Versicherungsbedingungen nach Versicherungsvertrags- Gesetz (V VG)

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1 Versicherungsbedingungen nach Versicherungsvertrags- Gesetz (V VG) Ausgabe Ergänzende Versicherungsbedingungen EGK-SUN nach Versicherungsvertrags-Gesetz (EVB/VVG)

2 Inhaltsverzeichnis Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Zusatzversicherungen nach Versicherungsvertrags-Gesetz (AVB/VVG) Seite 3 Ergänzende Versicherungsbedingungen EGK-SUN nach Versicherungsvertrags-Gesetz (EVB/VVG) Seite 11 Spitalliste für EGK-SUN 3 Seite 19 Besonderer Leistungskatalog für EGK-SUN Seite 20 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die EGK-Assistance nach Versicherungsvertrags-Gesetz (AVB/VVG) Seite 22 2

3 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Zusatzversicherungen nach Versicherungsvertrags-Gesetz (AVB/VVG) Ausgabe Inhaltsverzeichnis Art. 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 Art. 7 Art. 8 Art. 9 Art. 10 Art. 11 Art. 12 Art. 13 Art. 14 Art. 15 Art. 16 Art. 17 Art. 18 Art. 19 Art. 20 Art. 21 Art. 22 Art. 23 Art. 24 Art. 25 Art. 26 Art. 27 Art. 28 Art. 29 Art. 30 Gegenstand der Versicherung Versicherungsmöglichkeiten Versicherte Personen Vertragsgrundlagen Informationen vor Vertragsabschluss Örtlicher Geltungsbereich Versicherungsnehmer und versicherte Personen Anerkannte Leistungserbringer Schweigepflicht Beginn, Dauer und Ende der Versicherung Kündigung durch den Versicherungsnehmer Kündigungsverzicht Änderung des bestehenden Versicherungsvertrages Anpassung der AVB Prämienzahlung Änderung von Prämientarif, Franchise und Selbstbehalt Anspruch auf Rückerstattung der Prämien Folgen der verletzten Anzeigepflicht Mitwirkungs- und Meldepflicht Zahlungspflicht Honorarvereinbarungen Definition von Unfall, Krankheit und Mutterschaft Leistungsausschlüsse Vorbehalte Zusammenfallen von Krankheiten, Gebrechen und Unfällen Überentschädigung und Leistungen Dritter Verrechnung und Rückforderung Verbot von Abtretung und Verpfändung Verjährung Gerichtsstand und Meldestelle 3

4 einleitung Diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) gelten für alle nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geführten Versicherungen. Einzelheiten über die verschiedenen Leistungen der Zusatzversicherung sowie Abweichungen von diesen AVB finden sich in den Ergänzenden Versicherungsbedingungen (EVB) der betreffenden Versicherungen. Für vermittelte Versicherungen gelten separate AVB. Unter der Bezeichnung Versicherer oder EGK wird jeweils die EGK-Gesundheitskasse verstanden. Die Begriffe wie Anspruchsberechtigter, Versicherungsnehmer, Antragsteller etc. sind geschlechtsneutral zu verstehen. Art. 1 Art. 2 Gegenstand der Versicherung Versichert sind durch die Zusatzversicherungen zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Rahmen der nachfolgenden Bestimmungen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit, Mutterschaft und Unfall während der Vertragsdauer. Versicherungsmöglichkeiten 1.6 Taggeldversicherung 1.7 EGK-Trip Reise- und Ferienversicherung (vermittelte Versicherung) 1.8 EGK-Voyage Reise- und Ferienversicherung (nur Heilungskosten) 1.9 EGK-UTI Unfall-Tod und -Invaliditätsversicherung (vermittelte Versicherung) 2. In der Police (Versicherungsausweis) ist aufgeführt, welche Versicherungen abgeschlossen sind. Art. 3 Versicherte Personen 1. Versichert sind die in der Police (Versicherungsausweis) namentlich aufgeführten Personen. 2. Diese AVB gelten auch für die nach Massgabe des Versicherungsvertragsgesetzes abgeschlossenen Kollektivversicherungs verträge. Wer aus einer Kollektivversicherung der EGK ausscheidet, hat das Recht, innert 30 Tagen nach Orientierung betreffend Übertrittsrecht in die Einzelversicherung überzutreten. Das Übertrittsrecht gilt auch, wenn die Kollektivversicherung dahinfällt. 1. Der Vertrag kann folgende Versicherungen umfassen: 1.1 EGK-SUN Komplementär (SUN 5) 1.2 EGK-SUN 3 (SUN 3) EGK-SUN 2 (SUN 2) EGK-SUN 1 (SUN 1) EGK-SUN 9 (SUN 9) EGK-SUN Flex (SUN 4) 1.3 EGK-SUN-BASIC A1 EGK-SUN-BASIC A2 EGK-SUN-BASIC A3 EGK-SUN-BASIC A4 (Flex) 4 EGK-SUN-BASIC M1 EGK-SUN-BASIC M2 EGK-SUN-BASIC M3 EGK-SUN-BASIC M4 (Flex) EGK-SUN-BASIC S1 EGK-SUN-BASIC S2 EGK-SUN-BASIC S3 EGK-SUN-BASIC S4 (Flex) 1.4 Spitalbehandlungskostenversicherung F (nur Versicherungen, die bereits schon vor dem bestanden) 1.5 EGK-Dent Zahnbehandlungsversicherung Art. 4 Art. 5 Die Übertretenden werden im gleichen Umfang versichert, wie sie vorher in der Kollektivversicherung versichert waren. Die Versicherten werden durch die EGK auf das Übertrittsrecht zum Zeitpunkt des Austritts aus der Kollektivversicherung aufmerksam gemacht. Vertragsgrundlagen Der Versicherungsvertrag unterliegt, soweit nicht die Versicherungsbedingungen eine abweichende Regelung enthalten, den Vorschriften des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG). Informationen vor Vertragsabschluss Die EGK orientiert den Antragsteller vor Abschluss des Versicherungsvertrages verständlich über die Identität der EGK und den wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages, insbesondere über: a. die versicherten Risiken b. den Umfang des Versicherungsschutzes c. die geschuldeten Prämien und weitere Pflichten des Versicherungsnehmers d. Laufzeit und Beendigung des Versicherungsvertrages e. die Bearbeitung der Personendaten einschliesslich Zweck und Art der Datensammlung sowie Empfänger und Aufbewahrung der Daten.

