ehealth und Medizinische Dokumentation

Transkript

1 ehealth und Medizinische Dokumentation Winter 2015/16 -Gesundheitsmanagement Dr. Christof Geßner

2 Was ist "medizinische Dokumentation"?

3 Was bedeutet "Dokumentation"? Dokumentieren bedeutet Informationen sammeln, ordnen, inhaltlich erschließen*, aufbewahren, wiederfinden. * Inhaltliches Verstehen eines Dokuments; macht die in dem Dokument enthaltene Information zugänglich. bbw-hochschule Winter 2015/16 3

4 Wiederfinden hat besondere Bedeutung Es dient dazu, sich selbst oder andere an etwas zu erinnern, Informationen anderen mitzuteilen (Kommunikation), Entscheidungen abzuleiten, zu rechtfertigen oder zu analysieren. Wiederfinden = Benutzen In diesem Sinn ist Wiederfinden das gleiche wie Benutzen der dokumentierten Informationen. bbw-hochschule Winter 2015/16 4

5 Nennen Sie Beispiele für Dokumentation aus Ihrem Beruf oder aus dem persönlichen Bereich. Wie nutzen Sie diese Dokumentation? bbw-hochschule Winter 2015/16 5

6 Was bedeutet "Dokumentation"? Nicht nur: viele Daten sammeln oder ordnen. sondern das Ziel ist: alle notwendigen Daten sammeln möglichst keine unnötigen Daten sammeln Daten so aufbereiten, dass die später gestellten Fragen erschöpfend, vollständig und einfach beantwortet werden können. bbw-hochschule Winter 2015/16 6

7 Was ist medizinische Dokumentation? Unter medizinischer Dokumentation im weiteren Sinn versteht man: Alle patientenbezogenen Aufzeichnungen die bei ärztlicher und pflegerischer Tätigkeit entstehen Medizinisches Wissen Fachliteratur, Fakten-und Wissensbanken, "Guidelines" Gesundheitsberichterstattung z.b. Mortalitätsstatistik Dokumentation in der medizinischen Forschung Technische Dokumentation Gerätebeschreibungen, Sicherheitsvorschriften Verwaltungsdokumentationen Dienstpläne, Medikamentenverwaltung Wir beschränken uns im folgenden im wesentlichen auf die patientenbezogene medizinische Dokumentation, die für die ärztliche Tätigkeit am wichtigsten ist. bbw-hochschule Winter 2015/16 8

8 Dokumente in der Versorgung... bbw-hochschule Winter 2015/16 9

9 Wer dokumentiert? Alle an der Behandlung von Patienten beteiligten Personen arbeiten an der patientenbezogenen medizinischen Dokumentation mit. Ärzte, Schwestern und Pfleger, medizinisch-technisches Personal und Verwaltungspersonal. Auch der Patient selbst kann die medizinische Dokumentation durch eigene Aufzeichnungen ergänzen. Seit einigen Jahren gibt es in Deutschland auch speziell für die medizinische Dokumentation ausgebildete Personen (Medizinischer Dokumentar, Medizinischer Dokumentationsassistent). bbw-hochschule Winter 2015/16 11

10 Was wird dokumentiert? Patientenakte bbw-hochschule Winter 2015/16 12

11 Was wird dokumentiert? Patientenakte Alle bei der Behandlung eines Patienten anfallenden Informationen, von der Anamnese bis zum Therapieerfolg, einschließlich aller Befunde, Bilder und sonstigen Belege, bilden die Krankenakte (oder Krankengeschichte). Sie umfasst insbesondere: Angaben zum Patienten, wie z.b. Geburtsdatum, Name, Vorname, Geburtsname, Familienstand, Hausarzt, Kostenträger, Körpergröße, Körpergewicht und vieles andere mehr Anamnese, Beschwerden, Anlass der Behandlung Angaben über die diagnostischen Verfahren und deren Befunde sowie die daraus abgeleiteten Diagnosen Durchgeführte Therapien, einschließlich Operationsbericht und Anästhesieprotokoll, Protokolle über medikamentöse Therapien, physikalische Behandlungen und andere Formen der Therapie Darstellung des Verlaufs der Krankheit Erreichter Therapieerfolg, Epikrise und Arztbrief Beim niedergelassenen Arzt sind die Aufzeichnungen i.a. nicht so umfangreich wie im Krankenhaus, man spricht deshalb dort von einer Patientenkarte oder Karteikarte. bbw-hochschule Winter 2015/16 13

