Antrag auf eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2012

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1 Antrags- Nr.: Interne Vermerke: Vermittlername: Vermittlernummer: Versicherer Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group, Industrietrasse 2, FL-9487 Bendern Antrag auf eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2012 Angebotsnummer vom Fondsgebundene Rentenversicherung mit Kapitalwahlrecht oder lebenslanger Rentenzahlung. Persönliche Daten Versicherungsnehmer 1* (VN1): weiblich männlich Versicherungsnehmer* Vor- und Nachname Hauptwohnsitz Strasse / Haus-Nr. PLZ / Ort Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort/Geburtsland Staatsangehörigkeit Erlernter Beruf Ausgeübter Beruf Politisch exponierte Person **): ja nein **) Person mit prominenter öffentlicher Funktion im Staat. Staats- und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht Persönliche Daten Versicherungsnehmer 2* (VN2): weiblich männlich Versicherungsnehmer* Vor- und Nachname Hauptwohnsitz Strasse / Haus-Nr. PLZ / Ort Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort/Geburtsland Staatsangehörigkeit Erlernter Beruf Ausgeübter Beruf Politisch exponierte Person **): ja nein **) Person mit prominenter öffentlicher Funktion im Staat. Staats- und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht * Sämtliche Zuschriften und Erklärungen des Versicherers ergehen an den 1. Versicherungsnehmer und gelten damit auch an den 2. Versicherungsnehmer als zugestellt. Der 2. Versicherungsnehmer erkennt dies mit seiner Unterschrift an. Persönliche Daten der versicherten Person (VP): 1.VN 2.VN Andere Person Vor- und Nachname Hauptwohnsitz Strasse / Haus-Nr. PLZ / Ort Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort/Geburtsland Staatsangehörigkeit Erlernter Beruf Ausgeübter Beruf Politisch exponierte Person **): ja nein **) Person mit prominenter öffentlicher Funktion im Staat. Staats- und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht Der gegenständliche Versicherungsvertrag wird in EUR CHF beantragt. Wird keine Auswahl getroffen gilt EUR als vereinbart. Ich nehme zur Kenntnis, dass sämtliche Zahlenangaben im Angebot und der Modellrechnung in der beantragten Währung zu verstehen sind. DE V5, 2012 Unisex 1

2 Fondsgebundene Rentenversicherung Versicherungsbeginn* * Jedoch frühestens der nächste Monatserste nach Ausstellung der Police der Beginn der Rentenzahlung verschiebt sich entsprechend. Beginn der Rentenzahlung* Aufschubdauer Beitragszahlungsdauer Rentenzahlweise Rentengarantiezeit Zusätzliche Todesfallleistung* % (30 150% der Beitragssumme) *Zusatzblatt Erklärung der zu versicherten Person erforderlich. Anlagestrategie Die Anlagebeiträge sollen in folgende Fonds investiert werden: Fondsname ISIN/WKN Prozent Die Aufteilung der Anlagestrategie sowie der vorhandene Fondsanteil können jederzeit neu festgelegt werden. Beitrag Selecta 2012 RL Fondsgebundene Rentenversicherung gegen laufende Beitragszahlung Selecta 2012 RLD Fondsgebundene Rentenversicherung gegen laufende Beitragszahlung - Direktionstarif (Wird hier keine Auswahl getroffen so wird gemäss dem diesen Antrag zugrundeliegenden Anbot abgesclossen.) Beitrag Zahlweise: monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich In dem genannten Beitrag ist der Beitragsanteil für die integrierte Leistung bei Tod berücksichtigt. Bei vorzeitigem Rentenbeginn endet die Beitragszahlung mit dem Beginn der Altersrente, spätestens jedoch zum Ende der vereinbarten Beitragszahlungsdauer. Im Todesfall sind die Beiträge bis zum Ende der laufenden Zahlungsperiode zu entrichten. Beitragsdynamik Für die fondsgebundene Rentenversicherung kann entsprechend den "Besonderen Bedingungen für die Lebensversicherung mit planmäßiger Erhöhung der Beiträge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung" eine