Qualitätssicherung der externen Qualitätssicherung Hintergrund, Umsetzung und Erfahrungen der St. Vincentius-Kliniken gag

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1 Qualitätssicherung der externen Qualitätssicherung Hintergrund, Umsetzung und Erfahrungen der St. Vincentius-Kliniken gag 13. Februar 2013 Informationsveranstaltung Qualitätssicherung in der stationären Pneumoniebehandlung, Geschäftsstelle GeQiK Stuttgart

2 Agenda Ausgangssituation und Organisationsstruktur Auswertung und der Qualitätsindikatoren Regelungen zur ambulant erworbenen Pneumonie Erfahrungen und Folie 2

3 St. Vincentius-Kliniken gag Akutkrankenhaus der Zentralversorgung mit 765 Planbetten verteilt auf drei Standorte innerhalb von Karlsruhe Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg Wichtige Kennzahlen Stationäre Fälle ca Ambulante Fälle ca Mitarbeiter ca Umsatz 140 Mio. Internistische Fachabteilungen Klinik für Gastroenterologie, Endokrinologie, Stoffwechselerkrankungen Klinik für Hämatologie, Onkologie, Immunologie, Palliativmedizin Klinik für Kardiologie, Angiologie, Intensivmedizin Klinik für Pneumologie Verfahrensjahr 2012: 232 meldepflichtige Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie QS-Dokumentation über Orbis von Agfa Folie 3

4 Leitung Qualitätsmanagement seit April 2012 als Stabstelle des Vorstands etabliert Aufgabenschwerpunkte Begleitung der zertifizierten Organkrebszentren Durchführung von Projekten Externe Qualitätssicherung ( 137 SGB V) und Kennzahlen Anhebung der Dokumentationsquote je Modul auf 95% Uneingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren (109 von 182 Indikatoren relevant) Zunehmende Bedeutung von Qualitätskennzahlen Wunsch nach Abbildung der guten Behandlungsqualität Intransparentes Berichtswesen Folie 4

5 Verantwortlichkeiten im Rahmen der externen QS QSB / Zentrales QM Ermittlung Doku.-Quote und Information der Abteilungen über offene QS-Bögen Bei auffälligen Indikatoren Analysegespräch mit Modul-/ QS-Verantwortlichen Information des Vorstands, des Ärztlichen Direktors, ggf. der Chefarztkonferenz Bei Bedarf Unterstützung bei der Erarbeitung von Verbesserungsmaßnahmen Bei Bedarf Klärung der Schnittstellen zwischen EDV, Medizincontrolling und Fachabteilung Ansprechpartner gegenüber der GeQiK QS-Verantwortliche in allen Fachabteilungen Modulverantwortliche für jedes QS-Modul 9/1 9/6, 10/2, 12/1, 15/1, 16/1, 17/1 17/7, 18/1, 21/3, 80/1, DEKU NEO, PNEU Prüfung der Indikatoren auf Fachabteilungsebene Ansprechpartner für Modulverantwortliche, EDV und QM Unterstützung der Modulverantwortlichen bei der Erarbeitung von Vorschlägen zur Steigerung der Behandlungs- und Ergebnisqualität Koordination der Bearbeitung offener QS-Bögen innerhalb der Abteilung Einarbeitung neuer Ärzte der Abteilung bzgl. der Belange der externen QS Informationsweitergabe innerhalb der Abteilung der Verbesserungsmaßnahmen innerhalb der Abteilung Überwachung der Indikatoren auf Modulebene Ansprechpartner gegenüber EDV und QM Bei auffälligen Indikatoren Durchführung von Analysegesprächen Bearbeitung erforderlicher Stellungnahmen Erarbeitung von Vorschlägen zur Steigerung der Behandlungs- und Ergebnisqualität Information der Abteilungen über Aktuelles, Änderungen etc. Durchführung von internen Fortbildungen der Verbesserungsmaßnahmen auf Modulebene Folie 5

6 QS-Monitor 94,26% Auswertung und Folie 6

7 Weitere Auswertungen Quartal / monatlich: Auswertung offener QS-Bögen inkl. Doku-Quote Bei Bedarf Bericht an Vorstand und Ärztlichen Direktor Bei auffälligen Indikatoren Bericht an die Chefärzte Bericht mit veröffentlichungspflichtigen Indikatoren an Vorstand und Chefärzte, inkl. Aufforderung zur Stellungnahme bei auffälligen Indikatoren - Auswertung und Folie 7

8 SOP QS Ambulant erworbene Pneumonie Ausgangslage Auffällige Qualitätsindikatoren Wenig Kenntnisse des Moduls und der Qualitätsindikatoren außerhalb der Pneumologie Jährliche interne Fortbildungen für alle Abteilungen der Inneren Medizin Modulverantwortlicher aus der Pneumologie ohne Weisungsbefugnis anderen Abteilungen gegenüber liche Regelungen der SOP Darstellung der Behandlungsschritte im Rahmen einer ambulant erworbenen Pneumonie aus Sicht der Qualitätsindikatoren Darstellung der Qualitätsindikatoren inkl. Referenz- und Zielwerte Darstellung der Verantwortlichkeiten Link zu Ausfüllhinweisen und Leitlinie Veröffentlichung im Intranet Folie 8

9 Was sind unsere bisherigen Erfahrungen? Identifikation auffälliger Abteilungen innerhalb eines Moduls Unterjähriges Agieren statt nachträglichem Reagieren bei auffälligen Indikatoren Verbesserte Zusammenarbeit zwischen den Fachabteilung und den Kodierfachkräften Überwiegend engagierte und motivierte QS-/ Modulverantwortliche, Identifikation von Problemen in der Praxis: Falsche Kodierung (z. B. bei immunsupprimierten Patienten, fehlender Zusatzkode U69.0) Unklare Diagnose bei Aufnahme (ggf. erst nach 8 Stunden) Aufdeckung von Dokumentationsfehlern im Rahmen von Einzellfallanalysen Fehlende Information über Kodierung und Dokumentationspflicht durch Übertragung der Kodierung auf Kodierfachkräfte Bessere Einbindung von Medizincontrolling und EDV - Erfahrungen und Fehlende Schnittstelle zwischen Orbis und QS-Monitor (keine simultane Auswertung der Indikatoren) Z. T. hoher Aufwand zur Klärung von fallbezogenen Fragen (z. B. mit Medizincontrolling, EDV) Z. T. geringe für die Bearbeitung der QS-Bögen bzw. fehlendes Verständnis für dessen Bedeutung Fachabteilungsübergreifende Modulverantwortlichkeit nur bedingt realisiert Folie 9

10 Wie geht es weiter? Bewertung der 2012 eingeleiteten Maßnahmen (SOP etc.) durch der Indikatoren und unter Einbeziehung des Modulverantwortlichen und der QS-Verantwortlichen Verfestigung des Berichtswesens für die externe Qualitätssicherung Etablierung weiterer Kennzahlen inkl. Berichtswesen Kontinuierliche Gespräche mit Chefärzten, Modul- und QS-Verantwortlichen - Erfahrungen und Folie 10

11 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Lucia Linder-Biel St. Vincentius-Kliniken gag Karlsruhe Tel.: 0721/ Folie 11