Antrag auf Grabmalgenehmigung

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1 Seite 1 Angaben zur Grabstätte Antrag auf Grabmalgenehmigung Nutzungsberechtigter / Antragsteller: Verstorbener: Feld / Nr.: Grabart: Ausführender: Hinweise: Die Errichtung eines Grabmals bedarf der Zustimmung des Nutzungsberechtigten der Grabstätte. Dieser ist in der Regel auf der Grabsurkunde vermerkt. Bei Falschangaben haftet der Antragsteller. Der Friedhofsträger ist von Ansprüchen Dritter freigestellt. Die Unterzeichner verpflichteten sich, die Bestimmungen der zur Zeit gültigen Friedhofssatzung der Hansestadt Wismar einzuhalten und die Gewähr für die Standsicherheit des Grabmals zu übernehmen. Der Antragsteller versichert, dass er Inhaber des Nutzungsrechtes ist bzw. der Nutzungsberechtigte der Grabstätte mit der Errichtung des Grabmals einverstanden ist. Die Aufstellung des Grabmals (Fundamentierung und Verdübelung) erfolgt nach der Technischen Anleitung zur Standsicherheit von Grabmalanlagen (TA-Grabmal) der Deutschen Natursteinakademie e. V. in der zur Zeit gültigen Fassung. Der Gebührenbescheid und die Genehmigung zur Errichtung des Grabmals sind zu senden an: Antragsteller wie vorstehend Ausführenden Steinmetz wie vorstehend Hinweis: Die Friedhofsverwaltung muss aus haftungsrechtlichen Gründen einmal jährlich alle Grabmale auf deren Standfestigkeit überprüfen. Bei mangelhafter Standsicherheit sind die Nutzungsberechtigten der Grabstätte zur Instandhaltung verpflichtet. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers und Zahlungspflichtigen Unterschrift des Ausführenden

2 Beschreibung des Grabmals / der Grabmalanlage Seite 2 aufrecht stehender Stein liegender Stein Holzmal sonstiges Grabmal Grabeinfassung (nur in Grabfeldern gem. 27 Friedhofssatzung) Angaben zu Material / Farbe / Maße von: Grabmal Sockel Fundament Angaben zur Bearbeitung von: Oberteil/Vorderseite Rückseite / Unterteil Seitenflächen Ausführung der Schrift: Bearbeitung Farbe Ornament / Symbol Ausführlicher Text der Inschrift Sonstige Anmerkungen: Skizze mit Anordnung der Inschrift und der Symbole / Ornamente Die Genehmigung wird erteilt. Anmerkungen: Die Genehmigung zur Errichtung des o. a. Grabmals wird hiermit, vorbehaltlich der Zustimmung des Nutzungsberechtigten der Grabstätte erteilt. Auf die Regelungen der geltenden Friedhofssatzung wird hingewiesen. Bei Abweichungen vom vorstehenden Antrag erlischt die Genehmigung. Gebühr insgesamt: Wismar, den Unterschrift

3 Seite 3 Anzeige der sicherheitsrelevanten Daten Grabsteinabmessungen Grabmal bestehend aus Teil(en) Kein Grabmal vorhanden Gesamtlänge LG = Höhe HG = Material: Breite BG L2 = H2 = B2 = L3 = H3 = B3 = Sockelabmessungen Kein Sockel vorhanden Länge LS = Höhe HS = Material: Breite BS = Dübel Ø: mm Material: Fundamentabmessungen Kein Einzelfundament Einbindelänge Le = Dübelzahl / Teil: Länge LF = Höhe HF = Gesamtlänge L = + + = Material: C16/20 Breite BF = Einfassung Keine Einfassung Breite = Länge = Material: Höhe = D1 = D2 = D3 = Längstes Einfassungsteil mit der kleinsten Dicke: L = H = D = Abdeckplatte (größte Platte) Keine Abdeckplatte Breite = Länge = Material: Dicke D = Anzahl der Platten: Wird kein Einzelfundament (z. B. Pfahlgründung) verwendet, sind die sicherheitsrelevanten Darstellungen, Abmessungen und Materialangaben auf einem beigefügten Blatt darzustellen. Alternative Gründung Datum Unterschrift des Dienstleistungserbringers Unterschrift des Nutzungsberechtigten

4 Seite 4 Alternative Gründung Tiefgründung Anzeige der sicherheitsrelevanten Daten Flachgründung Pfahlgründung Fertigteilfundament Erdspieß Querstreifenfundament Tragende Einfassung Systemgründung Längsstreifenfundament Köcherfundament typengeprüfte Statik Platteneinspannung Pfahlgruppe Skizze der Gründung zur Aufnahme des Kippmomentes mit Abmessungen, Materialangaben, Bewehrungen und Befestigungsmitteln Datum Unterschrift des Dienstleistungserbringers Unterschrift des Nutzungsberechtigten