jährliche Beitragsdynamik von 3% 5% 10% vorgesehen werden. Erstmalig zu Beginn der zweiten Jahresperiode. SEPA-Lastschrift-Mandat (Einzugsermächtigung) Zahlungsempfänger Creditor-ID Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group Industriestrasse 2 LI-9487 Bendern/Liechtenstein AT83ZZZ Ich/Wir ermächtige/n die Vienna-Life Versicherung AG Vienna Insurance Group Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels SEPA- Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Vienna-Life auf mein/unser Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Geldinstitut Kontoinhaber Vor- und Nachname IBAN Strasse / Haus-Nr. BIC PLZ / Ort Unterschrift des Kontoinhabers Selecta 2012 RE Fondsgebundene Rentenversicherung gegen Einmalbeitrag Einmalbeitrag Selecta 2012 RED Fondsgebundene Rentenversicherung gegen Einmalbeitrag Direktionstarif (Wird hier keine Auswahl getroffen so wird gemäss dem diesen Antrag zugrundeliegenden Anbot abgeschlossen.) Beitrag. In dem genannten Beitrag ist der Beitragsanteil für die integrierte Leistung bei Tod berücksichtigt. DE V5, 2012 Unisex 2

3 Beitragszahlung Die Beitragszahlung erfolgt einmalig. Mit geringfügigen Abweichungen in Beitrag oder Versicherungssumme durch Rundungen erkläre ich mich einverstanden. Der Beitrag ist sieben Werktage vor dem vereinbarten Versicherungsbeginn auf das nachstehende Bankkonto zu bezahlen: Bayerische Landesbank AG / IBAN: DE / BIC: BYLADEMM Kontoinhaber: Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group Bezugsrecht Im Erlebensfall ist VN 1 VN 2 VP bezugsberechtigt (falls nichts anderes bestimmt ist): Vorname Nachname Widerruflich* Geburtsdatum Unwiderruflich* Strasse / Haus-Nr. PLZ / Ort *wird keine Auswahl getroffen gilt Widerruflich als vereinbart Im Ablebensfall ist bezugsberechtigt: Widerruflich* Unwiderruflich* Vorname Nachname Geburtsdatum Prozent Regelung für den Vorsterbefall *wird keine Auswahl getroffen gilt Widerruflich als vereinbart Bitte beachten Sie: Wird niemand namentlich genannt, gilt in jedem Fall der Versicherungsnehmer als bezugsberechtigt. Sind Versicherungsnehmer und versicherte Person identisch, gelten im Ablebensfall die Erben als bezugsberechtigt. Abtretung Abtretung zu Gunsten Gläubiger PLZ/Ort Zur Gänze Strasse / Haus-Nr. Kredit-Kto Nr.: Bis Betrag Verpfändungs- / Abtretungsanzeige liegt diesem Antrag bei. Korrespondenzadresse Korrespondenzadresse: Vor- und Nachname bzw. Firmenname, Strasse, Hausnummer, PLZ und Ort Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 2 bis 4 der VVG-Informationspflichtverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Vienna-Life Lebensversicherung AG, Vienna Insurance Group, Industriestrasse 2, FL-9487 Bendern. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der ggf. bereits bestehende Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs, die bisher gezahlten Prämien. Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift versicherte Person, wenn nicht mit VN identisch Unterschrift und Stempel des Vermittlers DE V5, 2012 Unisex 3

4 Aufgrund des liechtensteinischen Sorgfaltspflichtgesetzes sind wir verpflichtet, beim Abschluss einer fondsgebundenen Rentenversicherung bzw. bei Erhöhung der Prämie(nsumme) die Identität des Versicherungsnehmers und der versicherten Person sowie die wirtschaftlich berechtigte Person festzustellen. Diese Prüfung erfolgt durch den Vermittler. Wirtschaftliche Berechtigung Der/Die Versicherungsnehmer ist/sind an den Vermögenswerten letztlich wirtschaftlich berechtigt. Die versicherte Person ist an den Vermögenswerten letztlich wirtschaftlich berechtigt. An den Vermögenswerten ist letztlich wirtschaftlich berechtigt (wurde im Erlebens- oder Todesfall eine unwiderrufliche Begünstigung vereinbart, so ist an dieser Stelle die unwiderrufliche Person