5 Art. 6 Diese Angaben werden dem Antragsteller zusammen mit dem Antragsformular in schriftlicher Form übergeben. Bei Kollektivverträgen, welche anderen Personen als dem Versicherungsnehmer einen direkten Leistungsanspruch verleihen, achtet die EGK darauf, dass der Versicherungsnehmer diese Personen über den wesentlichen Inhalt des Vertrages sowie dessen Änderungen und Auflösung unterrichtet. Hierfür erstellt die EGK ein Informationsblatt. Verletzt die EGK ihre Informationspflicht gemäss dieser Bestimmung, so ist der Versicherungsnehmer berechtigt, den Versicherungsvertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen. Die Kündigung wird mit Zugang bei der EGK wirksam. Dieses Kündigungsrecht erlischt vier Wochen nachdem der Versicherungsnehmer von der Pflichtverletzung und den obgenannten Informationen Kenntnis erhalten hat, jedenfalls spätestens zwei Jahre nach Vertragsabschluss. Örtlicher Geltungsbereich Art. 10 Beginn, Dauer und Ende der Versicherung 1. Die Versicherung beginnt mit dem im Vertrag oder mit dem in einer schriftlicher Antragbestätigung des Versicherers angegebenen Datum. 2. Der Versicherungsschutz richtet sich im übrigen nach den EVB der einzelnen Versicherungen. 3. Die Mindestversicherungsdauer beträgt ein Jahr. Die Versicherungsperiode dauert jeweils vom 1. Januar bis 31. Dezember. Für Versicherungsabschlüsse während des Kalenderjahres wird die Prämie für die Restzeit der Versicherungsperiode erhoben. Der Vertrag verlängert sich am Ablaufdatum und nach jedem folgen den Versicherungsjahr stillschweigend um ein weiteres Jahr. 4. Die Versicherung erlischt: 4.1 mit dem Tod der versicherten Person 4.2 mit der Kündigung des Versicherungsnehmers unter Einhaltung der Vertragsdauer und der Kündigungsfrist gemäss Art. 11. Art. 7 Wird in einer Versicherung nicht ausdrücklich eine weitergehende Deckung zugesagt, so ist diese auf die Schweiz begrenzt. Versicherungsnehmer und versicherte Personen 1. Der Versicherungsnehmer ist jene Person, die mit der EGK den Vertrag abschliesst. Als versicherte Person gilt die auf der Versicherungs police erwähnte Person. 2. Das Höchstalter für den Abschluss einer Versicherung und allfällige weitere Voraussetzungen gehen aus den jeweiligen EVB hervor. Art. 8 Anerkannte Leistungserbringer 1. Als anerkannte Leistungserbringer gelten die jenigen Personen und Einrichtungen, die durch die Krankenversicherungsgesetzgebung (KVG) als solche anerkannt sind. 2. Weitere von der EGK anerkannte Leistungs erbringer sind in den EVB der einzelnen Versicherungen aufgeführt. Art. 9 Schweigepflicht Auf Verlangen der EGK entbindet der Antragsteller oder die versicherte Person alle Leistungserbringer gemäss Art. 8, die sie behandeln oder behandelt haben, von der Schweigepflicht. Art. 11 Kündigung durch den Versicherungsnehmer 1. Der Vertrag kann für jede einzelne versicherte Person nach ununterbrochener einjähriger Versicherungsdauer unter Einhaltung einer drei monatigen Kündigungsfrist auf Ende eines Kalenderjahres durch den Versicherungsnehmer ganz oder nur für einzelne Versicherungen gekündigt werden. Die Kündigung ist rechtzeitig erfolgt, wenn sie spätestens am letzten Tag des Monats vor Beginn der dreimonatigen Kündigungsfrist der EGK zugekommen ist. 2. Nach jedem Schadenfall, für den die EGK eine Leistung erbringen muss, kann der Versicherungsnehmer innert 14 Tagen seit der Auszahlung der Entschädigung oder seit entsprechender Kenntnisnahme den Vertrag kündigen. Die Versicherungsdeckung erlischt 14 Tage nachdem der EGK die Kündigung mitgeteilt wurde. Der EGK bleibt der Anspruch auf die Prämie für die laufende Versicherungsperiode gewahrt, falls der Versicherungsnehmer den Vertrag während des auf den Vertragsabschluss folgenden Jahres kündigt. 3. Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten, wenn der EGK die Bewilligung zum Geschäftsbetrieb entzogen wird. Fällt die EGK in Konkurs, so endet der Vertrag zum Zeitpunkt der Konkurseröffnung. 4. Die Vertragskündigung ist der EGK in schriftlicher Form zuzustellen. 5

6 Art. 12 Kündigungsverzicht Die EGK verzichtet ausdrücklich auf das ihr gesetzlich zustehende Recht, auf Vertragsablauf zu kündigen und im Schadenfall vom Vertrag zurückzutreten. Vorbehalten bleibt das Recht auf Auflösung durch die EGK bei einer Anzeigepflichtverletzung beim Antrag (Art. 18 dieser AVB), einem Versicherungsbetrug oder einem Versuch dazu. Art. 13 Änderung des bestehenden Versicherungsvertrages 1. Der Abschluss oder der Wechsel in eine höhere Versicherungsstufe unterliegt den Bedingungen für den Neuabschluss eines Versicherungsvertrages. 2. Der Wechsel in eine tiefere Versicherungsstufe ist unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende eines Kalendersemesters möglich. Art. 14 Anpassung der AVB 1. Die EGK ist berechtigt, diese AVB sowie die EVB der einzelnen Versicherungen teilweise oder in ihrer Gesamtheit anzupassen, wenn es kostenintensive medizinische Entwicklungen oder Änderungen beim Kreis der medizinischen Leistungserbringer oder den Therapieformen oder eine Änderung der Leistungen des KVG nötig machen. 2. Werden im Laufe der Versicherungsdauer die Allgemeinen Versicherungsbedingungen oder Ergänzenden Versicherungsbedingungen der Versicherungen angepasst, so kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass der Vertrag zu den neuen Bedingungen fortgesetzt werde. Er muss jedoch, wenn für die Versicherung zu den neuen Bedingungen eine höhere Gegenleistung erforderlich ist, das entsprechende Entgelt gewähren. Die EGK teilt dem Versicherungsnehmer diese Anpassungen schriftlich mit. Versicherungsnehmer, die mit diesen Anpassungen nicht einverstanden sind, können die bisherigen Versicherungen für die Dauer der Laufzeit nach den bisherigen Bedingungen weiterführen. Art. 15 Prämienzahlung 1. Die Prämien sind im voraus geschuldet. Sie werden an dem auf der Prämienrechnung aufgeführten Datum fällig. 2. Trifft die Prämie innerhalb eines Monats nach Fälligkeit nicht bei der EGK ein, fordert die EGK, unter Hinweis auf die Säumnisfolgen, mittels Mahnung auf, innert 14 Tagen nach deren Absendung Zahlung zu leisten. Bleibt die Mahnung ohne Erfolg, ruht die Leistungspflicht in den Zusatzversicherungen vom Ablauf der Mahnfrist an und die EGK kann ab Ablauf der Mahnfrist vom Vertrag zurücktreten. 3. Für Krankheiten, Unfälle und deren Folgen, die während des Ruhens der Leistungspflicht auftreten, kann ein Leistungsanspruch selbst bei nachträglicher Zahlung der Prämie nicht geltend gemacht werden. Art. 16 Änderung von Prämientarif, Franchise und Selbstbehalt 1. Die EGK kann Prämientarif, Franchise oder Selbstbehalt aufgrund der Kostenentwicklung und des Schadenverlaufs auf den Beginn eines jeden Kalenderjahres neu festlegen. 2. Eine Änderung der Prämien, auch infolge eines Altersgruppenwechsels, Franchisen oder Selbstbehaltregelungen teilt die EGK dem Versicherungsnehmer schriftlich mit. Ist der Versicherungsnehmer mit der Neuregelung nicht einverstanden, kann er den betroffenen Versicherungszweig oder den ganzen Vertrag auf das Datum der Änderung kündigen. Erhält die EGK innert 30 Tagen keine Kündigung, betrachtet sie dies als Zustimmung zur Neuregelung der Versicherungen. 3. Grundsätzlich legt die EGK die Prämien aufgrund des zivilrechtlichen Wohnsitzes, des Geschlechtes und des Lebensalters der versicherten Person fest. Eine Prämienanpassung an das Lebensalter oder an einen anderen Wohnsitz erfolgt jeweils auf den 1. Januar des dem Geburtstag oder Umzuges folgenden Jahres. Art. 17 Anspruch auf Rückerstattung der Prämien Bei vorzeitiger Auflösung oder Beendigung des Vertrages ist die Prämie nur für die Zeit bis zur Vertragsauflösung geschuldet. Ausgenommen hiervon bleibt die Kündigung des Vertrages im Schadenfall durch den Versicherungsnehmer während des auf den Vertragsabschluss folgenden Jahres. In diesem Fall bleibt der Anspruch auf die Prämie für die laufende Versicherungsperiode gewahrt. Art. 18 Folgen der verletzten Anzeigepflicht 1. Hat der Anzeigepflichtige beim Abschluss der Versicherung eine erhebliche Gefahrstatsache, die er kannte oder kennen musste und über die er schriftlich befragt worden ist, unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen, so ist der Versicherer berechtigt, den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen. Die Kündigung wird mit Zugang beim Versicherungsnehmer wirksam. 6

