Antrag auf eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2012

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1 Vermittlername: Vermittlernummer: Versicherer Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group, Industriestrasse 2, FL 9487 Bendern Antrag auf eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2012 Versicherungsangebot Nr.: vom Fondsgebundene Rentenversicherung mit Kapitalwahlrecht oder lebenslanger Rentenzahlung. Persönliche Daten Versicherungsnehmer 1 (VN1): weiblich männlich Politisch exponierte Person *): ja nein *) Person mit wichtiger öffentlicher Funktion im Staat. Staats und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht. Persönliche Daten Versicherungsnehmer 2* (VN2): weiblich männlich Politisch exponierte Person **): ja nein **) Person mit wichtiger öffentlicher Funktion im Staat. Staats und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht. * Sämtliche Zuschriften und Erklärungen des Versicherers ergehen an den 1. Versicherungsnehmer und gelten damit auch an den 2. Versicherungsnehmer als zugestellt. Der 2. Versicherungsnehmer erkennt dies mit seiner Unterschrift an. Persönliche Daten der versicherten Person (VP): 1.VN 2.VN Andere Person Politisch exponierte Person *): ja nein *) Person mit wichtiger öffentlicher Funktion im Staat. Staats und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht. Der gegenständliche Versicherungsvertrag wird in EUR CHF beantragt. Wird keine Auswahl getroffen gilt EUR als vereinbart. Ich nehme zur Kenntnis, dass sämtliche Zahlenangaben im Angebot und der Modellrechnung in der beantragten Währung zu verstehen sind. Fondsgebundene Rentenversicherung Versicherungsbeginn* * Jedoch frühestens der nächste Monatserste nach Ausstellung der Police der Beginn der Rentenzahlung verschiebt sich entsprechend. Beginn der Rentenzahlung* Aufschubdauer Beitragszahlungsdauer Rentenzahlweise Rentengarantiezeit Zusätzliche Todesfallleistung* % (30 150% der Beitragssumme) *Zusatzblatt Erklärung der versicherten Person erforderlich. antrag s12_de_v1_2015 unisex.doc 1

2 Anlagestrategie Die Anlagebeiträge sollen in folgende Fonds investiert werden: Fondsname ISIN/WKN Prozent Die Aufteilung der Anlagestrategie sowie der vorhandene Fondsanteil können jederzeit neu festgelegt werden. Beitrag Selecta 2012 RL Fondsgebundene Rentenversicherung gegen laufende Beitragszahlung Selecta 2012 RLD Fondsgebundene Rentenversicherung gegen laufende Beitragszahlung Direktionstarif (Wird hier keine Auswahl getroffen so wird gemäss dem diesen Antrag zugrundeliegenden Anbot abgesclossen.) Beitrag Zahlweise: monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Der genannte Beitrag umfasst Abschluss, Vermittlungs, Verwaltungs sowie Kosten für den Risikoschutz. Bei vorzeitigem Rentenbeginn endet die Beitragszahlung mit dem Beginn der Altersrente, spätestens jedoch zum Ende der vereinbarten Beitragszahlungsdauer. Im Todesfall sind die Beiträge bis zum Ende der laufenden Zahlungsperiode zu entrichten. Beitragsdynamik Für die fondsgebundene Rentenversicherung kann entsprechend den "Besonderen Bedingungen für die Lebensversicherung mit planmäßiger Erhöhung der Beiträge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung" eine jährliche Beitragsdynamik von 3% 5% 10% vorgesehen werden. Erstmalig zu Beginn der zweiten Jahresperiode. SEPA Lastschrift Mandat (Einzugsermächtigung) Zahlungsempfänger Creditor ID Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group Industriestrasse 2 LI 9487 Bendern/Liechtenstein AT83ZZZ Ich/Wir ermächtige/n die Vienna Life Versicherung AG Vienna Insurance Group Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels SEPA Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Vienna Life auf mein/unser Konto gezogenen SEPA Lastschriften einzulösen. Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Geldinstitut Kontoinhaber Vor und Nachname IBAN Strasse / Haus Nr. BIC PLZ / Ort Unterschrift des Kontoinhabers Selecta 2012 RE Fondsgebundene Rentenversicherung gegen Einmalbeitrag Einmalbeitrag Selecta 2012 RED Fondsgebundene Rentenversicherung gegen Einmalbeitrag Direktionstarif (Wird hier keine Auswahl getroffen so wird gemäss dem diesen Antrag zugrundeliegenden Anbot abgeschlossen.) Beitrag. Der genannte Beitrag umfasst Abschluss, Vermittlungs, Verwaltungs sowie Kosten für den Risikoschutz. Beitragszahlung Die Beitragszahlung erfolgt einmalig. Mit geringfügigen Abweichungen in Beitrag oder Versicherungssumme durch Rundungen erkläre ich mich einverstanden. Der Beitrag ist sieben Werktage vor dem vereinbarten Versicherungsbeginn auf das nachstehende Bankkonto zu bezahlen: Bayerische Landesbank AG / IBAN: DE / BIC: BYLADEMM Kontoinhaber: Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group antrag s12_de_v1_2015 unisex.doc 2