zu identifizieren.): weiblich männlich juristische Person Name, Vorname / Firma Geburtsdatum / Gründungsdatum Wohnsitzadresse / Sitzadresse (Strasse, PLZ/Ort, Land) Beruf/Zweck der Gesellschaft Nationalität Politisch exponierte Person **): ja nein **) Person mit prominenter öffentlicher Funktion im Staat. Staats und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht Identifikation: Kopie vom Original Personalausweis Reisepass Registerauszug (beglaubigt) Vermögensherkunft Im Sinne des liechtensteinisches Sorgfaltspflichtgesetzes und der Verordnung bitten wir Sie, uns folgende Fragen zur Herkunft der Vermögenswerte und Ihrer persönlichen Vermögenssituation zu beantworten. Die Gelder, die an die Vienna-Life AG Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group einbezahlt werden, stammen aus Einkommen aus eigener Erwerbstätigkeit Erbschaft/Schenkung Einkommen aus Vermögensverwaltung/Finanzerträgen Versicherungsleistungen Andere Quellen Grund für den Abschluss der Police Altersvorsorge Nachlassplanung Diversifikation der Anlageformen Sicherstellung Andere Gründe Erklärung zur Steuerpflicht Natürliche Personen: Ich bestätige, dass ich in den Vereinigten Staaten von Amerika (USA) nicht steuerpflichtig bin. Ich verpflichte mich, der Versicherung Änderungen meiner Steuerpflicht unverzüglich mitzuteilen. Ich nehme zur Kenntnis, dass Zahlungen des Versicherers gemäß den Bestimmungen der Allgemeinen Vertragsbedingungen nur erfolgen, wenn der Empfänger über Aufforderung des Versicherers die dort genannten Auskünfte und Bestätigungen zu seiner Steuerpflicht abgibt. Juristische Person: Es wird bestätigt, dass der Antragsteller kein Finanzinstitut im Sinne von FATCA ist. Es wird bestätigt, dass der Antragsteller zu nicht mehr als 10% direkt oder indirekt von einer US-Person gehalten wird. Es wird zudem bestätigt, dass der Antragsteller weder seinen Sitz in den USA noch nach dem Recht der USA organisiert oder in den USA eingetragen ist. Der Antragsteller verpflichtet sich, der Versicherung Änderungen unverzüglich mitzuteilen und nimmt zur Kenntnis, dass Zahlungen des Versicherers gemäß den Bestimmungen der Allgemeinen Vertragsbedingungen nur erfolgen, wenn der Empfänger über Aufforderung des Versicherers die dort genannten Auskünfte und Bestätigungen zu seiner Steuerpflicht abgibt. Die Unterzeichneten bestätigen mit ihren Unterschriften die Richtigkeit der Angaben. Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Ort, Datum Unterschrift versicherte Person, wenn nicht mit VN identisch Unterschrift und Stempel des Vermittlers DE V5, 2012 Unisex 4

5 Erklärung des Versicherungsnehmers zum Beratungsgespräch Verfügen Sie über Kenntnisse bzw. Erfahrungen auf dem Gebiet der Veranlagung von Wertpapieren bzw. Investmentfonds und Alternative Investments? Ja Nein Wir bitten Sie dennoch diese Erklärung zu unterschreiben, da wir eine Verpflichtung zur Beratung in gesetzlichem Mindestumfang haben. Ihr Berater informiert Sie über alle Chancen und Risiken dieser Anlageform. Bitte beachten Sie insbesondere unser umfangreiches Informationsmaterial und verlangen Sie Auskunft über alle Unklarheiten! 1 Anlagestrategie & -ziel: Meine Investition ist folgendermaßen geplant: Risikoklasse 1 Sicherheitsorientierte Veranlagung Risikoklasse 2 K onservative Veranlagung Risikoklasse 3 Gewinnorientierte Veranlagung Risikoklasse 4 Risikobewusste Veranlagung Anlagehorizont: Jahre über 15 Jahre 2 Risiko: Ich bestätige, dass ich über folgende Punkte und Risiken aufgeklärt wurde: Rücktrittsrecht und Widerspruchsrecht vorzeitiger Ausstieg = Rückkaufsabschläge die Möglichkeit, dass die gewählten Anlagen deutliche Verluste aufweisen können die Möglichkeit, dass einzelnen Anlagestrategien Totalausfall erleiden können die Möglichkeit, dass zur Anlage des Deckungskapitals auch einzelne Produkte