7 2. Das Kündigungsrecht erlischt vier Wochen, nachdem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat. 3. Wird der Vertrag durch Kündigung nach Ziffer 1 aufgelöst, so erlischt auch die Leistungspflicht des Versicherers für bereits eingetretene Schäden, deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrstatsache beeinflusst worden ist. Soweit die Leistungspflicht schon erfüllt wurde, hat der Versicherer Anspruch auf Rückerstattung. Art. 19 Mitwirkungs- und Meldepflicht 1. Werden Versicherungsleistungen geltend gemacht, sind der EGK sämtliche ärztlichen Zeugnisse, Berichte, Belege und Rechnungen von Spitälern, Ärzten, medizinischem Personal etc. einzureichen. Es werden nur Originalrechnungen anerkannt. 2. Der Versicherungsnehmer muss sich weiteren von der EGK angeordneten Abklärungsmassnahmen unterziehen, insbesondere zumutbaren medizinischen Untersuchungen, die der Diagnose und der Bestimmung der Leistungen dienen. Unzumutbar sind medizinische Massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit des Versicherungsnehmers darstellen. Die EGK kann auf ihre Kosten von Medizinalpersonen und anderen Fachleuten Gutachten einholen, insbesondere über den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit des Versicherungsnehmers. 3. Der Eintritt in die Akutabteilung einer Heilanstalt oder in eine psychiatrische Klinik ist der EGK unverzüglich, spätestens aber nach fünf Tagen, anzuzeigen. Bei voraussehbaren und geplanten Heilanstaltsaufenthalten ist der EGK vorgängig Meldung zu erstatten und Kostengutsprache zu verlangen. Zusätzliche Vergütungsvoraussetzungen richten sich nach den jeweiligen Bestimmungen der einzelnen Versicherungen. 4. Der Versicherte verpflichtet sich, alles Zumutbare zur Schadensminderung vorzukehren und insbesondere ärztliche Weisungen zu befolgen. 5. Werden die Melde- oder Mitwirkungspflichten schuldhaft verletzt und werden dadurch Ausmass oder Feststellung der Krankheits- und Unfallfolgen beeinflusst, kann die EGK ihre Leistungen entsprechend kürzen oder verweigern, es sei denn, der Versicherte oder die anspruchsberechtigte Person beweisen, dass das vertragswidrige Verhalten auf die Folgen und die Feststellungen der Krankheit oder des Unfalls keinen Einfluss ausgeübt hat. Art. 20 Zahlungspflicht Die versicherte Person ist gegenüber den Leistungserbringern grundsätzlich Honorarschuldner. Sie akzeptiert jedoch anderslautende Verträge zwischen der EGK und den Leistungs erbringern, welche die Direktzahlung an die Leistungserbringer beinhalten. Art. 21 Honorarvereinbarungen Honorarvereinbarungen zwischen Rechnungssteller und Versicherungsnehmer sind für die EGK nicht verbindlich. Ein Leistungsanspruch besteht nur im Rahmen des von der EGK für den betreffenden Leistungserbringer anerkannten Tarifs. Art. 22 Definition von Unfall, Krankheit und Mutterschaft 1. Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 2. Folgende, abschliessend aufgeführten Körperschädigungen sind, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt: 2.1 Knochenbrüche 2.2 Verrenkungen von Gelenken 2.3 Meniskusrisse 2.4 Muskelrisse 2.5 Muskelzerrungen 2.6 Sehnenrisse 2.7 Bandläsionen 2.8 Trommelfellverletzungen 3. Keine Körperschädigung im Sinne von Absatz 2 stellen nicht unfallbedingte Schäden an Sachen dar, welche infolge einer Krankheit eingesetzt wurden und einen Körperteil oder eine Körperfunktion ersetzen. Bezüglich der Unfalldefinition wendet die EGK die UVG-Praxis unter Berücksichtigung der geltenden Rechtsprechung an. 4. Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 7

8 5. Schwangerschaft und Niederkunft sowie Schwangerschaftskomplikationen sind den Krankheiten gleichgestellt, sofern die Mutter bei der Niederkunft während mindestens 270 Tagen bei der EGK für Krankheit versichert gewesen und die Versicherungsdeckung für Mutterschaftsleistungen nicht durch Vorbehalt ausgeschlossen ist. Art. 23 Leistungsausschlüsse 1. Keine Versicherungsdeckung besteht für: 1.1 Krankheiten und Unfälle die beim Vertragsabschluss unter Vorbehalt gestellt wurden 1.2 Krankheiten, Unfälle und deren Folgen nach Erlöschen der Versicherung, auch wenn während der Versicherungsdauer Leistungen erbracht wurden 1.3 Kosmetische Behandlungen oder Operationen 1.4 Behandlung von Fertilitätsstörungen 1.5 Kosten einer unwirksamen, unzweckmässigen oder unwirtschaftlichen Behandlung im Sinne des Krankenversicherungsgesetzes 1.6 Zahnbehandlungen, sofern nicht in einzelnen Versicherungen eine Deckung ausdrücklich vorgesehen ist 1.7 Krankheiten und Unfälle infolge Konsums von Alkohol, Medikamenten, Drogen und Chemikalien, wenn der Versicherte ihn absichtlich oder grobfahrlässig vorgenommen und dadurch eine wesentliche Ursache für die Krankheit oder den Unfall gesetzt hat 1.8 Selbstverstümmelung, Selbsttötung sowie der Versuch dazu 2. Bei Krankheit oder Unfall im Zusammenhang mit folgenden Ereignissen werden sämtliche Versicherungsleistungen verweigert: 2.1 ausländischem Militärdienst 2.2 Teilnahme an kriegerischen Handlungen, Terrorakten und bandenmässigen Verbrechen 2.3 Beteiligung an Raufereien und Schlägereien, es sei denn, der Versicherte sei als Unbeteiligter oder bei Hilfeleistung für einen Wehrlosen durch die Streitenden verletzt worden 2.4 Gefahren, denen sich der Versicherte dadurch aussetzt, dass er andere stark provoziert 2.5 Teilnahme an Unruhen 2.6 Einwirkung ionisierender Strahlen und Schäden aus Atomenergie Naturkatastrophen wie Erdbeben, Staudammbrüche und Meteoriteneinschläge 3. Bei Eingehen von Wagnissen können die Versicherungsleistungen verhältnismässig gekürzt und in besonders schweren Fällen verweigert werden. Unter Wagnis werden Handlungen verstanden, mit denen sich der Versicherte einer besonders grossen Gefahr aussetzt, ohne die Vorkehren zu treffen oder treffen zu können, die das Risiko auf ein vernünftiges Mass beschränken. Rettungshandlungen zugunsten von Personen sind indessen auch dann versichert, wenn sie an sich als Wagnisse zu betrachten sind. Bezüglich der Definition von Wagnissen wendet die EGK die UVG-Praxis unter Berücksichtigung der geltenden Rechtsprechung an. 4. Gemäss den EVB der einzelnen Versicherungen können weitere Leistungen ausgeschlossen werden. Art. 24 Vorbehalte 1. Die EGK kann für Krankheiten oder Unfallfolgen, die bei Versicherungsbeginn bestehen oder früher bestanden haben und erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können, einen Vorbehalt anbringen. 2. Die EGK bestimmt die Vorbehaltsdauer und definiert den Vorbehalt. 3. Dem Versicherten steht es frei, vor Ablauf der Vorbehaltsfrist auf seine Kosten den Nachweis zu erbringen, dass ein bestehender Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist, weil er keine Gefahrentatsache mehr darstellt, und dessen Aufhebung zu beantragen. Art. 25 Zusammenfallen von Krankheiten, Gebrechen und Unfällen Haben unabhängig vom versicherten Ereignis entstandene Krankheiten, Gebrechen sowie Unfälle die Folgen des versicherten Ereignisses vergrössert, werden die Leistungen der EGK nach sachverständigem Ermessen in einem dem Anteil der fremden Faktoren entsprechenden Masse gekürzt. Art. 26 Überentschädigung und Leistungen Dritter 1. Dem Versicherten darf aus den Leistungen der EGK oder deren Zusammentreffen mit Leistungen Dritter kein Gewinn erwachsen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die dem Anspruchsberechtigten aufgrund des Versicherungsfalles zustehen. Die Leistungen werden jeweils in Ergänzung zu denjenigen der Sozialversicherer erbracht. Im Verhältnis zu den Privatversicherern gelten die gesetzlichen

