht vorgegeben. c) Eine Festlegung der Zeiten ist hausspezifisch möglich. Beispiele zeigen lassen und Zeiten überprüfen. Ggf. Übersichtsdateien oder entsprechende Software anschauen. d) Eine Auswertung sollte mindestens einmal vierteljährlich erfolgen. Dateien einsehen; formal reicht für eine Auswertung auch eine Powerpoint Präsentation aus. Der Umgang ist geregelt mit multiresistenten Keimen Es müssen fachabteilungsübergreifende Regelung vorliegen (z.b. MRSA Konzept als Verfahrensanweisungen anschauen). Eine explizite Trennung nach einzelnen Erregern ist nicht notwendig. Ein Gesamtkonzept und die im Einzelfall vorgesehene Umsetzung müssen als Dokument vorliegen. 9 Der Umgang ist geregelt mit Noro - Viren Es müssen fachabteilungsübergreifende Regelungen vorliegen und alle notwendigen Materialien vorgehalten sein (Schutzanzüge, spez. Desinfektionsmittel, etc.)

9 Seite 9 von 35 Nr. Kriterium 10 Der Umgang ist geregelt mit Entweichung (Gültig für Psychiatrie, Sucht, Geriatrie und Neurologie) 11 Der Umgang ist geregelt mit Selbstgefährdung (Nur für Psychiatrie und Sucht) Leitfaden (Gültig für Psychiatrie, Sucht, Geriatrie und Neurologie) Das Verfahren muss schriftlich definiert sein. Mitarbeiter müssen den Inhalt der schriftlichen Regelung kennen (überprüfbar z.b. im Gespräch während des Audits) (Nur für Psychiatrie und Sucht) 12 Der Umgang ist geregelt mit medizinischen Notfällen a) Es existiert ein Reanimationsteam b) Mitarbeiter werden regelmäßig im Umgang mit medizinischen Notfällen in der Rehaklinik geschult. Das Verfahren muss schriftlich definiert sein. Mitarbeiter müssen den Inhalt der schriftlichen Regelung kennen (überprüfbar z.b. im Gespräch während des Audits)und Maßnahmen sicher umsetzen können (z.b. korrekte Anwendung bei Fixierung) Der Umgang ist geregelt mit medizinischen Notfällen a) Unbedingt nach der Erreichbarkeit in den Abendstunden und den Nachtstunden fragen. Mitarbeiter nach der Telefonnummer fragen (Bekanntheitsgrad). Der Aspekt ist nicht erfüllt, wenn der Rettungsdienst alarmiert wird. b) Mitarbeiter mit Rehabilitandenkontakt sind unbedingt zu schulen. Dabei sollte mindestens eine erste Hilfe Schulung mit Reanimationsschulung durchgeführt werden. Allein Lebensrettende Sofortmaßnahmen sind nicht ausreichend. Mindestens alle 2 Jahre ist eine Schulung aller Mitarbeiter notwendig, um als regelhaft gelten zu können. Für das medizinische Personal sollte es jährliche Schulungen geben. Als Nachweise reichen die klassischen Nachweislisten (z.b. Teilnehmerliste, Fortbildungsheft, Teilnahmebescheinigung bei externen Veranstaltungen)

10 Seite 10 von 35 Nr. Kriterium Leitfaden c) Die Evaluation stattgefundener Einsätze ist in der Praxis umgesetzt. c) Es muss eine Nachbesprechung zur Evaluation einer jeden Reanimation erfolgen. Die Form der Nachbesprechung ist nicht festgelegt. Es muss keine schriftliche Dokumentation erfolgen. Die Prüfung kann durch einfache Befragung der Mitarbeiter auf Station erfolgen. d) Praktische Reanimationsübungen (z.b. Puppe, Simulation) werden intern oder extern durchgeführt. Die Teilnehme ist für die Mitglieder des Reanimationsteams alle 2 Jahre durchzuführen und zu dokumentieren. d) Es finden regelmäßig Übungen statt. 13 Der Umgang ist geregelt mit nichtmedizinischen Notfällen a) Es finden regelmäßig Brandschutz- und Evakuierungsübungen statt. Der Umgang ist geregelt mit nicht medizinischen Notfällen a) Brandschutz- und Evakuierungsübungen sollten einmal jährlich durchgeführt werden. Beispielhafte Prüfmöglichkeiten: Befragung der Mitarbeiter, wie sie sich im Falle eines Brandes verhalten. Mitarbeiter der Rezeption nach der Sammelstelle bei Feueralarm fragen und sich diese zeigen lassen. Schlüsselposition bei Komplettausfall der Stromversorgung oder bei Fahrstuhlnotfällen ist bei Rezeption, Verwaltung, Stationsleitung bekannt. Nachweise für jährliche Brandschutzübungen vorlegen lassen.

11 Seite 11 von 35 C Rehabilitandenzufriedenheit Rehabilitandenbefragung Manual zur Erhebung der Rehabilitandenzufriedenheit Dieses Manual bildet die Grundlage für die Befragungen zur Rehabilitandenzufriedenheit für das Portal Qualitätskliniken.de. Es ist urheberrechtlich durch die 4QD - Qualitätskliniken.de GmbH geschützt.

12 Seite 12 von 35 1 Geltungsbereich Die vorliegende Anleitung für Rehabilitandenbefragungen ist ein ergänzender Teil des Klinikmanuals, das als Vertragsbestandteil verbindlich ist für alle Mitgliedskliniken des von der 4QD Qualitätskliniken.de GmbH (4QD GmbH) betriebenen Internetportals. 2 Ziel und Zweck Für eine höchstmögliche Transparenz hinsichtlich der Qualität des Dienstleistungsangebots seiner Mitgliedskliniken setzt das Internetportal Qualitätsindikatoren aus vier Dimensionen ein, darunter auch Zufriedenheitswerte aus Rehabilitandenbefragungen. Um in dieser Kategorie einen fairen und korrekten Vergleich zu gewährleisten, werden die Zufriedenheitswerte im Rahmen von Rehabilitandenbefragungen nach einheitlichen Standards erhoben. Die vorliegende Anleitung definiert diese Standards diese sind bei Messungen verbindlich einzuhalten. Ergänzend bietet diese Anleitung relevante Dokumentenvorlagen für die Messprozesse.