ohne Vertriebszulassung im Wohnsitzstaat des Versicherungsnehmers eingesetzt werden und/oder solche Produkte, die im betreffenden Land keiner reglementierten Kontrolle unterliegen den Umstand, dass auch die gewählten Anlagestrategien keine Zusagen über künftige Erträge möglich machen den Umstand, dass aus erzielten Erträgen in der Vergangenheit keine Schlüsse für zukünftige Erträge zulässig sind Emittentenrisiko (Ausfall des Anleihenemittenten bzw. Ausfall eines eventuellen Kapitalgarantiegebers) 3 Steuer: Ich bestätige, dass ich folgende Punkte verstanden habe und diese akzeptiere. Bei Versicherungsverträgen, die zwischen der Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group und einem Versicherungsnehmer mit Sitz in einem anderen Staat als dem Fürstentum Liechtenstein abgeschlossen werden, sind die jeweiligen nationalen steuerlichen Vorschriften anzuwenden. Der Versicherungsnehmer erklärt mit seiner Unterschrift, sich selbst sämtliche Informationen über die anwendbaren nationalen Steuergesetze und deren Konsequenzen zu besorgen und die daraus entstehenden Fragen, vor Abschluss des Versicherungsvertrages, an sein zuständiges Wohnsitzfinanzamt oder seinen Steuerberater zu richten. Die Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group kann für steuerliche Konsequenzen jeglicher Art, die sich aufgrund des Versicherungsvertrages ergeben, nicht verantwortlich gemacht werden. 4 Sicherheit: Persönliche finanzielle Verhältnisse Für eine Anlageberatung ist es notwendig, den Rahmen Ihrer finanziellen Möglichkeiten abstecken zu können; wir bitten Sie daher um folgende Angaben: Höhe der regelmäßigen monatlichen Einkünfte: Höhe des frei zur Verfügung stehenden Anlagekapitals: Ich bestätige, dass ich die Verbraucherinformation zur von mir gewünschten Anlage und die darin enthaltenen Kosten- und Risikohinweise gelesen und verstanden habe und diese als Teil des Versicherungsvertrages akzeptiere. Ich bin über die einzelnen Anlagemöglichkeiten aufgeklärt worden und bestätige, dass meine Anlageauswahl meinen Vorstellungen und die Höhe der Prämie meinen finanziellen Verhältnissen entspricht. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group auf die Wertentwicklung der Portfolios (Fonds) keinen Einfluss nimmt und daher für die Anlageerfolge nicht haftbar gemacht werden kann. Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Vermittlers DE V5, 2012 Unisex 5

6 Allgemeine Informationen zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags, zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses sowie im Leistungsfall benötigen wir, die Vienna-Life Lebensversicherung-AG Vienna Insurance Group personenbezogene Daten von Ihnen. Die Verwendung (= Erhebung, Verarbeitung, Nutzung) dieser Daten ist grundsätzlich aufgrund gesetzlicher Vorschriften zulässig. In den nachfolgenden Fällen ist allerdings Ihre Einwilligung erforderlich. Einwilligung in die Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten in besonderen Fällen Risikobeurteilung Vertragsschluss Wir überprüfen Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand, soweit dies zur Beurteilung der zu versichernden Risiken erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten. Zu diesem Zweck befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden soweit ich dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend und zwar bis zu 10 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus. Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Risikoprüfung an ihn beratende externe Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden. Die Vienna-Life Lebensversicherung-AG Vienna Insurance Group wird Sie vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und Sie darauf hinweisen, dass Sie der Erhebung widersprechen können. Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde.* Prüfung der Leistungspflicht Zur Bewertung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass wir die Angaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. bei Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der Liquidation). Zu diesem Zweck befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren. Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Risikoprüfung an ihn beratende externe Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden. Die Vienna-Life Lebensversicherung-AG Vienna Insurance Group wird Sie vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und Sie darauf hinweisen, dass Sie der Erhebung widersprechen können. Die Erklärungen zur Prüfung der Leistungspflicht gelten auch über meinen Tod hinaus. Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer falls erforderlich in jedem Leistungsfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde.* * Diese Alternative kann zu einer Verzögerung der Prüfung und zur Ablehnung des Antragstellers führen. Ebenso können zusätzliche Kosten anfallen. Hiermit bestätige ich, dass ich über die Verwendung meiner Daten informiert wurde und das Merkblatt zur Datenverarbeitung erhalten habe. Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Ort, Datum Unterschrift versicherte Person, wenn nicht mit VN identisch DE V5, 2012 Unisex 6

7 Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die beiliegenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group, Industriestrasse 2, FL-9487 Bendern schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand - weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles - noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. DE V5, 2012 Unisex 7

8 Auflistung der dem Antragsteller ausgehändigten Unterlagen Produktinformationsblatt für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2012 Antrag zum Angebot Nr. vom Allgemeine Steuerhinweise für die fondsgebundene Rentenversicherung Merkblatt zur Datenverarbeitung Informationen zu den Anlagemöglichkeiten Allgemeine Versicherungsbedingungen für die fondsgebundene Rentenversicherung (AVB D12 Stand: ) Hiermit bestätige ich, alle oben aufgelisteten Unterlagen rechtzeitig vor Antragsunterzeichnung erhalten zu haben. Ort, Datum: Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Die Richtigkeit der zuvor gemachten Angaben wird hiermit bestätigt. Ich bescheinige ferner, dass nach Prüfung der Angaben die Unterschriften im Antrag eigenhändig geleistet wurden und versichere, dass mir keine den schriftlichen Antragserklärungen widersprechenden Umstände bekannt sind. Insbesondere erkläre ich hiermit, dass alle Angaben des Versicherungsnehmers / der versicherten Person zu seinen / ihren gesundheitlichen Verhältnissen wertungsfrei in den Antrag aufgenommen wurden. Ort, Datum Unterschrift des Vermittlers Mobilfunk-Nr. des Vermittlers Vienna-Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group Geschäftsführung: Mag. Johann Fahrnberger; Gerhard Ernst Direktion: Industriestrasse 2, FL-9487 Bendern, Tel.: Fax Sitz: Wagnerweg 6, FL-9494 Schaan Registriert beim Handelsregister Liechtenstein unter FL office@vienna-life.li DE V5, 2012 Unisex 8

9 Verbraucherinformation Keyco Strategy Selection Stand 06/2014 Eckdaten des Fonds Valoren Nr. VN ISIN Nr. LI Rechnungswährung: EUR (Euro) Erstausgabepreis EUR bei Emission Bewertungstag letzter Bankarbeitstag des Monats Bewertungsintervall monatlich Abschluss Rechnungsjahr Erfolgsverwendung: thesaurierend Kommissionen und Kosten zulasten Anleger maximale Ausgabekommission* Max. 5 % maximale Rücknahmekommission* Max. 0 % Kommissionen und Kosten zulasten Fonds** maximale Verwaltungskommission** 1.9 % p.a. Performance-Fee: 15 % (High Watermark) max. Admin. und Depotbankgebühr** 0.50 % p.a. Verkaufsrestriktion: Der Fonds ist wenn er nicht als