Neue Vereinbarung mit den Innungskrankenkassen über die Vergütung delegierter vertragsärztlicher Leistungen im Rahmen der Home-Care-Betreuung

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1 -jetztauchikk An die Ärztinnen und Ärzte in den Schwerpunktpraxen für Onkologie und AIDS in Berlin Vorstand Ansprechpartner: Dr. Manfred Jungchen Tel.: (030) Fax: (030) Manfred.Jungchen@KVBerlin.de Dr. Ju/Se 15. August 2007 Neue Vereinbarung mit den Innungskrankenkassen über die Vergütung delegierter vertragsärztlicher Leistungen im Rahmen der Home-Care-Betreuung Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, das Inkrafttreten der Richtlinien zur Verordnung häuslicher Krankenpflege am 14.Mai 2000 erforderte weitere regionale Konkretisierungen, um die Patientenbetreuung durch Ärzte in den Schwerpunktpraxen für Onkologie und AIDS in Berlin zu optimieren. Die intensive häusliche Versorgung Ihrer Patienten erfolgt, wie Sie wissen, hier in Berlin seit vielen Jahren in bewährter Kooperation mit Pflegediensten, die auch notwendige parenterale Medikamentengaben durchführten. Die Bundesempfehlung nach 86 SGB V für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen stellte klar, dass es sich dabei um ärztliche Leistung handelt, die auf Weisung des Arztes im Einzelfall an geeignete Mitarbeiter von Pflegediensten delegiert werden kann. Dazu hatten wir bereits 2001 mit den Ersatzkassenverbänden eine Vereinbarung über die Vergütung für solche stationsersetzenden Leistungen geschlossen. Für die Innungskrankenkassen mit Mitgliedern in Berlin konnten wir nun zum 01. Juli 2007 eine gleichlautende Vereinbarung schließen. Bei einem festgelegten Kreis von Patienten, Indikationen und Medikamentengaben, bei Delegation durch Ärzte in den Schwerpunktpraxen für Onkologie bzw. AIDS mit Genehmigung zur Abrechnung der Nummer und bei Leistungserbringung durch qualifizierte Mitarbeiter können geeignete Pflegedienste eine Einsatzpauschale bei der KV Berlin abrechnen. Bitte beachten Sie dazu den vollständigen Wortlaut der Vereinbarung mit der BIG Gesundheit, die als Landesverband für die Innungskrankenkassen handelt. Wir haben ihn zu Ihrer genauen Information beigefügt.../2 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Körperschaft des öffentlichen Rechts Telefon: (030) Deutsche Apotheker- und Ärztebank e.g., Berlin (BLZ )

2 Seite 2 zum Brief vom 15. August 2007 Die bereits mit Ihnen zusammenarbeitenden Pflegedienste haben nach Registrierung im Arztregister für die Abrechnungen eine Nummer und einen Stempel von der KV Berlin erhalten. Diese Pflegedienste werden von uns angeschrieben und können nach Unterzeichnung einer Ergänzungsvereinbarung mit der KV Berlin dann auch für Versicherte der Innungskrankenkassen mit einem Wohnort in Berlin vertragsgemäß delegierte ärztliche Leistungen erbringen und abrechnen. Bitte sprechen Sie auch noch einmal die Pflegedienste und deren Mitarbeiter an, an die Sie bisher schon diese Leistungen delegiert haben. Für die praktische Abwicklung von Delegation und Abrechnung beachten Sie bitte die beiliegenden Hinweise für Hauskrankenpflege und Ärzte, Stand Juli Für Fragen zur Vereinbarung stehen wir Ihnen unter zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Burkhard Bratzke Mitglied des Vorstandes Anlagen: Vereinbarung über die Vergütung delegierter vertragsärztlicher Leistungen im Rahmen der Home-Care-Betreuung mit der BIG Gesundheit Hinweise für Hauskrankenpflege und Ärzte, Stand Juli 2007

