Normativ-empirische Bestimmung des Personalbedarfs in der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie

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1 des Personalbedarfs in der Psychosomatischen Medizin G. Heuft et al. Bestimmung Normativ-empirische Bestimmung des Personalbedarfs in der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie Gereon Heuft 1,2, Achim Hochlehnert 1,3, Steffi Barufka 4, Christoph Nikendei 3, Johannes Kruse 5, Stephan Zipfel 6, Tobias Hofmann 7, Gerhard Hildenbrand 8, Ulrich Cuntz 9, Wolfgang Herzog 2, Michael Heller 3 in Kooperation mit der AG Krankenhaus-Entgelt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und ärztliche Psychotherapie (DGPM), dem Deutschen Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM), den Leitenden Hochschullehrern für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und dem Verband der Universitätsklinika Deutschlands (VUD) Summary Normative-empirical determination of personnel requirements in psychosomatic medicine and psychotherapy Objectives: There is a high degree of misallocated medical care for patients with somatoform disorders and patients with concomitant mental diseases. This complex of problems could be reduced remarkably by integrating psychosomatic departments into hospitals with maximum medical care. Admitting a few big psychosomatic specialist clinics into the calculation basis decreased the Day-Mix Index (DMI). The massive reduction of the calculated costs per day leads to a gap in funding resulting in a loss of the necessary personnel requirements at least in university psychosomatic departments. The objective of this article is therefore to empirically verify the reference numbers of personnel resources calculated on the basis of the new German lump-sum reimbursement system in psychiatry and psychosomatics (PEPP). Methods: The minute values of the reference numbers of Heuft (1999) are contrasted with the minute values of the PEPP reimbursement system in the years 2013 and 2014, as calculated by the Institute for Payment Systems in Hospitals (InEK). Results: The minute values derived from the PEPP data show a remarkable convergence with the minute values of Heuft s reference numbers (1999). Geteilte Erstautorenschaft. Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Universitätsklinikum Münster. Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik der Universität Heidelberg. Koordinierungsstelle der Universitätsklinika BW, Universitätsklinikum Heidelberg. Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg. Innere Medizin VI Abt. für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universität Tübingen. Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Psychosomatik, Centrum für Innere Medizin und Dermatologie, Charité Universitätsmedizin Berlin. Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Lüdenscheid. Schön-Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee. Z Psychosom Med Psychother 61, , ISSN (Printausgabe) , ISSN (online)

2 Bestimmung des Personalbedarfs in der Psychosomatischen Medizin 385 Conclusions: A pure pricing system like the PEPP reimbursement system as designed so far threatens empirically verifiable and qualified personnel requirements of psychosomatic departments. In order to ensure the necessary therapy dosage and display it in minute values according to the valid OPS procedure codes, the minimum limit of the reference numbers is mandatory to maintain the substance of psychosomatic care. Based on the present calculation, a base rate of at least 285 e has to be politically demanded. Future developments in personnel costs have to be refinanced at 100 %. Z Psychosom Med Psychother 61/2015, Keywords Personnel Requirements Economic Analysis National Lump-Sum Reimbursement System in Psychosomatic Medicine Germany Zusammenfassung Fragestellung: Es besteht ein hohes Maß an Fehlversorgung bei Patienten mit somatoformen Störungen und bei multimorbiden Patienten mit psychischer Komorbidität. Durch die Einbindung psychosomatisch-psychotherapeutischer Abteilungen