12 Wo wird dokumentiert? Die medizinische Dokumentation erfolgt in allen Einrichtungen des Gesundheitswesens, insbesondere in der ärztlichen Praxis und im Krankenhaus. In großen Krankenhäusern, wie z.b. in Universitätskliniken, gibt es darüber hinaus eigene Einrichtungen, die sich mit der medizinischen Dokumentation befassen. Sie kontrollieren die einzelnen Schritte der Dokumentation und sorgen dafür, dass die Dokumentationsbelege vollständig und konsistent geführt werden. Da die Erlöse von der Qualität der Dokumentation abhängen (siehe Abschnitt Diagnose-orientiertes Fallpauschalensystem), werden diese Einrichtungen auch als medizinisches Controlling bezeichnet. bbw-hochschule Winter 2015/16 14

13 Dokumentation: 6 der 7 Ws Wer hat Wann Was Warum mit Wem Maßnahme & ggf. Verfahren Patient für Wen durchgeführt? Datum, Uhrzeit Erbringer, Person einer Organisationseinheit Symptom, Fragestellung, Diagnose, Problem Behandlungsziel d.h. in wessen Auftrag, anordnende Person einer Organisationseinheit bbw-hochschule Winter 2015/16 15

14 Dokumentation: Die 7 Ws Wer hat Wann Was Datum, Uhrzeit Erbringer, Person einer Organisationseinheit Maßnahme & ggf. Verfahren Warum Symptom, Fragestellung, Diagnose, Problem Behandlungsziel mit Welchem Ergebnis mit Wem Patient Symptom, Dokumentations- Formular, Befund, Kurve, Bild, Meßwert (Ergebnisdokument) (Verdachts-) Diagnose für Wen durchgeführt? d.h. in wessen Auftrag, anordnende Person einer Organisationseinheit bbw-hochschule Winter 2015/16 16

15 "Elektronische Karteikarte" in der Arztpraxis bbw-hochschule Winter 2015/16 17

16 Quelle: S. Mate, Diplomarbeit, Erlangen 2011 bbw-hochschule Winter 2015/16 18

17 Quelle: S. Mate, Diplomarbeit, Erlangen 2011 bbw-hochschule Winter 2015/16 19

18 Quelle: S. Mate, Diplomarbeit, Erlangen 2011 bbw-hochschule Winter 2015/16 20

19 Puls messen, Ergebnis dokumentieren. Welche zusätzlichen Informationen benötigen Sie, um zu beurteilen, ob der Wert "normal" ist? Diskutieren Sie den Unterschied zwischen "Information" und "Wissen". bbw-hochschule Winter 2015/16 21

20 Gründe und Zwecke der medizinischen Dokumentation

21 Zweck der med. Dokumentation Zweck der Dokumentation ist das Erfassen Ordnen Erschließen Speichern Wiedergewinnen von Informationen und Wissen. bbw-hochschule Winter 2015/16 24

22 Anforderungen an med. Dokumentation Bereitstellung der Information für berechtigte Personen zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort in der richtigen Form. vollständig, zeitnah, verlässlich bbw-hochschule Winter 2015/16 25

23 Medizinische Dokumentation wofür ist sie verwendbar? ärztliche Entscheidung ärztl. Gedankenstütze Patientenakte / Medizinische Dokumentation Med. Forschung/ Lehre Kollektivmedizin Kommunikation (intern/extern) Organisation Patienteninformation und -aufklärung direkter Bezug zum Patienten Abrechnung Kostenrechnung/ Controlling Verwendung innerhalb der Klinik/Praxis Forensik Qualitätsmanagement Gesundheitsberichterstattung Gesundheitssystemplanung Versorgungsforschung Verwendung außerhalb der Klinik/Praxis nach: P. Haas: Medizinische Informationssysteme und Elektronische Krankenakten, 2005 bbw-hochschule Winter 2015/16 26

