Vom Morphin zur Substitution

Transkript

1 Diplomica Verlag Gerhard Haller Vom Morphin zur Substitution Die historische und gesellschaftliche Kontroverse zur Substitution Opiatabhängiger

2 Gerhard Haller Vom Morphin zur Substitution Die historische und gesellschaftliche Kontroverse zur Substitution Opiatabhängiger ISBN: Herstellung: Diplomica Verlag GmbH, Hamburg, 2012 Covermotiv: kallejipp / photocase.com: Randgruppe Fotoline / photocase.com: Sommerwiese VI Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtes. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Die Informationen in diesem Werk wurden mit Sorgfalt erarbeitet. Dennoch können Fehler nicht vollständig ausgeschlossen werden und der Verlag, die Autoren oder Übersetzer übernehmen keine juristische Verantwortung oder irgendeine Haftung für evtl. verbliebene fehlerhafte Angaben und deren Folgen. Diplomica Verlag GmbH Hamburg 2012

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung Begriffsbestimmungen Alkaloide Opium Opiate und Opioide: Opiat-Rezeptoren (=spezifische Bindungsstellen für Opioide im ZNS) Sucht Abhängigkeit (nach ICD10) Entzugserscheinungen Kreuztoleranz Substitution Historischer Überblick Opiate und Entwicklung des Konsumverhaltens Die Geschichte des Opiums Von der Entwicklung des Morphiums zum Morphinismus Das Heroin kommt auf den Markt Die gesellschaftliche Kontroverse Internationale Abkommen und nationale Gesetzgebung Der Heroinschwarzmarkt Die Entwicklung der Drogenszene in der Bundesrepublik Deutschland Die Kriminalisierung von Drogenkonsumenten in der BRD Therapie statt Strafe Die Entwicklung der Heroinszene der 80er Jahre bis heute Substitution Substitution - Rahmenbedingungen und Stoffe Das Verstärkungs- und Ausweichmittel Rohypnol Substitution im Graubereich der Gesetzgebung Dr. Grimm und die gesellschaftliche Kontroverse um die Substitution von Heroinabhängigen Der Wandel von der Abstinenz- zur Substitutions- behandlung... 50

4 3.3 Methadon Das Methadon: ein synthetisches Opiat Nebenwirkungen des Methadons Toleranz, Überdosierung und Abhängigkeit Methadon und Schwangerschaft Die Anfänge der Substitution mit Methadon Aktuelle Substitutionspraxis Gesetzlich relevante Rahmenbedingungen Veränderungen in der Substitutionsbehandlung Substitution aus der Klientensicht Wissenschaftliche Forschungsergebnisse und Nebenwirkungen Negative Aspekte zur psychischen Situation der Methadon- Klienten Die Problematik des Beigebrauchs im Zusammenhang mit psychischen Störungen während der Metadon-Substitution Die soziale Kontrolle Alternative Vorstellungen Das Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger Ausblick für die Substitutionspraxis Konsequenzen für die soziale Arbeit Akzeptierende Drogenarbeit Soziale Begleitung bei einer Substitution durch Heroin Literaturverzeichnis Anhang... 86