3 Bezugsrecht Im Erlebensfall ist VN 1 VN 2 VP bezugsberechtigt (falls nichts anderes bestimmt ist): Vorname Nachname Widerruflich* Geburtsdatum Unwiderruflich* Strasse / Haus Nr. PLZ / Ort *wird keine Auswahl getroffen gilt Widerruflich als vereinbart Im Ablebensfall ist bezugsberechtigt: Widerruflich* Unwiderruflich* Vorname Nachname Geburtsdatum Prozent Regelung für den Vorsterbefall *wird keine Auswahl getroffen gilt Widerruflich als vereinbart Bitte beachten Sie: Wird niemand namentlich genannt, gilt in jedem Fall der Versicherungsnehmer als bezugsberechtigt. Sind Versicherungsnehmer und versicherte Person identisch, gelten im Ablebensfall die Erben als bezugsberechtigt. Abtretung Abtretung zu Gunsten Gläubiger PLZ/Ort Zur Gänze Strasse / Haus Nr. Kredit Kto Nr.: Bis Betrag Verpfändungs / Abtretungsanzeige liegt diesem Antrag bei. Korrespondenzadresse Korrespondenzadresse: Vor und Nachname bzw. Firmenname, Strasse, Hausnummer, PLZ und Ort Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, E Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1, 2, 4 der VVG Informationspflichtverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Vienna Life Lebensversicherung AG, Vienna Insurance Group, Industriestrasse 2, FL 9487 Bendern. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs, die bisher gezahlten Prämien. Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Ort, Datum Unterschrift versicherte Person, wenn nicht mit VN identisch Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Vermittlers antrag s12_de_v1_2015 unisex.doc 3

4 Aufgrund des liechtensteinischen Sorgfaltspflichtgesetzes sind wir verpflichtet, beim Abschluss einer fondsgebundenen Rentenversicherung bzw. bei Erhöhung der Prämie(nsumme) die Identität des Versicherungsnehmers und der versicherten Person sowie die wirtschaftlich berechtigte Person festzustellen. Diese Prüfung erfolgt durch den Vermittler. Wirtschaftliche Berechtigung Der/Die Versicherungsnehmer ist/sind an den Vermögenswerten letztlich wirtschaftlich berechtigt. Die versicherte Person ist an den Vermögenswerten letztlich wirtschaftlich berechtigt. An den Vermögenswerten ist letztlich wirtschaftlich berechtigt (wurde im Erlebens oder Todesfall eine unwiderrufliche Begünstigung vereinbart, so ist an dieser Stelle die unwiderruflich begünstigte Person zu identifizieren.): Weiblich männlich juristische Person Politisch exponierte Person *): ja nein *) Person mit wichtiger öffentlicher Funktion im Staat. Staats und Regierungschef, hoher Politiker, hoher Funktionär in der Verwaltung, Justiz, Militär, Parteien, Oberster Entscheidungsträger staatlicher Unternehmen oder eine Person die einer der genannten Personen aus familiären, persönlichen oder geschäftlichen Gründen erkennbar nahe steht. Identifikation: Personalausweis Reisepass Registerauszug (beglaubigt) Vermögensherkunft Persönliche finanzielle Verhältnisse Höhe des jährlichen Einkommens: Höhe des zur Verfügung stehenden Anlagekapitals: Zeitraum für welches das Kapital zur Verfügung steht: bis 10 Jahre 10 bis 20 Jahre über 20 Jahre Berufliche Situation Anstellung/Selbständigkeit als: Firma: Homepage: Rentner/Rentnerin vorher tätig als: Nähere Angaben: Die Gelder, die an die Vienna Life AG Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group einbezahlt werden, stammen aus: Einkommen und Ersparnisse aus eigener Erwerbstätigkeit Einkommen aus Finanzerträgen/Vermögensverwaltung Erbschaft (Daten des Erblassers) Schenkung (Daten des Schenkers) Scheidung (Daten des früheren Ehepartners) Versicherungsleistung Nähere Angaben: Grund für den Abschluss der Police: Altersvorsorge Nachlassplanung Diversifikation der Anlageformen Sicherstellung Andere Gründe: Nähere Angaben: antrag s12_de_v1_2015 unisex.doc 4