24 Beispiel: Dokumentation Röntgenuntersuchung und nachgeordnete Verwendungszwecke Massnahme: Mammographie bds Datum: Bilderzahl: 4 KV: Abrechnung: 2 x 5092 Röntgenpass Med. Verlaufsdokumentation Patientenquittung Nachweise gem. Röntgenverordnung & Strahlenverordnung interne Leistungsstatistik/ Kostenrechnung bbw-hochschule Winter 2015/16 27

25 Prinzipielle Unterstützungsdimensionen von IT-Systemen Dokumentationsunterstützung Kommunikationsunterstützung Organisationsunterstützung Verarbeitungsunterstützung Entscheidungsunterstützung bbw-hochschule Winter 2015/16 29

26 aus: Medizinische Informationssysteme und Elektronische Krankenakten Prof. Dr. Peter Haas, Springer Verlag, 2005 bbw-hochschule Winter 2015/16 30

27 Ziele der medizinischen Dokumentation

28 Ziel: Nachweis der Durchführung und Unterlassung von Handlungen (1) Der Arzt muss aus rechtlichen Gründen in der Lage sein, zu erklären, warum er eine Maßnahme am Patienten durchgeführt hat oder nicht durchgeführt hat. Die medizinische Dokumentation dient also sowohl dem Arzt als auch dem Patienten, der im Zweifelsfall die einzelnen Schritte der Behandlung nachprüfen kann. Das betrifft auch die Erstellung von Gutachten für die Anerkennung von Berufskrankheiten oder Versicherungsleistungen. bbw-hochschule Winter 2015/16 32

29 Ziel: Nachweis der Durchführung und Unterlassung von Handlungen (2) Mangelnde Führung und Aufbewahrung von Krankenakten schadet dem Patienten, weil wichtige Informationen bei einer erneuten Erkrankung nicht vorliegen und Rechtsansprüche u.u. nicht durchgesetzt werden können. Die Beweislast liegt aber in diesem Falle beim Arzt, der die Durchführung und Unterlassung von Handlungen erklären muss, was ihm nur mit einer guten medizinischen Dokumentation gelingt. bbw-hochschule Winter 2015/16 33

30 Ziel: Erleichterung der Kommunikation Heute sind i.a. mehrere Ärzte und andere Personen an der Behandlung eines Patienten beteiligt. Das erfordert eine intensive Kommunikation, die nur mit einer gut geführten medizinischen Dokumentation möglich ist. Daraus ergibt sich auch, dass die einzelnen Elemente der medizinischen Dokumentation strukturiert und geordnet werden müssen. Im Gegensatz dazu: Tagebuch einer einzelnen Person, das individuell gestaltet sein kann, weil nur die Person selbst auf die Informationen zugreifen muss. Die ärztlichen Aufzeichnungen (insb. Berichte und Arztbriefe) müssen gewissen Standards entsprechen, damit alle beteiligten Personen sie problemlos benützen können. bbw-hochschule Winter 2015/16 34

31 Ziel: Beurteilung des Krankheitsverlaufs, Entscheidungsunterstützung Der Verlauf einer Krankheit und der Erfolg einer Behandlung sind nur anhand von Aufzeichnungen zu erkennen. Dazu dient im Krankenhaus die sogenannte Kurve, wo die wichtigsten Parameter und Maßnahmen zeitlich geordnet dokumentiert werden. Die Kurve ist eine wichtige Unterlage bei der täglichen Visite. Daraus werden die weiteren diagnostischen Maßnahmen oder Therapien abgeleitet. In diesem Sinne dient die medizinische Dokumentation direkt der Entscheidungsunterstützung. bbw-hochschule Winter 2015/16 35

32 Ziel: Organisationshilfe Termin- und Ressourcenplanung Anordnungen Untersuchungsaufträge Dienstplan bbw-hochschule Winter 2015/16 36

33 Ziel: Protokollfunktion der ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen zur Qualitätssicherung Ärzte und Pfleger müssen über den individuellen Krankheitsverlauf hinaus jederzeit in der Lage sein, den Effekt der durchgeführten Maßnahmen zu überprüfen, um damit die Qualität der Behandlung zu sichern. Auch dafür sind Aufzeichnungen erforderlich, mit deren Hilfe sie erkennen können, wie die Maßnahmen im Einzelnen abliefen und ob sich der gewünschte Erfolg eingestellt hat. Die Qualitätskontrolle dient der besseren Behandlung der Patienten in der Zukunft. bbw-hochschule Winter 2015/16 37

