PATIENTENVERFÜGUNG UND VORSORGEVOLLMACHT FÜR DIE MEDIZINISCHE BETREUUNG

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1 PATIENTENVERFÜGUNG UND VORSORGEVOLLMACHT FÜR DIE MEDIZINISCHE BETREUUNG Wünsche und Forderungen an Bevollmächtigte und Ärzte, an Familie und Freunde für den Fall meiner Entscheidungsunfähigkeit Mein Vorname und Name, Geburtsdatum und Geburtsort (eigenhändig) I. Meine Werte, Wünsche und Hoffnungen Ich (Verfasser/Verfasserin dieser Verfügung und Vollmacht) möchte in Würde und Frieden sterben. Alles Leben hat einen Anfang und ein Ende. Wenn mein Leben sich auf natürliche Art und Weise durch Krankheit, Unfall sonstige Umstände dem Ende nähert und wenn ich dadurch nicht mehr in der Lage sein sollte, medizinischen Maßnahmen zuzustimmen solche abzulehnen, so sollen der/die hier benannte(n) Bevollmächtigte(n), die mich betreuenden Ärzte, Pflegenden und nächste Angehörige meine Wünsche, Werte, Hoffnungen und Verfügungen zur Grundlage ihrer Entscheidungen machen und sich nicht an dem orientieren, was medizinisch und technisch machbar ist. Sie sollen sich auch nicht daran orientieren, was andere Menschen was sie selbst für sich in vergleichbaren Situationen wünschen. Vor allem verlange ich, dass der natürliche Sterbeprozess und der Verlauf unheilbarer, zum Tode führender Krankheiten im Endstadium akzeptiert werden. II. Verfügungen für medizinische Versorgung und Beistand 1. Ich bitte um ärztlichen und pflegerischen Beistand unter Ausschöpfung aller angemessenen medizinischen Möglichkeiten, solange eine Aussicht auf Heilung besteht eine Behandlung chronischer schwerer Krankheiten möglich ist, die mir Lebensfreude und Lebensqualität ermöglichen. Ich möchte aber immer genau wissen, wie es um mich steht; auch sehr schlechte Nachrichten sind mir lieber, als die Ungewissheit. Für diese unter 1. genannten Situationen wünsche ich eine praktikable, meine Menschenwürde achtende und medizinisch sinnvolle Behandlung, ggf. auch mit neuen Methoden und Medikamenten, die sich noch in der klinischen Erprobung befinden: Für diese unter 1. genannten Situationen akzeptiere ich fremdes Gewebe, Fremdblut und fremden Organe: 2. Wenn ich mich aber a. nach der Diagnose und Prognose zweier Fachärzte/Fachärztinnen und Rücksprache mit meinem Hausarzt/meiner Hausärztin unabwendbar im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit im Sterbeprozess befinde (auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist) und ich dadurch mein Selbstbestimmungsrecht nicht mehr ausüben kann, b. wenn ich nach der Diagnose und Prognose zweier Fachärzte/Fachärztinnen und Rücksprache mit meinem Hausarzt/meiner Hausärztin unwiederbringlich geistig so verwirrt bin, dass ich nicht mehr weiß, wer ich bin, wo ich bin, wenn ich Familie und Freunde nicht mehr erkenne, also insgesamt nicht mehr in der Lage bin, meinen Willen verständlich zu äußern, c. wenn ich längere Zeit bewusstlos bin und keine allenfalls nur eine verschwindend geringe Wahrscheinlichkeit besteht, dass ich das Bewusstsein wiedererlange, wenn also nach der Diagnose und Prognose zweier Fachärzte/Fachärztinnen und Rücksprache mit meinem Hausarzt/meiner Hausärztin meine Gehirnfunktionen durch eine schwere Dauerschädigung irreparabel geschädigt sind und ein eigenständiges, selbstbestimmtes und kommunikationsfähiges Leben ohne so genannte Apparatemedizin (z.b. Beatmungsmaschine, Dialysemaschine etc.) nicht mehr möglich ist, dann verlange ich, dass alle medizinischen Maßnahmen unterbleiben, die mich am Sterben hindern. Sollte eine dieser Situationen eintreten, so bitte ich um menschlichen und pflegerischen Beistand und darum, dass nichts gegen den natürlichen Verlauf des Sterbeprozesses unternommen wird. Ich wünsche dann auch keine weiteren diagnostischen Eingriffe und verzichte auf Maßnahmen der Intensivtherapie, die lediglich eine Sterbe- und Leidensverlängerung bedeuten würden. Ich verlange jedoch ausdrücklich, dass