13 Seite 13 von 35 3 Rahmenbedingungen 3.1 Messungen per Abteilung Mitgliedskliniken müssen eine Rehabilitandenbefragung, die alle relevanten Abteilungen einschließt, durchführen. Die genauen Kriterien hinsichtlich der zur statistisch einwandfreien Berechnung der Ergebnisse erforderlichen Mindestzahlen sind in Kapitel 5.1 beschrieben. Relevante Abteilungen mit Fachabteilungscodes nach 301 SGB V sind: Code Fachabteilungsbezeichnung 0100 Innere Medizin 0102 Innere Medizin/Schwerpunkt Geriatrie 0103 Innere Medizin/Schwerpunkt Kardiologie 0104 Innere Medizin/Schwerpunkt Nephrologie 0105 Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 0106 Innere Medizin/Schwerpunkt Endokrinologie 0107 Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie 0108 Innere Medizin/Schwerpunkt Pneumologie 0109 Innere Medizin/Schwerpunkt Rheumatologie 0114 Innere Medizin/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 0153 Innere Medizin/Schwerpunkt Diabetes 0200 Geriatrie 0224 Geriatrie/Schwerpunkt Frauenheilkunde 0300 Kardiologie 0400 Nephrologie 0410 Nephrologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0500 Hämatologie und internistische Onkologie 0510 Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0524 Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Frauenheilkunde 0533 Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Strahlenheilkunde 0600 Endokrinologie 0607 Endokrinologie/Schwerpunkt Gastroenterologie 0700 Gastroenterologie 0706 Gastroenterologie/Schwerpunkt Endokrinologie 0800 Pneumologie 0900 Rheumatologie 1000 Pädiatrie 1005 Kinder- und Jugendrehabilitation 1006 Kinder- und Jugendrehabilitation 1007 Kinder- und Jugendrehabilitation 1011 Kinder- und Jugendrehabilitation 1028 Kinder- und Jugendrehabilitation

14 Seite 14 von 35 Code Fachabteilungsbezeichnung 1410 Kinder- und Jugendrehabilitation 2200 Urologie 2300 Orthopädie 2315 Orthopädie/Schwerpunkt Chirurgie 2316 Orthopädie und Unfallchirurgie 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2402 Frauenheilkunde/Schwerpunkt Geriatrie 2405 Frauenheilkunde/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 2406 Frauenheilkunde/Schwerpunkt Endokrinologie 2425 Frauenheilkunde 2500 davon Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 Augenheilkunde 2800 Neurologie 2930 Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Kinder- und Jugendpsychiatrie 2931 Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie 2950 Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie 3100 Psychosomatik/Psychotherapie 3400 Dermatologie 3700 Sonstige Fachabteilung 3750 Angiologie 3756 Suchtmedizin Befragt werden alle Fachabteilungen, für die eine vertragliche Grundlage mit einem Kostenträger existiert. Darüber hinaus kann eine Mitgliedsklinik zeitgleich in weiteren Abteilungen oder Einrichtungen Rehabilitandenzufriedenheitsmessungen durchführen, z. B. um auch hier Informationen für das interne Qualitätsmanagement zu gewinnen. Jedoch erfolgt eine Veröffentlichung in Qualitätskliniken.de nur, wenn die Vorgaben gemäß Kapitel 5.1 erfüllt sind. Die Auswertung bzw. die Ergebnisdarstellung im Portal erfolgt auf Klinikebene. Die Auswertung, die das Befragungsinstitut an die Mitgliedskliniken übermittelt, kann davon abweichend auf Haus- und Abteilungsebene erfolgen.

15 Seite 15 von Akkreditierte Befragungsinstitute Ergebnisse aus Rehabilitandenzufriedenheitsmessungen werden nur in das Portal eingestellt, wenn das durchführende Befragungsinstitut bei Qualitätskliniken.de akkreditiert ist. Akkreditierte Befragungsinstitute sind verpflichtet, die Einhaltung der Vorgaben geeignet zu überprüfen und diese Überprüfung auf mögliche Anforderung gegenüber der 4QD - Qualitätskliniken.de GmbH nachzuweisen. Eine aktuelle Liste der akkreditierten Befragungsinstitute ist im Internet auf den Unternehmensseiten der 4QD Qualitätskliniken.de GmbH einzusehen:

16 Seite 16 von 35 4 Zeitlicher Ablauf der Messung der Rehabilitandenzufriedenheit Die nachfolgende Grafik bietet eine schematische Übersicht über einen typischen Zeitverlauf einer Rehabilitandenzufriedenheitsmessung. Abbildung 1 Typischer Zeitverlauf einer Messung der Rehabilitandenzufriedenheit Die Rehabilitandenbefragung startet mit der Vorbereitung: Die teilnehmenden Abteilungen werden festgelegt, die Fragebögen bereitgestellt und die zu befragenden Rehabilitanden aus einem zurückliegenden Zeitraum von zwölf Wochen ermittelt. Die aktive Messphase selbst ist auf zwei Zeiträume von jeweils zwei Wochen begrenzt: Die Messung beginnt mit dem Versand der Befragungsbögen. Bei Erreichen der erforderlichen Mindestzahl an Rückläufern durch Rückmeldung des akkreditierten Befragungsinstituts innerhalb der ersten 2 Wochenkann auf ein weiteres Erinnerungsschreiben verzichtet werden. Bei fehlender Rückmeldung durch das Befragungsinstitut oder Nichterreichung der Mindestzahl an Rückläufern erfolgt nach zwei Wochen eine schriftliche Erinnerung der zu befragenden Rehabilitanden. Nach insgesamt vier Wochen ist die Messung beendet und es erfolgt die Auswertung durch das akkreditierte Befragungsinstitut.

