Ausgabe Der komplette Fall. Digitaler Workflow in der Implantologie. Der komplette Fall. Teamwork Ein implantatprothetisches Gesamtkonzept

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1 Ausgabe D i g i t a l e Z a h n h e i l k u n d e i n P r a x i s u n d L a b o r Der komplette Fall Digitaler Workflow in der Implantologie Der komplette Fall Teamwork Ein implantatprothetisches Gesamtkonzept Der komplette Fall Modifizierte SKY fast & fixed-versorgung des Unterkiefers ABRE Bewertungsportale für Ärzte Digitale Visionen Zahntechnische Modelle einfach ausdrucken? Kollegentipp Funktionstage interdisziplinär Journal Das Gipsmodell im Zeitalter digitaler Zahntechnik Journal Innovation in der digitalen Prothetik new media Aktives Praxismarketing im Internet 1

2 4. CAMLOG ZAHNTECHNIK-KONGRESS FASZINATION IMPLANTATPROTHETIK 25. APRIL 2015, BERLIN REFERENTEN ZTM Jan Langner, Schwäbisch Gmünd ZTM Andreas Kunz, Berlin ZTM Kurt Reichel, Hermeskeil ZTM Christian Hannker, Hüde ZTM Hans-Frieder Eisenmann, Amstetten Prof. Dr. Sven Reich, Universität Aachen ZT Martin Steiner, Wimsheim ZTM Sascha Hein, Bad Wörishofen MODERATOREN ZTM Gerhard Neuendorff, Filderstadt Dr. S. Marcus Beschnidt, Baden-Baden DER BESONDERE VORTRAG Veränderungen als Chance nutzen und den eigenen Erfolgsweg gehen Dr. Michael Groß, Olympiasieger Die FASZINATION IMPLANTATPROTHETIK kommt nach Berlin in das KOSMOS. Hochkarätige Referenten stellen ihre individuellen Erfolgsmodelle vor. Seien Sie dabei wir freuen uns auf Sie! Weitere Informationen und Anmeldung: CAMLOG Vertriebs GmbH Inge Seigerschmidt, Veranstaltungsorganisation Telefon , In Kooperation mit: 2

3 Editorial Die Vielfalt der digitalen Zahnheilkunde Kürzlich erreichte uns ein Leserbrief zu einem unserer ddm-artikel. Das Ergebnis des digitalen Workflows ist für die beschriebene Versorgung mangelhaft, beklagt sich der interessierte Leser. Mit der konventionellen Zahntechnik hätte man dem Patienten eine hochästhetische Versorgung mit wesentlich kürzerer Behandlungszeit am Stuhl liefern können. Die digitale Zahnmedizin ist in aller Munde und wird kontrovers diskutiert. Das ist wichtig und gut. Obgleich ihre Möglichkeiten derzeit wahrhaft zu explodieren scheinen, fragt man sich, ob sie bereits mit den konventionellen, über Jahrzehnte gewachsenen und optimierten Techniken konkurrieren kann. Die Anwender, der Zahnarzt und der Zahntechniker, haben die Qual der Wahl, egal ob es sich um die Auswahl des Scanners oder der Konstruktionssoftware handelt. Welche Anzahl an Einheiten kann man noch passgenau mit der intraoralen Kamera erfassen? Eignet sich die Vermessung eines Gipsmodells mit dem Desktop-Scanner besser für die anschließende Konstruktion des Zahnersatzes? Die Passgenauigkeit hängt aber noch von einer Vielzahl weiterer Komponenten und deren Parameter ab. Um welchen Restaurationstyp handelt es sich? Erfolgt die Fertigung mit einer Tisch-Fräsmaschine, im Fertigungszentrum oder handelt es sich um ein additives Fertigungsverfahren? Für die Ästhetik hat man im digitalen Workflow die Wahl aus unterschiedlichsten Materialien. NEM-Kronen sind sowohl über das Fräsen als auch das Sintern in Titan und CrCo-Legierungen möglich. Für strahlend weiße Zähne stehen Glaskeramiken, Zirkondioxid und Hybridkeramiken oder keramisch verstärkter Kunststoff in allen Zahnfarbnuancen bereit. Doch wer behält bei dieser Vielfalt in der digitalen Zahnheilkunde den Überblick? Woher weiß der Anwender, welche Parameter-Kombination für den jeweiligen Patientenfall zum größtmöglichen Erfolg führt? Die Chefredaktion des ddm: Dr. Jan Brandt Thorsten Peter, ZTM Dr. Nadine Gräfin v. Krockow Dipl. Ing. Roland Felber Das digital dental magazin kann anhand der ausführlichen Fallbeispiele zur Meinungsbildung beitragen, indem es die zahnärztliche und zahntechnische Nutzung der digitalen Möglichkeiten aufzeigt. Spannend ist die offensive, kritische Hinterfragung von fachlich konträr diskutierten Themen. Auch Misserfolge werden in einigen Ausgaben konstruktiv dargestellt. Wir hoffen, mit unseren Beiträgen gangbare Wege zur Anwendung der digitalen Zahnmedizin vorzustellen und dem Leser eine Übersicht zu den vielseitigen Möglichkeiten von navigierter Chirurgie und computergestützter Herstellung von Versorgungen zu liefern. Anregungen, konstruktive Kritik oder neue Ideen von außerhalb sind stets gerne willkommen. In diesem Sinne wünschen wir Ihnen mit dieser Ausgabe des digital dental magazin eine spannende Lektüre und weitere Einblicke in die Welt der digitalen Zahnmedizin. Ihr Redaktionsteam 3

