Einsatz und Nutzen der Gelenkredression am Beispiel der Hannoverschen Klumpfuß-Nachtschiene

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1 Einsatz und Nutzen der Gelenkredression am Beispiel der Hannoverschen Klumpfuß-Nachtschiene Hausarbeit Modul M9 Ressourcenorientierter Hilfsmitteleinsatz SRH Fachhochschule für Gesundheit Gera GmbH Studiengang Physiotherapie (Teilzeit) WS 13/14 Eingereicht von: Susan Högg Geboren am: , Blankenburg Matrikelnummer: Erste(r) Gutachter(in): M.Sc. Eric Wieduwild, Fachhochschule für Gesundheit in Gera Eingereicht am:

2 Abstract Hintergrund: Zur Sekundärbehandlung des Klumpfußes, nach erfolgter Gipsredression, kommen Nachtschienen zur Rezidivprophylaxe zum Einsatz. Inwieweit sich die zahlreich angebotenen Orthesen unterscheiden, wurde bisher kaum untersucht. Ziel war es daher, an einem speziellen Beispiel Anwendung und Nutzen zu beurteilen. Methodik: Anhand der Produkt- und Produktionsbeschreibung der HAKUPA GmbH habe ich eine umfassende Beschreibung der Hannoverschen Klumpfuß-Nachtschiene verfasst. Offene Fragen konnte ich direkt mit dem Geschäftsführer Herrn Schröter besprechen. Die Angaben des Herstellers wurden dann mit Studien zum Thema verglichen und schließlich beurteilt. Ergebnisse: Die Orthese eignet sich durch ihre stabilisierende und korrigierende Funktion gut für die Behandlung von Klumpfüßen. Der Erfolg der Therapie ist abhängig von Dauer und Umfang der Anwendung. Die HKN sollte jede Nacht für sechs Stunden über mehrere Jahre getragen werden. Schwierigkeiten im Gebrauch und mangelnde Compliance verhindern eine konsequente Therapie. Diskussion: Die HKN korrigiert die Fehlstellung und nimmt positiv auf Mobilität, Motorik und Funktionalität Einfluss. Bei frühestmöglichem Therapiebeginn und strikter Einhaltung des therapeutischen Vorgehens ist ein befriedigendes bis gutes Therapieergebnis zu erwarten. I

3 1 Einleitung Als Goldstandard der Behandlung des kongenitalen Klumpfußes bei Kindern ist die Ponseti-Methode anerkannt. In der langjährigen Nachbehandlung kommen neben physiotherapeutischen und bei Bedarf operativen Maßnahmen auch zahlreiche Modelle von Korrekturschienen zum Einsatz, die sich durch jeweils recht unterschiedliche Stärken und Schwächen auszeichnen. In dieser Arbeit wird nun ein ausgewähltes Beispiel auf Funktion und Einsatzmöglichkeiten untersucht. Der primäre idiopathische Klumpfuß, auch Pes equinovarus, ist die am zweithäufigsten auftretende Skelettfehlbildung und betrifft eines von Kindern, zumeist Jungen (Leitlinie Kongenitaler Klumpfuß 2012). Es handelt sich um eine komplexe Fußdeformität mit Spitzfußstellung des Gesamtfußes, Varus-(Supinations-)Stellung des Rückfußes und Supinationsadduktionsstellung des Vorfußes ( ) und Hohlfuß, da der Vorfuß stärker als der Rückfuß plantarflektiert ist (Pschyrembel 2007). Er geht mit Gelenkkapselkontrakturen im unteren Sprunggelenkskomplex und Sehnenverkürzungen einher. Im Wesentlichen sind die Knochen des Rückfußes fehlgebildet im späteren Verlauf eventuell auch die Fußwurzelund Mittelfußknochen (Anhang A). Es ist nicht klar, ob der Pathomechanismus der Erkrankung die Genetik, das Wachstum der Knochen, das Nervensystem oder elastische Körperstrukturen betrifft. Dem ICF-Schema folgend äußert sich die Erkrankung auf Strukturebene durch eine Veränderung der Fußgelenke und des umliegenden Kapsel-Band-Apparates sowie auf Funktionsebene durch dementsprechende Bewegungseinschränkungen. Auf der Aktivitätsebene sind der Stand, das Laufen und die Abdruckaktivität beeinträchtigt, was sich beispielsweise bei sportlichen aber auch bei allen anderen außerhäuslichen Aktivitäten, begründet durch eingeschränkte Gehfähigkeit, teilweise drastisch auf die Teilhabe auswirken kann. Unbehandelt führt die komplexe Fehlstellung zu Komplikationen wie dem frühzeitigen Auftreten von Arthrosen. Bei der Behandlung dieser Deformitäten kommt neben operativen Maßnahmen vorrangig Redression (Quengeln) zum Einsatz. Durch manuelle Manipulation, Massagen oder Anlegen von fixierenden Verbänden und Orthesen wird der Fehlstellung eine korrigierende Kraft entgegengesetzt. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie zum kongenitalen Klumpfuß sieht eine zunächst vorrangig 1