17 Seite 17 von 35 5 Gewinnung der Rehabilitandendaten 5.1 Anzahl anzuschreibender Rehabilitanden Grundsätzlich müssen die Mitgliedskliniken alle relevanten Fachabteilungen (siehe Kapitel 3.1) in die Befragung einbeziehen dabei sind je Abteilung 200 Rehabilitanden zu befragen. Eine höhere Befragungszahl als 200 ist zulässig (falls z. B. die Mitgliedsklinik wünscht, für ihr internes Qualitätsmanagement eine genaure Differenzierung der Abteilungen/Stationen vorzunehmen), jedoch nicht gefordert. Es muss ein Rücklauf von mindestens 50 gültigen Antworten je Fachabteilung erreicht werden. Im Falle einer erforderlichen Nacherhebung, wenn weniger als 50 gültige Rückläufe vorliegen und in der Fachabteilung weniger als 200 Rehabilitanden für den zurückliegenden Zeitraum von zwölf Wochen angeschrieben werden konnten (siehe zeitlicher Ablauf Abbildung 1), darf der Messzeitraum erweitert werden auf maximal 12 Monate (maßgeblich ist das Entlassdatum). Bei einer solchen Nacherhebung kann die Anzahl der zu befragenden Rehabilitanden auf die Menge beschränkt werden, die notwendig ist, um die erforderliche Anzahl zu befragender Rehabilitanden bzw. die erforderliche Anzahl von Rückläufen zu erreichen. Dabei wird die erzielte Anzahl über alle durchgeführten Messungen summiert ein Beispiel: Im ersten Messzyklus konnten nur 150 Rehabilitanden befragt werden, die in den letzten zwölf Wochen entlassen wurden. Zudem lag der Rücklauf unter 50 gültigen Antworten. In diesem Fall konnte keine der beiden geforderten Mindestmengen erreicht werden. In der notwendigen Nacherhebung wurden weitere 50 Rehabilitanden aus einem erweiterten Messzeitraum befragt, um die Anforderung Mindestmenge befragter Rehabilitanden zu erreichen.

18 Seite 18 von Ermittlung der Adressen unbereinigte Bruttostichprobe An einem Stichtag werden alle Rehabilitanden erfasst, die in den letzten 12 Wochen von den Abteilungen, die an der Befragung teilnehmen, entlassen wurden. Befragt werden ausschließlich stationäre Rehabilitanden. Bei Mehrfachaufenthalten einzelner Rehabilitanden innerhalb des Befragungszeitraums wird nur der letzte Aufenthalt berücksichtigt. Die so ermittelte Adressliste stellt die unbereinigte Bruttostichprobe dar. Zu erfassen sind folgende Daten: Name, Vorname Anrede (Herr/Frau), ggf. Titel Adresse (Straße mit Hausnummer, Postleitzahl, Ort) Entlassdatum Fachabteilung, auf der der Rehabilitand zuletzt gelegen hat 5.3 Ausschlusskriterien bereinigte Bruttostichprobe Die gemäß oben dargestelltem Verfahren ermittelte Bruttostichprobe ist um Rehabilitanden zu bereinigen, auf die mindestens eine der folgenden Ausschlusskriterien zutrifft: In dem Fachbereich der Neurologie dürfen nur Rehabilitanden der Phase D befragt werden. Rehabilitanden der Phase B, C und E sind auszuschließen. Bei Mehrfachaufenthalten wird nur der letzte Aufenthalt berücksichtigt. Alter < 16 Jahre, d.h. befragt werden Rehabilitanden erst ab dem vollendeten 16. Lebensjahr Aufenthaltsdauer weniger als zwei Nächte, d.h. befragt werden Rehabilitanden erst ab einer Verweildauer von zwei Nächten gemäß Mitternachtsstatistik im Haus verstorbene Rehabilitanden Die Ermittlung der Ausschlusskriterien muss in oben angegebener Reihenfolge vorgenommen werden. Die nach diesem Verfahren erstellte Liste zu befragender Rehabilitanden ist die bereinigte Bruttostichprobe.

19 Seite 19 von Stichprobenziehung bereinigte Nettostichprobe Sind nach Anwendung der Ausschlusskriterien mehr als 220 Rehabilitanden(> 10% zu befragenden Rehabilitanden) pro Fachabteilung gegeben, so ist eine Zufallsstichprobe aus der Rehabilitandenliste zu ziehen, wenn die Klinik nicht eine Vollbefragung über den Erhebungszeitraum durchführen will (siehe Kapitel 5.3, erster Abschnitt). Das Ergebnis ist die bereinigte Nettostichprobe diese ist Basis für die Serienbrieferstellung. Im Folgenden wird ein mögliches Verfahren zur Erstellung einer bereinigten Nettostichprobe dargestellt; bei Verwendung eines anderen Verfahrens ist dem Befragungsinstitut die Zufälligkeit der Stichprobe geeignet nachzuweisen. Verfahren zur Ziehung einer Zufallsstichprobe Grundlage ist die bereinigte Bruttostichprobe aus dieser Rehabilitandenliste werden in immer gleichen Abständen Rehabilitanden aus der Adressdatei gelöscht, sodass 200 Rehabilitanden übrig bleiben. Verbleiben nach dem ersten Löschdurchgang mehr als 220 (> 10% zu befragenden Rehabilitanden) anzuschreibende Rehabilitanden, wird die Prozedur wiederholt. Ein Beispiel: In der Orthopädie sollen 200 Rehabilitanden angeschrieben werden. Nach Anwendung der Ausschlusskriterien gibt es aber 252 mögliche anzuschreibende Rehabilitanden, es müssen also 52 Rehabilitanden aus der Datei gelöscht werden. Um den Abstand zwischen den zu löschenden Rehabilitanden zu bestimmen, wird wie folgt berechnet: Gesamtzahl der möglichen Rehabilitanden Anzahl der zu löschenden Rehabilitanden 252 also: = 4,85 52 Diese Zahl wird in unserem Beispiel auf 5 aufgerundet. Das bedeutet, jeder fünfte Rehabilitand wird aus der Datei gelöscht, es bleiben dann ca. 200 anzuschreibende Rehabilitanden übrig (in diesem Fall 202 Rehabilitanden). Bleiben mehr als 220 (> 10% zu befragenden Rehabilitanden) übrig, wird der Vorgang mit den verbleibenden Rehabilitanden einfach wiederholt. Tipp: Zum Löschen jedes 5. Rehabilitanden in einer Excel-Tabelle kann einfach eine weitere Spalte eingefügt werden. Diese wird entsprechend durchnummeriert (1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,1,2 ), was automatisch durch Runterziehen möglich ist: Wählen Sie dazu die Ausfüll-Option Zellen kopieren. Sortiert man anschließend die Tabelle nach der entsprechenden Spalte, können alle Rehabilitanden mit der gleichen Zahl gelöscht werden. Die Auswahl der zu löschenden Zahl erfolgt auf diese Weise nach dem Zufallsprinzip. 5.5 Dokumentation der Befragungsdaten Die Anwendung der Ausschlusskriterien und die Stichprobenbeschreibung sind von den Mitgliedskliniken zu dokumentieren. Diese Dokumentation muss dem beauftragten und akkreditierten Befragungsinstitut vor dem Erstversand der Befragungsbögen vorliegen. In Zweifelsfällen ist das