3 Vereinbarung über die Vergütung parenteraler Medikamentengaben im Rahmen der Delegation an Pflegedienste zwischen BIG Gesundheit Die Direktkrankenkasse handelnd als Landesverband Berlin gemäß 207 Abs. 4 SGB V für die Innungskrankenkassen mit Mitgliedern in Berlin (nachstehend Innungskrankenkassen genannt) und der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin (KV Berlin) Präambel Das Inkrafttreten der Richtlinien zur Verordnung häuslicher Krankenpflege am 14. Mai 2000 erfordert weitere regionale Konkretisierungen, um die Patientenbetreuung durch Ärzte in den Schwerpunktpraxen für Onkologie und AIDS in Berlin zu optimieren. Die intensive häusliche, häufig sogar wiederholte tägliche Versorgung von Patienten mit notwendiger parenteraler Medikamentengabe erfolgt seit vielen Jahren in bewährter Kooperation mit Pflegediensten. Die Bundesempfehlung nach 86 SGB V für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen bei der Verordnung häuslicher Krankenpflege stellt klar, dass es sich bei diesen Leistungen um ärztliche Leistungen handelt, die auf Weisung des Arztes im Einzelfall zur Durchführung an geeignete Mitarbeiter von Pflegediensten delegiert werden können. Den Partnern der Gesamtverträge wird empfohlen, unter Berücksichtigung bestehender regionaler Regelungen angemessene Vergütungen für solche stationsersetzenden Leistungen zu vereinbaren. Diesem Zweck dienen die nachstehenden Festlegungen. 1 Gegenstand Diese Vereinbarung regelt die Verfahrensweise bei der Delegation von ärztlichen Leistungen der parenteralen Medikamentengabe an geeignete Pflegedienste, die vertraglich an eine gesetzliche Krankenkasse im Land Berlin gebunden sind, und die Vergütung. 2 Delegation an Pflegedienste (1) Der delegierende Arzt gemäß 4 ist in der Auswahl des Pflegedienstes frei und nur seinem ärztlichen Urteil zu deren Qualität unterworfen. (2) Bei der Auswahl soll er jedoch einen Pflegedienst wählen, der im Rahmen der häuslichen Krankenpflege vertraglich an die Krankenkasse des betroffenen Patienten gebunden ist. (3) Er soll nur im Einzelfall und nur an Pflegedienste mit entsprechend qualifizierten Mitarbeitern delegieren, die unter seiner Aufsicht tätig werden. (4) Er muss verbindlich sicherstellen, dass er den Mitarbeitern in Fragen der Durchführung der delegierten Leistungen weisungsbefugt ist. (5) Der delegierende Arzt muss die Qualifikation der Mitarbeiter des Pflegedienstes aus der Fortbildung in der eigenen Praxis oder aus Fortbildung in ähnlichen Einrichtungen beurteilen können. Seite 1 von 3

4 (6) Er muss die Tätigkeit der Pflegedienste und ihrer Mitarbeiter regelmäßig supervisieren und kontrollieren. 3 Delegierte Leistungen (1) Es muss sich um Patienten im fortgeschrittenen Stadium einer malignen Tumorerkrankung oder AIDS-Erkrankung handeln, die in Kooperation mit Pflegediensten versorgt werden und die ohne diese Betreuung auf stationäre Behandlung angewiesen wären. (2) Es muss sich um parenterale Medikamentengaben handeln, die in der Regel mittels liegender Zugangssysteme durchgeführt werden. Infusionen ausschließlich zur Substitution von Flüssigkeit oder zur Ernährung fallen nicht unter diese Vereinbarung. Injektionen (i.v., i.m. und s.c.) fallen nicht unter diese Vereinbarung. 