4 konservative Therapie nach der Ponseti-Methode vor, die frühestmöglich beginnen und nachfolgend mit Hilfe von Nachtschienen einem Rezidiv vorbeugen soll. Das Ponseti- Konzept sieht explizit die Verwendung der Denis-Browne-Schiene vor, prinzipiell sind aber andere Klumpfußkorrekturorthesen ebenso brauchbar, wie zum Beispiel die Hannoversche Klumpfuß-Nachtschiene (HKN). Diese kommt im Rahmen der konservativen Therapie, aber auch der Nachbehandlung und Rezidivvorbeugung nach operativen Eingriffen zum Einsatz. Der Klumpfuß ist eine progrediente Erkrankung, welche auch bei guten Behandlungsergebnissen zu Rückfällen neigt. Chirurgische Eingriffe sind dann indiziert, wenn nach der Redression eine Restfehlstellung bleibt, wenn schwersten Dysmorphien mit nicht invasiver Therapie nicht beizukommen ist oder wenn infolge mehrerer Rezidive die konservativen Korrekturen nicht erfolgreich sind. Um Einsatz und Nutzen der HKN zu beurteilen, ist es notwendig, die folgenden Fragen zu beantworten: Welche sind die Eigenschaften der HKN? Hat diese Orthese Einfluss auf die Fehlstellung von Sprunggelenken, Vor- und Mittelfuß und wie stellt sich dieser dar? Wie sollte die HKN angewendet werden, um einen Therapieerfolg zu gewährleisten? 2 Methodik Zur Bearbeitung dieses Themas hat die Autorin Kontakt zur HAKUPA GmbH, dem Hersteller der Hannoverschen Klumpfuß-Nachtschiene, aufgenommen. Der Geschäftsführer Wolfgang Schröter stellte eine Produkt- und Produktionsbeschreibung zur Verfügung und war bereit, zu weiterführenden Fragen Auskunft zu geben (Anhang B). Die HKN ist eine Knöchel-Fuß-Orthese, welche den deformierten Fuß korrigiert, ihn in der korrigierten Position stabilisiert und ruhig stellt. Weiterhin soll sie einer Verschlechterung oder einem Wiederauftreten der Fehlstellung vorbeugen. Die Korrekturschiene kommt bei Kindern und Jugendlichen zum Einsatz. Die HKN ermöglicht durch ihren charakteristischen Aufbau die individuelle Korrektur der Fehlstellungen eines Klumpfußes also des Spitzfußes, der Vorfußadduktion und der Rückfußsupination. Diese lassen sich kleinstufig und unabhängig voneinander einstellen. Die Orthese ist speziell für rebellische und schwer korrigierbare Klumpfüße entwickelt worden und kommt präoperativ, postoperativ und bei auftretenden Rezidiven zum Einsatz. Kontraindikationen wurden vom Hersteller nicht angegeben. 2