9 Koordinationsregelungen. Bei Doppelversicherung im Sinne von Art. 53 VVG haftet die EGK in dem Verhältnis, in dem ihre Versicherungssumme zum Gesamtbetrag der Versicherungssummen steht. 2. Die Entschädigungen aller Versicherer zusammen dürfen die tatsächlichen Kosten nicht übersteigen. 3. Kürzt oder verweigert ein anderer Versicherer seine Leistungen, so wird der durch die Kürzung des anderen Versicherers bedingte Ausfall nicht ersetzt. 4. Keine Leistungspflicht besteht, wenn der Versicherte ohne Zustimmung des Versicherers mit einem leistungspflichtigen Dritten einen teilweisen oder gänzlichen Verzicht auf Versicherungs- oder Schadenersatzleistungen oder eine Kapitalabfindung vereinbart hat. Art. 27 Verrechnung und Rückforderung 1. Die EGK kann fällige Leistungen mit Forderungen gegenüber dem Versicherungsnehmer verrechnen. 2. Die versicherten Personen und der Versicherungsnehmer haben gegenüber der EGK kein Verrechnungsrecht. 3. Von der EGK irrtümlich erbrachte Leistungen sind vom Versicherten auf schriftliche Aufforderung zurückzuerstatten. Der EGK steht überdies ein Verrechnungsrecht zu. Art. 28 Verbot von Abtretung und Verpfändung Forderungen gegenüber der EGK dürfen vom Versicherten und vom Versicherungsnehmer weder abgetreten noch verpfändet werden. Art. 29 Verjährung Die Forderungen aus dem Versicherungsvertrage verjähren in zwei Jahren nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet (Art. 46, VVG). Art. 30 Gerichtsstand und Meldestelle 1. Für Klagen gegen die EGK aus dem vorliegenden Versicherungsvertrag sind wahlweise entweder die Gerichte am schweizerischen Wohnort der versicherten Person oder am Hauptsitz der EGK in Laufen zuständig. 2. Mitteilungen der Versicherten oder des Versicherungsnehmers sind jeweils an die zuständige Agentur der EGK oder an den Hauptsitz der EGK zu richten. 9

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11 Ergänzende Versicherungsbedingungen EGK-SUN nach Versicherungsvertrags- Gesetz (EVB/VVG) Ausgabe INHALTSVERZEICHNIS Art. 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 Art. 7 Art. 8 Art. 9 Art. 10 Art. 11 Art. 12 Art. 13 Art. 14 Art. 15 Art. 16 Art. 17 Rechtsgrundlagen Versicherungsmöglichkeiten Familienprämienrabatt Selbstbehalt Vorgeburtliche Aufnahme Leistungsumfang Spitalbehandlung Behandlung im Akutspital Transportkosten Bade- und Erholungskuren Aufenthalte in psychiatrischen Spitälern Krankenpflege zu Hause, Haushaltshilfe Ausland Leistungsausschlüsse Unübliche Honoraransätze/Höchstansätze für Unterkunft, Verpflegung und allgemeine Pflege Erweiterte und spezielle Leistungen Sistierung 11

12 Art. 1 Rechtsgrundlagen 1. Soweit diese Ergänzenden Versicherungsbedingungen (EVB) keine abweichenden Bestimmungen enthalten, gelten die AVB/VVG sowie das Versicherungsvertragsgesetz. 2. Jede Person kann bis zum zurückgelegten 60. Altersjahr Antrag auf Abschluss einer Zusatzversicherung nach diesen Ergänzenden Versicherungsbedingungen stellen. Bei Aufenthalt in der halbprivaten Abteilung eines Akutspitals: Leistungen gemäss SUN 2, wobei in jedem Fall ein Selbstbehalt von 15 % der SUN-Leistungen bis zu einem Maximalbetrag von CHF pro Kalenderjahr gilt. Bei Aufenthalt in der privaten Abteilung eines Akutspitals: Leistungen gemäss SUN 1, wobei in jedem Fall ein Selbstbehalt von 25 % der SUN-Leistungen bis zu einem Maximalbetrag von CHF pro Kalenderjahr gilt. Art. 2 Versicherungsmöglichkeiten Art. 3 Familienprämienrabatt 12 Es bestehen folgende Versicherungsmöglichkeiten: 1. EGK-SUN Komplementär (SUN 5) Kostenübernahme ausschliesslich für die erweiterten und speziellen Leistungen gemäss Artikel EGK-SUN 3 (SUN 3) (inkl. Leistungen SUN 5) Allgemeine Abteilung eines öffentlichen oder privaten Akutspitals in der Schweiz (Mehrbettzimmer), das auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführt ist (sind nur einzelne Abteilungen auf der Liste aufgeführt, betrifft die Deckung nur diese Abteilungen). Zusätzlich gedeckt sind die allgemeinen Abteilungen von Spitälern mit komplementärmedizinischer Ausrichtung gemäss separater Liste. 3. EGK-SUN 2 (SUN 2) (inkl. Leistungen SUN 5) Halbprivate Abteilung eines öffentlichen oder privaten Akutspitals in der Schweiz (2-Bett-Zimmer). 4. EGK-SUN 1 (SUN 1) (inkl. Leistungen SUN 5) Private Abteilung eines öffentlichen oder privaten Akutspitals in der Schweiz (1-Bett-Zimmer). 5. EGK-SUN 9 (SUN 9) (inkl. Leistungen SUN 5) Private Abteilung eines öffentlichen oder privaten Akutspitals in der ganzen Welt (1-Bett-Zimmer). 6. EGK-SUN Flex (SUN 4) (inkl. Leistungen SUN 5) Der Versicherte kann vor einem Spitaleintritt frei wählen, auf welcher Abteilung er sich behandeln lassen will unter Beachtung folgender Regelung: Bei Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Akutspitals: Leistungen gemäss SUN 3 ohne Selbstbehalt. 1. Bei gemeinsamem Prämieninkasso für Versicherte, die im gleichen Haushalt leben, wird allen Versicherten ein Familienrabatt von 10% gewährt. Für das Produkt EGK-SUN 5 gilt dieser Familienrabatt nicht. 2. Voraussetzung ist, dass mindestens ein Elternteil zusammen mit einem Kind versichert ist. 3. Der Rabatt wird bis Ende Kalenderjahr, in dem das jüngste Kind das 25. Altersjahr vollendet, gewährt. 4. Kinder, die zusammen mit mindestens einem Elternteil versichert sind, werden im SUN 3 von der Prämie befreit. Die Prämienbefreiung für die Kinder erfolgt im Rahmen eines eigenen Tarifes, welcher für diejenigen Eltern gilt, welche eine Versicherung mit Prämienbefreiung für die Kinder abgeschlossen haben. Der Abschluss dieser Versicherungsart war nur bis zum möglich und wird im Sinne der Besitzstandgarantie weitergeführt. 5. Als Kinder im Sinne von Ziffer 4 gelten Versicherte bis zum vollendeten 18. Altersjahr. Art. 4 Selbstbehalt 1. In den Versicherungsstufen SUN 2, SUN 1 und SUN 9 kann ein Selbstbehalt von CHF 1000., CHF oder CHF pro Kalenderjahr vereinbart werden. 1.1 Der Selbstbehalt wird von den aus dieser Versicherung zu bezahlenden und durch die gesetzliche Krankenpflegeversicherung nicht gedeckten Kosten abgezogen. Ausgenommen davon sind die Leistungen gemäss Artikel In der Versicherungsstufe SUN 3 wird ein Selbstbehalt pro Kalenderjahr vereinbart. 2.1 Dieser Selbstbehalt gilt für sämtliche Leistungen der in Art. 16 dieser EVB aufgeführten Leistungen, ausgenommen die freie Arztwahl Art. 16 Abs Der Selbstbehalt in der Versicherungsstufe SUN 3 ist Bestandteil des Prämientarifs und kann im Rah-