34 Ziel: Leistungserfassung, Leistungsstatistik Bereits mit der Bundespflegesatzverordnung 1985 wurde für die Krankenhäuser eine abteilungsbezogene Leistungsstatistik für Diagnosen und Operationen vorgeschrieben. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1992 (GSG) wurde die Dokumentationspflicht wesentlich erweitert. Ziel dabei ist es, insbesondere im Krankenhaus, die während der Patientenbehandlung erbrachten Leistungen transparent zu machen. Hinzu kommt die gesundheitspolitische Abkehr von einer pauschalen Abgeltung der Leistungen mit einem Pflegesatz. Ziel ist eine individuelle Abrechnung, bei der nur die tatsächlich erbrachten Leistungen einzeln abgegolten werden (Diagnoseorientiertes Fallpauschalensystem). Statistiken über Verweildauer, Auslastungsgrad, Personalbindung u.a. erleichtern auch die interne Betriebssteuerung des Krankenhauses. bbw-hochschule Winter 2015/16 38

35 Beispiel: 301 SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) Daten, die von den Krankenhäusern für jeden stationären Fall an die Kostenträger übermittelt werden müssen: (1) Die Krankenhäuser sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben maschinenlesbar zu übermitteln (die Informationen, die der Arzt erheben muss sind hier fett gedruckt): Bezeichnung der Krankenkasse, Familienname und Vorname des Versicherten, Geburtsdatum des Versicherten, Anschrift des Versicherten, Krankenversichertennummer, Versichertenstatus(Diese Daten sind auf der Krankenversichertenkarte gespeichert.) Institutionskennzeichen des Krankenhauses und der Krankenkasse Tag, Uhrzeit und Grund der Aufnahme, Einweisungsdiagnose, Aufnahmediagnose, nachfolgende Diagnosen, voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung, auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung, falls die voraussichtliche Dauer überschritten wird Arztnummer des einweisenden Arztes bzw. Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses bzw. bei Notaufnahme veranlassende Stelle Bezeichnung der Fachabteilung(en) Datum und Art der durchgeführten Operationen Tag, Uhrzeit, Grund der Entlassung bzw. Verlegung, Entlassungs-bzw. Verlegungsdiagnose, bei externer Verlegung Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution Angaben über durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung berechnete Entgelte (2) Die Diagnosen sind nach dem vierstelligen Schlüssel der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministers für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung, die Operationen nach dem fünfstelligen Schlüssel der Internationalen Klassifikation der Prozeduren in der Medizin in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministers für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. bbw-hochschule Winter 2015/16 39

36 Ziel: Gesundheitsberichterstattung Wichtige Größen für die Gesundheitsberichterstattung sind die Anzahl der Krankheitsfälle, aufgeteilt nach einzelnen Krankheiten, und die Anzahl der an den einzelnen Krankheiten Verstorbenen. Diese Parameter erlauben Aussagen über den Gesundheitszustand der Bevölkerung. Daher müssen die Zahlen der Erkrankten und Verstorbenen an die statistischen Ämter gemeldet werden. Basis dafür sind die Angaben in der Krankenakte. bbw-hochschule Winter 2015/16 40

37 Ziel: Datenbasis für die medizinische Forschung Auch für die medizinische Forschung können die Daten wichtige Anhaltspunkte für generelle, d.h. patientenunabhängige Fragen liefern. So lassen sich z.b. ermitteln: Anzeichen für Nebenwirkungen von Medikamenten Therapieerfolg und Prognose oder die Treffsicherheit von diagnostischen Verfahren bbw-hochschule Winter 2015/16 41

38 Zusammenfassung Medizinische Dokumente dienen als Gedächtnisstütze, Kommunikationsmedium, rechtlicher Beleg, Abrechnungsbasis, Grundlage für Qualitätsmanagement Grundlage für Forschung und Ausbildung Computergestützte Medizinische Dokumentation ist unverzichtbar Datenschutz beachten: Behandlungszusammenhang bbw-hochschule Winter 2015/16 42