5 Einleitung Das Ziel dieses Buches ist eine Auseinandersetzung mit der historischen und gesellschaftlichen Kontroverse um die Substitution von Opiatabhängigen. In chronologischer Reihenfolge werden in dieser Studie die historischen und gesellschaftlichen Zusammenhänge beschrieben, in denen Opioide konsumiert wurden. Dabei soll der Einfluss politischer, kultureller und gesellschaftlicher Interessen auf den Umgang mit den Opiaten und den Konsumenten untersucht werden. Im jeweiligen historischen Kontext kam es immer wieder zu gesellschaftlichen Prozessen der Ausgrenzung, Kriminalisierung und/oder Pathologisierung von süchtigen Menschen. Die Drogenpolitik, verstanden als politischer Umgang mit dem Drogenproblem, die Gesetzgebung und die wirtschaftlichen Interessen die sich auf dem Schwarzmarkt und in der legalen Wirtschaft, bzw. Pharmazie niederschlagen, bestimm(t)en die gesellschaftliche Kontroverse um eine Substitution der Opiatabhängigen. Im Laufe der Geschichte hat es eine lange Reihe von verschiedenen Opioiden gegeben, die sich auf dem Markt ablösten, um das Suchtproblem (in Bezug auf Opiate) auf chemischen Wege zu lösen. Ebenso wurden Substitutionsmittel eingesetzt, die anschließend oft wieder aus der Verfügung genommen und damit illegal wie auch interessant für den Schwarzmarkt wurden. Nach Schätzungen wurden im Jahr 2001 bereits 30 50% der Heroinabhängigen in Deutschland substituiert. Die Gesamtzahl der mit Methadon substituierten Patienten stieg von 1000 im Jahr 1991 auf geschätzte 40 bis im Jahr Dabei zeigt sich eine stark steigende Tendenz: von 2000 bis 2001 kamen ca Methadon-Patienten hinzu. 1. Die Zahl der mit Codein/Dihydrocodein bzw. mit Buprenorphin (Subutex ) substituierten Patienten wurde im Jahre 2001 mit 4000 bzw. 700 veranschlagt. Meiner Ansicht nach hat sich parallel zum Abstinenzparadigma ein Substitutionsparadigma mit Methadon als Mittel der Wahl etabliert, was die Ursachen der Sucht und das Leiden der Süchtigen nicht beheben kann. Ohne mich gegen die Ermöglichung von Methadon als Substitutionsmittel aussprechen zu wollen, habe ich mich in dieser Untersuchung mit den Auswirkungen der Methadonbehandlung auf die Heroinabhängigen kritisch auseinandergesetzt. 1 Vgl. BÖLLINGER, L. / STÖVER, H. (Hrsg.), 2002, S

6 Zunächst sollen einige Begriffsbestimmungen vorgenommen werden, die das weitere Verständnis der behandelten Themen vereinfachen sollen (Kap.1); dann wird ein historischer Überblick über die Opiate, die Entwicklung des Konsumverhaltens und die Entwicklung der gesellschaftlichen Kontroverse um den Umgang mit Opiatabhängigen vorgenommen (Kap. 2). Es schließt sich eine Beschreibung des gesellschaftlichen Wandels weg vom sog. Abstinenzparadigma bis zur heutigen Methadon-Substitutionsbehandlung an (Kap. 3). Schließlich sollen anhand eigener Thesen, Interviewaussagen und wissenschaftlicher Forschungsergebnisse die aktuellen Probleme von Methadon-Patienten verdeutlicht werden (Kap. 4). Als eine mögliche Alternative wird das Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger vorgestellt (Kap. 5). Abschließend werden Konsequenzen für die soziale Arbeit im Hinblick auf eine akzeptierende Drogenhilfe erörtert (Kap. 6). Im Buch verwertete Interviews sind im Anhang zu finden. 6

7 1 Begriffsbestimmungen Nachstehend werden einige Begriffsbestimmungen vorgenommen, die dem Leser ein besseres Verständnis der weiteren Darstellungen ermöglichen sollen. 1.1 Alkaloide Alkaloide sind überwiegend kompliziert strukturierte basische Pflanzenstoffe, die Stickstoff meist heterocyclisch gebunden enthalten. Sie haben ausgeprägt spezifische und starke physiologische Wirkungen. Da diese uneinheitlich sind, können sie physiologisch und pharmakologisch nicht klassifiziert werden. Die Einteilung erfolgt nach chemischen Gesichtspunkten. Die isolierten bzw. synthetisch gewonnenen Alkaloidbasen und salze werden als Arzneistoffe vielfältig verwendet. Alkaloide sind sehr stark wirksame Stoffe. Viele Alkaloide beeinflussen besonders das Nervensystem. Einige gehören zu den Suchtmitteln, wie das Morphin und das Cocain. Alkaloide kommen im Pflanzenreich verbreitet vor, zahlreich in Pflanzen der Familien Mohngewächse, Hahnenfußgewächse, Krappgewächse, Hundsgiftgewächse, Liliengewächse und Strychnosgewächse. Die in einer Pflanze vorrangig enthaltenen Alkaloide werden als Hauptalkaloide bezeichnet, die übrigen, oft chemisch ähnlich gebauten, als Nebenalkaloide Opium Opium heißt der getrocknete Milchsaft von Kapseln des Schlafmohns, welcher prinzipiell überall in subtropischen und gemäßigten Zonen gedeiht. Das Naturprodukt Opium enthält mehr als 20 verschiedene Alkaloide. Ein Hauptalkaloid ist Morphin, mit einer Quantität von zehn bis zwölf Prozent. Andere Alkaloide sind Narkotin (5-6%), Codein (0,15-1%), Papaverin (0,1-0,4%), sowie Narcein, Thebain, Laudanosin, Xanthalin, Noscapin. Die narkotisierende, schmerzstillende Wirkung geht nur von Morphin, Codein und Thebain aus. Der Opiatrausch wird hauptsächlich vom Morphin verursacht. Die anderen Wirkstoffe (Alkaloide) können die Morphinwirkung allerdings steigern oder auch schwächen Vgl. DIENER, Harry, 1987, S. 15/16 Vgl. SCHMIDBAUER, Wolfgang / SCHEIDT, Jürgen vom, 1993, S