13 men einer Tarifänderung von der EGK an die in der Krankenversicherung massgebliche Teuerung angepasst werden. Eine Erhöhung der Ansätze für die Selbstbehalte wird einer Prämienerhöhung gleichgestellt. 3. Eine Erhöhung des Selbstbehaltes durch den Versicherungsnehmer ist mit einmonatiger Voranzeige auf den Beginn eines Kalenderjahres möglich. 4. Eine Reduktion des Selbstbehaltes ist nur bis zum 60. Altersjahr möglich und erfordert zudem einen ärztlichen Bericht über den Gesundheitszustand zuhanden des Versicherers. Die Reduktion des Selbstbehaltes ist nur auf Anfang eines Kalenderjahres möglich und untersteht den Bestimmungen über die Höherversicherung gemäss AVB/VVG. Art. 5 Art. 6 Vorgeburtliche Aufnahme Bei Vertragsabschluss vor der Geburt wird das Kind ohne Vorbehalt in die Stufe SUN 3 aufgenommen. Ein vorgeburtlicher Versicherungsabschluss für andere EGK-SUN-Varianten ist ausgeschlossen. Leistungsumfang In Ergänzung zu den Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet die EGK- SUN-Versicherung: 1. EGK-SUN 3 (SUN 3) (inkl. Leistungen SUN 5) Die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht gedeckten Behandlungs- und Aufenthaltskosten bei stationärem Aufenthalt in allen Spitälern der Schweiz für Akutpatienten, die auf einer kantonalen Spitalliste aufgeführt sind (sind nur einzelne Abteilungen auf der Liste aufgeführt, betrifft die Deckung nur diese Abteilungen). Zusätzlich gedeckt sind die Kosten der allgemeinen Abteilungen der Spitäler gemäss Art. 2 Ziffer EGK-SUN 2 und 1 (SUN 2, SUN 1) (inkl. Leistungen SUN 5) Die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht gedeckten Behandlungs- und Aufenthaltskosten bei stationärem Aufenthalt in allen Spitälern der Schweiz für Akutpatienten in den jeweiligen Abteilungen. 3. EGK-SUN 9 (SUN 9) (inkl. Leistungen SUN 5) 3.1 Die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht gedeckten Behandlungs- und Aufenthaltskosten bei stationärem Aufenthalt in allen Spitälern der ganzen Welt für Akutpatienten. 3.2 Die EGK-SUN 9 trägt bei akuter Erkrankung sämtliche Mehrkosten der medizinisch notwendigen ambulanten Behandlung auf der ganzen Welt, soweit diese nicht eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG darstellen. 4. EGK-SUN Komplementär (SUN 5) Aus dieser Versicherung werden ausschliesslich die Kosten der erweiterten und speziellen Leistungen gemäss Artikel 16 bezahlt. 5. Geburt und Wochenbett in einem Entbindungsheim/Geburtshaus Kostenübernahme der von der EGK zum Voraus garantierten Behandlungs- und Aufenthaltskosten. 6. Unfälle 6.1 Gegen einen Prämienzuschlag gewährt der Versicherer bei Unfällen die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. 6.2 Übernommen werden auch die Kosten für den erstmaligen Kauf von Prothesen, Brillen, Kontaktlinsen, Hörapparaten und orthopädischen Hilfsmitteln, wenn diese in direktem Zusammenhang mit einem versicherten Unfall entstanden sind. Zudem bezahlt der Versicherer die aus Mieten entstehenden Kosten von Krankenmobilien während 6 Monaten ab Unfalldatum bis maximal CHF Wurden obgenannte Hilfsmittel bei einem versicherten Unfall, der eine ärztliche Behandlung bedingte, beschädigt oder zerstört, so werden die Reparatur- oder gar die Ersatzkosten bezahlt. Art. 7 Art. 8 Spitalbehandlung Als Spitalbehandlung gilt die akute medizinische Behandlung in einem Spital, die nach allgemeiner ärztlicher Beurteilung einen stationären Aufenthalt von mindestens 24 Stunden erfordert. Behandlung im Akutspital 1. Die EGK-SUN übernimmt im Rahmen der Koordinationsregeln gemäss Art. 26 AVB/VVG Kosten für Untersuchung und Behandlung durch Ärzte, abgegebene oder verordnete Arzneien, Laboranalysen und Behandlungen durch medizinisch-therapeutisches Hilfspersonal. Weiter vergütet die EGK-SUN die Kosten von Unterkunft, Verpflegung und Grundpflege. 2. Die Vergütung des Versicherers bemisst sich nach den vom Spital angewendeten Ansätzen jener Abteilung, der die gewählte Versicherungsstufe entspricht (allgemeine, halbprivate oder private Abteilung [SUN 3, SUN 2, SUN 1, SUN 9]). Begibt sich der Versicherte in eine teurere Abteilung, so übernimmt der Versicherer nur die Kosten gemäss versicherter Stufe. 13

14 3. Bei Geburt werden die Kosten für den gesunden Säugling aus der Versicherung der Mutter bezahlt, solange sich Mutter und Kind zusammen im Spital aufhalten. Voraussetzung dazu ist, dass für den Säugling von Geburt weg beim Versicherer die obligatorische Krankenpflegeversicherung besteht. Art. 9 Transportkosten Kosten für Nottransporte durch medizinische Leistungserbringer ins nächstgelegene Spital werden pro Jahr in folgendem Umfang übernommen: EGK-SUN 3 maximal CHF EGK-SUN 2 maximal CHF EGK-SUN 1 maximal CHF EGK-SUN Flex maximal CHF EGK-SUN 9 maximal CHF Krankentransporte in psychiatrische Kliniken sowie Such- und Bergungskosten werden nicht übernommen. Ausgenommen von diesem Leistungsausschluss sind Personen, die vor dem 1. Januar 1997 bei der EGK im Rahmen der EGK-SUN versichert waren und diese neu und ununterbrochen nach Versicherungsvertragsgesetz bei der EGK weiterführen. Art. 10 Bade- und Erholungskuren Mindestens 14 Tage vor Kurantritt muss der EGK eine ärztliche Verordnung eingereicht werden. Kostengutsprache erfolgt nur nach einem Spitalaustritt oder nach wiederholter ärztlicher Behandlung von mindestens drei Monaten. Folgende Beträge werden für Krankenpflegeleistungen während maximal 21 Tagen ausgerichtet: EGK-SUN 3 EGK-SUN 2 EGK-SUN 1 EGK-SUN Flex EGK-SUN 9 maximal CHF 30. /Tag maximal CHF 50. /Tag maximal CHF 70. /Tag maximal CHF 50. /Tag maximal CHF 100. /Tag Dieser Anspruch besteht bei Aufenthalt in anerkannten Heilbad- und Rheumastationen, Bäder-, Rekonvaleszenz- und Höhenkliniken, in Sanatorien für Asthma- und TBC-Kuren. Beiträge an Badekuren werden nur dann geleistet, wenn der Versicherte sich der Behandlung in einer ärztlich geleiteten Badekuranstalt unterzieht, eine kurärztliche Eintrittsuntersuchung stattfindet, balneologische und physikalische Massnahmen absolviert werden und wenn eine Schlusskontrolle mit Bericht an den einweisenden Arzt erfolgt. Sind obgenannte Bedingungen nicht erfüllt, besteht kein Leistungsanspruch. Art. 11 Aufenthalte in psychiatrischen Spitälern Für Klinikaufenthalte in psychiatrischen Spitälern, psychiatrischen Abteilungen in Krankenhäusern und Nervensanatorien übernimmt der Versicherer innerhalb von zwei Jahren ab erstem Spitaleintritt während längstens 90 Tagen in Ergänzung zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die vollen Behandlungs- und Aufenthaltskosten in der versicherten Spitalklasse. Dauert der Aufenthalt länger als 90 Tage, werden für weitere 90 Tage 50 % der durch die Rechnung des Leistungserbringers ausgewiesenen und durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht gedeckten Kosten übernommen bis zu folgender Höchstlimite: EGK-SUN 3 EGK-SUN 2 EGK-SUN 1 EGK-SUN Flex EGK-SUN 9 maximal CHF 30. /Tag maximal CHF 50. /Tag maximal CHF 70. /Tag maximal CHF 50. /Tag maximal CHF 100. /Tag Ab 181. Tag werden keine Leistungen mehr übernommen. Art. 12 Krankenpflege zu Hause, Haushalthilfe 1. Ist die vorübergehende Behandlung durch eine Hauspflege aufgrund eines ärztlichen Attestes medizinisch indiziert und eine Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen, so werden für die Krankenpflege zu Hause, eingeschlossen Haushalthilfen, folgende Leistungen ausgerichtet: EGK-SUN 3 maximal CHF 30. /Tag EGK-SUN 2 maximal CHF 50. /Tag EGK-SUN 1 maximal CHF 70. /Tag EGK-SUN Flex maximal CHF 50. /Tag EGK-SUN 9 maximal CHF 100. /Tag bis maximal 21 mal pro Kalenderjahr Bei Pflege durch Angehörige werden die Leistungen nur erbracht, wenn der Angehörige eine bisherige Tätigkeit infolge der zu übernehmenden Pflege vollständig aufgeben muss. 2. Auf spezielles vorausgegangenes Gesuch hin gewährt der Versicherer Beiträge an die Kinderbetreuung durch den Ehepartner oder andere Hilfspersonen während eines Spitalaufenthaltes des haushaltführenden Versicherten aus dessen Versicherung bis zu folgender Höchstlimite: EGK-SUN 3 maximal CHF 30. /Tag EGK-SUN 2 maximal CHF 50. /Tag EGK-SUN 1 maximal CHF 70. /Tag EGK-SUN Flex maximal CHF 50. /Tag EGK-SUN 9 maximal CHF 100. /Tag bis maximal 21 mal pro Kalenderjahr 14

