Neue Richtlinien zur Verordnung von Krankenbeförderung

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1 KASSENÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNG Am 22. Januar 2004 hat der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen neue Richtlinien für die Verordnung von Krankenbeförderung beschlossen. Die Veröffentlichung im Bundesanzeiger erfolgte am Die bisherige, seit zehn Jahren geltende Richtlinie wurde grundsätzlich überarbeitet und an die aktuelle Fassung des 60 SGB V i. d. F. des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) angepasst. Aufgrund der neuen Rechtslage gelten neue Bestimmungen für Verordnungen von Fahrten zu einer ambulanten Behandlung. In Abänderung der bisher geltenden Härtefallregelung schließt der Gesetzgeber Verordnungen von Fahrten zu einer ambulanten Behandlung sowie die Kostenübernahme dieser Fahrten durch die Krankenkasse grundsätzlich aus; für die vom Bundesausschuss benannten Ausnahmen sind dennoch Verordnungen möglich. Es müssen zwingende medizinische Gründe für die Verordnung vorliegen. Die Krankenkasse hat eine Kostenübernahme vor der Fahrt zu genehmigen ( 60 SGB V). Ausnahmetatbestände für eine Verordnung von Krankenbeförderung sowie die Genehmigung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse liegen gemäß 8 dieser Richtlinie vor, wenn 1. nach Abs. 2 die Beförderung unmittelbar im Zusammenhang mit einer bestimmten, regelmäßigen Behandlung notwendig wird, die mit einer hohen Beförderungsfrequenz durchgeführt werden muss, und wenn der Verzicht auf eine Beförderung zu Schaden an Leib oder Leben despatienten führen würde. Der Ausschuss sah diese Kriterien bei Fahrten im Zusammenhang mit der Dialysebehandlung, der onkologischen Strahlen- oder Chemotherapie als erfüllt an (Anlage 2 der Richtlinie). Die Liste dieser Ausnahmetatbestände ist nicht abschließend. Verordnungen von Fahrten im Zusammenhang auch zu anderen hochfrequenten Behandlungen sind daher zulässig, wenn die Kriterien des 8 Abs. 2 der Richtlinie erfüllt sind. 2. nach Abs. 3 die Beförderung aufgrund einer dauerhaften Beeinträchtigung der Mobilität des Patienten medizinisch zwingend notwendig ist. Mitteilungen Neue Richtlinien zur Verordnung von Krankenbeförderung Eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität gilt als gegeben, wenn der Patient entweder einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen ag (außergewöhnlich gehbehindert), Bl (blind) oder H (hilflos) oder einen Einstufungsbescheid in die Pflegestufe 2 oder 3 vorweist. Patienten, die keinen entsprechenden Nachweis besitzen, aber eine vergleichbare Beeinträchtigung der Mobilität aufweisen und einer ambulanten über einen längeren Zeitraum bedürfen, können ebenfalls eine Verordnung erhalten. Bei Inhabern von Schwerbehindertenausweisen mit Merkzeichen ag handelt es sich um Personen, die sich wegen der Schwere ihres Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb ihres Kraftfahrzeugs bewegen können, sowie um Personen, die nach versorgungsärztlicher Feststellung aufgrund von Erkrankungen dem vorstehend aufgeführten Personenkreis gleichzustellen sind. Hierbei werden zum Beispiel folgende Kriterien herangezogen: faktisch an den Rollstuhl gebunden beziehungsweise Rollstuhlbenutzung dringend geboten / Gehstrecke 100 m wegen Gehbehinderung oder Systemerkrankung (zum Beispiel kardiale Dekompensation mit Ruheinsuffizienz, Klinische Fortbildung für niedergelassene, allgemeinmedizinisch tätige Ärzte 29. März bis 3. April 2004 in Berlin Zielgruppe: Wochenkurs für hausärztlich tätige Allgemeinmediziner mit mehrjähriger Erfahrung in eigener Praxis Inhalt der Fortbildung: Gegenwärtiger Stand des medizinischen Wissens auf allgemeinmedizinisch vorrangigen Gebieten: Referate, Demonstrationen, Diskussionen mit Seminarcharakter Tagungsorte: Kaiserin-Friedrich-Stiftung im Charité-Viertel und Berliner Krankenhäuser Nähere Informationen: Kaiserin-Friedrich- Stiftung für das ärztliche Fortbildungswesen, Sekretariat, Robert-Koch-Platz 5, Berlin,Telefon: 0 30/ , Fax: 0 30/ Internet: Friedrich-Stiftung.de Lungenfunktionseinschränkung mit Ruhedyspnoe, schwere rheumatische Arthritis, multiple Sklerose, systemische Muskelerkrankungen, M.-Crohn- und Colitis-ulcerosa-Patienten bei Grad der Behinderung [GdB] von mindestens 60, Patienten mit doppeltem Stoma und GdB mindestens 70) / bestehende Verschlimmerungsgefahr (durch Laufen) bei fortschreitendem Leiden (zum Beispiel Hüftgelenksluxation). Inhaber von Schwerbehindertenausweisen mit Merkzeichen H haben dauernden Bedarf fremder Hilfe von mindestens einer Stunde täglich für Verrichtungen zur Sicherung der persönlichen Existenz im Ablauf jeden Tages. Der erforderliche Zeitraum für ambulante Behandlungen bei Patienten ohne Schwerbehindertenausweis oder Pflegestufe wurde in den Beratungen des Ausschusses nicht konkretisiert. Ausgangspunkt der Überlegungen des Ausschusses bildete vielmehr die gesetzliche Vorgabe, dass die Kostenübernahme für Fahrten zu ambulanter Behandlung einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse bedarf. Dies erfordert in der Praxis, dass bei der Verordnung von Fahrten zu ambulanter Behandlung eine Regelhaftigkeit der Beförderungsnotwendigkeit erkennbar sein muss (der Ausschuss erörterte dies am Beispiel eines Patienten mit Aortenaneurysma). Infolge der Neuregelung kann demnach der Fall eintreten, dass Versicherte die Kosten für einzelne, auch