Anhang 2 (zu 3 Absatz 2) Einschreibungserklärung der / des Versicherten

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1 Anhang 2 (zu 3 Absatz 2) Einschreibungserklärung der / des Versicherten durch die APOTHEKE für Herrn/Frau Vereinbarung über die pharmazeutische Versorgung... Apotheke als BARMER-SERVICE-... als BARMER-Versicherte(n) I. Durchführung 1. Partner dieser Vereinbarung als BARMER-SERVICE-APOTHEKE ist: a) Name der Apotheke:... b) IK der Apotheke:... c) Anschrift:... d) Telekommunikationsdaten:... e) Ansprechpartner: Zur Durchführung des Vertrages werden folgende Versichertendaten erhoben und gespeichert: a) Name:... b) Vorname:... c) Geburtsdatum:... d) Versichertennummer:... e) Anschrift:... f) Telefonnummer: Falls die / der eingeschriebene Versicherte berechtigt ist, die Leistungen des PHARMAZEUTISCHEN MANAGEMENTS in Anspruch zu nehmen und dies wünscht, werden auch die folgenden Daten erhoben, soweit die BARMER-SERVICE- APOTHEKE eine entsprechende Teilnahmeberechtigung auch für die Erbringung dieser Leistungen hat: Behandelnde Ärzte mit (soweit bekannt) Telefon- und Telefaxnummer, Geschlecht, Grunderkrankungen, Allergien, Arzneimittelunverträglichkeiten, Größe und Gewicht, Angabe, ob Patient in DMP eingeschrieben ist. II. Hinweise und Erklärungen nach dem Datenschutzrecht ( 4a BDSG, 67b SGB X): Die Kundin / der Kunde erklärt sich damit einverstanden, dass die Apotheke ihre / seine personenbezogenen, in dieser unter Ziffer I und III Nrn. 2 bis 6 der Vereinbarung genannten Daten erhebt, speichert und verarbeitet sowie die in der Vereinbarung vorgesehenen Auswertungen vornimmt. Die Nutzung der Daten erfolgt ausschließlich im Rahmen der durch diese Vereinbarung geregelten pharmazeutischen Versorgung der Kundin / des Kunden durch die Apotheke. Eine Weitergabe der Daten durch die Apotheke an Dritte ist nur aufgrund einer gesonderten ausdrücklichen schriftlichen Zustimmung der Kundin / des Kunden zulässig. Die Apotheke verpflichtet sich, im Rahmen der Nutzung der Kundendaten die Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes und des Sozialgesetzbuches zu

2 beachten und alle Mitarbeiter, die Zugang zu den Kundendaten haben, schriftlich auf das Datengeheimnis zu verpflichten. Die Verpflichtung zum Datenschutz gilt auch nach einer Beendigung dieses Vertrages uneingeschränkt und unbefristet fort. Die Einwilligung ist jederzeit durch schriftliche Erklärung widerrufbar. Auf Wunsch werden dann die personenbezogenen Daten gelöscht. Die unter den Ziffern III und IV aufgeführten Einzelheiten über die Erbringung der Leistungen (siehe Seite 2 bis 4) sind Teil dieser Vereinbarung...., den BARMER-Versicherte(r) Apotheke III. Leistungen der BARMER-SERVICE-APOTHEKE 1. Die / der Versicherte wählt die o. g. Apotheke als BARMER-SERVICE-APO- THEKE. Damit erwirbt sie / er den Anspruch - zusätzlich zur Versorgung mit Arzneimitteln jeder Art und apothekenüblichen Waren - auf besondere pharmazeutische und sonstige Dienstleistungen nach der Vereinbarung zwischen den Mitgliedsverbänden des Deutschen Apothekerverbandes e.v. und der BARMER Ersatzkasse zur Intensivierung der Kooperation bei der qualitätsorientierten Versorgung der Versicherten (Kooperationsvertrag). 