4 VITA SUPRINITY Glaskeramik. Revolutioniert. Die neue Hochleistungs-Glaskeramik mit Zirkondioxidverstärkung. sicher hochfest verlässlich Li 2 O +ZrO 2 SiO D VITA SUPRINITY ist ein Material der neuen CAD/CAM-Glaskeramik-Generation. Bei diesem innovativen Hochleistungswerkstoff wird erstmals die Glaskeramik mit Zirkondioxid verstärkt. Das Material ist damit hochfest, lässt sich prozesssicher verarbeiten und erweist sich gleichzeitig als enorm verlässlich. Die besonders homogene Gefügestruktur sorgt für eine einfache Verarbeitung und reproduzierbare Ergebnisse. Darüber hinaus überzeugt VITA SUPRINITY durch ein sehr breites Indikationsspektrum. Mehr Informationen unter: facebook.com/vita.zahnfabrik 4

5 Inhalt Der komplette Fall 6 Digitaler Workflow in der Implantologie ZT Uli Hauschild, Dr. Antoine Diss, Federico Manes 20 Teamwork Ein implantatprothetisches Gesamtkonzept Dr. Gerd Körner (Bielefeld), ZT Jan-Holger Bellmann, ZT Christian Hannker, ZT Alexander Schem 34 Modifizierte SKY fast & fixed-versorgung des Unterkiefers Michael Hopp, Thomas Steffen, Reiner Biffarr ABRE Abrechnung Recht Steuern Unternehmensführung 52 Bewertungsportale für Ärzte Angelika Enderle Digitale Visionen 58 Zahntechnische Modelle einfach ausdrucken? Wenn es so einfach wäre Redaktion Kollegentipp 62 Funktionstage interdisziplinär Von Kopf bis Fuß Interview mit Dr. Frank Wertmann und Helge Vollbrecht Journal 66 Das Gipsmodell im Zeitalter digitaler Zahntechnik Ein Relikt aus vergangenen Zeiten oder immer noch Alltag? Dentallabor Hilsenbek AG 68 Innovation in der digitalen Prothetik Dr. Uwe Böhm new media 70 Aktives Praxismarketing im Internet - Nehmen Sie Ihren digitalen Ruf selbst in die Hand Ilias Mavroudis Fortbildung 74 Pokalverdächtig Die Champions World Cup - Tour Durchdachte Systematik für funktionelle prothetische Lösungen in der Implantologie 80 DENTALEr Frühschoppen: eine alte Tradition lebt wieder auf 3 Editorial 82 Impressum/Rückschau 5