in diesen Situationen alle Möglichkeiten der mnen Schmerztherapie ausgeschöpft werden, so dass ich ohne körperliche Schmerzen und seelische Leiden sein kann. Ich wünsche meine letzten Tage und Stunden in einer mir vertrauten Umgebung zu verbringen, sofern das mit guter pflegerischer und medizinischer Versorgung vereinbar ist. Ich wünsche, dass die mich behandelnden Ärzte bei allen medizinischen Maßnahmen meinen Hausarzt/meine Hausärztin und die unten von mir bevollmächtigten Vertrauenspersonen zur Beratung hinzuziehen Dres. med. Gertraud Puschmann-Reuter und Helmut Puschmann, Nordkirchener Str. 13, Selm Seite 1

2 Ist eine Betreuung während der letzten Tage und Stunden meines Lebens in der mir vertrauten Umgebung nicht möglich, so wünsche ich eine Unterbringung in einem Hospiz: 3. Insbesondere treffe ich für den beschriebenen Endzustand einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit, den beschriebenen Verlust meiner geistigen Fähigkeiten eine wie oben beschriebene langanhaltende Bewusstlosigkeit folgende besondere Verfügungen: (A) Pflege und menschliche Begleitung: Ich wünsche menschliche und medizinische Begleitung und Pflege, insbesondere menschenwürdige Unterbringung und Zuwendung, Stillen von Hunger und Durst, Mund- und Körperpflege. (B) Schmerztherapie, Palliativmedizin: Ich fordere eine wirksame Behandlung quälender Zustände wie Atemnot, Schmerzen, Angst, Unruhe, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Depression und Schlaflosigkeit, auch wenn ich durch die Behandlung müde und schläfrig werde: auch wenn starke Betäubungsmittel erforderlich sind, durch die ich, vergleichbar einer Narkose, das Bewusstsein verliere: auch wenn durch die Behandlung unbeabsichtigt die mir noch verbleibende Lebensspanne verkürzt wird: Aktive Sterbehilfe lehne ich ab: (C) Wiederbelebung, Künstliche Beatmung, Herzschrittmacher, Dialyse Ich wünsche die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung, die Unterlassung einer Künstlichen Beatmung, die Unterlassung einer Herzschrittmachereinpflanzung und die Unterlassung einer Dialyse (= künstliche Niere) im Endzustand einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit: wenn ich geistig so verwirrt bin, dass ich nicht mehr weiß, wer ich bin, wo ich bin und Familie und Freunde nicht mehr erkenne: bei langanhaltender Bewusstlosigkeit ohne mit nur verschwindend geringer Wahrscheinlichkeit der Wiedererlangung des Bewusstsein: (D) Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr: Ich wünsche die Unterlassung künstlicher Ernährung durch eine Sonde, eine Magenfistel über eine Vene, bei fehlendem Durstgefühl auch die Unterlassung künstlicher Flüssigkeitszufuhr, außer wenn letztere quälende Symptome lindern kann bei der medikamentösen Behandlung von Schmerzen und Beschwerden hilfreich ist, und zwar im Endzustand einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit: wenn ich geistig so verwirrt bin, dass ich nicht mehr weiß, wer ich bin, wo ich bin und Familie und Freunde nicht mehr erkenne: bei langanhaltender Bewusstlosigkeit ohne mit nur verschwindend geringer Wahrscheinlichkeit der Wiedererlangung des Bewusstsein: (E) Begleitung durch Seelsorge und Hospizdienst Ich wünsche eine seelsorgerliche Begleitung: Ich wünsche eine Begleitung durch einen Hospizdienst: (F) Organspende Ich stimme im Falle meines Todes einer Organentnahme zum Zwecke der Organspende zu: (G) Obduktion Falls aus rechtlichen versicherungstechnischen Gründen sinnvoll, stimme ich einer Obduktion zur Befundklärung zu: (H) Sonstige Verfügungen und Hinweise: Solange kein von mir meinem/n Bevollmächtigten akzeptierter, aktualisierter und vor allem im Sinne dieser Verfügung erfolgversprechender Medizinischer Behandlungsplan vorliegt, sollen die in dieser Verfügung festgelegten Forderungen und Wünsche entsprechend auf Situationen übertragen werden, die hier nicht angesprochen sind Dres. med. Gertraud Puschmann-Reuter und Helmut Puschmann, Nordkirchener Str. 13, Selm Seite 2