Zielinvestition innerhalb eines offiziell zugelassenen Versicherungsproduktes angeboten wird nur im Fürstentum Liechtenstein zum öffentlichen Vertrieb zugelassen. *Kommissionen und Kosten zulasten der Anleger beziehen sich auf den Direkterwerb der Fondsanteile. In Kombination mit einer Versicherungspolice entfallen diese Kosten. **Die effektiv belastete Kommission bzw. Gebühr wird im Geschäftsbericht ausgewiesen. Organisation Sitzstaat / Zuständige Aufsichtsbehörde Finanzmarktaufsicht Liechtenstein (FMA): Rechtsform Der Keyco-Strategy-Selection wurde gemäss liechtensteinischem Gesetz über lnvestmentunternehmen als ein rechtlich unselbständiger offener Anlagefonds in der Rechtsform der Kollektivtreuhänderschaft aufgelegt. Gründungsdatum / unbeschränkte Dauer Verwaltungsgesellschaft Crystal Fund Management AG, Landstr. 14, FL-9496 Balzers, Öffentlichkeitsregister-Nummer: H.1074/5 Depotbank Bank Frick & Co.AG, Landstr. 14, FL-9496 Balzers Fondsmanager Keyco AG, Säntisstr. 1, CH-9500 Wil Revisionsstelle ReviTrust Revision AG, Bahnhofstrasse 15, FL-9494 Schaan *Die Investmentunternehmen und Verwaltungsgesellschaften haben ihre Geschäftstätigkeit jedes Jahr durch eine von ihnen unabhängige und von der FMA anerkannte Revisionsstelle prüfen zu lassen. Anlagegrundsätze und Anlagepolitik Das Anlageziel dieses Segments ist darauf gerichtet, eine kontinuierliche, von Marktschwankungen möglichst unabhängige Performance zu erwirtschaften. Das Vermögen des Segments wird aktiv gemanagt und nach dem Grundsatz der Risikostreuung in depotfähige Finanzinstrumente gemäss Ziffer 5.1 investiert. Bei regulären Marktgegebenheiten wird eine Diversifikation in Zertifikate, Aktien- und andere Fonds sowie alternative Investments angestrebt, in Ausnahmefällen kann das Segmentvermögen aber auch nur in eine einzelne Asset Klasse investiert werden. Das Segment eignet sich für zuwachsorientierte, mittel- bis langfristig ausgerichtete Anleger, die trotz grundsätzlicher Risikobereitschaft ein mit Sicherheitspuffern ausgestaltetes, diversifiziertes Portfolio aus unterschiedlichen, depotfähigen Finanzinstrumenten schätzen. Zugelassene Anlagen Als Anlagen dieses Fonds sind zugelassen: a) Wertpapiere, Wertrechte und Geldmarktinstrumente, die an einer Börse oder an einem anderen geregelten, dem Publikum offen stehenden Markt gehandelt werden. b) Geldmarktinstrumente, die nicht an einem geregelten Markt gehandelt werden, für die jedoch regelmässige Wertangaben verfügbar sind. c) Anteile von offenen und geschlossenen Fonds bzw. fondsähnlichen Produkten, wenn: - sie einer behördlichen Aufsicht unterstehen; - ein Markt für den Anteilshandel existiert oder die Anteile mit einer Rücknahmeverpflichtung des Emittenten versehen sind; und - Regeln zum Anlegerschutz bestehen. d) Derivative Finanzinstrumente, die an einer Börse oder an einem anderen geregelten, dem Publikum offen stehenden Markt gehandelt werden. e) Derivative Finanzinstrumente, die nicht an einem geregelten Markt gehandelt werden (OTC-Derivate), wenn: - die Gegenpartei einer behördlichen Aufsicht untersteht; und - sie jederzeit nachvollziehbar bewertet, veräussert, liquidiert oder durch Gegengeschäfte ausgeglichen werden können. f) Derivative Finanzinstrumente, die in ein Wertpapier oder Geldmarktinstrument eingebettet sind (strukturierte Finanzinstrumente) Anlagebeschränkungen Für den Fonds gelten folgende Anlagebeschränkungen: Eine prozentuelle Verteilung des Anlagevermögens auf verschiedene Asset Klassen ist nicht vorgesehen, d.h. das gesamte Segmentvermögen kann in einer einzelnen Asset Klasse veranlagt werden. a) Mit Ausnahme der liquiden Mittel muss das Anlagevermögen auf mindestens Anlagen verteilt werden. b) für mindestens 80% des Segmentvermögens muss ein regelmässig stattfindender Markt existieren. c) Das Kontraktvolumen von