in die Krankenhäuser der Maximalversorgung kann diese Problematik deutlich reduziert werden. Aufgrund der Aufnahme von einigen wenigen großen Fachkliniken in die Kalkulationsgrundlage im Psych-Entgeltsystem sank jedoch der Day-Mix-Index (DMI). Die massive Absenkung der kalkulierten Kosten je Berechnungstag führt zu einer Finanzierungsschieflage, die zumindest bei den universitären psychosomatisch-psychotherapeutischen Abteilungen den Verlust der notwendigen Personalausstattung bedingt. Ziel dieses Artikels ist daher die empirische Überprüfung der normativ definierten Personalanhaltszahlen mit der nach dem PEPP-System anzunehmenden Finanzierungsgrundlage. Methode: Den in den Personalanhaltszahlen von Heuft (1999) veröffentlichten Minutenwerten wurden PEPP-Minutenwerte aus der Kalkulation des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) aus den Jahren 2013 und 2014 gegenübergestellt. Ergebnisse: Die aus den PEPP-Daten berechneten Minutenwerte weisen eine bemerkenswerte Konvergenz mit den Minutenwerten von Heuft (1999) auf. Diskussion: Ein reines Preissystem, wie es das bisherige PEPP-Entgeltsystem konzipiert, bedroht empirisch nachweisbar die qualifizierte Personalausstattung psychosomatisch-psychotherapeutischer Krankenhausabteilungen. Um die erforderliche Therapiedosis sicherstellen und gemäß dem gültigen OPS-Prozeduren-Schlüssel in Minutenwerten abbilden zu können, sind die in diesem Artikel angegebenen Mindest-Minutenwerte zur Substanzerhaltung dringend erforderlich. Anhand der vorliegenden Kalkulation ist von der Politik aktuell ein Basisentgeltwert von wenigstens 285 e zu fordern. Zukünftige Kostenentwicklungen bei den Personalkosten müssen zu 100 % refinanziert werden. 1. Einleitung Bedeutung und Relevanz der psychosomatisch-psychotherapeutischen Versorgung Psychische und psychosomatische Erkrankungen sind Volkskrankheiten. Nahezu 31 % der erwachsenen Bevölkerung leiden innerhalb eines Jahres an mindestens ei-

3 386 G. Heuft et al. ner psychischen oder psychosomatischen Störung (Jacobi et al. 2014). Diese beeinflussen die Lebensqualität der Betroffenen, verkürzen die Lebenserwartung und bewirken erhebliche sozialmedizinische und ökonomische Folgekosten. Sie sind zunehmend Ursache für Arbeitsunfähigkeitszeiten (Badura et al. 2014) und stellen bei der Frühberentung mit derzeit annähernd 40 % die größte Diagnosegruppe (Statistik der Deutschen Rentenversicherung Bund 2011). Erst jüngst wurde in einer Übersichtsarbeit die gesundheitspolitische Bedeutung somatoformer Störungen erneut herausgearbeitet (Haller et al. 2015). Psychische Störungen treten häufig auch gemeinsam mit somatischen Erkrankungen auf (Gaebel et al. 2013). Im Zusammenspiel mit einer Vielzahl somatischer Erkrankungen entwickeln sie eine besondere Problematik. Die Erkrankungen wirken synergistisch das heißt die Einschränkungen, die sich durch psychosoziale und primär somatische Aspekte ergeben, verstärken sich wechselseitig. Nicht nur die Lebensqualität reduziert sich dramatisch, sondern auch die somatische Erkrankung nimmt einen ungünstigeren Verlauf (Löwe et al. 2004), verbunden mit einer vorzeitigen Sterblichkeit (Hofmann 2014; Jünger et al. 2002). Diese komplex erkrankten Patienten verursachen auch im Vergleich zu den Patienten mit rein somatischer Multimorbidität erhebliche Mehrkosten für das Gesundheitssystem (Wild 2014). Es besteht ein hohes Maß an Fehlversorgung insbesondere bei Patienten mit somatoformen Störungen und bei multimorbiden Patienten mit psychischer Komorbidität. Im ambulanten und stationären Bereich benötigen die somatisch tätigen Ärzte für diese schwer Erkrankten und gegebenenfalls anhaltend arbeitsunfähigen Patienten zur Vermeidung von Chronifizierungsprozessen eine rasche, gezielte, und soweit möglich wohnortnahe psychosomatisch-psychotherapeutische Diagnostik und Therapie. Die psychosomatisch-psychotherapeutische Medizin kann einen niederschwelligen Zugang zu der State-of-the-Art -Therapie für diese Patientengruppen ermöglichen, indem die psychosomatisch-psychotherapeutischen Abteilungen