Jahreserklärung 2015

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1 LBV NRW Düsseldorf zu LBV-Personalnummer Name, Vorname, ggf. Geburtsname Geburtsdatum Anschrift Familienstand hreserklärung 2015 Hinweis zum Ausfüllen: Abschnitt I ist von allen Versorgungsberechtigten auszufüllen. Abschnitt II ist zusätzlich von Versorgungsberechtigten auszufüllen, die Hinterbliebenenbezüge (z.b. Witwen-/Witwergeld) erhalten. Innerhalb der Abschnitte ist jede Frage zu beantworten. Abschnitt I 1. Hatten Sie seit der Abgabe Ihrer letzten Erklärung außer den unter der o.a. Personalnummer gezahlten Versorgungsbezügen noch andere nachfolgend bezeichnete Einkünfte? 1.1 Bezüge aus einer Tätigkeit im öffentlichen Dienst (Besoldung/Vergütung/Lohn oder Vergütung aus einem Werkvertrag)? 1.2 einen weiteren Versorgungsbezug nach beamtenrechtlichen Vorschriften (z.b. Ruhegehalt, Witwen-/Witwergeld oder Unterhaltsbeitrag)? 1.3 eine Rente aus eigenem Recht (Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrente, Altersrente) eine Hinterbliebenenrente - aus der gesetzlichen Rentenversicherung (z.b. von der Deutsche Rentenversicherung (DRV))? - aus einer Zusatzversorgung für Angehörige des öffentlichen Dienstes (z.b. VBL)? - von einem ausländischen Versicherungsträger? 1.4 Einmalige/laufende Geldleistungen nach sonstigen Vorschriften (z.b. Gesetz über die Altershilfe für Landwirte, Betriebsrentengesetz, aus der Ärzteversorgung oder einer befreienden Lebensversicherung) 1.5 Welche Stelle (Rentenversicherungsträger/Kasse/Behörde) war oder ist für die Zahlung dieser Leistungen zuständig? (Name/Anschrift/Geschäfts- oder Aktenzeichen) 2. Haben Sie dem Grunde nach Anspruch auf eine der vorgenannten Leistungen, aber keine laufenden Zahlungen erhalten (z.b. Rente/Zusatzversorgung)? Sofern diese Frage mit ja zu beantworten ist: Wurde diese Leistung 2.1 inzwischen beantragt? 2.2 durch eine Abfindung, Kapitalleistung oder Beitragserstattung abgegolten? 2.3 zwar beantragt, später aber rechtswirksam darauf verzichtet? 2.4 Das maßgebliche Rentenalter ist noch nicht erreicht. 2.5 Welche Stelle (Rentenversicherungsträger/Kasse/Behörde) wäre für die Zahlung zuständig? (Name/Anschrift/Geschäfts- oder Aktenzeichen) JE-10/15 Seite 1 von 2

2 zu LBV-Personalnummer 3. Nur von Versorgungsberechtigten auszufüllen, die die Regelaltersgrenze noch nicht vollendet haben: Haben Sie seit der Abgabe Ihrer letzten Erklärung 3.1 Einkünfte aus selbständiger oder nichtselbständiger Tätigkeit außerhalb des öffentlichen Dienstes erzielt? Sofern diese Frage mit ja zu beantworten ist: Seit wann wird diese Beschäftigung ausgeübt? Bei nichtselbständiger Tätigkeit: Wird sie seitdem ohne Unterbrechung bei demselben Arbeitgeber ausgeübt? Bei selbständiger Tätigkeit: Besteht sie seitdem ohne Unterbrechung? (Name und Anschrift des Arbeitgebers) 3.2 Einkünfte aus Gewerbebetrieb oder aus Land- und Forstwirtschaft? Sofern diese Frage mit ja zu beantworten ist: Seit wann werden diese Einkünfte erzielt? Wird dasselbe Unternehmen/derselbe Betrieb ununterbrochen weitergeführt? Abschnitt II Nur auszufüllen von Versorgungsberechtigten, die unter der o.a. Personalnummer Hinterbliebenenbezüge (Witwen- oder Witwergeld) erhalten, nicht von Ruhestandsbeamtinnen und Ruhestandsbeamten 4. Sind Sie wiederverheiratet? 4.1 Sofern diese Frage mit ja zu beantworten ist: Seit dem 5. Wurde seit der Abgabe der letzten Erklärung Waisengeld bezogen? 5.1 Sofern mit ja beantwortet, für, geb. ;, geb. ;, geb., geb. 5.2 Hat eine waisengeldberechtigte Person neben den Versorgungsbezügen zusätzlich Einkünfte im Sinne des Abschnitts I Nr. 1 und Nr. 4 erzielt (ggf. zeitweise)? Sofern diese Frage mit ja zu beantworten ist: 5.3 Seit wann werden diese Einkünfte erzielt? Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass ich das LBV NRW informieren muss, sobald sich Änderungen gegenüber dieser Erklärung ergeben. Ich weiß, dass ich alle Bezüge, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Meldung zu viel erhalten habe, zurück zahlen muss. Ort und Datum Name der/des Versorgungsberechtigten bzw. gesetzlichen Vertreters/in JE-10/15 Seite 2 von 2