Derivaten zu Anlagezwecken darf gesamthaft 50% des Segmentvermögens nicht übersteigen; und d) mindestens die Hälfte des Segmentvermögens muss in Anlagen, die auf EUR lauten, veranlagt werden Nicht zugelassene Anlagen a) Leerverkäufe b) Immobilien, Edelmetalle, Waren oder Warenkontrakte Anlageinstrumente und Techniken Aufnahme und Gewährung von Krediten Für den Keyco-Strategy-Selection Fund gelten folgende Regelungen: a) Der Fonds darf keine Kredite gewähren oder für Dritte als Bürge einstehen - die Wertschriftenleihe gilt nicht als Kreditgewährung. b) Der Fonds darf zur Erzielung von Hebeleffekten und zur Sicherung der Liquidität Kredite bis zur Höhe von 50% des Fondsvermögens nach vorheriger schriftlicher Zustimmung durch die Depotbank aufnehmen. c) Die zum Vermögen gehörenden Sachen und Rechte dürfen ausschliesslich für die zulässige Kreditaufnahme und für die Geschäfte mit derivativen Finanzinstrumenten verpfändet werden. Derivative Finanzinstrumente: Zur effizienten Verwaltung kann der Fonds zu Absicherungsund Anlagezwecken derivative Finanzinstrumente einsetzen, sofern mit solchen Transaktionen nicht von seinen Anlagezielen abgewichen wird und dabei die Anlagebeschränkungen eingehalten werden. Indexbasierte derivative Finanzinstrumente werden als Einheit betrachtet. Die einzelnen Indexbestandteile werden nicht berücksichtigt. Risikohinweise Die Wertentwicklung der Anteile ist von der Anlagepolitik sowie von der Marktentwicklung der einzelnen Anlagen des jeweiligen Segments abhängig und kann nicht im Voraus festgelegt werden. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass der Wert der Anteile gegenüber dem Ausgabepreis jederzeit steigen oder fallen kann. Es kann nicht garantiert werden, dass der Anleger sein investiertes Kapital zurück erhält.

10 Allgemeine Risiken Zusätzlich zu den segmentspezifischen Risiken können die Anlagen der einzelnen Segmente allgemeinen Risiken unterliegen. Alle Anlagen in Investmentunternehmen sind mit Risiken verbunden. Die Risiken können u.a. Aktien- und Anleihensmarktrisiken, Wechselkurs-, Zins-, Kredit- und Volatilitätsrisiken sowie politische Risiken umfassen bzw. damit verbunden sein. Jedes dieser Risiken kann auch zusammen mit anderen Risiken auftreten. Auf einige dieser Risiken wird in diesem Abschnitt kurz eingegangen. Es gilt jedoch zu beachten, dass dies keine abschliessende Auflistung aller möglichen Risiken ist. Potenzielle Anleger sollten sich über die mit einer Anlage in die Anteile verbundenen Risiken im Klaren sein und erst dann eine Anlageentscheidung treffen, wenn sie sich von ihren Rechts-, Steuer- und Finanzberatern, Wirtschaftsprüfern oder sonstigen Experten umfassend über die Eignung einer Anlage in Anteile dieses Fonds unter Berücksichtigung ihrer persönlichen Finanz- und Steuersituation und sonstiger Umstände, die im vorliegenden vollständigen Prospekt enthaltenen Informationen und die Anlagepolitik des Fonds haben beraten lassen. Derivative Finanzinstrumente Der Fonds darf derivative Finanzinstrumente einsetzen. Diese können nicht nur zur Absicherung genutzt werden, sondern können einen Teil der Anlagestrategie darstellen. Der Einsatz von derivativen Finanzinstrumenten zu Absicherungszwecken kann durch entsprechend geringere Chancen und Risiken das allgemeine Risikoprofil verändern. Der Einsatz von derivativen Finanzinstrumenten zu Anlagezwecken kann sich durch zusätzliche Chancen und Risiken auf das allgemeine Risikoprofil auswirken. Derivative Finanzinstrumente bergen auch das Risiko, dass dem Segment ein Verlust entsteht, weil eine andere an dem derivativen Finanzinstrument beteiligte Partei (in der Regel eine Bank Gegenpartei ) ihre Verpflichtungen nicht einhält. Dieses Risiko ist bei Warrants, OTC-Optionen und -Termingeschäften, strukturierten Produkten, exotischen Optionen, etc. besonders