20 Seite 20 von 35 Befragungsinstitut berechtigt, das von der Mitgliedsklinik angewandte Verfahren zur Erstellung der Liste der Rehabilitanden, die befragt werden sollen, zu überprüfen. Die Stichprobenbeschreibung ist ein unverzichtbares Dokument, um ein einheitliches Messverfahren bei allen Mitgliedskliniken zu gewährleisten sowie die Repräsentativität der Befragung zu prüfen und damit die Ergebnisse methodisch abzusichern. Die zu dokumentierenden Inhalte sind in den folgenden, den Mitgliedskliniken zur Verfügung stehenden Tabellenblättern 1 und 2 vorgegeben; auszufüllen sind nur die weiß hinterlegten Felder. 1.Tabellenblatt: Allgemeine Informationen Name der Reha-Einrichtung: Trägerschaft: Musterrehaklinik GmbH Muster Stiftung Bettenzahl (Haus gesamt): 700 Abteilung / Station Schwerpunkt Geriatrie Orthopädie A Orthopädie B Neurologie In diesem Tabellenblatt wird der Name des Hauses eingetragen und alle zu befragenden Abteilungen und deren Schwerpunkte aufgelistet.

21 Seite 21 von 35 2.Tabellenblatt: Stichprobenbeschreibung Entlassungszeitraum Ausgeschlossene Fälle Abteilung/ Station von bis Phase B/C/E (Neurologie) unter 16 Jahre unter 2 Nächten Verstorbe n Sonstig e Ausschlüsse gesamt Geriatrie Orthopädie A Orthopädie B Neurologie Gesamt Entlassene Mögliche Rehabilitanden Angeschriebene Rehabilitanden Zufall? nein nein ja ja In der Stichprobenbeschreibung sind für jede Abteilung folgende Informationen einzutragen: den Entlassungszeitraum, aus dem die befragten Rehabilitanden stammen die Anzahl der aufgrund einzelner Ausschlusskriterien ausgeschlossenen Rehabilitanden die Summe aller ausgeschlossenen Rehabilitanden die Anzahl aller in diesem Zeitraum entlassenen Rehabilitanden (= unbereinigte Bruttostichprobe) die Anzahl der möglichen anzuschreibenden Rehabilitanden (= bereinigte Bruttostichprobe) die Anzahl der tatsächlich angeschriebenen Rehabilitanden in der letzten Spalte entweder die Angabe ja (heißt: Zufallsstichprobe der möglichen Rehabilitanden wird angeschrieben) oder nein (heißt: es wurde keine Zufallsstichprobe erhoben)

22 Seite 22 von 35 6 Durchführung der postalischen Befragung 6.1 Überblick Erstversand Beim Erstversand (s. Kapitel 6.2 und 6.3) erhalten die Rehabilitanden von der Mitgliedsklinik ein persönliches Anschreiben (s. Anlage 2 Begleitschreiben ), einen Fragebogen (geliefert vom Befragungsinstitut), der so gekennzeichnet ist, dass sich dieser zur entsprechenden Mitgliedsklinik und seiner Fachabteilung richtig zuordnen lässt, sowie einen mit Freistempler versehenen Rückumschlag mit aufgedruckter Adresse des Befragungsinstituts (geliefert vom Befragungsinstitut). Die Fragebögen werden von den Rehabilitanden im Rückumschlag an das Befragungsinstitut zurückgesendet der Versand ist für die Rehabilitanden ohne Kosten. Für den Erstversand werden Versandtaschen mit Fenster im Kompaktbriefformat empfohlen; die Portokosten für einen solchen Standardbrief im Kompaktbriefformat (max. 125 x 235 mm, Rechteckform) und einem Gewicht von <20g betragen derzeit 0,55. Es auch möglich, Versandtaschen im Format DIN A4 mit Fenster zu verwenden dies würde das Falten von Fragebogen und Anschreiben ersparen, ist jedoch mit höheren Portokosten verbunden (Großbrief: 1,45 ). Tipp: Die Post bietet für den Versand großer Mengen Infobrief - oder Infopost -Verfahren mit günstigerem Porto an. Informationen hierzu: Außerdem lohnt es, sich nach einem örtlichen Anbieter für Briefversand zu erkundigen. Erinnerungsschreiben Sofern der erforderliche Rücklauf in einer Abteilung innerhalb von 14 Tagen nicht erreicht wurde, (s. Kapitel 6.4) werden alle Rehabilitanden der Abteilung mit einem einfachen Erinnerungsschreiben an das Ausfüllen des Bogens (s. Anlage 3 Erinnerungsschreiben ) erinnert. Dieser Brief ist gleichzeitig ein allgemeines Dankesschreiben für die Zeit, die der Rehabilitand der Befragung bereits gewidmet hat, unabhängig von seiner Entscheidung, an der Befragung teilzunehmen oder nicht. Nach diesem Erinnerungsschreiben läuft die Erhebung noch weitere zwei Wochen nach insgesamt vier Wochen erfolgt die Auswertung (s. Kapitel 4, Abbildung 1). Voraussetzung für die Auswertung Für die Auswertung ist es erforderlich, dass die beim Befragungsinstitut eingehenden Fragebögen eindeutig der Mitgliedsklinik und den auszuwertenden Abteilungen zugeordnet werden können über geeignete Verfahren informiert Kapitel 6.3.