5 Steuerpflicht Natürliche Personen: Ich bestätige, dass ich in den Vereinigten Staaten von Amerika (USA) nicht steuerpflichtig bin. Ich verpflichte mich, der Versicherung Änderungen meiner Steuerpflicht unverzüglich mitzuteilen. Ich nehme zur Kenntnis, dass Zahlungen des Versicherers gemäß den Bestimmungen der Allgemeinen Vertragsbedingungen nur erfolgen, wenn der Empfänger über Aufforderung des Versicherers die dort genannten Auskünfte und Bestätigungen zu seiner Steuerpflicht abgibt. Juristische Person: Es wird bestätigt, dass der Antragsteller kein Finanzinstitut im Sinne von FATCA ist. Es wird bestätigt, dass der Antragsteller zu nicht mehr als 10% direkt oder indirekt von einer US Person gehalten wird. Es wird zudem bestätigt, dass der Antragsteller weder seinen Sitz in den USA noch nach dem Recht der USA organisiert oder in den USA eingetragen ist. Der Antragsteller verpflichtet sich, der Versicherung Änderungen unverzüglich mitzuteilen und nimmt zur Kenntnis, dass Zahlungen des Versicherers gemäß den Bestimmungen der Allgemeinen Vertragsbedingungen nur erfolgen, wenn der Empfänger über Aufforderung des Versicherers die dort genannten Auskünfte und Bestätigungen zu seiner Steuerpflicht abgibt. Bei Versicherungsverträgen, die zwischen der Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group und einem Versicherungsnehmer mit Sitz in einem anderen Staat als dem Fürstentum Liechtenstein abgeschlossen werden, sind die jeweiligen nationalen steuerlichen Vorschriften anzuwenden. Der Versicherungsnehmer erklärt mit seiner Unterschrift, sich selbst sämtliche Informationen über die anwendbaren nationalen Steuergesetze und deren Konsequenzen zu besorgen und die daraus entstehenden Fragen, vor Abschluss des Versicherungsvertrages, an sein zuständiges Wohnsitzfinanzamt oder seinen Steuerberater zu richten. Die Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group kann für steuerliche Konsequenzen jeglicher Art, die sich aufgrund des Versicherungsvertrages ergeben, nicht verantwortlich gemacht werden. Die Unterzeichneten bestätigen mit ihren Unterschriften die Richtigkeit der Angaben. Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Ort, Datum Unterschrift versicherte Person, wenn nicht mit VN identisch Unterschrift und Stempel des Vermittlers antrag s12_de_v1_2015 unisex.doc 5

6 Auflistung der dem Antragsteller ausgehändigten Unterlagen Produktinformationsblatt für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2012 Versicherungsangebot Nr.: mit Beispielrechnung und Tarifinformation vom für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach Tarif Selecta 2012 Allgemeine Steuerhinweise für die fondsgebundene Rentenversicherung Merkblatt zur Datenverarbeitung Informationen zu den Anlagemöglichkeiten (gültig ab ) Allgemeine Versicherungsbedingungen für die fondsgebundene Rentenversicherung (AVB D12 Stand: ) Antrag zum Versicherungsangebot Nr.: vom Unterschriften / Erklärungen Übergang der Versicherungsnehmereigenschaft: Bei Tod des Versicherungsnehmers geht die Versicherungsnehmereigenschaft auf die versicherte Person über (sofern nicht mit dieser identisch). Ich erkläre hiermit, dass ich die Antragsfragen nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet habe. Mit meiner Unterschrift bestätigen ich, dass ich sämtliche Hinweise und Erklärungen im Versicherungsangebot Nr.: und im Antragsformular gelesen und akzeptiert habe. Hiermit bestätige ich, alle zuvor aufgelisteten Unterlagen rechtzeitig vor Antragsunterzeichnung erhalten zu haben. Ort, Datum: Unterschrift Versicherungsnehmer 1 Unterschrift Versicherungsnehmer 2 Die Richtigkeit der zuvor gemachten Angaben wird hiermit bestätigt. Ich bescheinige ferner, dass nach Prüfung der Angaben die Unterschriften im Antrag eigenhändig geleistet wurden und versichere, dass mir keine den schriftlichen Antragserklärungen widersprechenden Umstände bekannt sind. Insbesondere erkläre ich hiermit, dass alle Angaben des Versicherungsnehmers / der versicherten Person zu seinen / ihren gesundheitlichen Verhältnissen wertungsfrei in den Antrag aufgenommen wurden. Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Vermittlers Mobilfunk Nr. des Vermittlers Vienna Life Lebensversicherung AG Vienna Insurance Group Geschäftsführung: Mag. Johann Fahrnberger; Josef Hiller Direktion: Industriestrasse 2, FL 9487 Bendern, Tel.: Fax Sitz: Wagnerweg 6, FL 9494 Schaan Registriert beim Handelsregister Liechtenstein unter FL life.li office@vienna life.li antrag s12_de_v1_2015 unisex.doc 6