4 Delegierende Ärzte Die Delegation von Leistungen nach 3 darf nur von Ärzten mit der Genehmigung zur Abrechnung der Nummer 99055H erfolgen. Diese Genehmigung wiederum richtet sich nach der mit den Innungskrankenkassen geschlossenen Home-Care-Vereinbarung vom 26. März Vergütung der ärztlichen Leistung (1) Für die Durchführung der Leistung nach 3 (ärztlich angeordnete und an den Pflegedienst delegierte parenterale Medikamentengabe) wird eine Einsatzpauschale vergütet. Sie beträgt 35,28 Euro pro Einsatz. Damit sind alle im Zusammenhang mit dem jeweiligen Einsatz stehenden weiteren Leistungen und Kosten abgegolten. In 24 Stunden sind maximal drei Einsatzpauschalen pro Patient abrechenbar. (2) Die Vergütung wird von der KV Berlin abzüglich des jeweils gültigen Verwaltungskostensatzes der KV Berlin für Vertragsärzte an die Pflegedienste ausgezahlt. 6 Abrechnung (1) Die Delegation und die Abrechnung der Leistung nach 5 erfolgen auf dem Überweisungsformular, Muster 6. In das Feld Überweisung an trägt der delegierende Arzt den Namen des Pflegedienstes ein. Im Stempelfeld Überweisender Arzt stempelt und zeichnet der delegierende Arzt. (2) Der delegierende Arzt erklärt auf diesem Formular, dass er das Honorar für die ärztliche Leistung nach 3 an den genannten Pflegedienst abtritt. Er verwendet dafür einen vorgefertigten Stempel oder einen maschinellen Aufdruck mit folgendem Wortlaut und fügt diesen Aufdruck auf der Rückseite ein: Das ärztliche Honorar für die unter meiner Verantwortung erbrachten Leistungen nach der Pseudonummer trete ich an den umseitig genannten Pflegedienst ab. (3) Der beauftragte Pflegedienst rechnet die erbrachten Leistungen auf dem Überweisungsformular unter Angabe des Tages und der jeweiligen Häufigkeit unter der Pseudonummer ab. Er stempelt und zeichnet im Feld Vertragsarztstempel des abrechnenden Arztes mit dem von der KV Berlin zur Verfügung gestellten Stempel. (4) Der delegierende Arzt bestätigt nach Leistungserbringung auf diesem Formular die Richtigkeit und die Übereinstimmung der abgerechneten Leistungen mit dem von ihm erteilten Auftrag. Dafür unterschreibt der delegierende Arzt im Feld Vertragsarztstempel des abrechnenden Arztes neben der Unterzeichnung des Pflegedienstes. (5) Der beauftragte Pflegedienst reicht die Abrechnungsunterlagen quartalsweise nach Innungskrankenkassen und alphabetisch sortiert zu den von der KV Berlin bekannt gegebenen Abgabezeiten bei der KV Berlin ein. Seite 2 von 3

5 (6) Monatliche Abschläge und endgültige Gutschrift richten sich nach den Regularien der Zahlungen an die Vertragsärzte. 7 Rechnungslegung und Zahlungen der Krankenkassen (1) Das Honorarvolumen für die Leistungen nach 3 werden im Formblatt in der jeweils zutreffenden Kontenart ausgewiesen und auf Nachweis vergütet. (2) Die Zahlungen der Innungskrankenkassen erfolgen außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung. 8 Übergangsregelung für Abschlagszahlungen (1) Sobald das tatsächliche Honorarvolumen für ein Quartal aus der jeweiligen Rechnungslegung ersichtlich ist, zahlen die Innungskrankenkassen pro Monat jeweils ein Drittel jenes Betrages, der aus der Abrechnung hervorgeht. (2) Nach Ablauf eines Jahres richten sich die Abschläge nach den Regelungen der jeweiligen Vergütungsvereinbarung. 9 Inkrafttreten, Kündigung (1) Diese Vereinbarung tritt zum 01. Juli 2007 in Kraft. (2) Sie kann von jedem Vertragspartner schriftlich mit einer Frist von 6 Wochen zum Quartalsende gekündigt werden. Berlin, den BIG Gesundheit Die Direktkrankenkasse Kassenärztliche Vereinigung Berlin Für den Vorstand Seite 3 von 3