8 1.3 Opiate und Opioide: Der Begriff Opiate bezeichnete ursprünglich alle natürlichen Alkaloide des Opiums und die davon abgeleiteten halbsynthetischen Derivate. Später wurden dann vollsynthetische Substanzen mit einem dem Morphin vergleichbaren Wirkungsspektrum entwickelt. Unter dem Begriff Opioide werden alle natürlichen und synthetischen Medikamente mit morphinartigen Eigenschaften zusammengefasst. Heute werden die Begriffe Opiate und Opioide häufig synonym verwendet Synthetische Opioide, die als Morphinersatz in Frage kommen: Phethidin, Fentanyl, Sulfentanyl (=Methadon) Opiat-Rezeptoren (=spezifische Bindungsstellen für Opioide im ZNS) Es gibt zahllose Opiat-Rezeptoren in unterschiedlicher Konzentrationsdichte in verschiedenen Bereichen des Gehirns und im zentralen Nervensystem. Stark wirkende Opioide haben eine stärkere Affinität zu den Rezeptoren als schwach wirkende Substanzen. Im Gehirn und vor allem in den Synapsen zwischen den Neuronen befinden sich zudem zahllose Rezeptoren für verschiedene Neurotransmitter und andere Stoffe, die die Reizübertragung auf unterschiedliche Weise beeinflussen oder abwandeln. Es ist häufig untersucht worden, auf welche Art und Weise die Weiterleitung von Reizen durch Opioide über eine Verbindung mit den Opiat-Rezeptoren beeinflusst wird. Im Allgemeinen üben Opioide eine hemmende Wirkung auf die Reizübertragung in den Bereichen aus, in denen sich ihre Rezeptoren befinden Sucht Im deutschen Sprachgebrauch wird das Wort Sucht einerseits von suchen, andererseits von seiner geschichtlichen Bedeutung im Sinne von siechen (=krank) abgeleitet. Nach dem 16. Jahrhundert trat das Wort immer häufiger im Zusammenhang mit einer Krankheit auf, um ein spezielles Symptom zu beschreiben. So ist es u.a. als Sammelbegriff für fiebrige Krankheiten und für Auszehrungen des Körpers ( Schwindsucht ) verwendet worden. Im weiteren Sinne bezeichnete das Wort auch sittliche, seelische 4 5 Vgl. SCHEERER, Sebastian / VOGT, Irmgard (Hrsg.), 1989, S.299/300 ebd., S. 305/306 8