5 2.1 Aufbau Die HKN (Anhang C) umschließt die Sprunggelenke und einen Großteil des Fußes. Sie besteht aus einem Vorfußteil, einem Fersenteil sowie einer Wadenschelle, die über Gelenke miteinander verbunden sind. Die Fersen- und Vorfußfassung bestehen aus Orthocryl beziehungsweise Gießharz. Das Gipsmodel für deren Fertigung wird in mäßig korrigierter Stellung hergestellt. Der Rückfußteil bietet seitlichen Halt und spart die Knöchelpartien aus. An die Mulden zwischen Achillessehne und Knöcheln sollte die Fassung gut anmodelliert werden. Innen ist schweißfestes Leder eingesetzt, welches durch eine Schnürung über dem Spann die Fixierung am Fuß ermöglicht. Im späteren Herstellungsverlauf wird dieses noch einmal mit weißem Leder abgedeckt. Der Vorfußteil maximal einen Zentimeter von der Fersenschale entfernt ist vorn und außen offen und mit Filz überzogen. Ein Klettband hält diesen Teil der Orthese in seiner Position. Die Wadenschelle befindet sich zwei bis drei Zentimeter unterhalb der Kniekehle. Sie besteht aus mit Filz ausgekleidetem Leder und ist über einen Verschluss um den Unterschenkel zu befestigen. Das Gelenk zur Korrektur des Spitzfußes ist auf der Außenseite auf Höhe des oberen Sprunggelenkes angebracht. Das Pronationsgelenk ist längs dem Calcaneus an der Rückseite des Fußes befestigt. Mittig unter der Ferse befindet sich das Abduktionsgelenk. Durch die Verwendung von Halbschalen und Verbindungsstücken ist es möglich, das Hilfsmittel in gewissem Umfang an das Wachstum des Kindes anzupassen. Die Klumpfußschiene ist mit Rastengelenken (Anhang D) ausgestattet, welche eine stufenweise Korrektur in, je nach Ausführung, Sieben- oder Zehn-Grad-Schritten ermöglichen. Diese Gelenkform kann aufgrund der formschlüssigen Einrastung der Sperrklinke in die Verzahnung hohe Kräfte halten (Wolfgang Schröter) und ist deshalb besonders geeignet für manuell schwer oder kaum korrigierbare Klumpfüße. Ein Gelenk ohne Verzahnung (kraftschlüssig) könnte diese Kräfte nur bei entsprechend größerem Umfang gewährleisten, würde jedoch eine stufenlose Korrektur des Fußes ermöglichen. Andererseits sind die Rastengelenke an der Zahnung eventuell verschleißanfälliger, da sie den von außen einwirkenden starken Drehmomenten standhalten müssen, die auf eine kleine Fläche treffen. Zudem ist das Einstellen der formschlüssigen Variante mit viel Kraftaufwand verbunden. Ein kraftschlüssiges, also rastenfreies Gelenk hat den Vorteil, auch unter hoher Last vergleichsweise leichter einstellbar zu sein. Durch eine Füllung der Rasten mit Plastikstahl wird eine Überkorrektur im Knöchelgelenk und im Pronationsgelenk vermieden. Diese Harzverbindung mit metallischen Komponenten (Wolfgang Schröter) befindet sich 3

6 jeweils in der Hälfte der Rasten, nicht aber im Abduktionsgelenk, da hier keine Überkorrektur möglich sei. Nachdem die Orthese mit Hilfe eines individuellen Gipsabdrucks des Fußes angefertigt wurde, müssen in der Anprobe störende Wandungen, der Sitz der Einzelteile und die Schnürung angepasst und die korrigierte Gelenkstellung eingestellt werden. Die Dorsalflexion und die Knieflexion dürfen nicht behindert werden. Druckstellen müssen beseitigt werden um Minderdurchblutung und Hautschänden vorzubeugen. 2.2 Besonderheiten Es gibt unterschiedliche Varianten von Orthesenmodellen zur Korrektur deformierter Füße (Anhang E), auf die hier anhand dreier Beispiele kurz eingegangen wird. Die Unterschenkellagerungsschale nach Prof. Lange (ebenso von der HAKUPA GmbH vertrieben) ist eine starre Orthese, in die der Fuß manuell hinein korrigiert und dann fixiert wird. Dies lässt den Erhalt der bereits erfolgten operativen Korrektur, aber keine fortschreitenden Erfolge zu. Der Druck auf den Oberschenkel ermöglicht eine gute Fixierung des Fußes in der Schale. Da der HKN die Oberschenkeleinfassung fehlt, ist eine Entlastung der Wadenmuskulatur während der Korrektur nicht möglich. Die Klump- und Sichelfußorthese von Thomas Ruck hingegen hat einen ähnlichen Aufbau wie die HKN, bestehend aus drei voneinander unabhängig einstellbaren Gelenken, welche jedoch stufenlos einzustellen sind. Im Rahmen der konservativen Therapie des Klumpfußes mit der Ponseti- Methode kommt die Denis-Browne-Schiene zum Einsatz. Diese besteht aus zwei Therapieschuhen, die in Hüftgelenks-Außenrotation auf einer Schiene befestigt werden. Sie wird im Spätverlauf der Ponesti-Therapie wie die HKN nachts getragen, um den Therapieerfolg zu sichern, schränkt die Beweglichkeit des Kindes jedoch stärker ein, was die ohnehin bei langen Therapieverläufen auftretende mangelnde Compliance weiter einschränken könnte. Die Denis-Browne-Schiene (Fuß-Außenrotations-Orthese) vermag nicht, den Klumpfuß zu korrigieren, sondern beugt lediglich einem Rezidiv vor. Mit Hilfe der HKN ist eine weiterführende Korrektur jedoch theoretisch möglich. Damit die Orthese den nächtlichen Schlaf möglichst wenig beeinträchtigt, wurden vorstehende Hebel und Züge bei der Konstruktion vermieden. Das geringe Gewicht der HKN von 230 bis 350 Gramm kommt ebenso dem Tragekomfort zugute. 4