23 Seite 23 von Erstellen der Adressdatei für Serienbriefe Basis für die Erstellung der Anschreiben an die Rehabilitanden ist die bereinigte Nettostichprobe. Das Anschreiben muss personalisiert sein, da die persönliche Ansprache nachweislich einen positiven Einfluss auf den Rücklauf hat. Der Inhalt des Anschreibens ist in Kapitel 7.2 beschrieben. Ein Muster befindet sich in der Anlage 2. Nachfolgend wird ein empfohlenes Vorgehen für die Vorbereitung der Versandadressen beschrieben: 1. Import der Daten der anzuschreibenden Rehabilitanden in eine Microsoft Excel-Datei (Adressdatei), wie in Tabelle 1 auf dieser Seite zu sehen. Die Rehabilitandendaten sollten dabei nach Abteilungen sortiert sein. 2. Vorschlag: Generierung eines Rehabilitandencodes, der sich zusammensetzt aus den Kürzeln für die Abteilung und die Station (falls erhoben), sowie einer laufenden Nummer des Rehabilitanden. Anrede Vorname Name Reha- Einrichtung Abteilung Abt. kurz Stati on Lfd. Nr. Rehabilitan dencode Herr Wolfgang Mustermann Musterklinik Geriatrie GE Ge1 01 GE_Ge1_01 Frau Elfriede Musterfrau Musterklinik Orthopädie OR Or1 02 OR_Or1_02 Frau Ida Ehre Musterklinik Orthopädie OR Or1 03 OR_Or1_03 Herr Christoph Stegman Musterklinik Orthopädie OR Or2 04 OR_Or2_04 Herr Friedhelm Tell Musterklinik Neurologie NE N1 05 NE_N1_05 Tab. 1 Ausschnitt aus einer Adressdatei mit Rehabilitandencode 3. Anpassen des Anschreibens: Einfügen der eingescannten Unterschrift(en) der Direktion bzw. Geschäftsleitung und des Logos des Hauses. Außerdem Anpassen des Textes der jeweiligen Vorlagen (Anlagen 2 und 3). Hinweis: Es muss unbedingt ein Ansprechpartner mit Telefonnummer angegeben sein!

24 Seite 24 von Versand der Fragebögen Mit der Aussendung der Fragebögen an die Rehabilitanden muss das beauftragte Befragungsinstitut folgende Informationen erhalten: 1. einen Nachweis darüber, dass die Vorbereitungen zum Erstversand korrekt durchgeführt wurden z.b. eine Probesendung, die ein Beispielexemplar der an die Rehabilitanden verschickten Unterlagen enthält sowie eine Checkliste mit den durchgeführten Vorbereitungsschritten 2. die Stichprobenbeschreibung (siehe Kapitel 7) bei der Übermittlung der Stichprobendokumentation ist darauf zu achten, dass keine Namen oder Adressen von Rehabilitanden an das Befragungsinstitut versendet werden die Anonymität ist zu wahren! 3. eine Erläuterung der Zuordnungssystematik von Fragebogen und den jeweiligen Abteilungen Beispiel: bei Versand von etikettierten Fragebögen sollte eine Liste mit den auf den Etiketten verwendeten Klinik- und ggf. Abteilungsbezeichnungen erstellt werden; bei der Identifikation über Nummernkreise müssen diese schriftlich dokumentiert vorliegen. 4. den geplanten Versandzeitpunkt Diese Unterlagen dienen als Nachweis, dass der Versand gemäß den Vorgaben durchgeführt wurde. Vorgehen beim Erstversand 1. Erstanschreiben erstellen: Erstanschreiben mit der Adressdatei über die Serienbrieffunktion in Microsoft Word verknüpfen. Ausdruck des Erstanschreibens als persönlich adressierter Serienbrief. 2. Fragebögen zuordnen: Die Fragebögen müssen beim Befragungsinstitut eindeutig der Mitgliedsklinik und der Fachabteilung zugeordnet werden können. Um dies zu gewährleisten, bieten sich verschiedene Verfahren an, z. B.: Verwendung von Etiketten, nummerierte Fragebögen, von der Mitgliedsklinik vor Versand gekennzeichnete Fragebögen an. 3. Versand vorbereiten: Folgende Teile werden für jeden zu befragenden Rehabilitanden und je Abteilung zusammengetragen und kuvertiert: personalisiertes Erstanschreiben gekennzeichneter Fragebogen Rückumschlag WICHTIG: Während des Zusammentragens jeder Sendung ist zu kontrollieren, dass die Zuordnung der personalisierten Anschreiben mit dem Fragebogen übereinstimmt, der die Kennzeichnung der Mitgliedsklinik und Abteilung trägt. Eine falsche Zuordnung der Rehabilitanden zu den Abteilungen und Stationen in diesem Schritt würde bei der Auswertung zu falschen Befragungsergebnissen führen! 4. Nach der Freigabe durch das Befragungsinstitut erfolgt der Versand der Sendungen.