3 LBV NRW D Düsseldorf zu LBV-Personalnummer Anlage zur hreserklärung Es wird bescheinigt, dass It is certified and officially acknowledged that Il est officiellement certifié que Lebensbescheinigung Life Certificate Certificat de vie Name, surname, nom Vorname, firstname, prènom Geburtsdatum, Date of birth, Date de naissance Genaue Postanschrift, full postal adress, l'adresse exacte Zur Person ausgewiesen durch: Proof of identity: Preuve d identité produite: Personalausweis, identity card, carte d identité verheiratet ist und lebt is married and is alive est mariè(e) et est en vie nicht verheiratet ist und lebt is not married and is alive n'est pas mariè(e) et est en vie verwitwet ist und lebt is widowed and is alive est veuf/veuve et est en vie und nachstehende Unterschrift selbst geleistet hat and has personally furnished the following signature et a apposé en personne la signature suivante Unterschrift, signature Lebensbescheinigung / Life Certificate / Certificat de vie Seite, page 1 von, of, de 2

4 LBV NRW D Düsseldorf zu LBV-Personalnummer Nur ausfüllen bei geistiger oder körperlicher Behinderung des/der Versorgungsberechtigten Only to be completed if the person entitled to the pension is mentally or physically handicapped Ne remplir qu'au cas où le bénéficiaire de la pension est handicapé mental ou physique und dass Herr/Frau (Beruf, Vor- und Zuname) and that Mr/Mrs (occupation, christian name and surname) et que Monsieur/Madame (profession, prénom et nom) Beruf, occupation, profession Vorname, christian name, prènom Name, surname, nom nach Ausweis der is by est, au vu de Bestallung appointment I`acte de nomination Vollmacht power of attorney la procuration der Vormund the guardian le tuteur der Pfleger the trustee le curateur der/des Versorgungsberechtigten of the person entitled to the pension du bénéficiaire de la pension der Waise(n) of the orphan(s) de l`/des orphelin(s) ist und nachstehende Unterschrift selbst geleistet hat and has personally furnished the following signature et a apposé en personne la signature suivante Unterschrift, signature Datum, date Ort, Place, Lieu Dienstsiegel, Unterschrift und Amtsstellung des Bescheinigenden Official stamp, signature and official rank of the person issuing the certificate Cachet, signature et fonction de l'auteur du certificat Lebensbescheinigung / Life Certificate / Certificat de vie Seite, page 2 von, of, de 2

5 Erläuterungen Die amtliche Bescheinigung wird erteilt: Im Inland von der Ortspolizeibehörde (Einwohnermeldeamt), von einer anderen öffentlichen Behörde oder von einem Beamten, der zur Führung eines öffentlichen Siegels berechtigt ist (Gemeindedirektor, Bürgermeister, Polizeibeamter, Geistlicher), bei Anstaltsinsassen auch von der Anstaltsleitung. Im Ausland von der zuständigen deutschen Auslandsvertretung. Falls sich am Wohnort des Berechtigten keine deutsche Vertretung befindet, kann die Bescheinigung durch eine geeignete ausländische Behörde (im Bereich der Europäischen Union (EU) z.b. Polizei, Stadtverwaltung, Rentenstelle, Krankenkasse, Geldinstitut, Pfarramt, Notar, Krankenhaus oder Rotes Kreuz), notfalls sogar durch den Vorstand eines deutschen Vereins oder einen deutschen Geistlichen ausgestellt werden. Die Bescheinigung muss jedoch der zuständigen deutschen Auslandsvertretung zur Prüfung oder Legalisation vorgelegt werden. Auf die Pflicht zur Legalisation wird im Rahmen der EU weitgehend verzichtet. Im Einzelnen sind von der Legalisationspflicht Versorgungsberechtigte befreit, deren ständiger Wohnsitz sich in einem der folgenden Länder befindet: Andorra, Antigua und Barbuda, Argentinien, Armenien, Australien, Bahamas, Barbados, Belgien, Belize, Bosnien- Herzegowina, Botsuana, Bulgarien, Cookinseln, Ecuador, El