7 2.3 Wirkungsweise Die Schiene beschränkt die Bewegungen von Vorfuß-, Rückfuß- und Sprunggelenken. Die Gelenkstellungen werden berichtigt und in der korrigierten Position über mehrere Stunden fixiert (Dehnungskorrektur). Durch Einstellen der Rastengelenke wird das untere Sprunggelenk proniert, der Vorfuß abduziert und schließlich das obere Sprunggelenk dorsalextendiert. Durch das nächtliche Tragen der HKN werden oberes und unteres Sprunggelenk, Mittel- und Vorfuß mobilisiert, was der Vorbeugung von Kontrakturen, der Unterstützung der motorischen Entwicklung, dem Vermögen der Abdruckaktivität des Fußes und schließlich einem möglichst normalen alltäglichen Gebrauch dient Wirkung übertragen auf die ICF-Komponenten Die Gelenkbeweglichkeit und -stabilität nehmen zu, ebenso die Beweglichkeit der Knochen. Dies gewährleistet mehr Funktionalität (ICF-Codes: b710, b715, b720, b729). Die Muskulatur wird in eine bessere Ausgangsstellung gebracht, wodurch sich der Muskeltonus normalisiert, Kraft und Ausdauer besser generiert werden können und sich Reflexaktivität und Funktionalität verbessern (ICF-Codes: b730, b735, b740, b740, b749, b750, b780). Durch die Korrektur der Knochenpositionen verändert sich die Propriozeption des Patienten, was auch eine Normalisierung willkürlicher und unwillkürlicher Reaktionen (wie der Gleichgewichtsreaktion) nach sich zieht (ICF-Codes: b260, b755, b760, b765). Gang- und Bewegungsmuster verbessern sich (ICF-Codes: b770, b799, s750, s7502, b789, b798). Durch Einsatz der Orthese wird der Patient in die Lage versetzt, selbst etwas für seine Gesundheit tun zu können (ICF-Codes: d570, e115, e1151). 2.4 Anwendung Grundsätzlich ist es sinnvoll, den Fuß vor Anlegen der Nachtschiene befundorientiert manuell zu mobilisieren. Dann wird die Orthese in Fehlstellung angezogen. Der Fuß wird entsprechend der strikt einzuhaltenden Redressionsreihenfolge schrittweise korrigiert zunächst die Rückfußsupination, dann die Vorfußadduktion und zuletzt der Spitzfuß. Die HKN wird nachts im Liegen getragen und ist nicht zum Gehen geeignet. Die Therapie sollte schonend erfolgen, um den Knorpel nicht zu starkem Druck auszusetzen. Zu Beginn der Orthesenversorgung sollten regelmäßig Kontrollen erfolgen. Zum einen müssen die Kinder und Angehörigen den Umgang mit dem Hilfsmittel erst erlernen und zum anderen kann bei Anwendungsfehlern frühzeitig eingegriffen werden. 5