6 Digitaler Workflow in der Implantologie Sofortimplantation und temporäre Sofortversorgung einer Einzelzahnlücke unter Verwendung von SIMPLANT, ATLANTIS TM und Exocad -Software Autor: ZT Uli Hauschild, San Remo Behandelnder Zahnarzt: Dr. Antoine Diss, Nizza Virtuelle Darstellungen: Federico Manes Der Autor beschreibt den digitalen Workflow bei einer implantatprothetischen Sofortversorgung eines Einzelzahnimplantates. Im Fokus steht ein konsequent aufeinander aufbauendes Konzept von der dreidimensionalen Planung auf Basis zusammengeführter digitaler Daten (SIMPLANT ), über die virtuelle Konstruktion des Abutments (ATLAN- TIS ), der Herstellung der provisorischen Krone bis hin zur navigierten Implantatinsertion (SIMPLANT-SAFE Guide) sowie der temporären Sofortversorgung. Mit der Etablierung digitaler Technologien im zahnmedizinischen und zahntechnischen Arbeitsalltag haben sich die Behandlungsabläufe innerhalb implantatprothetischer Therapien maßgeblich geändert. In kaum einem anderen Fachbereich der Zahnmedizin können die einzelnen digitalen Bausteine so sinnvoll miteinander verknüpft werden, wie in der Implantologie. Zunehmend verschmelzen die dreidimensionale Bildgebung, die virtuelle Planung sowie die CAD/CAM-gestützten Herstellungsverfahren und gewähren bis zum Zeitpunkt der Insertion des Implantats einen komplett digitalen Workflow. Die schlüssige Teamarbeit zwischen allen Beteiligten ist hierbei ein hohes Gebot. Ziel ist es, mit möglichst wenig Aufwand ein ansprechendes prothetisches Ergebnis und ein gesundes, periimplantäres Weichgewebe zu schaffen. Nachfolgend wird der digitale Workflow bei der Sofortversorgung eines Einzelzahnimplantates dargestellt. Im Fokus stehen die Möglichkeiten, die sich dem Behandlungsteam durch das Zusammenfügen der einzelnen digitalen Bausteine bieten. 6