Salvador, Fidschi, Finnland, Frankreich, Grenada, Griechenland, Honduras, Israel, Italien, pan, Kasachstan, Kolumbien, Kroatien, Lesotho, Lettland, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malawi, Malta, Marshallinseln, Mauritius, Mazedonien, Mexiko, Monaco, Namibia, Neuseeland, Niederlande, Niue, Norwegen, Österreich, Panama, Polen, Portugal, Rumänien, Russ. Föderation, Samoa, San Marino, Schweiz, Serbien und Montenegro, Seychellen, Slowakei, Slowenien, Spanien, St. Kitts und Nevis, St. Lucia, Südafrika, Surinam, Swasiland, Tonga, Trinidad und Tobago, Türkei, Tschechische Republik, Ungarn, Venezuela, Vereinigtes Königreich, Vereinigte Staaten von Amerika, Weißrussland, Zypern. Bei Versorgungsberechtigten, die ihren ständigen Wohnsitz in Israel haben, ist die Bescheinigung vom Rabbinat, von staatlichen israelischen Behörden, von einem Notar unter Abdruck des Dienststempels, durch den Verband ehem. Deutscher Beamter und Angestellter jüdischer Gemeinden in Jerusalem, Tel Aviv oder Haifa oder durch den Verband der Einwanderer Mitteleuropas Irgun Olei Merkas Europa in Haifa, Arlosorow Str. 3a, oder durch die Zweigstelle in Jerusalem, King George Ave. 33, oder durch die Zentrale in Tel Aviv, Rambam Str. 15, zu vollziehen. Dabei ist darauf zu achten, dass die Bescheinigung mindestens auch in deutscher oder englischer Sprache erteilt wird. In Kanada und den USA kann die amtliche Bescheinigung auch von einem Notary Public ausgestellt werden. Derartige Bescheinigungen bedürfen jedoch in Kanada der Legalisation durch die zuständige deutsche Auslandsvertretung. Explanatory Notes The official certificate overleaf is issued as follows: In the Federal Republik of Germany, by the local police authorities (residents registration office), by other public authorities or by a civil servant entitled to keep an official stamp (a town clerk, mayor, police officer, clergyman) or, in the case of persons residing in institutions for the aged, the sick or the mentally handicapped, by the director of the institution in question. In foreign countries, by the competent German consular authority. If there is no German consular authority at the place of residence of the person entitled to a pension, the certificate may be issued by an appropriate foreign authority (within the European Union (EU) this may be, for example, the police, the municipal administration, the pension office, health insurance fund, bank priest s office, notary public, hospital or Red Cross office), or, if need be, by the committee of a German association or by a German clergyman. The certificate must, however, be submitted to the competent German consular authority for verification or legalization. Within the EU, such certificates will not in general be required to be legalized. In particular, persons entitled to a pension who have a permanent residence in one of the following countries are exempt from the requirement to have such certificates legalized: Andorra, Antigua and Barbuda, Argentine Republic, Armenia, Australia, Bahamas, Barbados, Belgium, Belize, Bosnia-Herzegovina, Botswana, Brunei-Darus-Salam, Colombia, Cook Islands, Croatia, Ecuador, El Salvador, Fidji-Islands, Finland, France, Grenada, Greece, Honduras, Israel, Italy, pan, Kazakhstan, Latvia, Lesotho, Liechtenstein, Lithuania, Luxembourg, Marshall Islands, Republic of Macedonia, Malawi, Malta, Mauritius, Mexico, Monaco, Namibia, Netherlands, New Zealand, Niue, Norway, Austria, Panama, Poland, Portugal, Romania, Russian Federation, Samoa, San Marino, Serbia and Montenegro, Slovakia, Slovenia, Switzerland, Seychelles, South Africa, Spain, St. Lucia, St. Kitts an Nevis, Surinam, Swaziland, Trinidad and Tobago, Czech Republic, Tonga, Turkey, Hungary, Venezuela, Belarus, United Kingdom, USA, Cyprus. In the case of persons entitled to a pension, who has a permanent residence in Israel, the certificate must be issued by the office of a rabbi, the Israeli state