25 Seite 25 von Erinnerungsschreiben Sofern der erforderliche Rücklauf in einer Abteilung innerhalb von 14 Tagen nicht durch das akkreditierte Befragungsinstitut bestätigt wurde, werden alle Rehabilitanden der Abteilung mit einem einfachen Erinnerungsschreiben an das Ausfüllen des Bogens (s. Anlage 3 Erinnerungsschreiben ) erinnert. Das Erinnerungsschreiben kann auch trotz Erreichen der Mindestmengen zur Kundenbindung oder zur Erhöhung der Rücklaufquote versendet werden ACHTUNG: Bitte unbedingt das Befragungsinstitut informieren, wann die Aussendung stattgefunden hat; z.b. per Bestätigungsfax. Vorgehen beim Erinnerungsschreiben Erinnerungsschreiben anpassen Erinnerungsschreiben mit den Rehabilitandenadressen der Adressdatei verknüpfen Erinnerungsschreiben ausdrucken und kuvertieren kleine Fensterumschläge (110x220 mm) verwenden Versand als einfacher Brief, ggf. Teilnahme am Infobrief -Verfahren der Deutschen Post dem Befragungsinstitut sind beide Versanddaten mitzuteilen es wird empfohlen, die beiden Versanddaten zur Dokumentation in die Adressdatei, die für den Versand erstellt wurde, einzutragen Anrede2 Vorname Name Erstversand Erinnerung Herr Wolfgang Mustermann 27. Jan 10. Feb Frau Elfriede Schulze 27. Jan 10. Feb Frau Ida Ehre 27. Jan 10. Feb Herr Christoph Stegman 27. Jan 10. Feb Herr Friedhelm Tell 27. Jan 10. Feb Frau Erika Müller 27. Jan 10. Feb Herr Wolfgang Meier 27. Jan 10. Feb Herr Wilhelm Busch 27. Jan 10. Feb Herr Torsten Mann 27. Jan 10. Feb Tab. 2 Ausschnitt aus der Adressdatei mit eingetragenen Versanddaten

26 Seite 26 von 35 7 Inhaltliche Vorgaben an die verwendeten Dokumente Neben den Vorgaben zum Befragungsablauf werden relevante Anforderungen an die Einheitlichkeit der in der Befragung verwendeten Dokumente gestellt, um die Vergleichbarkeit der ermittelten Ergebnisse zu gewährleisten. 7.1 Fragebogen Der Rehabilitandenfragebogen ist als Kurzbefragungsinstrument konzipiert. Er wurde basierend auf dem validierten 4QD-Kurzfragebogen für Akutkliniken entwickelt und um Reha-spezifische Fragestellungen ergänzt. Um Einflussfaktoren auf das Ergebnis auszuschließen, wurden im Rahmen der Entwicklung des Fragebogens folgende Anwendungsregeln festgelegt: Eine Änderung der Formulierung, Reihenfolge oder Skalierung der Fragen ist nicht zulässig. Auch die soziodemografischen Fragen sind unverändert zu übernehmen. Die Gestaltung kann an das Corporate Design des Krankenhauses angepasst werden (Logo, Farben,...). Bei Ergänzungen des Fragebogens bzw. Versand gemeinsam mit anderen Befragungsinstrumenten ist sicherzustellen, dass die Fragen des 4QD-Fragebobens zuerst beantwortet werden, um eine Beeinflussung des Antwortverhaltens auszuschließen. In diesem Fall ist das Befragungsinstitut verpflichtet, der 4QD Muster der verwendeten Fragebogenvarianten zusammen mit einem Versandbeispiel vorab (zur Freigabe) zuzusenden. Änderungen dieser Vorgaben können die Vergleichbarkeit der Ergebnisse und damit die Einstellung im Portal gefährden. Änderungen bedürfen der schriftlichen Genehmigung der 4QD - Qualitätskliniken.de GmbH.

27 Seite 27 von Anschreiben Formulierungsvorschläge für das Anschreiben und das Erinnerungsschreiben befinden sich in der Anlage zu diesem Dokument. Dieser Vorschlag kann stilistisch angepasst werden. Die nachfolgenden inhaltlichen Vorgaben müssen aber in jedem Fall erfüllt sein. Dies ist durch das Befragungsinstitut zu überprüfen. Grund für die Befragung benennen: Qualitätsverbesserung, aus den Erfahrungen der Rehabilitanden lernen etc. keine Formulierungen verwenden, die das Antwortverhalten beeinflussen (z. B. bitte bewerten Sie uns positiv ) auf Freiwilligkeit und Anonymität der Teilnahme hinweisen einen Ansprechpartner in der Rehabilitationseinrichtung für mögliche Rückfragen benennen beim Erinnerungsschreiben soll freundlich an die freiwillige Teilnahmemöglichkeit erinnert werden. Denken Sie bitte daran, den Teilnehmer zu danken, die bereits geantwortet haben (sofern alle Rehabilitanden nochmals angeschrieben werden)