eingebunden sind in die Arbeit der Allgemeinkrankenhäuser und Krankenhäuser der Maximalversorgung. In diesen Strukturen kann die psychosomatischpsychotherapeutische Medizin ein drängendes Versorgungsproblem deutlich reduzieren helfen. Mit den überregional versorgenden psychosomatisch-psychotherapeutischen Krankenhäusern und Abteilungen können zudem hocheffiziente, spezialisierte Angebote für bestimmte schwer zu behandelnde Patientengruppen, zum Beispiel mit Anorexia nervosa, Zwangsstörungen oder Borderline-Persönlichkeitsstörungen, bereitgestellt werden. Das Fachgebiet Psychosomatik-Psychotherapie ist mit 207 stationären Einrichtungen und 9100 Behandlungsplätzen (Bundesamt für Statistik 2012) der zweitgrößte stationäre Sektor in der psychosozialen Medizin. Es umfasst einerseits große wohnortferne Kliniken häufig mit spezialisierten Angeboten, andererseits regional versorgende, psychosomatisch-psychotherapeutische Abteilungen, integriert in Krankenhäuser der Allgemein- beziehungsweise Maximalversorgung mit niederschwelligem Zugang für Patienten mit körperlicher Symptomatik. Diese übernehmen neben der stationären psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung auch psychosoma-

4 Bestimmung des Personalbedarfs in der Psychosomatischen Medizin 387 Die Gesamtfallzahl der Kalkulationsstichprobe in der Psychosomatik-Psychotherapie hat sich von 2012 (oben) auf 2013 (unten) vor allem durch das Hinzukommen von drei großen Krankenhäusern verdoppelt (Anstieg von 5448 auf 10499). Der Day-Mix-Index (DMI) sank dadurch um 12 %. Die Grafiken stammen aus den Abschlussberichten des InEK zur Weiterentwicklung des PEPP-Systems 2014 (Seite 91) und 2015 (Seite 87) Abbildung 1: Entwicklung der Gesamtfallzahlen in der InEK-Kalkulationsstichprobe psychosomatisch-psychotherapeutischer Krankenhäuser und Abteilungen 2012 und 2013

5 388 G. Heuft et al. tisch-psychotherapeutische Aufgaben in interdisziplinären multimodalen stationären Behandlungen (z. B. Schmerztherapie; Palliativstation; Transplantationsmedizin) sowie in der psychoonkologischen Betreuung in onkologischen Zentren (Herzog et. al. 2013). Aktuelles System der PEPP-Kostenkalkulation Die Kostenkalkulation für die psychosomatisch-psychotherapeutischen Einrichtungen findet in einem äußerst heterogenen Umfeld statt. Neben kleinen Einrichtungen finden sich große Fachkliniken mit günstigeren Kostenstrukturen. Die Kliniken und Abteilungen bieten teils breit angelegte Basistherapien an oder auch teure und kostenaufwändige Spezialangebote. Dementsprechend gibt es eine erhebliche Streuung der verhandelten Tagessätze. Ohne eine angemessene Berücksichtigung der speziellen Therapieangebote und der Strukturmerkmale in den psychosomatisch-psychotherapeutischen Einrichtungen in einem zukünftigen PEPP-System drohen gerade die Einrichtungen ihre Existenzgrundlage zu verlieren, die bereits jetzt eine stationäre Versorgung auf hohem Niveau anbieten. Bislang spielen im PEPP-Katalog die aus dem OPS ableitbaren Leistungskriterien nur eine untergeordnete Rolle und reichen bei weitem nicht aus, um Leistungsanreize für differenzierte Therapieangebote zu bieten. Außerdem wurde bei der Umsetzung der politisch vorgegebenen Rahmenbedingungen festgelegt, dass die Kalkulation nach Fachgruppenschlüsseln getrennt zu erfolgen hat. Diese der bisherigen Kalkulationslogik immanente Problematik verdeutlicht Abbildung 1 am Beispiel der Entwicklung der Kostenkalkulation auf Basis der Kostendaten von 2012 (System 2014) nach 2013 (System 2015). Durch die Aufnahme von einigen wenigen großen Fachkliniken in die Kalkulationsgrundlage sank der Day-Mix-Index (DMI), also das mittlere Relativgewicht, von auf (Abwertung um 12 %). Die Stichprobenänderung hat die Kosten je Berechnungstag (Abb. 2) und damit auch den DMI kurzfristig massiv abgesenkt. Der in einer nicht differenzierenden Kalkulation enthaltene und finanzierte Personalbestand, der zur Erbringung von Leistungen zum Beispiel der OPS-Ziffer 9 63 notwendig ist, wird im PEPP-System im Gegensatz zur Psych-PV nicht transparent. Deshalb ist der