medizinisch notwendige Beförderungen zu ambulanter Behandlung selbst übernehmen müssen. Die Anwendung der oben genannten Ausnahmekriterien wird der Bundesausschuss überprüfen und gegebenenfalls Änderungen der Richtlinien vornehmen. Soweit zwingende medizinische Gründe die Beförderung bei Fahrten zu/von ambulanten Operationen gemäß 115 b und zu stationärer Behandlung erforderlich machen, kann der Vertragsarzt weiterhin die Beförderung verordnen. In diesen Fällen übernimmt die Krankenkasse die Kosten ohne vorherige Genehmigung. Das bisherige Verordnungsblatt (Muster 4) wird zum aktualisiert. Bis dahin gilt das bisherige Verordnungsblatt; zur Verordnung von Fahrten zu ambulanter Behandlung wird die Angabe des Ausnahmetatbestands nach 8 der Richtlinie, die Diagnose sowie gegebenenfalls die Begründung der zwingenden medizinischen Notwendigkeit formlos auf einem gesonderten Blatt angegeben. Soweit gemäß 8 der Richtlinie eine Genehmigung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse erforderlich ist, obliegt es dem Versicherten, diese Genehmigung einzuholen. A 452 Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft Februar 2004

2 1 Allgemeines (1) Diese Richtlinien gemäß 92 Abs. 1 SGB V regeln die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransporten und Rettungsfahrten in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Leistungen sind nach 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V vom Vertragsarzt zu verordnen. (2) Gesetzliche Grundlage für die Kostenübernahme von Krankenbeförderungsleistungen ist 60 SGB V. Bekanntmachungen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 22. Januar 2004 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 22. Januar 2004 beschlossen, die Krankentransport-Richtlinien in der Fassung vom 17. Juni 1992 (BAnz. Nr. 183b vom 29. September 1992), in Kraft getreten am 1. Oktober 1992, wie folgt neu zu erlassen: Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten (Krankentransport-Richtlinien) in der Fassung vom 22. Januar Verordnung (1) Für die Verordnung einer Krankenbeförderungsleistung hat der Vertragsarzt die Notwendigkeit der Beförderung nach 3 zu prüfen und das erforderliche Transportmittel nach Maßgabe der 4 bis 7 auszuwählen. Die Verordnung ist auf dem vereinbarten Vordruck auszustellen. Die Inhalte der Verordnung sind in Anlage 1 geregelt. (2) Der Vertragsarzt soll die Verordnung vor der Beförderung ausstellen. In Notfällen kann er nachträglich verordnen. Ein Notfall liegt vor, wenn sich der Versicherte in Lebensgefahr befindet oder schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn er nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhält. (3) Bei Fahrten mit dem privaten Kraftfahrzeug oder mit einem öffentlichen Verkehrsmittel ist eine Verordnung nicht erforderlich. (4) Für die Fahrten zu ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahmen ist ebenfalls keine Verordnung auszustellen, sondern der Versicherte zur Klärung der An- und Abreise direkt an seine Krankenkasse zu verweisen. 3 Notwendigkeit der Beförderung (1) Voraussetzung für die Verordnung von Beförderungsleistungen ist, dass die Fahrt im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse zwingend medizinisch notwendig ist. Der zwingende medizinische Grund ist auf der Verordnung anzugeben. Eine Verordnung zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Verordnungen ist unzulässig. (2) Notwendig im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse sind in der Regel nur die Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort des Versicherten und der nächsterreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit. Die Notwendigkeit der Beförderung ist für den Hin- und Rückweg gesondert zu prüfen. 4 Auswahl des Beförderungsmittels Maßgeblich für die Auswahl des Beförderungsmittels gemäß der 5 bis 7 ist ausschließlich die zwingende medizinische Notwendigkeit im Einzelfall unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Für die Auswahlentscheidung ist deshalb insbesondere der aktuelle Gesundheitszustand des Versicherten und seine Gehfähigkeit zu berücksichtigen. 5 Rettungsfahrten (1) Der Versicherte bedarf einer Rettungsfahrt, wenn er aufgrund seines Zustands mit einem qualifizierten Rettungsmittel (Rettungswagen, Notarztwagen, Rettungshubschrauber) befördert werden muss oder der Eintritt eines derartigen Zustands während des Transports zu erwarten ist. (2) Rettungswagen (RTW) sind für Notfallpatienten zu verordnen, die vor und während des Transportes neben den Erste-Hilfe-Maßnahmen auch zusätzlicher Maßnahmen bedürfen, die geeignet sind, die vitalen Funktionen aufrechtzuerhalten oder wieder herzustellen. (3) Notarztwagen (NAW) sind für Notfallpatienten zu verordnen, bei denen vor oder während des Transportes lebensrettende Sofortmaßnahmen durchzuführen oder zu erwarten sind, für die ein Notarzt erforderlich ist. Dies gilt entsprechend für die Verordnung von Notarzteinsatzfahrzeugen (NEF). (4) Rettungshubschrauber (RTH) sind zu verordnen, wenn ein schneller Transport des Patienten mit einem bodengebundenen Rettungsmittel nicht ausreichend ist. Darüber hinaus sind Rettungshubschrauber anzufordern, wenn eine schnellere Heranführung des Notarztes an den Notfallort zur Durchführung lebensrettender Maßnahmen oder zur Herstellung der Transportfähigkeit des Patienten mit dem jeweils geeigneten Transportmittel notwendig ist. (5) Rettungswagen, Notarztwagen, Notarzteinsatzfahrzeuge und Rettungshubschrauber sind über die örtlich zuständige Rettungsleitstelle anzufordern. 