5 Seite 4 Alternative Gründung Tiefgründung Anzeige der sicherheitsrelevanten Daten Flachgründung Pfahlgründung Fertigteilfundament Erdspieß Querstreifenfundament Tragende Einfassung Systemgründung Längsstreifenfundament Köcherfundament typengeprüfte Statik Platteneinspannung Pfahlgruppe Skizze der Gründung zur Aufnahme des Kippmomentes mit Abmessungen, Materialangaben, Bewehrungen und Befestigungsmitteln Pfahldurchmesser Ø = zulässig 1 Pfahllänge Lp = 1 Bewehrung Ø = mm zulässig 1 Einbindelänge Le = zulässig 1 Betongüte = C 16/20 Datum Unterschrift des Dienstleistungserbringers Unterschrift des Nutzungsberechtigten

6 Seite 4 Alternative Gründung Tiefgründung Anzeige der sicherheitsrelevanten Daten Flachgründung Pfahlgründung Fertigteilfundament Erdspieß Querstreifenfundament Tragende Einfassung Systemgründung Längsstreifenfundament Köcherfundament typengeprüfte Statik Platteneinspannung Pfahlgruppe Fundament: Länge: Breite: 1 Spieß 2 Spieße LF = Ø = LF = 2 *Ø = gewachsener Boden Tabelle 15 Grabmalhöhe = Grabsteinhöhe + Sockelhöhe = + = HF = Fundamenthöhe + Spießlänge = + = wiederverfüllter Boden Tabelle 16 Datum Unterschrift des Dienstleistungserbringers Unterschrift des Nutzungsberechtigten

7 Seite 4 Alternative Gründung Tiefgründung Anzeige der sicherheitsrelevanten Daten Flachgründung Pfahlgründung Fertigteilfundament Erdspieß Querstreifenfundament Tragende Einfassung Systemgründung Längsstreifenfundament Köcherfundament typengeprüfte Statik Platteneinspannung Pfahlgruppe Grabmalhöhe H G = Fundament: Länge Höhe L F = H F = gewachsener Boden Tabelle 13 wiederverfüllter Boden Tabelle 14 Datum Unterschrift des Dienstleistungserbringers Unterschrift des Nutzungsberechtigten

8 Seite 5 Alternative Gründung Eingangsdatum Checkliste für die Friedhofsverwaltung Friedhof Abteilung Reihe Nr. Name und Vorname des Nutzungsberechtigten Anschrift Telefonisch erreichbar: Dienstleistungserbringer Telefon: Vorhandene Qualifikation Fax: Steinmetzmeister Sachkundiger (DENAK) PLZ Ort Straße: Tätigkeitsprofil (TA Grabmal) Grabstein kein Grabstein mit Teilen Angabe der Grabmallänge, -breite und Größte Grabsteinhöhe in : Materialangabe: -höhe: Dübel Materialangabe: Einbindelänge Gesamtlänge Sockel kein Angabe der Sockellänge, -breite und höhe: Materialangabe: Sockelhöhe in : Einzelfundament kein Angabe der Fundamentlänge, -breite und höhe: Materialangabe: Einfassung keine Angabe der Gesamtabmessungen Angabe D1, D2 und D3: Angaben zum längsten Einfassungsteil Materialangabe: Abdeckplatten keine Anzahl der Platten Abmessungen der größten Platte: Materialangabe: Pfahlgründung keine Flachgründung keine Pfahldurchmesser und Pfahllänge angeben Alternative Tiefgründung Bewehrungsstäbe mit Durchmesser und Einbindelänge Abmessungen der Brücke mit Bewehrungsangaben Betongüte Alternative Flachgründung Fertigteilfundament Querstreifenfundament Längsstreifenfundament Platteneinspannung Erdspieß Tragende Einfassung Köcherfundament Pfahlgruppe Skizze mit Bemaßung vorhanden Bewehrung und Befestigungsmittel dargestellt Anzeigeunterlagen unvollständig und daher begründeter Widerspruch am: Anzeigeunterlagen vollständig und daher Beendigung der Frist am: Grabsteinhöhe: Prüfhöhe < 50 Sockelhöhe: Liegesteine / Platten Prüfhöhe: geprüfte Statik Abnahmeprüfung entsprechend der TA Grabmal Abnahmeprüfung erfolgt durch: keine Abnahmeprüfung Dokumentation der Abnahmeprüfung erhalten am: Abnahmebescheinigung entsprechend der TA Grabmal Abnahmebescheinigung erfolgt durch: Abnahmebescheinigung erhalten am:, Ort Datum Sachbearbeiter