3 III. Vollmacht in Gesundheitsangelegenheiten 1. Für den Fall, dass ich aufgrund einer Krankheit, eines Unfalls einer körperlichen, geistigen seelischen Behinderung meine Angelegenheiten ganz teilweise nicht mehr besorgen kann, erteile ich hiermit gemäß 1896 Absatz II des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) dem/der die Vollmacht, mich gegenüber Ärzten, den Angehörigen medizinischer und pflegerischer Berufe, Krankenhäusern, Seniorenheimen etc. und den dort Tätigen als Gesundheitsbevollmächtigte/r zu vertreten. Die o.g. von mir bevollmächtigte Person darf auch Krankenunterlagen einsehen und in die Herausgabe an Dritte einwilligen. 2. Sollte der/die von mir benannte Gesundheitsbevollmächtigte erklären, dass er/sie nicht in der Lage nicht mehr willens ist, meine Vertretung in Gesundheitsangelegenheiten wahrzunehmen, sollte der/die von mir benannte Gesundheitsbevollmächtigte objektiv nicht mehr in der Lage sein, meine Vertretung in Gesundheitsangelegenheiten wahrzunehmen, so erteile ich an seiner/ihrer Stelle eine inhaltsgleiche Vollmacht an folgende Personen und bitte ersatzweise um Beauftragung entsprechend der von mir wie folgt unter a) bis c) festgelegten Reihenfolge: a) (ersatzweise): b) (ersatzweise): c) (ersatzweise): 3. Ich entbinde die mich behandelnden Ärzte und deren nichtärztliche Mitarbeiter gegenüber meinem/r Gesundheitsbevollmächtigen von der Schweigepflicht und erwarte, dass sie meine/n Gesundheitsbevollmächtige/n umfassend aufklären und beraten. 4. Ich erwarte, dass meine/mein Bevollmächtigte/r sich bei Inanspruchnahme der Vollmacht insoweit mit mir verständigt, als es den Umständen nach möglich ist und sich an meinen Werten, Wünschen und Verfügungen orientiert, wie ich sie hier niedergelegt habe und wie sie ihm sonst bekannt sind. 5. Die Vollmacht umfasst die Erteilung Versagung von Einwilligungen in Untersuchungen, Heilbehandlungen und andere ärztliche Eingriffe und zwar auch dann, wenn (im Sinne von 1904 Absatz 1 BGB) nicht ausgeschlossen werden kann, dass ich aufgrund der Maßnahme ihrer Unterlassung einen schweren länger dauernden Schaden erleide versterbe Dres. med. Gertraud Puschmann-Reuter und Helmut Puschmann, Nordkirchener Str. 13, Selm Seite 3

4 6. Die Vollmacht umfasst auch Maßnahmen zur Unterbringung und sonstige Maßnahmen im Sinne von 1906 Absatz 4 BGB, selbst wenn diese zeitweise regelmäßig mit einer Einschränkung meiner Freiheit (z.b. Anbringen von Bettgittern und Medikamente zur Ruhigstellung) verbunden wären. 7. Dem/r Gesundheitsbevollmächtigten stehen Aufwendungsersatz (gemäß 670 BGB) und Aufwandsentschädigung (gemäß 1835, 1835 a BGB) zu. 8. Diese Vollmacht gilt auch für die rechtliche Besorgung meiner Vermögensangelegenheiten und umfasst die Befugnis, Post- und Behördensachen zu erledigen, für mich über meine Einkünfte, Konten und Depots zu verfügen, Kranken- und Pflegeheimkosten zu bezahlen und Verträge abzuschließen: 9. Der/Die Bevollmächtigte hat das Recht, im Einzelfall im Sinne der von mir gewünschten Betreuung Untervollmacht zu erteilen: 10. Ich habe ergänzend zu dieser Vollmacht in Gesundheitsdingen, die ich im Rahmen meiner Patientenverfügung verfasst habe, eine eigenständige erweiterte Patientenvollmacht erstellt, die dieser Patientenverfügung anliegt und sie ergänzt: 11. Sollte trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Betreuung erforderlich werden, so verlange ich, dass die hier von mir benannte(n) Person(en) unter 1. und ersatzweise 2. a) 2. c) rechtlich als Betreuer bestellt wird/werden. Ich verlange, dass Richter, Ärzte, Betreuer und alle, die für mich Verantwortung tragen, sich an meinen Wünschen, Werten und Verfügungen orientieren, wie ich sie beispielshaft in meiner vorstehenden Patientenverfügung niedergelegt habe. 12. Ich bitte, folgende Personen nicht zum/r Betreuer/in zu bestellen: 13. Soweit ich wie verfügt bestimmte