aktuelle Personalbestand auch keiner medizinisch-inhaltlichen Evaluierung zugänglich. Somit besteht die Gefahr, dass das PEPP-System falsche wirtschaftliche Leistungsanreize schafft, die zum Verlust der notwendigen Personalausstattung führen. Zielsetzung dieses Artikels Das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie hat 2009 analog zur Psych-PV (Kunze et al. 2010) Personalanhaltszahlen formuliert (Heuft et al. 1993; Heuft 1999), die in den folgenden Jahren beim Aufbau von psychosomatisch-psychotherapeutischen Krankenhausabteilungen die Grundlage der von Seiten der Kostenträger akzeptierten Kostenbudgets geworden sind. Diese Personalanhaltszahlen stellen das allgemein akzeptierte Mindestmaß für die Personalausstattung entspre-

6 Bestimmung des Personalbedarfs in der Psychosomatischen Medizin 389 Abbildung 2: InEK-Kosten je Psychosomatik-PEPP für 2013 (System 2014) und 2014 (System 2015), (zu den Inhalten der einzelnen PEPP-Kategorien vgl. Tab. 1) chend qualifiziert arbeitender Abteilungen dar. Diese sollen im Folgenden mit den im Rahmen der Entwicklung des PEPP-Entgeltsystems von Seiten der Universitätsklinika für das InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH 2014) erhobenen Leistungsdaten in Beziehung gesetzt werden, die eine Umrechnung in Minutenwerte ermöglichen, welche sich wiederum an der Psych-PV orientieren. Ziel ist hierbei eine empirische Überprüfung der normativ definierten Personalanhaltszahlen mit der nach dem PEPP-System anzunehmenden Finanzierungsgrundlage. 2. Methodik Berechnung der PEPP-Minutenwerte und der Minutenwerte nach Heuft et al. (1993,1999) Bei den von Heuft formulierten Personalanhaltszahlen handelt es sich um normativ ermittelte Minutenwerte, die das Mindestmaß bei der Personalausstattung von psychosomatisch-psychotherapeutischen Einrichtungen beschreiben. Hervorzuheben ist zunächst, dass die Minutenwerte nach Heuft (1999) den Konstruktionsprinzipien der Psych-PV folgen. Dementsprechend sind in den Minutenwerten die Aufwände für die Leitung, den Ruf- und Bereitschaftsdienst und den Nachtdienst nicht enthalten. Darüber hinaus ist bei den Minutenwerten nach Heuft (1999) der in den Psych-PV-Materialien und Psych-PV-Minutenwerten niedergelegte Aufwand für die Oberärzte ausgegliedert. Eine Eingliederung erfolgt in der Tabelle 4 weiter unten.

7 390 G. Heuft et al. Tabelle 1: Durch das InEK bewertete PEPP im PEPP-Katalog 2015 PEPP PP04A PP04B PP10A PP10B PP14Z Bezeichnung Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme und Schlafstörungen, Alter > 64 Jahre oder mit komplizierender Konstellation oder mit hoher Therapieintensität oder mit Mutter/Vater- Kind-Setting Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme und Schlafstörungen, Alter < 65 Jahre, ohne komplizierende Konstellation, ohne hohe Therapieintensität, ohne Mutter/Vater-Kind- Setting Anorexia nervosa oder Ess- und Fütterstörungen mit komplizierender Konstellation oder mit hoher Therapieintensität Ess- und Fütterstörungen außer bei Anorexia nervosa, ohne komplizierende Konstellation, ohne hohe Therapieintensität Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen oder andere Störungen Tabelle 2: Auf einem Basisentgeltwert von 285 e kalkulierte Erlöse für die einzelnen Berufsgruppen Psychosomatik-Psychotherapie: Kalkulierte Erlöse (Basisentgeltwert 285 e, Datenjahr 2014, System 2015) 1Ärztlicher Dienst 2 Pflegedienst Kostenstellen 21 bis 26 3a Diplom-Psychologen 3b Sozialdienst 3c Spe- Tagessatz Perzialtherapeutesonalkosten Tage Anteil Tagessatz gesamt Gesamt e e e 2.58 e e e % e PP04A e e e 2.42 e e e % e PP04B e e e 2.24 e e e % e PP10A e e e 2.98 e e e % e PP10B e e e 2.60 e e e % e PP14Z e e e 4.62 e e e % e Im Jahr 2014 machen die PP04A und PP04B 74 % der Leistungen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Abteilungen der Universitätsklinika aus. Der Tagessatz für das Personal beträgt bei einem Basisentgeltwert von 285 e 142 e, der Gesamttagessatz beträgt 250 e. Zum Vergleich: Bei einem Basisentgeltwert von e was der Bezugsgröße aus dem InEK-Abschlussbericht zum System 2015 entspricht liegt der Tagessatz für das Personal bei 115 e und der Gesamttagessatz bei 202 e. Diesen von Heuft (1999) veröffentlichten Minutenwerten können PEPP-Minutenwerte gegenübergestellt werden. Es wurden die im PEPP-Katalog 2015 (Datenjahr 2013) bewerteten PEPP in Tabelle 1 herangezogen. Die 25 Universitätsklinika mit einer Klinik für vollstationäre Psychosomatische Medizin und Psychotherapie haben im Jahr 2014 in den bewerteten PEPP insgesamt 4306 Fälle mit Berechnungstagen erbracht. Zum Vergleich: 2013 waren es