2. ARZNEI-SERVICE Grundlage für diese Dienstleistungen ist die Führung einer individuellen Patientendatei durch die Apotheke. In die Patientendatei wird die BARMER-SERVICE-APOTHEKE Name, Geburtsdatum, Adresse, Telefonnummer und Krankenkasse des / der Versicherten (Stammdaten) sowie alle Arzneimittel eintragen, die die / der eingeschriebene Versicherte aus der BARMER-SERVICE-APOTHEKE bezieht. Arzneimittel aus anderen Apotheken können zusätzlich eingetragen werden. Dazu wird die Bezeichnung des Arzneimittels, die Darreichungsform, Stärke, Packungsgröße, Dosierung und das Abgabedatum in die Patientendatei übernommen (Medikationsliste). Die Apotheke prüft die Medikation des Patienten auf mögliche Interaktionen, Gegenanzeigen sowie Nebenwirkungen, beurteilt diese aufgrund pharmazeutischer Kenntnisse und berät den Patienten sowie bei Bedarf den verordnenden Arzt entsprechend unter zur Hilfenahme von wissenschaftlichen Hilfsmitteln gemäß 5 Nr. 2 ApBetrO. Die / der Versicherte erhält auf Wunsch einen kostenlosen Ausdruck der Medikationsliste. Der ARZNEI-SERVICE ist für die eingeschriebenen Versicherten kostenlos.

3 3. HOME-SERVICE Die BARMER-SERVICE-APOTHEKE liefert Arzneimittel und apothekenübliche Waren nach Maßgabe folgender Bestimmungen und der Regelungen der Apothekenbetriebsordnung bis an das häusliche Krankenbett. Bei der Abgabe der Arzneimittel hat der Apotheker alle einschlägigen rechtlichen Bestimmungen zu beachten. In dringenden Fällen liefert die BARMER-SERVICE-APOTHEKE ärztlich verordnete Arzneimittel zeitnah (möglichst innerhalb 6 Stunden) bis ans häusliche Krankenbett der eingeschriebenen Versicherten. Voraussetzung hierfür ist die pharmazeutische Notwendigkeit dieser Lieferung, die vom Apotheker, gegebenenfalls in Absprache mit dem verordnenden Arzt, zu beurteilen ist. In anderen Fällen sorgt die BARMER-SERVICE-APOTHEKE dafür, dass innerhalb angemessener Frist ärztlich verordnete Arzneimittel den eingeschriebenen Versicherten auf Wunsch an das häusliche Krankenbett zugestellt werden. Sonstige Arzneimittel und apothekenübliche Waren werden zugestellt, wenn dies für die Apotheke unter räumlichen und zeitlichen Gesichtspunkten zumutbar ist. In diesen Fällen ist die Erhebung einer Schutzgebühr zulässig. 4. CHECK-UP-SERVICE Die BARMER-SERVICE-APOTHEKE bestimmt auf Wunsch der / des eingeschriebenen Versicherten gegen Zahlung einer Schutzgebühr durch den versicherten einmal innerhalb von sechs Monaten - den Body-Mass-Index - den systolischen und diastolischen Blutdruck - die Blutglucose und - das Gesamtcholesterol/-in. Die BARMER-SERVICE-APOTHEKE ist berechtigt, von den eingeschriebenen Versicherten für die Bestimmung dieser Werte im Rahmen des Kooperationsvertrages mit Ausnahme der erstmalig vorgenommenen Bestimmung eine Schutzgebühr von maximal insgesamt 3,-- Euro für die Bestimmung des Body- Mass-Index, des systolischen und diastolischen Blutdruckes und der Blutglucose sowie maximal zusätzlicher 3,-- Euro für die Bestimmung des Gesamtcholesterols/- ins zu erheben. Für die erstmalige Bestimmung der Werte im Rahmen des Kooperationsvertrages beträgt die Schutzgebühr maximal insgesamt 1,-- Euro für die Bestimmung des Body-Mass-Index, des systolischen und diastolischen Blutdruckes und der Blutglucose sowie maximal zusätzlicher 3,-- Euro für die Bestimmung des Gesamtcholesterols/-ins. 5. BONUS-SERVICE Die eingeschriebenen Versicherten der BARMER erhalten bei jedem Kauf von apothekenüblichen Waren nach 25 Apothekenbetriebsordnung, die nicht zu Lasten der BARMER abgegeben werden, in der Apotheke, in der sie eingeschrieben sind,

