Operationen bei Hallux rigidus

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1 Was ist ein Hallux rigidus? Unter einem Hallux rigidus versteht man die abnutzungsbedingte, zunehmende Einsteifung des Großzehengrundgelenkes von der Frauen etwas häufiger betroffen sind, als Männer. Durch die Versteifung wird die normale Abrollbewegung des Fußes behindert was einerseits zu einem unphysiologischen Gangbild mit Fehlbelastungen, andererseits zu ausgeprägten Schmerzen führen kann. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium bilden sich arthrosetypische Knochenanbauten um das Gelenk, was zusätzlich eine Auftreibung des Gelenkes mit Schuhkonflikt verursacht. Abb. 1: Großzehe bei Hallux rigidus mit knöchernen Anbauten und typischen schmerzhaften Bereichen (rot) Konservative (nichtoperative) Therapie Besonders in frühen Stadien der Erkrankung können nichtoperative Maßnahmen erfolgversprechend sein: Reduktion der schmerzhaften Alltagsbewegung im Gelenk: Vermeiden von absatzerhöhtem Schuhmaterial Spezielle Einlagenversorgung (Rigidusfeder,...) Schuhzurichtungen (Sohlenversteifung, Abrollwiege,...) Reduktion des entzündlichen Reizzustandes des Gelenkes: Einnahme enzündungshemmender Medikamente physikalische Therapien ( Kryotherapie, Ultraschall, Iontophorese,...) intraartikuläre Infiltrationen cortisonhaltiger oder chondroprotektiver Substanzen

2 Operative Therapie: Kann mit der konservativen Therapie kein zufriedenstellender Erfolg erzielt werden, müssen operative Maßnahmen ergriffen werden. Grundsätzlich ist zwischen gelenkserhaltenden und nicht gelenkserhaltenden Eingriffen zu unterscheiden: Gelenkserhaltendes Verfahren: Cheilektomie: Dieses Verfahren kann in Frühstadien des Hallux rigidus angewendet werden, um eine Schmerzlinderung während des Abrollvorganges und eine Verbesserung der Beweglichkeit im Großzehengrundgelenk zu erreichen: störende, prominente Überstände, insbesondere an der Rückseite, falls notwendig auch an der Innen- und Außenseite des Gelenkes werden abgetragen (Abb. 2: grüner Bereich). Allerdings kann es nach einer Cheilektomie zum Fortschreiten der Arthrose kommen- somit ist dieses Verfahren eher als ideale Zwischenlösung zu sehen, da es alle Rückzugsmöglichkeiten auf gegebenenfalls notwendige, spätere Zweiteingriffe uneingeschränkt offen lässt. Abb. 2: Abtragung störender knöcherner Überstände bei Cheilektomie Nachbehandlung: postoperativ sind ein sofortiger Belastungsaufbau in einem normalen Sandalen bzw. in einem Verbandschuh und Bewegungsübungen bis zur Schmerzgrenze empfohlen, um die Beweglichkeit so schnell, wie möglich zu verbessern. Nicht- gelenkserhaltende Verfahren: Ist eine Erhaltung des Gelenkes aufgrund fortgeschrittener degenerativer Veränderungen nicht sinnvoll, so stehen andere operative Techniken zur Verfügung:

3 Resektionsarthroplastik (Operation nach Keller- Brandes): Hierbei wird neben der Abtragung störender knöcherner Überstände am Mittelfußköpfchen die Basis des Grundgliedes entfernt (Abb.3). Vorteile dieser Methode sind die unkomplizierte Nachbehandlung, die in der Regel rasche subjektive Zufriedenheit und die niedrige Komplikationsrate, sie stellt daher auch heute noch ein durchaus akzeptables Verfahren zur chirurgischen Therapie fortgeschrittener Stadien des Hallux Rigidus dar, insbesondere für Patienten mit geringerer funktioneller Erwartungshaltung. Ein vielzitierter Nachteil ist die Tatsache, dass durch die Entfernung der Grundgliedbasis auch der sehnige Ansatz des kurzen Großzehenbeuge- Muskels entfernt wird, was zu einer Verminderung der Beugekraft der Großzehe während des Abrollvorganges führt. Dies kann sich bei körperlich sehr aktiven Patienten, und insbesondere bei Laufsportlern als nachteilig erweisen und im Extremfall auch zur Standunsicherheit beitragen. Eine frühe funktionelle Nachbehandlung mit Kraftübungen und Gangschulung ist daher postoperativ von großer Bedeutung. Zudem führt dieses Vorgehen zur Verkürzung der Großzehe, was bei langer 2. und 3. Zehe hier zu Problemen im Schuh führen kann. Abb. 3: Resektionsarthroplastik am Großzehengrundgelenk. grün: abgetragene Knochenanteile, blau: Ansatz des kurzen Großzehenbeugers Nachbehandlung: 2-4 Wochen postoperativ ist das Tragen eines Verbandschuhes empfohlen, danach Kraftübungen (Großzehenstreckung und beugung) und Gangschulung, wie beschrieben. Es ist wichtig zu erwähnen, dass das Operationsergebnis entscheidend von der konsequenten Mitarbeit des Patienten abhängig ist. Großzehengrundgelenks- Hemiprothese: Die Implantation einer Großzehengrundgelenks- Hemiprothese wird erfolgreich in höhergradigen Stadien des Hallux rigidus durchgeführt, insbesondere wenn noch keine wesentlichen Zerstörungen und Deformierungen des Mittelfußköpfchens vorliegen. Dieses Verfahren hat das Ziel, die Funktion des Großzehengrundgelenkes durch Ersatz der Gelenksfläche des Grundgliedes und Zurichtung des Mittelfußköpfchens wiederherzustellen. Durch neue Prothesendesigns, die eine sehr sparsame Knochenabtragung ermöglichen (Abbildung 4 a) kann zumeist der Ansatz des kurzen Beugemuskels erhalten bleiben, wodurch das Problem der postoperativen Beugeschwäche, das nach Resektionsarthroplastik bestehen kann vermieden werden soll. Weiters kann (ähnlich, wie bei der Cheilektomie) durch den geringen Knochenverlust im Falle des Scheiterns dieses Eingriffes ein gegebenenfalls notwendiger operativer Folgeeingriff (Arthrodese oder Resektionsarthroplastik) relativ problemlos durchgeführt werden. Ein zusätzlicher Vorteil dieser Methode liegt in der unkomplizierten Nachbehandlung mit einer oft überraschend schnellen Rehabilitation.

4 Abb. 4a: Abtragung von knöchernen Überständen und sparsames Resezieren der Basis des Grundgliedes unter Erhalt der Muskelansätze Abb. 4b: Abbildung eines Implantates, implantierte Großzehengrundgelenks- Hemiprothese (rot) Nachbehandlung: die Nachbehandlung entspricht im Grunde jener der Resektionsarthroplastik Arthrodese (Versteifung) des Großzehengrundgelenkes: Im Rahmen der Versteifung des Großzehengrundgelenkes müssen beide Gelenkspartner entknorpelt werden (Abb. 5a), dann wird die Großzehe in eine optimale Stellung gebracht und zum Beispiel mit gekreuzten Kompressionsschrauben (Abb. 5b) oder einer Platte fixiert. Dieses Verfahren stellt bei unkompliziertem Verlauf eine sehr belastbare chirurgische Option bei fortgeschrittenem Hallux rigidus dar, ist aber operationstechnisch relativ anspruchsvoll. Weiters ist die Nachbehandlung, verglichen mit den anderen Verfahren, vergleichsweise aufwändig, die Komplikationsrate verhältnismäßig hoch und das Tragen von hohen Absätzen ist postoperativ nicht mehr möglich. Bei inkorrekter Stellung der Großzehe resultieren zudem dauerhafte Schuhdruckprobleme.

5 Abbildung 5a: bei Arthrodese abgetragene Knochenanteile an Mittelfußknochen und Grundglied (grün) Abb. 5b: Fixierung in optimaler Position- in diesem Fall mit 2 gekreuzten Kompressionsschrauben (rot) Nachbehandlung: Bei guter Knochenqualität und optimaler Osteosynthese genügt im Einzelfall ein vorfußentlastender Schuh für 6 Wochen. Im Falle einer Re-Operation oder bei schlechter Knochenqualität muss in dieser Zeitspanne eine Gipsversorgung erfolgen.