9 Seite 6 Informationen für den Nutzungsberechtigten (Dieses Merkblatt kann dem Dienstleistungserbringer übergeben werden.) Sehr geehrte Nutzungsberechtigte, sehr geehrter Nutzungsberechtiger, die Friedhofsverwaltung kann die Anzeige zur Grabmalerstellung nur bearbeiten, wenn vollständige und prüffähige Anzeigeunterlagen vorhanden sind. Wir möchten Ihnen an Hand dieses Merkblattes eine Hilfestellung bieten. 1 Der Nutzungsberechtigte ist für die gesamte Nutzungsdauer der Grabstätte für die Standsicherheit mit verantwortlich. Als Dienstleistungserbringer zur Errichtung der Grabanlage ist ein Steinmetzmeisterbetrieb, eine Person mit der Sachkunde bzw. mit der Qualifikation, die dem Tätigkeitsprofil der TA Grabmal (Seite 5) entspricht, mit der Erstellung der Grabanlage zu beauftragen.. 2 Der Nutzungsberechtigte hat der Friedhofsverwaltung den Dienstleistungserbringer anzuzeigen.. 3 Der Dienstleistungserbringer hat eine Zeichnung der kompletten Grabmalanlage zu erstellen die Maßangaben, sowie Material und Oberflächenbearbeitung enthält. Weiterhin sind die sicherheitsrelevanten Daten entsprechend dem Formblatt der TA Grabmal anzugeben. Die Anzeigeunterlagen mit den sicherheitsrelevanten Daten hat der Dienstleistungserbringer dem Nutzungsberechtigten auszuhändigen. Der Nutzungsberechtigte übergibt diese Unterlagen der Friedhofsverwaltung. 4 Der Dienstleistungserbringer hat dem Nutzungsberechtigten eine Abnahmebescheinigung auszuhändigen, aus der hervorgeht, dass die gebaute Grabmalanlage der Planung entsprechend den Anzeigeunterlagen entspricht. Diese Abnahmebescheinigung hat der Nutzungsberechtigte der Friedhofsverwaltung zu übergeben.. 5 Der Dienstleistungserbringer hat bei Grabsteinen mit mehr als 50 Höhe eine Abnahmeprüfung entsprechend der TA Grabmal durchzuführen und die Dokumentation dieser Abnahmeprüfung dem Nutzungsberechtigten auszuhändigen. Der Nutzungsberechtigte übergibt diese Dokumentation der Friedhofsverwaltung. Wird die Dokumentation der Abnahmeprüfung fristgerecht der Verwaltung übergeben, so wird von der Verwaltung auf Kosten des Nutzungsberechtigten ein Sachkundiger mit der Durchführung der Abnahmeprüfung beauftragt. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Sie erreichen uns unter der Rufnummer: 03841/ Ihr Ansprechpartner ist Frau / Herr Mit freundlichen Grüßen Ihre Friedhofsverwaltung

10 Seite 7 Dienstleistungserbringer Hansestadt Wismar Abt. Friedhof Wiesenweg 69 b Wismar Abnahmebescheinigung durch den Dienstleistungserbringer Gemeinde: Friedhof: Grabanlage: Erstellt am: Die Ausführung entspricht in den Abmessungen und den verwendeten Materialien den eingereichten Antragsunterlagen. Von den angezeigten Angaben, wie beispielsweise Material bzw. Abmessungen, wurde aus folgenden Gründen abgewichen. Bei erheblichen Abweichungen bzw. bei der Wahl einer alternativen Gründung werden die sicherheitsrelevanten Daten neu eingereicht., Ort Datum Dienstleistungserbringer

11 Seite 8 Dienstleistungserbringer Hansestadt Wismar Abt. Friedhof Wiesenweg 69 b Wismar Übereinstimmungserklärung durch den Dienstleistungserbringer Gemeinde: Friedhof: Grabanlage: Die Planung und Dimensionierung der oben aufgeführten Grabanlage entspricht den Vorgaben der gültigen Friedhofssatzung und der in der Satzung vorgegebenen TA Grabmal. Die Planung der oben aufgeführten Grabanlage entspricht den Vorgaben der Friedhofssatzung. Eine Dimensionierung der Gründungstechnik entsprechend den Bemessungstabellen der TA Grabmal war möglich. Die Dimensionierung der Gründung erfolgte gemäß VSG 4.7 nach den anerkannten Regeln der Baukunst. Eine statische Berechnung ist dieser Erklärung beigefügt. Die Vorgaben der Friedhofssatzung bzw. der TA Grabmal konnten eingehalten werden. Nachfolgend aufgelistete Gründe führten zu dieser Abweichung:, Ort Datum Dienstleistungserbringer