4 eine Gutschrift in Höhe von 3 % des Abgabepreises der Apotheke. Die Gutschrift erfolgt nicht, soweit dies gesetzlich nicht zulässig ist, beispielsweise bei Büchern, die der Buchpreisbindung unterliegen. Wenn der Gesamtumsatz mit Waren nach Satz 1 im Zeitraum von einem Jahr nach der Einschreibung des Versicherten 250,-- Euro übersteigt, erhält der Versicherte auf den Gesamtumsatz in diesem Jahr zusätzlich Gutschriften in Höhe von 2 % des Abgabepreises. Für die Gesamtumsätze in den folgenden Jahren gilt entsprechendes. Die Versicherten können die Gutschriften jederzeit in der BARMER-SERVICE- APOTHEKE, in der sie erworben wurden, beim Kauf apothekenüblicher Waren nach 25 Apothekenbetriebsordnung einlösen. 6. Pharmazeutisches Management für Asthma-/COPD-Patienten Aufbauend auf dem ARZNEI-SERVICE wird eingeschriebenen Versicherten, die nach Anlage 4 des Kooperationsvertrages anspruchsberechtigt sind (das sind derzeit: Asthma- / COPD-Patienten), in den BARMER-SERVICE-APOTHEKEN, die auch die Teilnahmeberechtigung für die Leistungen des PHARMAZEUTISCHEN MA- NAGEMENTS besitzen, ein versichertenbezogenes PHARMAZEUTISCHES MANA- GEMENT angeboten. Hierzu werden die Stammdaten der Patientendatei um folgende Daten (des Patienten) ergänzt: Behandelnde Ärzte mit (soweit bekannt) Telefon- und Faxnummer, Geschlecht, Grunderkrankungen, Allergien, Arzneimittelunverträglichkeiten, Größe und Gewicht, Angabe, ob Patient in DMP eingeschrieben ist. Aufgrund der vorhandenen Daten wird ein Medikationsprofil erstellt, mit dem mögliche Probleme bei der Arzneimitteltherapie leichter behoben werden. Es stellt über einen definierten Zeitraum graphisch gestützt dar, welche Arzneimittel inklusive der Selbstmedikation (parallel) angewendet werden. Dabei sollten der Abgabezeitpunkt sowie die aus Dosierung und Packungsgröße berechnete (theoretische) Reichdauer ausgewiesen werden. Das Medikationsprofil wird kontinuierlich geführt und bei jeder erneuten Arzneimittelabgabe aktualisiert. Dazu prüft der Apotheker die Arzneimittelverordnungen auf: Doppelverordnungen, eindeutige Über- und Unterdosierung, Non- oder Hyper-Compliance, Arzneimittelmissbrauch. Die Medikation wird bei jeder Abgabe hinsichtlich Kontraindikationen (z.b. Grunderkrankungen, Allergien, Alter, Geschlecht, Schwangerschaft, Stillzeit), soweit vom Patienten angegeben, software-gestützt überprüft. Auf der Basis der vorhandenen Daten erstellt die Apotheke auf Anforderung des eingeschriebenen Versicherten pro Quartal einen Medikationsbericht, der dem Versicherten selbst oder auf Wunsch dem von ihm benannten Arzt übermittelt wird. Die Apotheke prüft die Medikation (verordnete Arzneimittel und Selbstmedikation) und bewertet sie pharmazeutisch. Erläuterungen, die dem Versicherten mündlich gegeben werden, werden, soweit erforderlich, im Medikationsbericht schriftlich festgehalten. Die Apotheke übermittelt den Medikationsbericht an den Versicherten oder mit schriftlicher Zustimmung des Versicherten an den behandelnden Arzt.