15 Bei Pflege durch Angehörige werden die Leistungen nur erbracht, wenn der Angehörige eine bisherige Tätigkeit infolge der zu übernehmenden Kinderbetreuung vollständig aufgeben muss. 3. Haushalthilfen nach Haus- oder ambulanter Geburt: Bei ambulanter oder Hausgeburt werden folgende Leistungen für maximal 10 Tage erbracht: EGK-SUN 3 EGK-SUN 2 EGK-SUN 1 EGK-SUN Flex EGK-SUN 9 maximal CHF 60. /Tag maximal CHF 70. /Tag maximal CHF 80. /Tag maximal CHF 70. /Tag maximal CHF 100. /Tag Spitalaufenthalt), so werden über diese 90 Tage hinaus keine weiteren Leistungen aus dieser Versicherung übernommen. 3. Bei Organtransplantationen werden aus dieser Versicherung nur Leistungen für die Mehrkosten des Zweibett- oder Einbettzimmers während des Spitalaufenthaltes übernommen, sofern es sich dabei um Transplantationen handelt, die vom Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenkassen aufgrund vereinbarter Fallpauschalen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Eine aktuelle Liste dieser Transplantationen kann beim Versicherer jederzeit angefordert werden. Art. 13 Ausland 1. Bei akuter Erkrankung im Ausland gewährt der Versicherer bei rechtzeitiger Krankmeldung die Versicherungsleistungen im Umfang, wie sie ihm bei Behandlung am Schweizerischen Wohnort des Versicherten erwachsen würden bis zu folgenden Höchstlimiten: EGK-SUN 3 maximal CHF /Tag bis maximal CHF /Fall EGK-SUN 2 maximal CHF /Tag bis maximal CHF /Fall EGK-SUN 1 maximal CHF /Tag bis maximal CHF /Fall EGK-SUN Flex maximal CHF /Tag bis maximal CHF /Fall In den vorerwähnten Höchstlimiten sind sämtliche Kosten wie Behandlung, Pflege, Honorare, Unterkunft und Verpflegung etc. abgegolten. 2. EGK-SUN 9 Aus dieser Versicherung gewährt der Versicherer bei akuter Erkrankung im Ausland im Rahmen dieser EVB seine Leistungen in dem Land, in welchem sich der Versicherte zum Zeitpunkt der Erkrankung oder des Unfalles aufhält. Art. 15 Unübliche Honoraransätze/Höchstansätze für Unterkunft, Verpflegung und allgemeine Pflege 1. Sind bei Spitalbehandlungen oder ambulanten Operationen die geforderten Honorare und weiteren Kosten zu übersetzten oder unüblichen Tarifen berechnet, so kann der Versicherer vom Rechnungssteller eine entsprechende Herabsetzung verlangen. Der Versicherte reicht dem Versicherer zu diesem Zweck die unbezahlten Rechnungen ein und erteilt ihm auf Verlangen die nötige Stellvertretungs- und Prozessvollmacht. Der Versicherer vergütet dann die Leistungen nach den in solchen Fällen angemessenen Ansätzen. Verlangt dagegen der Versicherer keine Herabsetzung, so übernimmt er die ausgewiesenen Kosten bis zum versicherten Masse vollständig. 2. Der Versicherer kann zur Deckung der Kosten für Unterkunft, Verpflegung und allgemeine Pflege Höchstansätze festlegen, die die Kosten in der betreffenden Spitalabteilung im allgemeinen decken aber verhindern, dass die Versicherung durch Beanspruchung ausgesprochener Luxus zimmer oder Luxuskliniken ausgenützt wird. Der Versicherte wird im Rahmen eines Anhangs zu seinem Versicherungsvertrag über diese Höchstansätze orientiert. Art. 14 Leistungsausschlüsse 1. Es werden nur Leistungen bei Hospitalisation in Spitälern für Akutkranke übernommen. Ausgeschlossen sind Leistungen für chronisch Kranke, Pflege- und Geriatriepatienten sowie für nicht mehr akut rehabilitationsbedürftige Patienten bei Aufenthalt in Alters- und Pflegeheimen, in Spitälern oder Spitalabteilungen für chronisch Kranke oder ähnlichen Einrichtungen. Ausgeschlossen sind zudem Entwöhnungskuren und Zahnbehandlungen. 2. Nehmen ein oder mehrere Aufenthalte im Akutspital die Eigenschaften einer Chroniker-Behandlung an (in der Regel nach 90 Tagen ununterbrochenem Art. 16 Erweiterte und spezielle Leistungen 1.1 Freie Arztwahl: Mehrkosten der freien Arztwahl in der ganzen Schweiz ausserhalb des Wohn- oder Arbeitsortes oder dessen Umgebung im Rahmen der gültigen, ortsüblichen und verbindlich anerkannten Kassentarife. 1.2 Naturärzte/Heilpraktiker in der ganzen Schweiz: Kostenübernahme zu 80 %, sofern die Behandlung durch einen von der EGK anerkannten und registrierten Naturarzt/Heilpraktiker durchgeführt wird. 15