9 bzw. geistige Krankheiten. Im Laufe der Zeit hat sich der Suchtbegriff erweitert. Er wurde auch für übersteigerte Verhaltensweisen (z.b. Rachsucht) und für die übertriebene Liebe zum übermäßigen Trinken bis zum Rausch ( Trunksucht ) eingesetzt. Trunk- und Opiatsüchtige wurden und werden moralisch verurteilt; Nach dieser bis heute allgemein gültigen Meinung ist die Sucht auf eine Willenschwäche, z.t. auch genetische Disposition zurückzuführen.6. Neben der umgangssprachlichen Verwendung des Wortes Sucht für Krankheiten, bezieht sich die Erklärung der klassischen Sucht auf eine Droge. Im zwanzigsten Jahrhundert kam dabei der Zwangscharakter der chronischen Krankheit in den Blickpunkt. Erst wurde der Alkoholismus, dann auch die Opiatsucht als Krankheit offiziell anerkannt. Seit Mitte der 80er Jahre lässt sich von einer Inflation des Suchtbegriffes sprechen. So entstand ein Bewusstsein für neue Süchte, wie Spielsucht, Arbeitssucht, Fernsehsucht, Kaufsucht oder Sexsucht.7 In einer ersten international verbindlichen Kodifizierung (1952) durch die World Health Organisation (WHO) heißt es: Sucht (drug addiction) ist ein Zustand periodischer oder chronischer Intoxikation, der durch die wiederholte Einnahme einer (natürlichen oder synthetischen) Droge hervorgerufen wird. Ihre Charakteristika sind (1) ein überwältigendes Verlangen oder Bedürfnis (zwanghafter Art), die Drogeneinnahme fortzusetzen und sich diese mit allen Mitteln zu verschaffen; (2) eine Tendenz zur Dosissteigerung; (3) eine psychische (psychologische) und allgemein eine physische Abhängigkeit von den Drogenwirkungen; (4) zerstörerische Wirkungen auf das Individuum und die Gesellschaft. 8 Der Suchtbegriff von 1952 war zu eng an den Opiaten orientiert. Die WHO- Definitionen waren und sind eine Synthese wissenschaftlicher Ansätze zur terminologischen Klärung mit den Anforderungen der internationalen Suchtstoffabkommen. Da immer mehr Substanzen deren strengen Kontrollen unterworfen wurden, musste der Suchtbegriff immer weiter und notwendigerweise auch immer vager gefasst werden. 9 Die Definitionsproblematik suchtrelevanter Begriffe hat sich bis heute fortgesetzt und äußert sich in einer allgemeinen Begriffsverwirrung. Der Verzicht auf eine inhaltliche SCHEERER, Sebastian / VOGT, Irmgard (Hrsg.), 1989,; S THAMM, Berndt Georg, 1991, S. 72 SCHEERER, S./VOGT, I. (Hrsg.), 1989, S.14 ebd., S. 14/15 9

10 Abgrenzung der Stoffe, die in die internationalen Kontrollabkommen aufgenommen werden sollen, lässt eine Kontrolle je nach Interessenlage offen: Es werden immer mehr Substanzen in die internationalen Abkommen zur Suchtstoffkontrolle aufgenommen, ohne dass deren Vergleichbarkeit im Hinblick auf das Suchtpotential nachgewiesen wird. Dieser Tatsache der nahezu beliebigen Ausdehnung der Anzahl kontrollierter Stoffe haben sich die Definitionsbemühungen der WHO und der Mitgliedsstaaten der Suchtstoff-Kontroll-Abkommen anzupassen wurde auf den Terminus der Sucht verzichtet. Als Rahmenbegriff löste Drogenabhängigkeit (=drug dependence) die älteren Begriffe Sucht (=addiction) und Gewöhnung (=habituation) ab. Der Begriff der Sucht ist heute allerdings unklarer denn je. Relative Klarheit besteht bestenfalls dann, wenn man ihn auf schwere Formen körperlicher Abhängigkeit begrenzt Abhängigkeit (nach ICD10) In der letzten Fassung der ICD (Internationale Klassifikation der psychischen Störungen), der 10. Ausgabe der WHO von 1993, ist Abhängigkeit zu diagnostizieren, wenn 3 oder mehr der folgenden Kriterien zutreffen: 1. Der starke und gelegentlich übermächtige Wunsch, Suchtmittel zu konsumieren. 2. Verminderte Kontrolle bezüglich Konsumstil und menge. 3. Fortgesetzter Konsum zur Verhütung von Entzugserscheinungen, Entwicklung eines körperlichen Entzugssyndroms. 4. Entwicklung von Toleranz gegenüber dem Suchtstoff und daraus resultierende Dosissteigerung. 5. Zunehmende Ausrichtung des Verhaltens auf den Substanzkonsum. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Interessen. 6. Fortgesetzter Konsum trotz schädlicher Folgen körperlicher, psychischer oder sozialer Art SCHEERER, S./VOGT, I. (Hrsg.), 1989, S. 16/17 ebd., S.12 Handbuch Sucht, 17. Liefrg.- Stand Juni