5 Auf Basis der genannten Leistungen führt der Apotheker mit den berechtigten BARMER-Versicherten, auf deren Wunsch ein individuelles Beratungsgespräch durch. Ziel des Gesprächs ist die Optimierung der Qualität, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelanwendung durch den Versicherten z.b. durch Erhöhung der Compliance. Fehlinformationen oder Wissenslücken zur Azneimitteltherapie werden korrigiert und ein Lösungsweg zur Verbesserung der Compliance mit dem Patienten erarbeitet. Der Apotheker führt die Leistungen des ARZNEI-SERVICE auch auf Basis der im Rahmen des PHARMAZEUTISCHEN MANAGEMENTS erfassten zusätzlichen Daten durch. Der Apotheker entscheidet in Abstimmung mit der / dem Versicherten, ob eine direkte Intervention (z.b. Kontaktaufnahme zum Arzt) notwendig ist oder der Arzt anhand des Medikationsberichtes informiert wird. 7. Die Apotheke kann zusätzlich eine Kundenkarte aushändigen. Ihre persönliche Kundenidentifikation ermöglicht es der Apotheke, Ihre Patientendatei zu führen. IV. Ergänzende Erläuterungen: Die BARMER Ersatzkasse erhält außer der Durchschrift von dieser Vereinbarung (erste Seite) und den üblichen Abrechnungsdaten keine zusätzlichen Daten von der Apotheke. Die Vereinbarung zwischen der / dem Versicherten und der Apotheke ist Voraussetzung für die zusätzlichen pharmazeutischen Leistungen nach dem Kooperationsvertrag. Der Versicherte kann diese Leistungen kostenlos in Anspruch nehmen, soweit oben nicht etwas anderes festgelegt ist. Die / der Versicherte hat jederzeit Anspruch auf Einblick in seine Medikationsdaten. Die / der Versicherte soll in der Regel seinen Versorgungsbedarf in der Apotheke, in die er sich eingeschrieben hat, decken. Im Bedarfsfall kann er auch andere Apotheken in Anspruch nehmen. Die / der Versicherte kann seine Einwilligung zur Datenerfassung jederzeit durch schriftliche Erklärung widerrufen. Damit erlischt der Anspruch der / des Versicherten auf die Leistungen nach dem Kooperationsvertrag. Auf Wunsch werden dann die personenbezogenen Daten gelöscht. Die Apotheke stellt durch geeignete Maßnahmen sicher, dass auf die Dateien mit personenbezogenen Kundendaten nur befugte Mitarbeiter zugreifen können. Die / der Versicherte erhält die zugesagten Leistungen nach Maßgabe des Kooperationsvertrages (s. Ziffer III Nr. 1) Die Zustimmung der / des Versicherten zur Erhebung, Speicherung und Verarbeitung von Daten beschränkt sich dagegen auf den oben bezeichneten Umfang (siehe Ziff. I und III Nrn. 2 bis 6). Soweit eine Änderung des Kooperationsvertrages Einfluss auf die Erhebung, Speicherung oder Verarbeitung von Daten hat, ist eine erneute schriftliche Zustimmung der / des Versicherten einzuholen. Wird diese nicht erteilt, erlischt der Anspruch der / des Versicherten auf die Leistungen nach dem Kooperationsvertrag.

6 Soweit die Apotheke die Berechtigung zur Teilnahme an der Kooperation verliert, erlischt auch jeder Anspruch auf Leistungen aus dieser Vereinbarung. Der Anspruch auf Löschung der Daten bleibt allerdings erhalten.