8 Bestimmung des Personalbedarfs in der Psychosomatischen Medizin Fälle mit Berechnungstagen. Erläuternd sei darauf hingewiesen, das 2014 zwei Universitätsklinika mit drei Standorten bei der Erhebung hinzukamen (in Schleswig-Holstein die Standorte Kiel und Lübeck sowie Bochum in NRW), während sich die Zahl der Universitätsklinika trotzdem nur von 24 auf 25 erhöht hat, weil das Universitätsklinikum Gießen-Marburg für 2013 noch mit zwei Standorten gezählt wurde. Das InEK hat die oben genannten PEPP mit den Kostendaten des Jahres 2013 in Form einer Kostenmatrix veröffentlicht, wobei die Kostenmatrix auf der oben schon erwähnten Stichprobe von Kalkulationskrankenhäusern basiert. Mit dieser Stichprobe und den vom InEK angegebenen Leistungsdaten ergibt sich ein durchschnittlicher Day-Mix-Index (DMI) von und ein Basisentgeltwert (Bezugsgröße) von e. Bei diesem Wert liegt der Gesamttagessatz jedoch nur bei 202 e, was einer massiven Unterdeckung im Vergleich zur heutigen Finanzierung entspricht. Deshalb haben wir die veröffentlichte Kostenmatrix des InEK auf Grundlage der Leistungsdaten des Jahres 2014 für die Universitätsklinika (DMI , zum Vergleich 2013: ) und einem Basisentgeltwert in Höhe von 285 e angepasst. Einen Ausschnitt aus dieser angepassten Kostenmatrix zeigt Tabelle 2. Die in der Tabelle 2 dargelegten Personalkostenarten sind mit den Psych-PV-Personalkostenarten identisch und entsprechen auch in teilweise zusammengefasster Form den Personalkostenarten bei den Minutenwerten von Heuft (1999). Um diese Kosten-Matrix mit den Minutenwerten von Heuft (1999) vergleichen zu können, ist es notwendig, die Kosten je Berechnungstag in Minutenwerte umzurechnen. Während die Psych-PV in Verbindung mit der Bundespflegesatzverordnung eine Berechnung vorschreibt, die von den Minutenwerten für die einzelnen Personalgruppen zu den Kosten je Berechnungstag führt (Pflegesätze), geht die Ermittlung der Minutenwerte den umgekehrten Rechenweg. Die Minutenwerte ergeben sich aus den kalkulierten Erlösen je Tag (Pflegesätze) der Universitätsklinika in Tabelle 2 sowie Modellannahmen zu den Kosten einer Vollkraft je Minute und Dienstart, zum Anteil von Leistungen außerhalb des Regeldienstes beim ärztlichen und beim Pflegedienst (zum Beispiel Rufdienst oder Leitungsfunktionen) sowie zum Stationszuschlag für den Pflegedienst. Eine detaillierte Berechnungsweise ist im Artikel von Barufka et al. (im Druck) ausführlich beschrieben. Hier soll diese beispielhaft dargestellt und anschließend lediglich das Ergebnis dieser Umrechnung präsentiert werden. Die Modellannahme zu den Kosten einer Vollkraft je Minute wird zum Beispiel für den ärztlichen Dienst unter Verwendung seiner tariflichen Wochenarbeitszeit von 42 Stunden ermittelt. An 251 Arbeitstagen im Jahr und unter Einbeziehen einer Ausfallquote von 16 % ergeben sich so 1771 geleistete Jahresarbeitsstunden oder geleistete Jahresarbeitsminuten. Werden für einen Arzt nun Lohnkosten von e pro Jahr angesetzt, können seine Lohnkosten je Minute oder kurz Kosten je Minute ermittelt werden: e/ Minuten = e je Minute. Aus Umfragen bei den Universitätsklinika ergab sich, dass für die Modellannahme zu Anteilen von Leistungen außerhalb des Regeldienstes bei Ärzten ein Wert von 27 % anzunehmen ist. Die Formel zur Ermittlung von PEPP-Minutenwerten lautet:

9 392 G. Heuft et al. (1) Die PEPP PP04B erlöst für den ärztlichen Dienst e pro Tag (Tabelle 2). Setzt man dies zusammen mit obigen Modellannahmen für Ärzte in Formel (1) ein, ergeben sich 252 Minuten je Woche (siehe auch Tabelle 3): Die Modellannahme zum Stationszuschlag für den Pflegedienst wurde entsprechend der Psych-PV 5 Abs. 2 auf 5000 Minuten festgelegt. In den Psych-PV-Materialien (Kunze et al. 2010) wird die Stationsgröße für die Erwachsenenpsychiatrie mit 18 Betten angegeben. Nimmt man dies für die Psychosomatik anlog an, sind die Minutenwerte des Pflegedienstes bei der Berechnung der Vollkräfte in allen Behandlungsbereichen um rund 278 Minuten zu erhöhen (Tabelle 3). Die Tabelle 3 legt, analog zur Systematik der Psych-PV, die Minutenwerte pro Woche und Patient dar. Ebenfalls ist das Gesamtergebnis für eine 18-Betten-Station ausgewiesen. Tabelle 3: PEPP-Minutenwerte auf der Basis der vom InEK kalkulierten Erlöse des Datenjahres 2014 für einzelne Berufsgruppen Psychosomatik-Psychotherapie: Basisentgeltwert 285 e,daten 2014, System 2015 Ergebnis der Berechnungen Die aus den PEPP-Daten auf der Basis eines Basisentgeltwertes von 285 e berechneten Minutenwerte (Tabelle 2) weisen eine bemerkenswerte Konvergenz zu den Mi- 1Ärztlicher Dienst Kostenstellen 21 bis 26 2 Pflegedienst Stationszuschlag 3a Diplom-Psychologen 3b Sozialdienst 3c Spezialtherapeuten Gesamt Für 18 Patienten Gesamt PP04A PP04B PP10A PP10B Ergebnisse

10 Bestimmung des Personalbedarfs in der Psychosomatischen Medizin 393 Tabelle 4: PEPP-Minutenwerte (kalkuliert für die Datenjahre 2013 und 2014) bei einem Basisentgeltwert von 285 EUR für eine Station mit 18 stationären Behandlungsplätzen im Vergleich mit den Minutenwerten von Heuft (1999) PEPP-Minuten 2013 PEPP-Minuten 2014 Minutenwerte [Heuft 1999] Minutenwerte Heuft angepasst Ärzte Station Psychologen Zwischensumme Oberärzte Zwischensumme Pflegedienst Zuschlag Pflege Sozialarbeiter Spezialtherapeuten Gesamtsumme nutenwerte von Heuft auf (siehe Tabelle 4). Die Minutenwerte von Heuft wurden in der angepassten Version um die noch fehlenden Minutenwerte für die Oberärzte ergänzt. Vergleich der Kostendaten 2013 und 2014 Die Unterschiede zwischen den Kostendaten von 2013 und 2014 sind minimal. Es zeigen sich hier fast identische Werte bei den Kosten- und Minutenwerten. Eine ausführliche Darstellung der PEPP-Minutenwerte beider Jahrgänge ist in Tabelle 4 aufgeführt, der Vergleich der kalkulierten Erlöse nach PEPP-System 2015 auf Basis der beiden Datenjahre 2013 und 2014 ist in Tabelle 5 beschrieben. Tabelle 5: Vergleich der kalkulierten Erlöse nach PEPP-System 2015 auf Basis der Datenjahre 2013 und 2014 Tagessatz Datenjahr 2013 Tagessatz Datenjahr 2014 Differenz Gesamt e e e PP04A e e e PP04B e e e PP10A e e 0.01 e PP10B e e ±0.00 e PP14Z e e ±0.00 e

11 394 G. Heuft et al. 4. Diskussion Diskussion der Methodik Das in diesem Beitrag beschriebene methodische Vorgehen wurde auch bei der erwähnten Analyse im Rahmen der Kinder- und Jugend-Psychiatrie verwendet (Barufka et al. im Druck) und berücksichtigt berufsgruppenspezifische Eigenschaften. Ob in den Relativgewichten des InEK, das heißt, auch in dem hier zugrunde gelegten DMI der Universitätsklinika in Höhe von (zum Vergleich 2013: ) bisher schon die nachfolgend diskutierten Faktoren berücksichtigt sind, ist noch zu prüfen: Wurden in den InEK-Berechnungen Zeiten für ärztliche Weiterbildung sowie Vorhaltekosten für eine notwendige Spezialisierung (z. B. bei Anorexie nervosa oder bei komplexen psychosomatischen Krankheitsbilder) berücksichtigt? Wurden weiterhin bei dieser Kalkulation qualitätssichernde beziehungsweise gesetzlich vorgeschriebene Maßnahmen wie zum Beispiel Teilnahme an Brandschutz-Unterweisungen, Erste- Hilfe-Schulungen, Deeskalationstrainings und Schulungsaufwand für Schutztechniken berücksichtigt, wie sie durch 10 und 12 des ArbSchG vorgeschrieben sind, sowie Schulungen im Rahmen der Umsetzung bei der Medizinproduktebetreiberverordnung (MPVG), Zertifizierungs- und Re-Zertifizierungsmaßnahmen der Qualitätssicherung (KTQ) und der Tumorbehandlungszentren (Psychoonkologie), wofür ein zusätzlicher Zeitaufwand bei allen Berufsgruppen, auch bei den Pflegevorhaltekosten mit eingeplant werden muss, der bei der Festlegung