authorities, a notary public with an official stamp, the Verband ehem. Deutscher Beamter und Angestellter jüdischer Gemeinden in Jerusalem, Tel Aviv or Haifa or by the Verband der Einwanderer Mitteleuropas (Irgun Olei Merkas Europa) at 3a Arlosorow St., Haifa, by their branch office at 33 King George Ave., Jerusalem or their head office at 15 Rambam St., Tel Aviv. Please ensure that in such cases the certificate is also issued at least in German or English. In Canada and the USA the official certificate may also be issued by a notary public, but in Canada legalization by the competent German consular authority is necessary. Erläuterungen / Explantory Notes / Notes explicatives Seite, page 1 von, of, de 2

6 Notes explicatives Le certificat officiel figurant au recto est délivré: En République fédérale d Allemagne, par les autorités de police locales (bureau d enregistrement de la population), par une autre autorité publique ou par un fonctionnaire habilité à faire usage d un cachet public (directeur de commune, maire, officier de police, ecclésiastique) et, en cas de personnes séjournant dans des établissements pour personnes âgées, malades ou pour handicapés mentaux, également par la direction de l établissement en question. A I étranger, par la mission allemande compétente. S il n existe pas de mission allemande au lieu de domicile du bénéficiaire, le certificat peut être délivré par une autorité étrangère appropriée (dans I Union européene, par example, la police, I administration communale, le service des pensions, une caisse maladie, un établissemend de crédit, le secrétariat d une paroisse, un notaire, un établissement hospitalier ou la Croix rouge) ou, au besoin, également par le bureau d une association allemande au un membre du clergé allemand. Le certificat doit cependant être présenté pour examen ou légalisation à la mission allemande compétente. Dans la plupart des cas, cette obligation de légalisation n est pas appliquée dans les pays de I Union européenne. Sont exempts, par ailleurs, de toute obligation de légalisation les bénéficiaires qui ont leur domicile permanent dans I un des pays suivants: Afrique du Sud, Andorre, Antigua et Barbuda, République Argentine, Arménie, Australie, Bahamas, la Barbade, Belgique, Belize, Bosnie-Herzégovine, Botswana, Brunei-Darus-Salam, Bulgarie, Îles Cook, Equateur, Fidji, Finlande, France, Grenade, Grèce, Honduras, Israël, Italie, pon, Kazakhstan, Colombie, Croatie, Lesotho, Lettonie, Lituanie, Liechtenstein, Luxembourg, Îles Marshall, République de Macédoine, Malawi, Malte, Maurice, Mexique, Monaco, Namibie, Nouvelle-Zélande, Niue, Norwège, Panama, Pays-Bas, Pologne, Autriche, Portugal, Roumanie, Fédération russe, Samoa, Saint-Marin, Saint-Kitts et Nevis, Salvador, Suisse, Serbie et Montenegro, Seychelles, Slovaquie, Slovénie, Espagne, St. Lucia, Surinam, Souaziland, Trinité et Tobago, Tonga, Turquie, République tchèque, Hongrie, Venezuela, Royaume-Uni, Etats-Uni, Biélorussie, Chypre. En ce qui concerne les bénéficiaire qui ont leur domicile permanent en Israël, le certificat doit être délivré par le bureau d un rabbin, par les autorités publiques israéliennes, par un notaire - avec cachet officiel -, par le «Verband ehem. Deutscher Beamter und Angestellter jüdischer Gemeinden» à Jérusalem, Tel Aviv ou Haifa, ou encore par le «Verband der Einwanderer Mitteleuropas (Irgun Olei Merkas Europa)», de Haifa, Arlosorow Street 3a, son bureau annexe -King George Ave. 33, Jérusalem- ou son bureau central - Rambam Str. 15, Tel Aviv-. Il y a lieu de veiller dans ce cas à ce que le certificat soit délivré également au moins en langue allemande ou anglaise. Au Canada et aux Etats-Unis, le certificat officiel peut être délivré également par un «Notary Public». Au Canada de tels certificats doivent cependant être légalisés par la mission allemande compétente. Erläuterungen / Explantory Notes / Notes explicatives Seite, page 2 von, of, de 2