6 Vereinbarung über die Vergütung delegierter vertragsärztlicher Leistungen im Rahmen der Home-Care-Betreuung Hinweise für Hauskrankenpflege und Ärzte, Stand Juli 2007 Für Ersatzkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen Wie erfolgen Delegation und Abrechnung der Leistungen lt. Vereinbarung 1. Schritt: Delegation durch den Arzt (in Schwerpunktpraxis für Onkologie oder AIDS mit Berechtigung zur Abrechnung der Nrn , 99055E oder 99055H ) 1.1 Ausfüllen der Überweisung (amtliches Muster 6 ) in der Arztpraxis: Im Vordruck Überweisungsschein werden Patientendaten und eine Diagnose (bitte im weißen Abrechnungsfeld) eingetragen, dazu im Feld Überweisung an der Name des beauftragten Pflegedienstes. Arztstempel und Unterschrift im Feld überweisender Arzt. 1.2 Abtretungserklärung des Arztes: Bei jeder Delegation muss der Arzt auf dem Vordruck mit folgendem Wortlaut erklären, dass er das Honorar für diese Leistung an den Pflegedienst abtritt: Das ärztliche Honorar für die unter meiner Verantwortung erbrachten Leistungen nach der Pseudonummer trete ich an den umseitig genannten Pflegedienst ab. Dieser Text muss unbedingt auf der Rückseite der Überweisung stehen (also auf dem Muster 5, Abrechnungsschein ), mit einem Stempel, als Aufkleber oder als Aufdruck. Den so vorbereiteten Überweisungsschein gibt der Arzt an den Pflegedienst. Damit rechnet später der Pflegedienst die auftragsgemäß erbrachten Leistungen bei der KV Berlin ab. 2. Schritt: Eintrag der Leistungen durch den Pflegedienst (Der Pflegedienst muss bei der KV Berlin angemeldet sein und bereits einen Stempel erhalten haben) Die Abrechnungsdaten werden im linken unteren Bereich des Überweisungsscheins notiert. Die Daten für Tag und Monat sowie die Nummer für jeweils eine Einsatzpauschale bitte fortlaufend, chronologisch und linksbündig eintragen. Bei mehreren Einsätzen am Tag das Datum (Tag und Monat) nur einmal angeben, zu jeder abgerechneten Nr muss die Uhrzeit notiert werden (siehe Beispiel weiter unten). Wenn der Schein eines Patienten voll ist, bitte auf einem weiteren Schein fortsetzen und beide zusammenheften. Nicht kleben, keine Büroklammern, nicht die Rückseite benutzen! Der Überweisungsschein wird im Feld Vertragsarztstempel des abrechnenden Arztes, ganz rechts unten, verbindlich unterschrieben und mit dem von der KV zur Verfügung gestellten Stempel abgestempelt. Der Pflegedienst muss nun die richtige Leistung vom Arzt bestätigen lassen. 3. Schritt: Bestätigung des Arztes Der delegierende Arzt bestätigt nach der Durchführung die Richtigkeit und die Übereinstimmung der abgerechneten Leistungen mit dem von ihm erteilten Auftrag. Dafür unterschreibt der delegierende Arzt im Feld Vertragsarztstempel des abrechnenden Arztes neben der Unterzeichnung des Pflegedienstes. 4. Schritt: Einreichung der Abrechnungen bei der KV Berlin Der Pflegedienst reicht die Abrechnungen quartalsweise, nach Krankenkassenarten und alphabetisch sortiert, zu den jeweils bekannt gegebenen Abgabezeiten bei der KV Berlin ein. Dazu erhalten die angemeldeten Pflegedienste jeweils rechtzeitig vor Quartalsende weitere Informationen von der KV Berlin. Kurze Zusammenfassung der wichtigsten Inhalte der Vereinbarung Seite 1/3