der Psych-PV noch nicht berücksichtigt werden musste (Löhr et al. 2015)? Vergleich der Kostendaten 2013 und 2014 Die Konstanz der Kostendaten zwischen 2013 und 2014 zeigt aus unserer Sicht, dass es sich hier nicht um eine kurzfristige Verschiebung handelt, die im Rahmen eines lernenden Systems vorkommen und als passagerer Effekt interpretiert kann. Vielmehr deckt sie eine systematische Unterdeckung bezogen auf die Kosten der in unserem Vergleich berücksichtigten Universitätskliniken auf, die sich auch im Jahresvergleich zwischen 2013 und 2014 mit dem Einbeziehen einer größeren Anzahl von Krankenhäusern (ca Fälle und ca Belegungstage mehr) weiter fortsetzt. Notwendige Absicherung der Strukturqualität stationärer psychosomatisch-psychotherapeutischer Krankenhausbehandlungen Bei der Berechnung der Kosten für eine stationäre Therapie muss berücksichtigt werden, dass es sich hierbei um schwer kranke Patienten mit komplexen psychischen und somatischen Funktionsstörungen sowie biomedizinischen Komorbiditäten meist noch ohne ausreichendes Krankheitsverständnis handelt, bei denen die Indikation für einen stationären Aufenthalt einer Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) standhält. Erst durch eine stationäre Behandlung gelingt es, diese Patienten an eine störungsadäquate Behandlung heranzuführen. Das

12 Bestimmung des Personalbedarfs in der Psychosomatischen Medizin 395 bedeutet zum Beispiel für die Therapieplanung, dass nur die hohe Behandlungsintensität ( Dosis ) eines multiprofessionellen Teams auch eine stationäre Behandlung rechtfertigen kann. Um eine solche hohe Therapiedosis sicherstellen zu können und über die Kriterien des OPS-Katalogs nachprüfbar in Minutenwerten abzubilden, sind die hier angegebenen Mindest-Minutenwerte zur Erhaltung der Behandlungsqualität nachweisbar erforderlich. Für die psychosomatisch-psychotherapeutischen Krankenhäuser und Krankenhaus-Abteilungen, insbesondere für Häuser der Maximalversorgung, muss die Strukturqualität zur Absicherung der für die Erbringung dieser Leistungen notwendigen Personalausstattung für die unmittelbar am Patienten zu erbringende Therapie-Dosis dringend in ein zukünftiges Entgeltsystem integriert werden. Dabei erlaubt der hier durchgeführte Berechnungsansatz den Kostenträgern, die geleisteten Personalkosten mit den tatsächlich am Patienten erbrachten Leistungen in einen (kontrollierenden) Bezug zu setzen. Die Kalkulation zeigt, dass erst durch eine Erhöhung des Basisentgeltwerts auf 285 e die nach Heuft (1999) für erforderlich gehaltene Personalausstattung gewährleistet wird, während die entsprechende Bezugsgröße der InEK-Kostenkalkulation nur 230 e erreicht und damit automatisch zu Personalreduktion führen muss. Wie sich allerdings im Fall einer Leistungsabrechnung mit den PEPP die zur Abrechnung kommenden Landesbasisentgeltwerte darstellen würden, ist gegenwärtig unbekannt. Es ist aber nicht davon auszugehen, dass eine Grenze von 255 e (Grundlage: Datenjahr 2014) nennenswert überschritten wird. Denkbar sind in einzelnen Ländern auch Werte, die auf dem Niveau der InEK-Bezugsgröße liegen. Eine markante Einflussgröße für die Höhe der Landesbasisentgeltwerte sind der Stand der jeweiligen Umsetzung der Psych-PV und die in den Budgetverhandlungen von den Krankenkassen akzeptierten Gehaltskosten je finanzierter Personalstelle. Je weniger die Psych-PV umgesetzt ist und umso niedriger sich die vereinbarten Gehaltskosten erweisen, desto kleiner ist der Landesbasisentgeltwert und demzufolge umso geringer wird auf Dauer auch die finanzierte Personalausstattung der Psychosomatik-Psychotherapie ausfallen. Diese Überlegungen unterstreichen, dass Ansätze für die Entwicklung einer normativen Personalausstattung sachgerecht und geboten sind. Ohne eine solche die Strukturqualität sichernde Komponente droht, wie die eingangs dargelegte Kalkulationsdynamik belegt, durch die Durchschnittspreisbildung eine Gefährdung der qualifizierten Personalausstattung. Daraufhin könnten wiederum Leistungen gemäß dem OPS-Katalog nicht erbracht werden, was zu