6 Krankentransporte (1) Ein Krankentransport kann verordnet werden, wenn der Versicherte während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen des Krankentransportwagens (KTW) bedarf oder deren Erforderlichkeit aufgrund seines Zustandes zu erwarten ist. Die fachliche Betreuung in Krankentransportwagen wird nach den maßgeblichen landesrechtlichen Vorschriften durch qualifiziertes nicht-ärztliches Personal gewährleistet. Die medizinisch-technische Einrichtung ist auf die Beförderung von Nicht-Notfallpatienten ausgelegt. (2) Der Krankentransport soll auch dann verordnet werden, wenn dadurch die Übertragung schwerer, ansteckender Krankheiten der Versicherten vermieden werden kann. (3) Krankentransporte zur ambulanten Behandlung bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Dies gilt nicht für Fahrten zu einer voroder nachstationären Behandlung gemäß 115 a SGB V oder zu einer ambulanten Operation gemäß 115 b SGB V. Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft Februar 2004 A 453

3 7 Krankenfahrten (1) Krankenfahrten sind Fahrten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen, Mietwagen oder Taxen durchgeführt werden. Zu den Mietwagen zählen zum Beispiel auch Wagen mit behindertengerechter Einrichtung zur Beförderung von Rollstuhlfahrern. Eine medizinisch-fachliche Betreuung des Versicherten findet in diesen Fällen nicht statt. (2) Die Verordnung einer Krankenfahrt mit einem Taxi oder Mietwagen ist zulässig bei a) Fahrten zu Leistungen, die stationär erbracht werden ( 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V), b) Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung gemäß 115 a SGB V, wenn dadurch eine aus medizinischer Sicht gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung verkürzt oder vermieden werden kann, c) Fahrten zu einer ambulanten Operation gemäß 115 b SGB V im Krankenhaus oder in der Vertragsarztpraxis mit im Zusammenhang mit dieser Operation erfolgender Vor- oder Nachbehandlung. Einzelheiten zu den Regelungen zu b) und c) sind in 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V i. V. m. 115 a und 115 b SGB V und den darauf beruhenden Vereinbarungen einschließlich dem gemäß 115 b Abs. 1 SGB V gültigen Katalog geregelt. (3) Die Krankenfahrt mit einem Mietwagen oder einem Taxi ist nur dann zu verordnen, wenn der Versicherte aus zwingenden medizinischen Gründen öffentliche Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzen kann. (4) Kann der Versicherte mit einem privaten Kraftfahrzeug oder öffentlichen Verkehrsmitteln fahren, stellt der Vertragsarzt in den Fällen des Absatzes 2 c und des 8 keine Verordnung, aber auf Wunsch des Versicherten eine Anwesenheitsbescheinigung zur Vorlage bei seiner Krankenkasse aus. (5) Falls mehrere Patienten gleichzeitig zum selben Ziel gefahren werden müssen, hat der Vertragsarzt je Patient eine Sammelfahrt unter Angabe der Patientenzahl zu verordnen, sofern keine medizinischen Gründe dagegenstehen. 8 Ausnahmefälle für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung (1) In besonderen Ausnahmefällen können auch Fahrten zur ambulanten Behandlung außer den in 7 Abs. 2 b) und c) geregelten Fällen bei zwingender medizinischer Notwendigkeit von der Krankenkasse übernommen und vom Vertragsarzt verordnet werden. Sie bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. (2) Voraussetzungen für eine Verordnung und eine Genehmigung sind, dass der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist, und dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Diese Voraussetzungen sind in den in Anlage 2 dieser Richtlinien genannten Ausnahmefällen in der Regel erfüllt. Diese Liste ist nicht abschließend. (3) Daneben kann die Fahrt zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen ag, Bl oder H oder einen Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in die Pflegestufen 2 oder 3 bei der Verordnung vorlegen. Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten, die keinen Nachweis nach Satz 1 besitzen, wenn diese von einer der Kriterien von Satz 1 vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen. (4) Die zwingende medizinische Notwendigkeit einer Verordnung der Fahrt und des Beförderungsmittels ist zu begründen. Fahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Rezepten etc. sind keine Krankenkassenleistung. 9 Genehmigung Fahrten nach 6 Abs. 3 sowie 8 dieser Richtlinien bedürfen einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Genehmigungspflichtige Verordnungen sind der Krankenkasse frühzeitig vorzulegen. Dauer und Umfang (zum Beispiel Transportmittel, Hin- und Rückfahrt) der Genehmigung werden von der Krankenkasse festgelegt. 10 Information des Versicherten Der Versicherte soll darüber unterrichtet werden, dass seine Zuzahlung gemäß 61 Satz 1 SGB V grundsätzlich zehn von Hundert der Kosten je Fahrt mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten der Fahrt beträgt. Nur Versicherte, deren Zuzahlungen die Belastungsgrenze nach 62 SGB V überschritten haben, sind bei Vorlage einer entsprechenden Bescheinigung der Krankenkasse für den Rest des Kalenderjahres von weiteren Zuzahlungen befreit. 11 Überprüfung der Richtlinien Die Auswirkungen dieser Richtlinien werden bis zum überprüft. 