8 Wird die Orthese postoperativ eingesetzt, so ist bezüglich der Korrektur und Trageweise den ärztlichen Anweisungen Folge zu leisten. Für eine fortschreitende Korrektur müssen die einzelnen Rasten mit einem spitzen Gegenstand zunächst entfernt werden. Dies sollte durch die Hand eines erfahrenen Sanitätshausmitarbeiters erfolgen. Bei Bedarf können die herausgestochenen Rasten durch Araldit-Bindemittel oder Uhu Plus wieder gefüllt werden. 2.5 Risiken Während der Korrekturbehandlung sollten keine Schmerzen auftreten. Durch fehlerhafte Anwendung dieser fest angelegten Orthese sind irreversible Schädigungen denkbar. Deshalb ist unbedingt auf die Redressionsfolge und Schmerzfreiheit zu achten. Druckstellen sind im Sinne der Ischämie- und Dekubitusprophylaxe zu vermeiden. Der Nachteil eines mechanischen Gelenkes zur Einstellung der Vorfußadduktion ist, dass eine nicht korrekte Position entweder zu Stauchungen im Fuß oder zu einer Achsabweichung der Großzehe kommen kann (Technische Orthopädie 2008). Verzögerungen in der motorischen Entwicklung der Kinder sind nicht zu erwarten. 2.6 Verordnung Die HKN ist als Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkassen verordnungsfähig. Mit den Ausgaben für Schienen und Orthesen in Höhe von ,30 wurde Rang vier unter den top ten der Hilfsmittelversorgung erreicht. Betrag (Heil- und Hilfsmittelreport 2014). Der Arzt kann entweder die Produktart Orthesen (wobei der Leistungserbringer dann schließlich über die Auswahl des Produktes entscheidet) oder ganz konkret die Hannoversche Klumpfuß-Nachtschiene mit Rastengelenken verordnen (Hilfsmittelnummer wurde von HAKUPA GmbH beantragt). Um Problemen oder zeitlicher Verzögerung vorzubeugen ist im Falle der speziellen Produktwahl eine Begründung des Arztes empfehlenswert. Dies könnte hier zum Beispiel eine stark ausgeprägte Deformität mit erforderlicher spezieller Korrektur der einzelnen Gelenkfehlstellungen sein. Erhältlich ist die Orthese über HAKUPA Hannoversche Kunststoff & Passteile GmbH. Bei der Bestellung müssen die Fußlänge (Ferse bis Großzehe) in Millimetern und die betreffende Seite angegeben werden. Sie kostet 349,60 zuzüglich Mehrwertsteuer (Preisliste Stand 06/2013) und ist im REHADAT-Hilfsmittelverzeichnis die Teuerste ihrer Art. Die HKN ist anprobefertig, für den geübten Anwender oder Orthopädiemechaniker des Vertrauens aber auch als Passteilsatz lieferbar. Außerdem kann sie ohne Rastengelenke und mit nur einem oder nur zwei Gelenken geliefert werden. 6

9 Nach Aushändigung des Produktes an den Patienten sollte der verordnende Arzt die Zweckmäßigkeit prüfen. Die Risikoanalyse bei Medizinprodukten wurde durchgeführt und das Hilfsmittel entspricht den Sicherheitsbestimmungen der Richtlinien 93/42 EWG über Medizinprodukte (EG-Konformitätserklärung). 3 Ergebnisse Die Leitlinie zur Behandlung des kongenitalen Klumpfußes hebt die Bedeutsamkeit eines frühestmöglichen Redressionsbeginns vor idealerweise in den ersten Lebenstagen oder -wochen. Desweiteren beschreibt sie eine konsequente Rezidivprophylaxe mit nächtlicher Schienenbehandlung bis zum vierten oder fünften Lebensjahr. Maas et al beschreiben 2014 in ihrer Studie zu Knöchel-Fuß-Orthesen als Hilfsmittel zur Spitzfußprophylaxe eine schlechte Toleranz gegenüber dem Hilfsmittel bezüglich des Tragekomforts, weshalb die nächtliche Anwendung von den Patienten deutlich verkürzt wurde. In anderen Arbeiten untersuchte man Zufriedenheit und Complience älterer Menschen von Unterschenkelorthesen und kam zu dem Ergebnis, dass solche Modelle durchaus als komfortabel empfunden werden, die Personen jedoch Probleme mit der Handhabung hätten (Hunger & Mulley 1991). Diese Unfähigkeit sei aber nicht auf das Modell oder das Alter, sondern auf individuelle körperliche Einschränkungen zurückzuführen. Es gibt prädiktive Faktoren (Dobbs et al 2004) für das Outcome infolge einer primären Klumpfußtherapie nach Ponseti. Dobbs et al stellten fest, dass das Bildungsniveau der Eltern entscheidend für die Konsequenz der Anwendung der Folgebehandlung ist. Je weniger Erwachsene den Sinn und das Erfordernis der fortlaufenden und langfristigen Therapie einschätzen können, desto weniger zielstrebig wird die Orthese genutzt, wodurch Progression und Rezidive schwer aufzuhalten sind. Bonutti et al untersuchten 1994 die Wirksamkeit einer Orthese zum fortschreitenden statischen Dehnen am Ellenbogengelenk über einen bis drei Monate. Das Bewegungsausmaß verbesserte sich durchschnittlich um 31 Grad und dieser Erfolg blieb auch nach einem Follow-up von einem Jahr konstant. Das Prinzip der passiven Redression von Körperstrukturen mithilfe von Orthesen scheint also Effekte auf die Beweglichkeit der Gelenke zu haben. Eine Studie zur Untersuchung der erforderlichen Dauer einer Redressionsbehandlung wurde 1988 von Tardieu et al veröffentlicht. Sie fanden heraus, dass bei Kindern mit Zerebralparese das Tragen einer Nachtschiene zur Kontrakturprohylaxe des Musculus soleus bei sechs Stunden Tragedauer effizient ist, eine Tragedauer von weniger als zwei Stunden hingegen ein 7