hoch. Emittentenrisiko (Bonitätsrisiko) Die Verschlechterung der Zahlungsfähigkeit oder gar der Konkurs eines Emittenten bedeuten einen mindestens teilweisen Verlust des Vermögens. Gegenparteienrisiko Das Risiko besteht darin, dass die Erfüllung von Geschäften, welche für Rechnung des Vermögens abgeschlossen werden, durch Liquiditätsschwierigkeiten oder Konkurs einer entsprechenden Gegenpartei gefährdet ist. Geldwertrisiko Die Inflation kann den Wert der Anlagen des Vermögens mindern. Die Kaufkraft des investierten Kapitals sinkt, wenn die Inflationsrate höher ist als der Ertrag, den die Anlagen abwerfen. Konjunkturrisiko Es handelt sich dabei um die Gefahr von Kursverlusten, die dadurch entstehen, dass bei der Anlageentscheidung die Konjunkturentwicklung nicht oder nicht zutreffend berücksichtigt und dadurch Wertpapieranlagen zum falschen Zeitpunkt getätigt oder Wertpapiere in einer ungünstigen Konjunkturphase gehalten werden. Psychologisches Marktrisiko Stimmungen, Meinungen und Gerüchte können einen bedeutenden Kursrückgang verursachen, obwohl sich die Ertragslage und die Zukunftsaussichten der Unternehmen, in welche investiert wird, nicht nachhaltig verändert haben müssen. Das psychologische Marktrisiko wirkt sich besonders auf Aktien aus. Settlement Risiko Es handelt sich dabei um das Verlustrisiko des Segments, weil ein abgeschlossenes Geschäft nicht wie erwartet erfüllt wird, da eine Gegenpartei nicht zahlt oder liefert, oder dass Verluste aufgrund von Fehlern im operationalen Bereich im Rahmen der Abwicklung eines Geschäfts auftreten können. Steuerrisiko Das Kaufen, Halten oder Verkaufen von Anlagen des Segments kann steuergesetzlichen Vorschriften (z.b. Quellensteuerabzug) ausserhalb des Domizillandes des Fonds unterliegen. Unternehmerrisiko Anlagen in Aktien stellen eine direkte Beteiligung am wirtschaftlichen Erfolg bzw. Misserfolg eines Unternehmens dar. Im Extremfall - bei einem Konkurs - kann dies den vollständigen Wertverlust der entsprechenden Anlagen bedeuten. Währungsrisiko Hält das Segment Vermögenswerte, die auf Fremdwährung(en) lauten, so ist es (soweit Fremdwährungspositionen nicht abgesichert werden) einem direkten Währungsrisiko ausgesetzt. Sinkende Devisenkurse führen zu einer Wertminderung der Fremdwährungsanlagen. Im umgekehrten Fall bietet der Devisenmarkt auch Chancen auf Gewinne. Neben den direkten bestehen auch indirekte Währungsrisiken. International tätige Unternehmen sind mehr oder weniger stark von der Wechselkursentwicklung abhängig, was sich indirekt auch auf die Kursentwicklung von Anlagen auswirken kann. Zinsänderungsrisiko Soweit das Segment in verzinsliche Wertpapiere investiert, ist es einem Zinsänderungsrisiko ausgesetzt. Steigt das Marktzinsniveau, kann der Kurswert der zum Vermögen gehörenden verzinslichen Wertpapiere erheblich sinken. Dies gilt in erhöhtem Masse, soweit das Vermögen auch verzinsliche Wertpapiere mit längerer Restlaufzeit und niedrigerer Nominalverzinsung hält. Unterschrift Antragsteller1: Unterschrift Antragsteller 2: Länderrisiko Anlagen in Ländern mit politisch instabilen Verhältnissen unterliegen besonderen Risiken. Diese können sehr rasch zu grossen Kursschwankungen führen. Dazu gehören beispielsweise Devisenbeschränkungen, Transferrisiken, Moratorien oder Embargos. Liquiditätsrisiko Bei Titeln kleinerer Gesellschaften (Nebenwerte) besteht das Risiko, dass der Markt phasenweise nicht liquide ist. Dies kann zur Folge haben, dass Titel nicht zum gewünschten Zeitpunkt und/oder nicht in der gewünschten Menge und/oder nicht zum erhofften Preis gehandelt werden können. Marktrisiko (Kursrisiko) Dieses ist ein allgemeines, mit allen Anlagen verbundenes Risiko, das darin besteht, dass sich der Wert einer bestimmten Anlage möglicherweise gegen die Interessen des Segments verändert.