16 1.3 Natürliche Heilmittel wie phyto-therapeutische, homöopathische und anthroposophische Präparate: Kostenübernahme auf ärztliche oder naturärztliche Verordnung hin zu 80 %, sofern die Behandlung durch einen Arzt oder einen von der EGK anerkannten und registrierten Naturarzt/Heilpraktiker durchgeführt wird und sofern die Leistungen nicht zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen. 1.4 Medikamente: Ärztlich verordnete Medikamente, die nicht zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen, werden zu 50 %, maximal CHF 480. pro Kalenderjahr übernommen. Ausgenommen sind jene Produkte, die gemäss Liste der pharmazeutischen Präparate (LPPV) zulasten der Versicherten sind oder für welche die Kostenübernahme gemäss spezieller Regelung in Absatz 1.3 erfolgt. 1.5 Psychotherapie bei einem diplomierten Psychologen: 20 Sitzungen zu CHF 60. und weitere 20 Sitzungen zu CHF 30. pro Kalenderjahr während längstens drei innerhalb von fünf Kalenderjahren. 1.6 Prothetische Ersatz- und Hilfsmittel wie künstliche Glieder, Stützkorsett, Bruchbänder, Schuheinlagen, Ektoprothesen, Gehböckli, Stöcke und Krücken werden in Ergänzung zu den gesetzlichen Pflichtleistungen zu 50 % der gesamten Kosten bis maximal CHF 500. pro Kalenderjahr übernommen. 1.7 Ärztliche Vorsorgeuntersuchung (Check-up): Pro Kalenderjahr wird eine Untersuchung bis zum Betrag von CHF 200. übernommen. 1.8 Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung: In Ergänzung zur obligatorischen Kranken pflegeversicherung Kostenübernahme zweier Untersuchungen innerhalb von drei Kalenderjahren. 1.9 Geburtsvorbereitung/Rückbildungsturnen: Diese Kosten werden zu 50 % übernommen Wöchnerinnen-Paket: Kostenübernahme. Medizinische Utensilien bei Hausgeburten oder ambulanten Geburten Stillberatung: In Ergänzung zu den Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden Stillberatungen zu 50 % der gesamten Kosten vergütet Natürliche Heilanwendungen durch Ärzte Natürliche Heilanwendungen (insbesondere Homöopathie, Anthroposophische Medizin, Chinesische Medizin, Phytotherapie und Neural therapie) durch Ärzte mit kantonaler Berufsausübungs-Bewilligung werden zu 80 % über nommen Akupunktur Übernahme der Kosten zu 80 %. 2. Vom Versicherer anerkannte Therapien Für die nachfolgenden Behandlungen gilt je Therapiemethode für Einzeltherapie ein Leistungsanspruch für die Kosten von maximal 12 Sitzungen pro Kalenderjahr à CHF 70. pro Sitzung, für Gruppentherapie CHF 35. pro Sitzung, sofern die Behandlung durch einen von der EGK anerkannten und registrierten Therapeuten durchgeführt wird. 2.1 Akupunkt-Massage 2.2 Alexander-Technik oder Eutonie Gerda Alexander 2.3 Atem-Therapie 2.4 Autogenes Training oder Yoga 2.5 Bachblüten-Beratung 2.6 Bindegewebe-Massage 2.7 Biodynamische Therapie 2.8 Bioresonanz-Therapie 2.9 Craniosacral-Therapie 2.10 Farb-Therapie 2.11 Feldenkrais-Methode 2.12 Fussreflexzonen-Therapie 2.13 Heileurythmie oder Kunsttherapie 2.14 Kinesiologie 2.15 Lymphdrainage 2.16 Medizinische Massage 2.17 Medau-Therapie (organisch rhythmische Bewegungsbildung) 2.18 Osteopathie- oder Etiopathie-Therapie 2.19 Polarity-Therapie 2.20 Rolfing 2.21 Shiatsu 2.22 Sophrologie-Therapie 2.23 Tomatis-Therapie 2.24 Trager-Therapie 2.25 Wirbelsäulenmassage Maximal kann diese Leistung von CHF 70. für 36 Sitzungen pro Kalenderjahr, maximal für 3 verschiedene Methoden und höchstens für 12 Sitzungen gleicher Methode, geltend gemacht werden. 3. Diverse Leistungen und Therapien: 3.1 Medizinisch orientierte Anwendungen und Aktivitäten zur Erhaltung der Gesundheit gemäss besonderem Leistungskatalog des Versicherers: Unter Leitung von dafür qualifizierten und geschulten Personen bis maximal CHF 500. pro Kalenderjahr. 3.2 Umweltverträglichkeitsprüfung in den Wohnräumen des Versicherten: Bis maximal CHF 200. pro Kalenderjahr. 3.3 Gesundheits- und Ernährungsberatung: Bis maximal CHF 200. pro Kalenderjahr. 16

17 3.4 Kuren: Therapeutische Massnahmen der erweiterten Medizin bei Kuren nach ärztlicher Kurverordnung, mit welcher diese Massnahmen tatsächlich verordnet wurden: Kostenübernahme bis maximal CHF 500. pro Kalenderjahr. 3.5 Haarmineralanalyse: Kostenübernahme bis maximal CHF 100. pro Kalenderjahr. 4. Ergänzende Bestimmungen 4.1 Bei unterjährigem Eintritt werden die Leistungen pro rata temporis für das laufende Kalenderjahr ausgerichtet. 4.2 Massgebend ist das Datum der Behandlung resp. das Kauf-, Liefer- oder Bezugsdatum. Art. 17 Sistierung 1. Die Sistierung der Versicherung ist auf vorheriges schriftliches Gesuch des Versicherungsnehmers bei einem Auslandaufenthalt von länger als 6 Monaten möglich, jedoch für höchstens 3 Jahre. 2. Solange die Versicherungsdeckung sistiert ist, besteht kein Anspruch auf Leistungen des Versicherers. Bei Heimaturlaub anlässlich eines Auslandaufenthaltes bleibt die Versicherung sistiert. Während der Sistierungszeit wird die Prämie durch die Sistierungsprämie ersetzt. Nach Ablauf des Auslandaufenthaltes wird die Versicherung auf schriftlichen Antrag des Ver sicherungsnehmers hin frühestens 30 Tage nach Eingang dieses Antrages beim Versicherer auf den 1. des nächstfolgenden Monats weitergeführt, falls keinerlei Zahlungsrückstände bestehen. 17

18 18

19 Spitalliste zu den Ergänzenden Versicherungsbedingungen EGK-SUN nach Versicherungsvertrags-Gesetz (EVB/VVG) Ausgabe detaillierte auflistung zu: Art. 2 Versicherungsmöglichkeiten 2. EGK-SUN 3 (SUN 3) (inkl. Leistungen SUN 5) Aeskulap-Klinik, Brunnen Ita Wegmann Klinik, Arlesheim Lukas-Klinik, Arlesheim Paracelsus-Spital, Richterswil Regionalspital, Langnau, komplementärmedizinische Abteilung Siloah-Klinik, Gümligen 19

20 Besonderer Leistungskatalog zu den Ergänzenden Versicherungsbedingungen EGK-SUN und nach Versicherungsvertrags-Gesetz (EVB/VVG) Ausgabe detaillierte auflistung zu: Art. 16 Erweiterte und spezielle Leistungen 3.1 Medizinisch orientierte Anwendungen und Aktivitäten zur Erhaltung der Gesundheit bis maximal CHF 500. pro Kalenderjahr. 1. Therapien Von der EGK anerkannte Therapien gemäss Art. 16, Ziffer 2, bei einem nicht anerkannten Therapeuten oder von der EGK nicht ausdrücklich anerkannte Therapien wie z.b.: Positivliste Atlaslogie, Ausdrucksmalen Bechterewturnen, Biodynamische Körperarbeit Bioenergetik Deep Training Energie-Ausgleichs-Therapie Geistige Heilbehandlung Heilpädagogisches Reiten Hippotherapeutisches Reiten Interdisziplinarische Systemtherapie Jin Shin Do Magnetische Heilbehandlung, Magnetopathie Maltherapie Organische Bewegungsbildung Psychologische Astrologie, Psychosynthese Qi Gong Rebalancing, Reinkarnationstherapie, Rejki Rheumaturnen Sprachtherapie Tai Chi Vitalogie, Vitalstoff-Therapie-Beratung Negativliste Gymnastikstunden Tanzstunden Fitnessgymnastik Seniorensport Rhythmikstunden Aerobic Callanetic Sauna, Dampfbad, Hallenbad Theraplex-Training 12 Sitzungen zu CHF 20. pro Kalenderjahr. Maximal kann diese Leistung für 24 Sitzungen pro Kalenderjahr, höchstens jedoch 12 Sitzungen gleicher Therapieart geltend gemacht werden. Im Ausnahmefall kann, wenn der Rechnungsansatz unter CHF 20. pro Sitzung liegt, diese Leistung auch für mehr als 12 Sitzungen ausbezahlt werden (im Maximum CHF 240. ). 20