10 Fortschreiten der Kontraktur nicht aufhalten kann. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Niki et al 1997, die zeigten, dass eine längere Tragedauer in der Nacht mit weniger Rezidiven und kürzere Anwendungen mit deutlich häufiger auftretenden Rezidivem assoziiert sind. Die Bedeutung von Schienen und Physiotherapie (hier kommen auch passive mobilisierende Maßnahmen zum Einsatz) stellten 1985 Seeger et al heraus, indem sie die Progression der Bewegungseinschränkung infolge einer Duchenne-Dystrophie beurteilten, während Krankengymnastik, nächtliche Schienenbehandlung und operative Eingriffe zur Therapie eingesetzt wurden. Das regelmäßige Tragen einer Schiene erzielt hier größere Effekte als ein einmaliger invasiver Eingriff und sobald Physiotherapie und Schienenmanagement ausblieben, setzte wieder eine starke Progression ein. 4 Diskussion Die Hannoversche Klumpfuß-Nachtschiene verspricht eine individuelle Korrektur des deformierten Fußes und keine Einbußen bezüglich des Tragekomforts in der Nacht. Sie sei für die Therapie eines schwer zu korrigierenden Klumpfußes geeignet, sofern die Besonderheiten bei der Anwendung eingehalten würden. Patienten und Therapeuten schätzen dieses Hilfsmittel wegen des filigranen Baus und der dennoch gewährleisteten hohen Stabilität (Wolfgang Schröter). Zur primären Therapie des Klumpfußes (Gipsredression und operative Verfahren) wurden Faktoren wie Nutzen, Anwendungsart und Anwendungszeitpunkt in der Vergangenheit bereits umfassend erforscht. Zu Bedeutung, Art und Intensität der nachfolgenden Behandlung in Bezug auf den Einsatz von Orthesen sind weniger Informationen zu finden. Dennoch können aus den Erfahrungen anderer Behandlungsfelder Schlüsse gezogen werden, die bei der Beurteilung der HKN hilfreich sind. Die von Maas et al beschriebene schlechte Toleranz von Knie-Knöchel-Fuß-Orthesen lässt sich wahrscheinlich auch auf eine nächtlich zu tragende Klumpfußschiene übertragen. Ein Gegenstand, welcher die Gelenkbeweglichkeit und die Mobilität im Bett einschränkt und nicht nur ein zusätzliches wenn auch geringes Gewicht, sondern auch Druck auf Haut und Gelenke ausübt bedarf sicherlich zumindest zu Therapiebeginn einer gewissen Gewöhnung, um dennoch einen erholsamen Schlaf zu haben. Dass andere Orthesen, die zur funktionellen Verbesserung zum Einsatz kommen dagegen gut toleriert wurden (Hunger & Mulley 1991), könnte auf den eingetretenen Therapieerfolg (Erleichterung beim Gehen) oder einen anderen Aufbau der Schiene zurückgeführt werden. Hier steht nicht die fixierende 8

11 Korrektur im Vordergrund und somit sind diese Ergebnisse eher nicht auf Redressionsorthesen übertragbar. Bonutti et al zeigten Effekte bei der Anwendung von Orthesen zur Mobilisierung des Ellenbogengelenkes. Dies spricht grundsätzlich für den Einsatz von passiven Quengelvorrichtungen zur Redression von Gelenken. Fragwürdig bleibt, ob die Ergebnisse der Behandlung eines kontrakten Ellenbogengelenkes mit der eines schwer zu korrigierenden und zu Rezidiven neigenden Klumpfußes vergleichbar sind. Die erforderliche Behandlungsdauer von sechs Stunden (Tardieu et al 1988) zur Kontrakturprophylaxe der Wadenmuskulatur legt nahe, dass zur Dehnung oder Redression und auch zur Verhinderung von Rezidiven (Niki et al 1997) eine gewisse Regelmäßigkeit und Dauer der Anwendung für den Therapieerfolg entscheidend sind, was ebenso in der Leitlinie zur Behandlung des kongenitalen Klumpfußes beschrieben wurde. 5 Schlussfolgerungen Die HKN greift unmittelbar an den von Fehlstellung betroffenen Gelenken des Fußes an und korrigiert diese stufenweise durch passive progressive Dehnung. Der Rückfuß wird proniert, der Vorfuß abduziert und das obere Sprunggelenk dorsalextendiert. Neben der strukturellen Korrektur sind Mobilität, Motorik und Funktionalität wesentliche Faktoren, die durch die Behandlung positiv beeinflusst werden können. Bei frühestmöglichem Therapiebeginn und strikter Einhaltung des therapeutischen Vorgehens ist ein befriedigendes bis gutes Therapieergebnis zu erwarten. Zukünftig wird es zunehmend von Interesse sein, Verbesserungen im Umgang mit diesem orthopädischen Hilfsmittel zu ermöglichen. Die Art der Anwendung in Bezug auf Häufigkeit und Dauer müssen den Familien nahe gebracht werden. Die Entwicklung eines Leitfadens zur Anwendung von Korrekturschienen könnte für die Familien hilfreich sein. Die Complience der Klumpfußpatienten kann durch technische und materielle Verbesserungen wahrscheinlich positiv beeinflusst werden. Mehr Komfortabilität durch leichtere und angenehmere Materialien, geringere Größe oder geringeres Gewicht der Orthese sind denkbar. Diese Überlegungen sollten evaluiert (idealerweise direkt an Patienten mit kongenitalen Klumpfüßen, anstatt an anderen muskuloskelettalen Erkrankungen) und gegebenenfalls implementiert werden. Außerdem könnte es interessant sein, die Auswirkungen einer sekundären Schienenversorgung bei vorhandenen Klumpfüßen auf die Alltagsfähigkeit und Selbstständigkeit zu untersuchen. 9