28 Seite 28 von 35 8 Anlagen 8.1 Anlage 1: Fragebogen

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30 Seite 30 von Anlage 2: Muster Begleitschreiben [Briefkopf Krankenhaus] Datum Herrn Professor Dr. Wolfgang Mustermann Musterstr Musterstadt Sehr geehrter Herr Professor Mustermann, vor kurzem waren Sie bei uns zur Behandlung in unserer Einrichtung. Wir hoffen sehr, dass es Ihnen jetzt besser geht und Sie sich bei uns aufgehoben und wohlgefühlt haben. Sie haben unser Haus, die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie unsere Leistungen kennengelernt. Wir sind sicher, Sie konnten sich auch eine umfassende Meinung bilden. Diese Meinung interessiert uns sehr. Unser Ziel ist es, die Qualität unserer medizinisch-therapeutischen (oder medizinischen und therapeutischen) Versorgung und unseren Service stetig weiter zu verbessern. Daher möchten wir mehr über Ihre Eindrücke und Meinung erfahren. Wir würden uns freuen, wenn Sie an unserer Rehabilitandenbefragung teilnehmen. Der beiliegende Fragebogen trägt keinerlei personenbezogene Kennzeichnung. Ihre Antworten bleiben also völlig anonym. Das ist uns sehr wichtig, damit Sie offen und ehrlich Ihre Meinung sagen können. Ihre Angaben werden von der Firma [NAME DES INSTITUTS EINFÜGEN] - einem unabhängigem Institut für Befragungen ausgewertet; diese Ergebnisse werden uns dann zur Verfügung gestellt. Die Teilnahme an der Befragung ist selbstverständlich freiwillig. Mit Ihrer Teilnahme würden Sie jedoch unsere Arbeit sehr unterstützen. Schließlich gibt es nichts, was sich nicht noch verbessern ließe - auch wenn Sie insgesamt eigentlich zufrieden waren. Bitte füllen Sie den beiliegenden Fragebogen aus. Nutzen Sie für die Rücksendung an die Firma [NAME DES INSTITUTS EINFÜGEN] den ebenfalls beigelegten Umschlag mit der aufgedruckten Adresse. Das Porto übernehmen selbstverständlich wir für Sie. Sollten Sie weitere Fragen haben, steht Ihnen unser zentraler Ansprechpartner gerne zur Verfügung. Bitte wenden Sie sich in diesem Fall an, ... Vielen Dank und mit freundlichen Grüßen Ihre Musterklinik

31 Seite 31 von Anlage 3: Muster Erinnerungsschreiben [Briefkopf Rehabilitationseinrichtung] Datum Herrn Professor Dr. Wolfgang Mustermann Musterstr Musterstadt Sehr geehrter Professor Mustermann vor einiger Zeit haben Sie von uns einen Fragebogen zu Ihrem letzten Aufenthalt in unserer Einrichtung erhalten. Falls Sie den Bogen inzwischen ausgefüllt und zurückgeschickt haben, betrachten Sie diesen Brief bitte schon mal als ganz herzliches Dankeschön! Sollten Sie bisher noch keine Zeit dazu gefunden haben, ist es innerhalb der nächsten zwei Wochen übrigens noch möglich, dieses bei Interesse nachzuholen. Selbstverständlich ist die Teilnahme an der Befragung freiwillig. Durch eine Nichtteilnahme entstehen Ihnen keine Nachteile. Wir würden uns jedoch sehr freuen, wenn Sie sich dazu entschließen. Jede Antwort ist für den Erfolg der Befragung wichtig und liefert wertvolle Hinweise, um die Qualität unserer Leistungen weiter zu verbessern. Da der Fragebogen keine personenbezogene Kennung trägt, bleiben Ihre Antworten völlig anonym. Haben Sie Fragen? Rufen Sie uns an unter: Ansprechpartner und Telefonnummer der Klinik Unabhängig davon, ob Sie sich für eine Teilnahme entschieden haben oder nicht, möchten wir Ihnen hiermit für die Zeit danken, die Sie dieser Umfrage bereits gewidmet haben. Sie erhalten keine weitere Post mehr von uns. Mit freundlichen Grüßen

32 Seite 32 von 35 D Organisationsqualität Grundlagen für die Überprüfung: 1) Vereinbarung zum internen Qualitätsmanagement nach 20 Abs. 2a SGB IX, BAR 2) Visitationskatalog der DRV Stand ) Struktur- und Prozessanforderungen aus dem QS-Reha-Verfahren der GKV Nr. Kriterium Indikatoren für alle Abteilungen 1 Äufnahme a) Es existiert eine systematische ärztliche Beteiligung an der Aufnahmeplanung. b) Eine ärztl. Untersuchung erfolgt am Anreisetag. c) Eine fachärztliche Untersuchung erfolgt innerhalb von 48 Std. nach Anreise. Leitfaden Äufnahme a) Eine ärztliche Prüfung der medizinischen Unterlagen erfolgt vor der Aufnahme. Die Prüfung Rehafähigkeit erfolgt nach Aktenlage. Medizinische Kriterien für die Aufnahmeprüfung liegen schriftlich vor (VA oder Checkliste etc.) b) Der Arzt ist über die neu angereisten Rehabilitanden informiert. Eine ärztliche Aufnahmeuntersuchung erfolgt am Anreisetag. Für das Aufnahmegespräch und die -untersuchung liegen für die Einrichtung einheitliche strukturierte Materialien vor. Die Abstimmung von Therapiezielen und Therapien ist schriftlich geregelt. c) Eine fachärztliche Untersuchung erfolgt innerhalb von 48 Stunden nach Anreisetag durch einen indikationsspezifischen Facharzt. Die Koordination der erforderlichen diagnostischen Maßnahmen ist geregelt. d) Die Organisation der Einrichtung stellt sicher das kostformbezogene Erfordernisse schon bei der Verköstigung am Anreisetag Berücksichtigung finden. d) Die Aufnahme kostformbezogener Besonderheiten bei Patienten ist am Aufnahmetag geregelt, deren Berücksichtigung gelingt bereits am Anreisetag. 2 Verlauf und Entlassung a) Die wöchentliche Einzelvisite durch einen Facharzt ist für jeden Rehabilitanden gewährleistet. Verlauf und Entlassung a) Visiten und Arztsprechstunden sind einschließlich der Facharztkontakte in einer für die Einrichtung geeigneten Art und Weise schriftlich geregelt. Visiten finden mindestens einmal wöchentlich statt. Die Rehabilitanden werden einzeln gesehen. Der Zugang zu einer