21 2. Kurse Kurse mit gesundheitsförderndem, präventivem Charakter CHF 100. pro Kalenderjahr (nicht pro Kurs) Positivliste Yoga Autogenes Training Bewegungs-, Rückenschule, Haltungskurs Gesundes Kochen Vollwerternährung Selbstheilung Osteoporose-Prävention Stretching Negativliste Sport-Kurs 3. Diverses Fitness-Studio (ganzkörperliches Muskelaufbautraining und spezifisches Rücken- und Haltungstraining) Medikamente sowie homöopathische, anthroposophische und phytotherapeutische Naturheilmittel ohne ärztliche Verordnung Laboruntersuchungen (komplementärmedizinische) Impfungen (nicht kassenpflichtige) Elektroakupunkturtest nach Voll Störfeldbezogene Neuraltherapie Kneipp-Therapien Bachblütenmischungen Darmbad Bei 36 nachgewiesenen und vom Studio bestätigten Trainingseinheiten CHF 360. pro Kalenderjahr Bis maximal CHF 100. pro Kalenderjahr Bis maximal CHF 500. pro Kalenderjahr Bis maximal CHF 200. pro Kalenderjahr 50 % bis maximal CHF 500. pro Kalenderjahr Bis maximal CHF 500. pro Kalenderjahr Bis maximal CHF 500. pro Kalenderjahr Bis maximal CHF 50. pro Kalenderjahr Bis maximal CHF 400. pro Kalenderjahr Alle unter den Ziffern 1 bis 3 aufgeführten Therapien, Kurse und Untersuchungen sind im Total auf insgesamt CHF 500. pro Kalenderjahr begrenzt. 21

22 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die EGK-Assistance nach Versicherungsvertrags-Gesetz (AVB/VVG) Ausgabe inhaltsverzeichnis Art. 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 Art. 7 Art. 8 Art. 9 Art. 10 Art. 11 Art. 12 Art. 13 Art. 14 Art. 15 Art. 16 Art. 17 Allgemeine Bestimmungen Die Assistance-Zentrale der EGK-Gesundheitskasse Geltungsbereiche Assistance-Leistungen Besuchsreise EGK-Assistance Service-Dienstleistungen Rückerstattung von Reisekosten Pflichten im Schadenfall Welches sind die Folgen bei der Verletzung von Auskunfts- und Verhaltenspflichten? Wann besteht kein Anspruch auf Leistungen? Verjährung Definitionen Welche Leistungen werden bei Mehrfachversicherungen erbracht? Geltungsbereich im Zweifelsfall Rechtsanwendung Gerichtsstand Kontaktadresse 22

23 1. Allgemeine Bestimmungen 1.1 Die ELVIA mit Sitz an der Hertistrasse 2, 8304 Wallisellen, versichert die in den nachfolgenden Bestimmungen aufgeführten Leistungen der EGK- Assistance. Die ELVIA erbringt die Leistungen als Nachgangsversicherung zu den gesetzlichen So zialversicherungen (Krankenpflegeversicherung, Unfallversicherung etc.) und zu eventuellen Zusatzversicherungen, welche diese nicht voll decken. 1.2 Versichert sind Ereignisse, die während der Vertragsdauer eintreten. Für Ereignisse, die nach Ablauf der Vertragsdauer eintreten, besteht keine Versicherungsdeckung mehr. 1.3 Sofern in den nachfolgenden Bestimmungen nicht besonders vermerkt, sind die Leistungen betraglich unbegrenzt versichert. 2. Die Assistance-Zentrale der EGK-Gesundheitskasse 2.1 Über die Zentrale der EGK-Assistance, welche das ganze Jahr hindurch rund um die Uhr in Betrieb ist, kann der Anspruchsberechtigte in medizinischen Notfällen oder bei unerwarteten Ereignissen Hilfe im Rahmen der nachfolgenden Bestimmungen anfordern. 2.2 Um die Leistungen der EGK-Assistance beanspruchen zu können, muss bei Eintritt des Ereignisses oder Leidens unverzüglich die EGK-Assistance-Zentrale informiert werden: Telefon Fax Aufgrund eines Anrufs veranlasst die EGK-Assistance alle notwendigen Massnahmen, insbesondere die erforderlichen Kontakte zu den Ärzten der EGK- Assistance, dem behandelnden Arzt vor Ort und, wenn notwendig, dem Hausarzt der versicherten Person, um die geeigneten Massnahmen einzuleiten. Die medizinische Beurteilung über Art und Schwere des Leidens erfolgt ausschliesslich durch die verantwortlichen Ärzte der EGK-Assistance. Diese entscheiden über die Durchführung der entsprechenden medizinischen Hilfsmassnahmen. 3. Geltungsbereiche 3.1 Örtlicher und zeitlicher Geltungsbereich A. Die Versicherung gilt ab während der in der Versicherungspolice vereinbarten Versicherungsdauer auf der ganzen Welt, innerhalb der Schweiz jedoch nur für Schäden, welche sich ausserhalb des ständigen Wohnsitzes der versicherten Person er- eignen. In der Schweiz gilt sie nicht für Schäden, die sich in Ausübung einer beruflichen Tätigkeit, auf Dienstfahrten oder auf dem Arbeitsweg ereignen. B. Die Dauer wird jeweils immer auf ein Kalenderjahr begrenzt und endet somit immer am des laufenden Jahres. Die Weiterführung dieser Versicherung wird explizit mit der neuen Versicherungs - po lice bekannt gegeben. Eine Aufhebung dieser Versicherung wird in jedem Fall den betroffenen Versicherten mit separatem Schreiben mitgeteilt. 3.2 Versicherte Personen Als versicherte Personen gelten die in der Versicherungspolice aufgeführten Personen, welche für eines der folgenden Produkte versichert sind: EGK-SUN 3 mit Selbstbehalt EGK-SUN 2, EGK-SUN 4 (Flex), EGK-SUN 1 oder EGK-SUN 9 EGK-SUN-BASIC A1, A2, A3 oder A4 (Flex) EGK-SUN-BASIC M1, M2, M3 oder M4 (Flex) EGK-SUN-BASIC S1, S2, S3 oder S4 (Flex) 4. Assistance-Leistungen 4.1 Überführung ins nächstgelegene geeignete Krankenhaus Wenn die versicherte Person während der Reise schwer erkrankt oder schwer verletzt wird oder wenn eine ärztlich attestierte, unerwartete Verschlimmerung eines chronischen Leidens eintritt, organisiert und bezahlt die EGK-Assistance aufgrund eines Anrufs und eines entsprechenden medizinischen Befundes die Überführung in das nächstgelegene, für die Behandlung geeignete Krankenhaus. Die Kosten für ambulante oder stationäre Behandlungen sind durch die EGK-Assistance nicht versichert. 4.2 Medizinisch betreute Repatriierung in ein Krankenhaus am Wohnort Falls medizinisch erforderlich, organisiert und bezahlt die EGK-Assistance unter den gleichen Voraussetzungen wie unter Ziffer 4.1 eine medizinisch betreute Repatriierung in ein für die Behandlung geeignetes Krankenhaus am Wohnort der versicherten Person. Die Ärzte der EGK-Assistance entscheiden aufgrund des medizinischen Befundes über die Art des Transportes. 4.3 Repatriierung an den Wohnort ohne medizinische Begleitung Die EGK-Assistance organisiert und bezahlt gestützt auf einen entsprechenden medizinischen Befund und bei Vorliegen der Voraussetzungen gemäss Ziffer 4.1 die Repatriierung ohne medizinische Begleitung an den Wohnort der versicherten Person. Die Ärzte der EGK-Assistance entscheiden aufgrund des medizinischen Befundes über die Art des Transportes. 23