12 In-Kraft-Treten Diese Richtlinien treten mit Wirkung vom 1. Januar 2004 in Kraft. Bonn, den Gemeinsamer Bundesausschuss Der Vorsitzende Dr. Hess Anlage 1: Inhalt der Verordnung In der Verordnung hat der Vertragsarzt insbesondere anzugeben: 1. Das medizinisch notwendige Transportmittel 2. Die Begründung der zwingenden medizinischen Notwendigkeit unter Angabe des Diagnoseschlüssels nach ICD Die Hauptleistung der Krankenkasse, für die der Transport als Nebenleistung erbracht wird: vollstationäre Leistung vor- oder nachstationäre Behandlung im Krankenhaus unter Angabe der Behandlungsdaten (bei Organtransplantationen mit Angabe des Datums der Transplantation) teilstationäre Leistung ambulante Behandlung im Krankenhaus ambulante Behandlung in der Vertragsarztpraxis Vor- und Nachbehandlung bei ambulanter Operation unter Angabe der Behandlungsdaten ambulante Operation mit Angabe des Datums der Operation 4. Ausgangsort: Wohnung Arztpraxis Krankenhaus sonstiger Ausgangsort mit entsprechender Angabe 5. Zielort: Wohnung A 454 Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft Februar 2004

4 Arztpraxis Krankenhaus sonstiger Zielort mit entsprechender Angabe 6. Art des Transportes: Sammelfahrt ja/nein; Anzahl der Mitfahrer Wartezeit ja/nein; Dauer der Wartezeit 7. Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheitsschäden ( 294 a SGB V): Anhaltspunkte für: Arbeitsunfall/-folgen, sonstiger Unfall, sonstige Unfallfolgen Berufskrankheit Versorgungsleiden (u. a. BVG) Gewaltanwendung Sonstiges Die seit 1992 unveränderten Krankentransport-Richtlinien bedurften dringend einer Aktualisierung. Der Bundesausschuss hatte den im März 2003 vorgelegten Entwurf einer Neufassung zunächst noch zurückgestellt, um die sich abzeichnenden Veränderungen der anstehenden Gesundheitsreform (GMG) berücksichtigen zu können. Die bisherige Regelung, nach der die Krankenkasse Fahrten zu ambulanten Behandlungen in Härtefällen übernommen hat, wird durch das GMG mit Wirkung zum 1. Januar 2004 aufgehoben. Fahrtkosten zu einer ambulanten Behandlung können unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung nur bei zwingender medizinischer Notwendigkeit in besonderen Ausnahmefällen von der Krankenkasse übernommen und vom Vertragsarzt verordnet werden. Diese Fahrten zur ambulanten Behandlung bedürfen einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Der Gesetzgeber hat den Gemeinsamen Bundesausschuss beauftragt, die Indikationen für derartige Ausnahmefälle in den Krankentransport-Richtlinien festzulegen ( 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich bei Fahrten zur ambulanten Behandlung auf folgende Kriterien für die Beurteilung der Ausnahmefälle verständigt: Fallgestaltung 1: Ausnahmefall aufgrund der Behandlung der Patient wird mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt, Beschlussbegründung 8. besonders anzugebende Leistungen: Zeitraum bei Serienverordnung gemäß 8 der Richtlinie erforderliche Ausstattung bei Krankenfahrten (zum Beispiel rollstuhlgerechte Vorrichtung) erforderliche Betreuung während des Transports (notärztlich, fachlich, Trageleistung etc.) 9. bei Fahrten zur ambulanten Behandlung Angabe des Ausnahmefalles gemäß 8 Anlage 2: Ausnahmefälle nach 8 der Richtlinien Ausnahmefälle gemäß 8 sind in der Regel: Dialysebehandlung onkologische Strahlentherapie onkologische Chemotherapie dieses Therapieschema weist eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum auf, und diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf beeinträchtigen den Patienten in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. 1 a) Indikationen, die diese Voraussetzungen in der Regel erfüllen, werden in Anlage 2 dieser Richtlinien aufgeführt: Dialysebehandlung, onkologische Strahlentherapie oder onkologische Chemotherapie. 1 b) Der Ausschuss ist der Auffassung, dass bei der Formulierung der Ausnahmetatbestände gemäß 8 Abs. 2 nicht alle Behandlungsfälle abschließend aufgezählt werden können, die den Kriterien dieses Absatzes entsprechen; deswegen ist diese Liste nicht abschließend. In anderen Fällen haben die Krankenkassen auf der Grundlage der ärztlichen Verordnung zu prüfen, ob ein vergleichbarer Schweregrad und eine vergleichbare Behandlungsintensität der Erkrankung vorliegt. Für Patienten der Fallgruppe 1 gilt: Aus zwingenden medizinischen Gründen finden regelmäßig Fahrten zu einer bestimmten ambulanten Behandlung statt. Die Fahrten sind in der Regel planbar und haben dasselbe Fahrtziel, daher ist eine Serienverordnung möglich. Fahrten desselben Patienten zu anderen ambulanten Therapien sind keine Krankenkassenleistung. Die zwingende medizinische Notwendigkeit der Fahrt sowie des Beförderungsmittels sind vom Arzt zu begründen. Krankenfahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Rezepten etc. sind keine Krankenkassenleistung. Fallgestaltung 2: Ausnahmefall aufgrund einer Mobilitätseinschränkung 2 a) Die Krankenkasse genehmigt die Beförderung eines dauerhaft in seiner Mobilität beeinträchtigten Patienten, sofern der Arzt durch die Verordnung die medizinisch zwingende Notwendigkeit einer ambulanten Behandlung bescheinigt und der Patient bei der Verordnung einen Behindertenausweis mit den Merkzeichen ag, Bl oder H oder den Einstufungsbescheid in die Pflegestufe 2 oder 3 vorlegt. 