33 Seite 33 von 35 Nr. Kriterium Leitfaden Arztsprechstunde ist für die Rehabilitanden transparent. b) Schriftliche Behandlungskonzepte für die wichtigsten Indikationsgruppen liegen vor, sie decken den Großteil der behandelten Rehabilitanden ab. b) Ein schriftliches Behandlungskonzept für die wichtigsten Indikationsgruppen liegt pro Fachbereich vor. Das Konzept präzisiert Zielsetzungen, Organisation und Arbeitsweise und informiert über behandelte Indikationen und eingesetzte Therapien. Die Anforderungen an das Behandlungskonzept entsprechen den Vorgaben der BAR zum Rehabilitationskonzept. Die wichtigsten Indikationsgruppen der Klinik/Fachbereichs sind im Konzept aufgegriffen. c) Ein schriftliches Konzept zum Entlassmanagement bzw. der Reha-Nachsorge liegt vor. c) Ein schriftliches Konzept zum Entlassmanagement und der Rehanachsorge liegt vor. Die formalen und inhaltlichen Fragestellungen sind dort definiert und werden zur Abstimmung mit dem Rehabilitanden genutzt. Der Entlassungsprozess (Abreiseformalitäten, Abreise, Gepäck) ist organisiert. Das Vorgehen nachvollziehbar sein, die erforderlichen Informationen müssen vorliegen und die Maßnahmen müssen mit dem Rehabilitanden abgestimmt sein. 3 Adäquate Diagnostik a) Die individuell erforderliche Diagnostik wird am Tag nach der Anreise initiiert. Für wichtige Indikationsgruppen sind obligate Assessments definiert. Adäquate Diagnostik a) Der Einsatz von Assessments und diagnostischen Verfahren sind schriftlich festgelegt. Obligate Assessments sind indikationsspezifisch definiert. Die Anforderung von initialer Diagnostik wird am Anreisetag in Aufnahmeuntersuchung festgehalten. Die Durchführung weiterer Assessments/Diagnostik wird geplant (Therapieplanung, Anforderungen Funktionsdiagnostik) und deren Ergebnisse mit dem Patienten besprochen. 4 Sozialmedizinische Beurteilung a) Auf der Grundlage definierter Kriterien werden sozialmedizinische Sozialmedizinische Beurteilung a) Die Umsetzung soll im Rahmen der Therapieplanung (z.b. Sozialdienst-

34 Seite 34 von 35 Nr. Kriterium Problemfälle so identifiziert dass Handlungskonsequenzen gezogen werden können. Leitfaden beratung, Reha-Berater, MBOR-Patient) erkennbar sein. Die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung erfolgt durch einen verantwortlichen Facharzt mit sozialmedizinischer Kompetenz. Die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung wird dem Rehabilitanden rechtzeitig erläutert und mit ihm abgestimmt. Die Sozialmedizinischen Probleme werden im Entlassbrief entsprechend aufgegriffen und Handlungskonsequenzen abgeleitet (Nachsorgeempfehlungen, Wiedereingliederungsvereinbarung, etc). 5 Einbindung von Rehabilitandenschulung a) Rehabilitandenschulungen sind curricular organisiert und informieren den Rehabilitanden zu den relevanten Indikationen und Risikofaktoren. Einbindung von Rehabilitandenschulung a) Ein schriftliches Konzept zur Rehabilitandenschulung ist curricular aufgebaut und liegt vor. Im Therapieplan des Patienten sind relevante Inhalte aus den Schulungskonzepten geplant. Der hohe Stellenwert der Schulungsleistungen lässt sich anhand der Therapiepläne von Patienten nachvollziehen. Die Rehabilitanden werden zur Teilnahme an den Schulungsveranstaltungen motiviert und deren Teilnahme wird festgehalten. Die Verantwortung für die formale und inhaltliche Ausgestaltung des Schulungsprogramms ist in der Einrichtung klar geregelt. 6 Mitarbeiter a) Die Einarbeitung neuer Mitarbeiter ist abteilungs-/berufsgruppenspezifisch schriftlich geregelt. Mitarbeiter a) Schriftlich ausgearbeitete Regelungen für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter liegen vor. Alle neuen Mitarbeiter erhalten zu Beginn ihrer Tätigkeit alle für ihre Tätigkeit und Verantwortung erforderlichen Informationen und entsprechende Zeit zur Einarbeitung. Die Dauer der Einarbeitung ist geregelt und ein schriftlicher Nachweis über die Einarbeitung wird erbracht. 7 Rehabilitandenakten a) Zuständigkeiten für das Führen der Rehabilitandenakten sind schriftlich Rehabilitandenakten a) Eine schriftliche Regelung für die Aktenführung und Struktur von

35 Seite 35 von 35 Nr. Kriterium geregelt. b) Rehabilitandenakten sind für das zuständige Personal immer zugänglich. c) Ein Datenschutzkonzept mit Regelungen zur Handhabung personenbezogener Daten liegt vor. Leitfaden Patientenakten liegt vor. b) Eine schriftliche Regelung zur Aktenorganisation und Archivierung stellt die Zugänglichkeit sicher. Eine Archivordnung und Zugriffswege für die Akteneinsicht sind festgelegt. c) Ein schriftlich verfasstes Datenschutzkonzept (z.b. über Verfahrensanweisung) liegt vor und ist den Mitarbeitern bekannt. Schulungen zum Datenschutz patientenbezogener Daten finden regelmäßig statt. Mitarbeiter mit speziellem Schulungsbedarf (z.b. Schreibdienst, Therapeuten) sind identifiziert und werden geschult. 8 Therapieziele a) Therapieziele sind für alle (Rehabilitand, Ärzte & Therapeuten) sichtbar. Therapieziele a) Die mit dem Patienten abgestimmten Therapieziele sind für alle Mitglieder des Behandlungsteams einsehbar. Dem Patienten wurden die Ziele vermittelt und er kann Sie während des Behandlungsablaufs auch einsehen. Regelhaft wird in geeigneter Form das Erreichen der Therapieziele überprüft (z.b. bei Visiten, Teamsitzungen, Fallbesprechungen, etc.).