Behandlungen wünsche ablehne, verzichte ich ausdrücklich auf eine weitere ärztliche Aufklärung. IV. Bestätigungen und Unterschriften Ich bestätige die hier geäußerten Wünsche, Werte und Verfügungen und die ausgesprochene(n) Bevollmächtigung(en). Ich bin mir der Tragweite dieser Verfügung, verbunden mit der erteilten Vollmacht bewusst und habe mich über die rechtlichen und medizinischen Folgen informiert. Insbesondere hat mich mein behandelnder Hausarzt mündlich und schriftlich umfassend über alle Gesichtspunkte einer Patientenverfügung ausführlich aufgeklärt. Ich habe die Absicht, diese Festlegungen von Zeit zu Zeit zu überprüfen und, falls sie nicht mehr meinen Wünschen und Werten entsprechen, auch zu ändern. Insofern ist diese Verfügung jederzeit widerruflich. Solange ich jedoch keine Änderungen vorgenommen habe, ist dies der letzte und endgültige Ausdruck meines Willens. Obige Patientenverfügung gilt also vollinhaltlich, solange ich sie nicht abändere insgesamt widerrufe. Ort, Datum Unterschrift des Verfassers/der Verfasserin Zustimmung des/der Gesundheitsbevollmächtigten (nicht zwingend erforderlich, aber sinnvoll) Ich kenne den Inhalt dieser Patientenverfügung und bin bereit, im Sinne der Bevollmächtigung tätig zu werden. Ort, Datum Unterschrift des/der Bevollmächtigten Dres. med. Gertraud Puschmann-Reuter und Helmut Puschmann, Nordkirchener Str. 13, Selm Seite 4

5 Bestätigung durch einen Zeugen (nicht zwingend erforderlich, aber möglich) Ich bestätige, dass, Verfasser(in), diese obige Patientenverfügung heute in meiner Gegenwart eigenhändig unterschrieben hat und dass ich an ihrer/seiner freien und selbstbestimmten Entscheidung keinen Zweifel habe. Ort, Datum Unterschrift einer Zeugin/eines Zeugen Bestätigung durch meinen Arzt (nicht zwingend erforderlich, aber sinnvoll) Ich bestätige, dass, Verfasser(in), diese Patientenverfügung heute in meiner Gegenwart eigenhändig unterschrieben hat, dass er/sie von mir über die medizinische Tragweite seiner/ihrer Verfügung umfassend aufgeklärt worden ist, dass er/sie diese Aufklärung voll verstanden hat und dass er/sie die vorstehende Patientenverfügung im Vollbesitz seiner/ihrer geistigen Kräfte unterzeichnet hat. Ich habe keinen Zweifel an seiner/ihrer freien und selbstbestimmten Entscheidung. Ort, Datum, Stempel und Unterschrift des Arztes Kopien dieser Patientenverfügung Kopien dieser Patientenverfügung haben folgende Personen: Hinweiskarte zur Kopie und Aufbewahrung bei den Ausweispapieren Folgende Hinweiskarte trage ich als Duplikat zusammen mit meinen Ausweispapieren bei mir: Ich habe eine Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht in Gesundheits- Angelegenheiten hinterlegt! Name: Adresse: Telefon: Bitte setzen Sie sich im Krankheitsfall Notfall mit meiner Vertrauensperson in Verbindung: Name: Adresse: Telefon: Dres. med. Gertraud Puschmann-Reuter und Helmut Puschmann, Nordkirchener Str. 13, Selm Seite 5

6 Überprüfung und Bestätigung der Patientenverfügung 1. Datum Änderungen: Keine Änderungen, alle in der obigen Verfügung niedergelegten Bemerkungen gelten weiterhin. (Nichtzutreffendes bitte streichen) Unterschrift der Verfasserin/des Verfassers Unterschrift des Gesundheitsbevollmächtigten Unterschrift des Zeugen Unterschrift des Arztes 2. Datum Änderungen: Keine Änderungen, alle in der obigen Verfügung niedergelegten Bemerkungen gelten weiterhin. (Nichtzutreffendes bitte streichen) Unterschrift der Verfasserin/des Verfassers Unterschrift des Gesundheitsbevollmächtigten Unterschrift des Zeugen Unterschrift des Arztes 3. Datum Änderungen: Keine Änderungen, alle in der obigen Verfügung niedergelegten Bemerkungen gelten weiterhin. (Nichtzutreffendes bitte streichen) Unterschrift der Verfasserin/des Verfassers Unterschrift des Gesundheitsbevollmächtigten Unterschrift des Zeugen Unterschrift des Arztes Dres. med. Gertraud Puschmann-Reuter und Helmut Puschmann, Nordkirchener Str. 13, Selm Seite 6