2 b) Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten, die keinen Nachweis nach Satz 1 besitzen, wenn diese von einer den Kriterien von Satz 1 vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen. Für Patienten der Fallgruppe 2 gilt: Die Genehmigung ist hier im Unterschied zur Fallgestaltung 1 nicht auf eine bestimmte Behandlungsform eingeschränkt. Genehmigungspflichtige Verordnungen von Krankenfahrten und Krankentransporten zur ambulanten Behandlung sind der Krankenkasse frühzeitig vorzulegen. Der Arzt macht bei der Verordnung Angaben zur vorliegenden zwingenden medizinischen Notwendigkeit der Fahrt und gegebenfalls Angaben zur erforderlichen Ausstattung des Transportmittels oder zur erforderlichen Betreuung. Dauer (z. B. Serienverordnung) und Umfang (z. B. Transportmittel) der Genehmigung werden dann von der Krankenkasse festgelegt. Folgende Fahrten sind nicht von der Neuregelung betroffen: Ausgenommen von dieser Genehmigungspflicht bleiben Verordnungen von Fahrten zu einer ambulanten (vor- oder Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft Februar 2004 A 455

5 nachstationären) Behandlung im Krankenhaus gemäß 115 a SGB V oder zu einer ambulanten Operation gemäß 115 b SGB V. Fahrten zur stationären Behandlung sind von der Neuregelung nicht berührt. Für Verlegungsfahrten zwischen Krankenhäusern gelten eigene Regelungen (siehe 60 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Die Krankenkassen übernehmen auch weiterhin bei zwingenden medizinischen Gründen (z. B. in medizinischen Notfällen) die Kosten für Rettungsfahrten zum Krankenhaus. Für alle Fahrten besteht die gesetzliche Zuzahlungspflicht. Die gesetzliche Zuzahlung zur erstatteten Fahrt beträgt für den Patienten Zu 1 (1) Ersatz von bis zum durch bis zum und Ersatz von Für die Jahre 2001, 2002 und 2003 durch Für die Jahre 2005 und 2006 Zu 1 (3) Ersatz von Jahr 2002 durch Jahr 2004 grundsätzlich 10 Prozent der Kosten je Fahrt mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten der Fahrt. Geleistete Zuzahlungen zu Fahrten sind auf die Belastungsgrenze anrechenbar (sog. 2-Prozent-Regelung bzw. 1-Prozent-Regelung für Chroniker). Versicherte, deren Zuzahlungen die Belastungsgrenze nach 62 SGB V überschritten haben und die eine entsprechende Bescheinigung der Krankenkasse vorlegen, sind für den Rest des Kalenderjahres auch von weiteren Zuzahlungen zu erstatteten Fahrten befreit. Kosten für Fahrten, die keine Krankenkassenleistung sind, sind nicht auf die Belastungsgrenze anrechenbar. Änderung zur Vereinbarung zur Förderung der Allgemeinmedizin in der vertragsärztlichen Versorgung Der AOK-Bundesverband, Bonn, der BKK-Bundesverband, Essen, der IKK- Bundesverband, Bergisch Gladbach, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel, die Bundesknappschaft, Bochum, die See-Krankenkasse, Hamburg, der Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v., Siegburg, der AEV Arbeiter-Ersatzkassen- Verband e.v., Siegburg, und die Kassenärztliche Bundesvereinigung, Köln, vereinbaren im Einvernehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.v., Köln, die Fortführung der Vereinbarung zur Förderung der Allgemeinmedizin in der vertragsärztlichen Versorgung in der zuletzt gültigen Fassung mit den nachstehenden Änderungen: Neuaufnahme 1 (5) 5. Weiterbildungsassistenten, die Kenntnisse und Fertigkeiten, die in bisherigen Weiterbildungsabschnitten nicht erworben wurden, in anerkannten Kursen oder ähnlichen Qualifikationsmaßnahmen in drei der nachstehend aufgeführten neun Fächer erworben haben und dies gegenüber der fördernden Kassenärztlichen Vereinigung nachweisen können, erhalten zusätzlich zur eigentlichen Förderung einen einmaligen Zuschuss in Höhe von bis zu 150,00 Euro, soweit die Kassenärztliche Vereinigung einen mindestens gleich hohen Zuschuss gewährt. Fächer, in denen Kenntnisse und Fertigkeiten zu erlangen sind: Chirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Haut- und Geschlechtskrankheiten Neurologie Orthopädie Pädiatrie Psychiatrie Schmerzbehandlung/Palliativmedizin Die Zahlungen des einmaligen Zuschusses sind im Rahmen der Jahresabrechnung gemäß 6 dieser Vereinbarung anzufordern und mit der Anlage 3 zu dieser Vereinbarung nachzuweisen. Die Zahlungen des einmaligen Zuschusses sind in die Berechnung der Abschlagszahlungen gemäß 6 dieser Vereinbarung insoweit einzubeziehen, dass der Mehrbetrag entweder aus nicht besetzten Förderstellen oder, soweit dies wegen Ausschöpfung der regional verfügbaren Förderstellen nicht möglich ist, durch anteilige Kürzung der Förderbeträge zu finanzieren ist. Zu 4 (1) Neuaufnahme der Punkte 4.d, 4.e, 5, 6, 7 und 8 4.d eine Erklärung des antragstellenden Vertragsarztes, wonach er nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses der zuständigen KV eine Auflistung der an den Weiterzubildenden gezahlten Förderbeträge zusendet, 4.e eine Erklärung des Weiterbildungsassistenten wonach er nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses der zuständigen KV eine Auflistung der an ihn gezahlten Förderbeträge zusendet. 5. der Nachweis einer Besetzung der Stelle mit einem Bewerber, der sich mit einer dem Antrag beizufügenden schriftlichen Erklärung verpflichtet, der zuletzt zuständigen KV jeweils zu Beginn eines Jahres eine schriftliche Mitteilung über die Inhalte der Weiterbildungsabschnitte des letzten Jahres zu übersenden. 6. der Nachweis einer Besetzung der Stelle mit einem Bewerber, der sich mit einer dem Antrag beizufügenden schriftlichen Erklärung verpflichtet, bei Abschluss der Prüfung zum Facharzt für Allgemeinmedizin die zuletzt zuständige KV zu informieren. 7. der Nachweis einer Besetzung der Stelle mit einem Bewerber, der sich dahingehend erklärt, die vorgeschriebene Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin zu absolvieren und an der entsprechenden Facharztprüfung teilzunehmen. 8. der Nachweis einer Besetzung der Stelle mit einem Bewerber, der mit einer dem Antrag beizufügenden schriftlichen Erklärung der Verwendung der gemäß 9 dieser Vereinbarung benötigten Daten zustimmt. Datenschutzrechtliche Vorgaben sind zu berücksichtigen. Zu 6 (4.2) Ersatz von in den Jahren 2000 bis 2003 durch in den Jahren 2004 bis 2006 Neufassung 6 (5.1) (1) Anforderung der Förderbeträge auf Bundesebene: (5.1) Abschlagszahlungen A 456 Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft Februar 2004