12 Die HKN kann als ein nützlicher Bestandteil der langfristigen Klumpfußbehandlung angesehen werden, welcher bei korrekter Anwendung einem Rezidiv vorbeugt und eventuell auch im Spätverlauf der Therapie weiterhin kleine Korrekturen zulässt. 10

13 6 Literaturverzeichnis Bonutti, P. M., Windau, J. E., Ables, B. A. & Miller, B. G. (1994). Static Progressive Stretch to Reestablish Elbow Range of Motion. Clinical Orthopaedics Related Research, 303, Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (2012). Leitlinie - Kongenitaler Klumpfuß. Zugriff am unter Dobbs, M. D., Rudzki, J. R., Purcell, D. B., Walton, T., Porter, K. R. & Gurnett, C. A. (2004). Factors Predictive of Outcome after Use of the Ponseti Method for the Treatment of Idiopathic Clubfeet. The Journal of Bone and Joint Surgery, 86 (1), Hanger, H. C. & Mulley, G. P. (1991). A survey of lower leg braces worn by the over- 60s. Clinical Rehabilitation, 5 (2), doi: / Maas, J. C., Dallmeijer, A. J., Huijing, P. A., Brunstrom-Hernandez, J. E., van Kampen, P. J., Bolster, E. A. M., Dunn, C., Herndon, K., Jaspers, R. T. & Becher, J. G. (2014). A randomized controlled trial studying efficacy and tolerance of a knee-ankle-foot orthosis used to prevent equinus in children with spastic cerebral palsy. Clinical Rehabilitation, 28 (10), doi: / Niki, H., Staheli, L. T. & Mosca, V. S. (1997). Management of clubfoot deformity in amyoplasia. Journal of Pediatric Orthopaedics,17 (6), Pschyrembel, W. (Hrsg.) (2007). Pschyrembel - klinisches Wörterbuch. Berlin: De Gruyter. Sauer, K., Rothgang, H. & Glaeske, G. (2014). BARMER GEK Heil- und Hilfsmittelreport Zugriff am unter gek.de/barmer/web/portale/presseportal/subportal/laender/einstieg- Rheinland-Pfalz-Saarland/Aktuelle-Pressemitteilungen-RP-Saarland/ Hilfsmittelreport-SAA/PDF-Heil-und-Hilfsmittel-Report,property=Data.pdf 11

14 Seeger, B. R., Caudrey, D. J. & Little, J. D. (1985). Progression of equinus deformity in Duchenne muscular dystrophy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 66 (5), Specht, J., Schmitt, M. & Pfeil, J. (2008). Technische Orthopädie. Orthesen und Schuhzurichtungen. Heidelberg: Springer. Tardieu, C., Lespargot, A., Tabary, C. & Bret, M.D. (1988). For how long must the soleus muscle be stretched each day to prevent contracture? Developmental Medicine & Child Neurology, 30(1),

15 7 Anhang Anhang A Anhang B Anhang C Anhang D Anhang E - Klumpfuß - Fragen an Herrn Wolfgang Schröter - Hannoversche Klumpfuß-Nachtschiene - Rastengelenke - weitere Klumpfußschienen 13