7 Vereinbarung über die Vergütung delegierter vertragsärztlicher Leistungen im Rahmen der Home-Care-Betreuung Hinweise für Hauskrankenpflege und Ärzte, Stand Juli 2007 Für Ersatzkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen Die Vereinbarung zwischen dem VdAK/AEV (mit Ergänzungsvereinbarungen auch für Betriebs- und Innungskrankenkassen) und der KV Berlin regelt die Verfahrensweise bei der Delegation von ärztlichen Leistungen, die nur im Einzelfall erfolgen kann: Nur parenterale Gabe von Medikamenten in definierter Form - parenterale Gabe mittels liegender Zugangssysteme, maximal drei mal pro Tag. Infusionen ausschließlich zur Substitution von Flüssigkeit oder zur Ernährung sowie Injektionen (i.v., i.m. und s.c.) fallen nicht unter die Vereinbarung. Nur bei einem festgelegten Kreis von Patienten und Indikationen Patienten im fortgeschrittenen Stadium einer malignen Tumor- oder einer AIDS-Erkrankung, die in Kooperation mit Pflegediensten versorgt werden und die ohne diese Betreuung auf stationäre Behandlung angewiesen wären. Nur durch bestimmte Vertragsärzte - Ärzte in den Schwerpunktpraxen für Onkologie und AIDS in Berlin mit der Genehmigung zur Abrechnung der Nummern 99055, 99055E oder 99055H Nur an qualifizierte Mitarbeiter in geeigneten Pflegediensten - Nur an Pflegedienste, mit denen eine bewährte Kooperation besteht. Der Pflegedienst darf nur entsprechend qualifizierte Mitarbeiter einsetzen, die unter Aufsicht des Vertragsarztes tätig werden. Der Arzt muss verbindlich sicherstellen, dass er den Mitarbeitern in Fragen der Durchführung der delegierten Leistungen weisungsbefugt ist. Der delegierende Arzt muss die Qualifikation der Mitarbeiter des Pflegedienstes aus der Fortbildung in der eigenen Praxis oder aus Fortbildung in ähnlichen Einrichtungen beurteilen können. Er muss die Tätigkeit der Pflegedienste und ihrer Mitarbeiter regelmäßig supervisieren und kontrollieren. Daneben sind die Vergütung sowie der Weg der Abrechnung geregelt: Für die Durchführung der Leistung ärztlich angeordnete und an den Pflegedienst delegierte parenterale Medikamentengabe wird eine Einsatzpauschale von 35,28 pro Einsatz vergütet. Damit sind alle im Zusammenhang mit dem jeweiligen Einsatz stehenden weiteren Leistungen und Kosten abgegolten. Der vollständige Wortlaut der Vereinbarung ist immer zu beachten. Seite 2/3

8 Vereinbarung über die Vergütung delegierter vertragsärztlicher Leistungen im Rahmen der Home-Care-Betreuung Hinweise für Hauskrankenpflege und Ärzte, Stand Juli 2007 Für Ersatzkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen Beispiel einer Abrechnung, die grafische Darstellung entspricht einem Ausschnitt aus dem Abrechnungsfeld im Überweisungsschein links unten. Die Eintragungen können auch handschriftlich in leserlicher Form erfolgen. z.b. eine Einsatzpauschale am 03. März zwei Einsatzpauschalen am 07. März, 8.30 h und h drei Einsatzpauschalen am 14. März, 7.10 h, 14 h und h Diagnosen ( ggf. Abrechnungsbegründungen) D Tag Mon. Tag Die Diagnose soll der Arzt eintragen Die Abrechnungsdaten trägt der Pflegedienst ein Seite 3/3