6 a) 1. Halbjahr 2004 fordert bei Abschluss dieser Änderung zu dieser Vereinbarung die Abschlagszahlung für das 1. Halbjahr des Jahres 2004 in Höhe von 90 Prozent der Hälfte der tatsächlich angeforderten Fördersumme des Jahres 2002 unter Berücksichtigung der zuletzt verfügbaren KM6- Statistik an. Die Ersatzkassen, der Bundesverband der Betriebskrankenkassen sowie der Verband der Privaten Krankenversicherung überweisen die auf sie entfallenden Förderbeträge innerhalb von sechs Wochen nach Erhalt der Anforderung der Abschlagszahlungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Ist die KM6-Statistik Stichtag 1. Juli 2003 nicht verfügbar, wird die dadurch entstehende Korrektur in der Endabrechnung des Jahres 2004 vorgenommen. b) 2. Halbjahr 2004 fordert bis zum 1.April 2004 die Abschlagszahlung für das zweite Halbjahr des Jahres 2004 in Höhe von 90 Prozent Fördersumme des Jahres 2002 unter sowie der Verband der Privaten Krankenversicherung überweisen die auf sie entfallenden Förderbeträge bis zum 1. Juni 2004 an die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Ist die KM6-Statistik Stichtag 1. Juli 2003 nicht verfügbar, wird die dadurch entstehende Korrektur in der Endabrechnung des Jahres 2004 vorgenommen. c) 1. Halbjahr 2005 fordert bis zum 1. Oktober 2004 die Abschlagszahlung für das erste Halbjahr des Jahres 2005 in Höhe von 90 Prozent Fördersumme des Jahres 2003 unter sowie der Verband der Privaten Krankenversicherung überweisen die auf sie entfallenden Förderbeträge bis zum 15. Januar 2005 an die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Ist die KM6-Statistik Stichtag 1. Juli 2004 nicht verfügbar, wird die dadurch entstehende Korrektur in der Endabrechnung des Jahres 2005 vorgenommen. d) 2. Halbjahr 2005 fordert bis zum 1.April 2005 die Abschlagszahlung für das zweite Halbjahr des Jahres 2005 in Höhe von 90 Prozent Fördersumme des Jahres 2003 unter sowie der Verband der Privaten Krankenversicherungen überweisen die auf sie entfallenden Förderbeträge bis zum 1. Juni 2005 an die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Ist die KM6-Statistik Stichtag 1. Juli 2004 nicht verfügbar, wird die dadurch entstehende Korrektur in der Endabrechnung des Jahres 2005 vorgenommen. e) 1. Halbjahr 2006 fordert bis zum 1. Oktober 2005 die Abschlagszahlung für das erste Halbjahr des Jahres 2006 in Höhe von 90 Prozent Fördersumme des Jahres 2004 unter sowie der Verband der Privaten Krankenversicherungen überweisen die auf sie entfallenden Förderbeträge bis zum 15. Januar 2006 an die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Ist die KM6- Statistik Stichtag 1. Juli 2005 nicht verfügbar, wird die dadurch entstehende Korrektur in der Endabrechnung des Jahres 2006 vorgenommen. f) 2. Halbjahr 2006 fordert bis zum 1.April 2006 die Abschlagszahlung für das zweite Halbjahr des Jahres 2006 in Höhe von 90 Prozent Fördersumme des Jahres 2004 unter sowie der Verband der Privaten Krankenversicherungen überweisen die auf sie entfallenden Förderbeträge bis zum 1. Juni 2006 an die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Ist die KM6-Statistik Stichtag 1. Juli 2005 nicht verfügbar, wird die dadurch entstehende Korrektur in der Endabrechnung des Jahres 2006 vorgenommen. Zu 6 (5.2) Neuaufnahme eines zweiten Absatzes Forderungen, die aufgrund von gerichtlichen Entscheidungen oder Änderungen der Vereinbarung auf Bundesebene erst nach Durchführung der Jahresendabrechnung zur Abrechnung gelangen, können über die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit den entsprechenden Nachweisen bei den Ersatzkassen, den Betriebskrankenkassen und den privaten Krankenkassen angefordert werden. Zu 10 Ersatz von endet spätestens am 31. Dezember 2003 durch endet spätestens am 31. Dezember 2006 Zu 10 Neuaufnahme eines 2., 3. und 4. Absatzes Die Vertragspartner werden nach Ablauf eines Jahres überprüfen, ob eine Aufnahme von Steuerungselementen zur Erhöhung des Wirkungsgrades der Förderung gemäß dieser Vereinbarung notwendig ist. Die Vertragspartner werden begleitend zu diesem Vertrag die Weiterentwicklung des Weiterbildungsrechts mit der Einführung einer Hausarztqualifikation prüfen und, falls erforderlich, den Vertrag an das neue Weiterbildungsrecht anpassen. Die Vertragspartner vereinbaren außerdem, die Aufteilung der Stellen auf die verschiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen in Bezug auf den Nachbesetzungsbedarf zu prüfen und gegebenenfalls anzupassen. Die Änderung tritt am 1. Januar 2004 in Kraft. Vorbehaltlich der Zustimmung der jeweiligen beschlussfassenden Gremien wird folgende Protokollnotiz zur Änderung der Vereinbarung zur Förderung der Allgemeinmedizin in der vertragsärztlichen Versorgung gefasst: Die Partner dieser Vereinbarung gehen davon aus, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen unbeschadet der Regelung des 1 Abs. 5 den Förderbetrag mindestens in der in der Vereinbarung genannten Höhe festsetzen. Die Partner dieser Vereinbarung werden die weitere Entwicklung des Förderprogramms sorgfältig analysieren. Stellen sie dabei fest, dass die Wirksamkeit des Förderprogramms wegen erheblicher Unterschreitung der vertraglich vereinbarten Höhe der Förderbeträge nicht gegeben ist, werden sie geeignete Regelungen vereinbaren. Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft Februar 2004 A 457