einer weiteren Abwärtsspirale vor allem der Behandlungsqualität führen würde. Im Gegensatz dazu fordert die Länder- und die Bundes-Gesundheitspolitik gerade das Engagement der wohnortnahen psychosomatisch-psychotherapeutischen Medizin in und flankierend zur somatischen Medizin. Die immer wieder geäußerte Hoffnung, alternativ eine adäquate finanzielle Abbildung durch die Fallschwere besonderer Patientengruppen zu erreichen, scheint fraglich. Darüber hinaus leisten die psychosomatisch-psychotherapeutischen Abteilungen in diesen Zentren der Maximalversorgung nicht nur die direkte Behandlung von psychosomatisch Erkrankten und reduzieren damit die Fehlbelegungen im DRG-finanzierten somatischen Versorgungsbereich. Sie stellen auch einen unverzichtbaren Anteil im

13 396 G. Heuft et al. Rahmen der somato-psychischen Mitversorgung der somatischen Patienten (CL- Dienst z. B. als Psychotraumatologie in der Unfallchirurgie; Evaluation von Transplantationspatienten; Psychoonkologie etc.) in 17b-Häusern dar, in denen die Abrechnung über DRG-Fallpauschalen erfolgt. Vielfach sind solche psychosomatisch-psychotherapeutischen Abteilungen mit dem sogenannten Intensivmedizin-Modell verglichen worden: sie betreiben kleinere eigene stationäre beziehungsweise tagesklinische Intensiv -Behandlungseinheiten und erbringen von da aus mit dem entsprechenden qualifizierenden (Weiterbildungs-)Knowhow für das übrige Krankenhaus unverzichtbare CL-Leistungen. In Bezug auf diese in den 17b-Versorgungsbereich eingepreisten, durch Mitarbeiter des Psych-Entgeltbereiches erbrachten Leistungen sollte das InEK ebenfalls eine Transparenz der Leistungsdaten ermöglichen. Die psychosomatisch-psychotherapeutische Medizin hat in den letzten Jahren ihre Leistungsfähigkeit durch exzellent publizierte versorgungsrelevante Forschungsprojekte (z. B.: SOPHONET (Egger et al. 2015; Leichsenring et al. 2013; 2014); ANTOP (Zipfel et al, 2014); InterBed (de Zwaan et al. 2012)) unter Beweis gestellt. Die Implementierung dieser Formate benötigt eine weitere auskömmliche Finanzierung und die Möglichkeit einer zusätzlichen fachspezifischen (Weiter-)Behandlung in Psychosomatischen Institutsambulanzen (PsIAs) und Tageskliniken. Literatur Badura, B., Ducki, A., Schröder, H., Klose, J., Meyer, M. (2014): Fehlzeiten Report Heidelberg: Springer-Verlag. Barufka, S., Heller, M., Prayon, V., Fegert, J. M. (2015): Normative Vorgaben zum Personaleinsatz in der Kinder- und Jugendpsychiatrie statt Preisfindung anhand von Mittelwerten unter Konvergenzbedingungen. Analyse im Datensatz der Universitätsklinika Deutschlands zu den Kosten je Berechnungstag und Minutenwerte nach Psych-PV und im PEPP System. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (im Druck) Bundesamt für Statistik (2012): de Zwaan, M., Herpertz, S., Zipfel, S., Tuschen-Caffier, B., Friederich, H. C., Schmidt, F., Gefeller, O., Mayr, A., Lam, T., Schade-Brittinger, C., Hilbert, A. (2012): INTERBED: internetbased guided self-help for overweight and obese patients with full or subsyndromal binge eating disorder. A multicenter randomized controlled trial. Trials 13, Egger, N., Konnopka, A., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., Salzer, S., Stangier, U., Strauss, B., Willutzki, U., Wiltink, J., Leichsenring, F., Leibing, E., König, H. H. (2015): Short-term cost-effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: Results from the SOPHO-NET trial. J Affect Disord 15, Gaebel, W., Kowitz, S., Fritze, J., Zielasek, J. (2013): Use of health care services by people with mental illness: secondary data from three statutory health insurers and the German statutory pension insurance scheme. Dtsch Ärztebl Int 110, Haller, H., Cramer, H., Lauche, R., Dobos, G. (2015): Somatoform disorders and medically unexplained symptoms in primary care: A systematic review and meta-analysis of prevalence. Dtsch Ärztebl Int 112, Herzog, W., Beutel, M. E., Kruse, J. (Hg.) (2013): Psychosomatische Medizin und Psychotherapie heute. Stuttgart: Schattauer.

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