16 Anhang A Klumpfuß 14

17 Anhang B Fragen an Herrn Wolfgang Schröter 1. Frage Welche sind die wesentlichen Unterschiede zwischen Rastengelenken und Gelenken ohne Rasten bezüglich ihrer mechanischen Eigenschaften (Stabilität, Verschleißanfälligkeit)? Und diesbezüglich: Warum sind Rastengelenke bei der Korrektur schwer betroffener Klumpfüße zu bevorzugen? In Ihrer Produktbeschreibung steht, eine feinfühlige Korrektur sei hier möglich, doch ist es nicht so, dass ein rastenfreies und somit stufenlos einstellbares Gelenk feinfühliger wäre? Antwort: Schwer kontraktierte Klumpfüße benötigen größere Vorspannungskräfte, um den gewünschten Erfolg zu erzielen. Dieses lässt sich nur mit Rastengelenken erreichen, die auf Grund der formschlüssigen Einrastung der Sperrklinke in die Verzahnung hohe Kräfte halten können. Um die gleichen Kräfte mit einer stufenlos verstellbaren und somit kraftschlüssig arbeitenden Schiene erreichen zu können, müssten die Gelenke wesentlich größer als die bei der HKN verwendeten ausgeführt werden. Nur so ließe sich unerwünschter Schlupf und ein langsames Nachlassen der voreingestellten Kraft realisieren. Der filigrane, aber dennoch hochstabile Aufbau unserer HKN wird seit vielen Jahren seitens der Patienten und Therapeuten geschätzt, nicht zuletzt wegen des kosmetischen Anspruchs und des unkomplizierten Handlings. Unsere ULS (Unterschenkellagerungsschale) hat ein ähnliches Anwendungsspektrum, eignet sich allerdings nur zur Nachbehandlung von redressierten Klumpfüßen. Eine Behandlung von Sichelfüßen kann hier allerdings stufenlos durch die Einstellmöglichkeit mit Klett- und Flauschband durchgeführt werden. 2. Frage Warum sind lediglich das Pronations- und Knöchelgelenk mit Plastikstahl ausgestattet, nicht aber das Abduktionsgelenk? Antwort: Mit dem sog. Plastikstahl, bei dem es sich um eine hochfeste Harzverbindung mit metallischen Komponenten handelt, sind die Verzahnungen des Pronations- und Knöchelgelenkes je zur Hälfte zugesetzt. Diese Maßnahme verhindert eine versehentliche 15

18 Überkorrektur durch unbeabsichtigte Bewegungen des Patienten. Die/der Mitarbeiter/in im betreuenden Sanitätshaus hat hier die Möglichkeit, durch stückweises Freilegen einzelner Rastzähne die gewünschte Vorspannung zu verändern. Da im Abduktionsgelenk, das ja ausschließlich bei der Sichelfußkorrektur eingesetzt wird, eine unbeabsichtigte Überkorrektur nicht vorkommen kann, ist diese Verzahnung auch nicht partiell zugesetzt. 3. Frage Laut Größentabelle kommen diese Orthesen bei Füßen bis 20 cm Länge (also Kindern im Schulalter) zum Einsatz. Können Sie sich vorstellen, diese auch noch bei Erwachsenen zweckmäßig anwenden zu können? Antwort: Die Behandlung eines Klump- bzw. Sichelfußes sollte sehr frühzeitig erfolgen. Bei Säuglingen lassen sich auf Grund der noch sehr weichen Knochenstruktur die besten Erfolge erzielen. Eine entsprechende Korrektur bei Erwachsenen ist auf Grund der ausgewachsenen und dementsprechend verfestigten Knochen, Sehnen und Bänder kaum noch möglich. Hier ist oftmals eine Operation angezeigt. 4. Frage Würden Sie die HKN preislich eher als teures oder günstiges Produkt einordnen? Laut REHADAT ist sie die teuerste unter den Klumpfußschienen. Ich habe jedoch gehört, dass andere in Sanitätshäusern angefertigte/vertriebene Modelle teurer sind. Antwort: Sicherlich ist die HKN kein Low- Budget Produkt. Das kann sie auf Grund der technisch anspruchsvollen Ausführung und der hohen Qualität in Verbindung mit den daraus resultierenden Verstell- und Therapiemöglichkeiten auch gar nicht sein. 16

19 Anhang C Hannoversche Klumpfuß-Nachtschiene 17

20 Anhang D Rastengelenke 18

21 Anhang E weitere Klumpfußschienen Denis-Browne-Schiene Unterschenkel-Lagerungs-Schale nach Prof. Lange Klump- und Sichelfußorthese von Thomas Ruck 19