7 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses 1 Allgemeines (1) Diese Richtlinie bestimmt das Nähere zur Definition von schwerwiegenden chronischen Krankheiten gemäß 62 Abs. 1 Satz 4 i.v. m. 92 Abs. 1 Satz 1 SGB V. (2) Die Feststellung, dass Versicherte an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit i. S. d. Richtlinie leiden, wird durch die Krankenkasse getroffen. 2 Schwerwiegende chronische Krankheit (1) Eine Krankheit i. S. d. 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der Behandlungsbedürftigkeit zur Folge hat. Gleiches gilt für die Erkrankung nach 62 Abs. 1 Satz 4 SGB V. (2) Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist: a) Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor. b) Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 nach 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % nach 56 Abs. 2 SGB VII vor, wobei der GdB beziehungsweise die MdE zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein muss. c) Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der vom 22. Januar 2004 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 22. Januar 2004 die folgende Richtlinie zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des 62 SGB V beschlossen: Richtlinie zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des 62 SGB V vom 22. Januar 2004 Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist. 3 Belege 62 SGB V (GMG) sieht für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, eine Absenkung der Belastungsgrenze von zwei auf ein Prozent vor. Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach 92. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat die vom Arbeitsausschuss Ärztliche Behandlung als Beschlussempfehlung für den erarbeitete Richtlinie beschlossen und dem Ministerium zur Prüfung gemäß 94 SGB V zugeleitet. Mit Schreiben vom wurde seitens des Ministeriums Klärungsbedarf hinsichtlich der Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben mitgeteilt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich am unter Beteiligung der Patientenverbände intensiv mit (1) Versicherte weisen die Dauerbehandlung nach 2 Abs. 2 Satz 1 durch eine ärztliche Bescheinigung nach, in der die dauerbehandelte Krankheit angegeben ist. (2) Zum Beleg für den Grad der Behinderung, die Minderung der Erwerbsfähigkeit und die Pflegestufe haben Versicherte die entsprechenden bestandskräftigen amtlichen Bescheide in Kopie vorzulegen. Die Krankheit, wegen der sich die Versicherten in Dauerbehandlung befinden, muss in dem Bescheid zum GdB oder zur MdE als Begründung aufgeführt sein. (3) Das Vorliegen der kontinuierlichen Behandlungserfordernis nach 2 Abs. 2 Buchstabe c wird durch eine ärztliche Bescheinigung nachgewiesen. (4) Auf die Unterlagen, die der zuständigen Krankenkasse bereits vorliegen, kann verwiesen werden. 4 Überprüfung Die Auswirkungen dieser Richtlinie auf die Handhabung der Belastungsgrenze werden zum überprüft. 5 In-Kraft-Treten Die Richtlinie tritt mit Wirkung vom in Kraft. Bonn, den Beschlussbegründung Hintergrund Gemeinsamer Bundesausschuss Der Vorsitzende Dr. Hess der Aufforderung des Ministeriums befasst, einen Katalog von Krankheiten zu benennen, der die schwerwiegenden chronischen Erkrankungen abschließend benennt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Möglichkeiten der Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen und die damit verbundenen Probleme noch einmal ausführlich beraten und anschließend die Richtlinie in der vorliegenden Fassung beschlossen. Begriffsdefinition Das SGB V definiert den Begriff chronisch Kranke nicht näher, insbesondere aber liefert es keine Definition des neu eingeführten Terminus schwerwiegend. Bei dem Begriff schwerwiegend handelt es sich nicht um einen medizinischen Fachbegriff im engeren Sinne. Aus A 458 Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft Februar 2004

8 der medizinischen Fachliteratur lässt sich eine stringente Konkretisierung nicht ableiten. Ein Anhaltspunkt für eine Interpretation des Begriffs schwerwiegend kann aus dem BSG-Urteil zum Off Label Use (Az.: B 1 KR 37/00 R) gewonnen werden, in dem es in der Begründung heißt: Die Verordnung eines Medikaments in einem von der Zulassung nicht umfassten Anwendungsgebiet kommt deshalb nur in Betracht, wenn es (1.) um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht,.... Der Gemeinsame Bundesausschuss bewertet die Erstellung einer Liste von schwerwiegenden chronischen Erkrankungen insgesamt als problematisch: Die Diagnose nach ICD-10 gibt in der Regel keinen eindeutigen Hinweis auf die Schwere der Erkrankung. Überdies können die meisten Erkrankungen chronisch werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist einvernehmlich zu der Auffassung gekommen, dass eine solche Liste zumindest in einem kürzeren Zeitraum nicht erstellt werden kann, da die Liste angesichts der vielen Tausend ICD-Diagnosen höchst umfangreich würde und im Sinne eine gerechten Lösung sehr elaboriert sein müsste. Zudem besteht das grundsätzliche Problem, dass die Liste fortlaufend aktualisiert werden müsste. Aufgrund der Vielzahl der zu erwartenden Anträge soll eine Entscheidung primär auf der Basis von transparenten formalen Kriterien ermöglicht werden. Medizinische Prüfungen im Einzelfall sollen nur ergänzend erforderlich sein und ohne zusätzlichen bürokratischen Aufwand durchgeführt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat folgende Kriterien konsentiert: A. Dauerbehandlung wegen derselben Erkrankung ein Jahr lang, mindestens einmal ärztliche Behandlung pro Quartal additiv (zusätzlich mindestens eines der folgenden Kriterien) B.1. Pflegestufe 2 oder 3 B.2. Grad der Behinderung (GdB) von 60 oder Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 %; dieselbe Erkrankung muss in dem Bescheid zum GdB bzw. MdE als Begründung aufgeführt sein B.3. Erfordernis einer kontinuierlichen medizinischen Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heilund Hilfsmitteln), ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund derselben Erkrankung verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist. Durch das Kriterium A Dauerbehandlung wegen derselben Erkrankung ein Jahr lang, mindestens einmal ärztliche Behandlung pro Quartal wird das gesetzlich vorgegebene Kriterium der Dauerbehandlung von chronisch verlaufenden Erkrankungen abgebildet. Es entspricht der bisherigen Regelung und einer entsprechenden Bescheinigung nach Muster 55 durch den behandelnden Arzt. Zur weiteren Eingrenzung auf schwerwiegende Fälle sind zusätzliche Kriterien notwendig, da auch nicht schwerwiegende Erkrankungen das Kriterium A erfüllen können (zum Beispiel einmalige Operation mit nachfolgenden Kontrolluntersuchungen). Dabei wird das Kriterium Arbeitsunfähigkeit als nicht geeignet eingestuft, da es von einem großen Teil der Versicherten per definitionem nicht erfüllt werden kann (Nicht-Erwerbstätige). Das Kriterium B.1 Pflegestufe 2 oder 3 ist deshalb angemessen, da praktisch immer davon auszugehen ist, dass hier eine schwerwiegende chronische Erkrankung zugrunde liegt. Beispiele hierfür sind Schlaganfall, weit fortgeschrittene Erkrankungen des Bewegungsapparates oder Demenz. Deshalb wird dieses Kriterium trotz des Nachteils, dass aufgrund des Bescheides kein Diagnosebezug hergestellt werden kann, als medizinisch sinnvoll angesehen. Das Kriterium B.2: Der nach 30 BVG festzustellende Grad der Behinderung (GdB) ist ebenso wie die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) nach 56 Abs. 2 SGB VII ein geeigneter Maßstab für die Schwere der chronischen Krankheit. Die zur Konkretisierung der Bestimmungen heranzuziehenden Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz haben ihre Praxistauglichkeit und Gerichtsbeständigkeit in langjähriger Anwendung belegen können. Der GdB bzw. MdE weist einerseits den Vorteil auf, dass in den Bescheiden die zugrunde liegende(n) Diagnose(n) mitgeteilt wird bzw. werden. Allerdings besteht das Problem, dass bei mehreren Diagnosen der GdB-Anteil (bzw. MdE-Anteil) der einzelnen Diagnosen nicht ersichtlich ist, da der Gesamt-GdB (bzw. Gesamt-MdE) nicht durch arithmetische Summation gebildet wird. Deshalb ist ein Schwellenwert von 60 für die Anerkennung des Kriteriums angemessen. Das Kriterium B.2 ist durch einen bestandskräftigen amtlichen Bescheid zu belegen. Eine nicht amtliche, sachverständige Bescheinigung belegt das Kriterium B.2 nicht. Auch Bescheide, die aufgrund von Gesetzen erstellt wurden wie 69 Abs. 1 und 2 SGB IX sind amtliche Bescheide i. S. d. Richtlinie; insoweit ist allein maßgeblich, dass für die Bestimmung des GdB oder MdE die genannten Anhaltspunkte herangezogen wurden. Das Kriterium B.3 Erfordernis kontinuierlicher medizinischer Versorgung... ist deshalb erforderlich, weil nicht alle Versicherten mit einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung über eine Bescheinigung des GdB/MdE verfügen und der Anspruch auf eine Absenkung der Belastungsgrenze auch rechtlich nicht von dem Vorhandensein einer entsprechenden amtlichen Bescheinigung abhängig gemacht werden kann. Die Erfordernis umfassender kontinuierlicher medizinischer Versorgung führt zu einer Fokussierung auf schwerwiegendere Fälle. Begriffliche Grundlage für die zusätzliche Bedingung ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung... zu erwarten ist bildet die Interpretationshilfe des BSG-Urteils zum Off Label Use. Eine Beurteilung durch den behandelnden Arzt ist deshalb sinnvoll, weil er die medizinischen Umstände des Versicherten am besten beurteilen kann und die Bescheinigung der Dauerbehandlung (Kriterium A) ebenfalls vom behandelnden Arzt (wie bisher) vorgenommen wird. Der Versicherte, der eine Herabsetzung der Belastungsgrenze nach 62 SGB V aufgrund einer schwerwiegenden chronischen Krankheit erreichen will, muss unter Beifügung der erforderlichen Belege über die bisherigen Ausgabenbelastungen einen Antrag an seine Krankenkasse stellen. Der behandelnde Arzt bescheinigt auf einem dem Versicherten von der Krankenkasse zur Verfügung gestellten Formular das Vorliegen des Kriteriums A und ggf. des Kriteriums B.3. Deutsches Ärzteblatt Jg. 101 Heft Februar 2004 A 459