7 Abb. 01: Zahn 12 sollte durch eine Sofortimplantation mit Sofortversorgung ersetzt werden. Abb. 02: Gipsmodell der Ausgangssituation Gedanken zum Therapiekonzept Vorteile einer provisorischen Sofortversorgung des inserierten Implantats sind eine signifikant verkürzte Behandlungszeit und die Möglichkeit einer ästhetischen Rehabilitation mit einem festsitzenden Langzeitprovisorium. Zudem kann durch eine funktionelle Belastung im physiologischen Bereich die Regeneration des Knochens forciert (Knochentraining) und resorptiven Veränderungen der Alveolenwände vorgebeugt werden. Trotz der nach wie vor kritischen Diskussionen [1] ist die Sofortimplantation ein anerkanntes Therapiekonzept mit validiert positiven Ergebnissen (Knochenerhalt, Überlebenswahrscheinlichkeit, Ästhetik) [2, 4], welches im Praxisalltag häufig Anwendung findet. Die Sofortimplantation birgt bei Einhalten aller Regeln der Implantologie sowie der spezifischen Patientenparameter kein erhöhtes Einheilrisiko [3]. In der Literatur werden Langzeitergebnisse beschrieben, die mit den Erfolgsraten von Spätimplantationen identisch sind. Das macht die Sofortimplantation für erfahrene Zahnmediziner zu einem probaten Mittel [5, 7]. Auch für die sofortige Versorgung des inserierten Implantats kann bei exakt definierter Voraussetzung (Primärstabilität über 25N/cm, Knochenqualität) eine positive Prognose gestellt werden [8, 9]. Wird der Therapieweg Sofortversorgung gewählt, können digitale Verfahren den Behandlungsablauf sinnvoll ergänzen und optimieren [2, 4-6]. Die modernen Technologien unterstützen den sicheren und vorhersagbaren Behandlungsablauf [4, 5]. So hat vor einigen Jahren die dreidimensionale Diagnostik (DVT, CT) zu einer Verbesserung der präoperativen Planung geführt. Die anatomischen Strukturen werden in allen drei Dimensionen präzise dargestellt und die Implantatposition sicher evaluiert. Nun rückt der nächste Baustein in den Fokus: Das Zusammenführen der digitalen Daten. Wird beispielsweise der dreidimensionale Datensatz der anatomischen Strukturen mit den STL-Daten des Modellscans (oder Intraoralscan) auf einem Bild abgebildet, kann vor Beginn jedweder Intervention die ideale prothetische Situation mit den anatomischen Gegebenheiten abgeglichen werden [6]. Mittels computergestützter, virtueller Planung (SIMPLANT, DENTSPLY Implants) kann somit die optimale Implantatposition gefunden und bei Einzelzahnlücken direkt aus der Planung heraus das individuelle Abutment (ATLANTIS) geordert werden. In Kombination mit dem Immediate Smile-Konzept (temporäre Sofortversorgung) liegen somit vor dem chirurgischen Eingriff die digital konfigurierte Bohrschablone (SIMPLANT-SAFE Guide), das individuelle Abutment (ATLANTIS) und die provisorische Langzeitversorgung vor. 7

8 Abb. 03: Modellpräparation: Zahn 12 wurde radiert und so die Weichgewebskontur figuriert. Abb. 04: Wax up für Zahn 12 in idealer prothetischer Situation. Abb. 05: Die Daten des digitalisierten Modells (ohne und mit Wax up) Abb. 06: In die SIMPLANT-Planungssoftware (offene Schnittstellen) importierte Daten. 8

9 Abb. 07: Die Knochenoberfläche des CT-Bildes wird in der Software in einer anderen Farbe dargestellt als die Oberfläche des Modells (Zähne, Weichgewebe), was eine gute Übersicht gewährleistet Abb. 08: Planung der Implantatposition in Simplant Ausgangssituation und Therapieentscheidung Der Patient konsultierte die Praxis mit einem nicht erhaltungswürdigen Zahn 12 und wünschte eine ästhetisch hochwertige Versorgung, die mit einem möglichst geringen zeitlichen Aufwand realisiert werden sollte (Abb. 01). Die Nachbarzähne 11 und 13 waren intakt und füllungsfrei. Das Mundhygieneverhalten des Patienten war ausgezeichnet und sein allgemeiner Gesundheitszustand sehr gut. Eine konventionelle Brückenversorgung kam aufgrund des invasiven Vorgehens an den gesunden Nachbarzähnen nicht in Frage. Im Sinne eines langfristig stabilen Ergebnisses fiel die Entscheidung für ein Einzelzahnimplantat in regio 12. Nach einer eingehenden Diagnose und Beratung wurde der Weg einer Sofortimplantation nach Extraktion gewählt. Bei entsprechender Voraussetzung (Primärstabilität) war eine Sofortversorgung geplant. Das definitive, patientenspezifische Abutment sowie die temporäre Krone sollten hierfür bereits zum Zeitpunkt der Implantatinsertion vorliegen. Vorbereitungen für die digitale Behandlungsplanung Nach der klinischen Untersuchung und einer Abformung der Situation wurde ein Gipsmodell erstellt (Abb 02) sowie eine CT-Aufnahme gefertigt und die DICOM-Daten in die Planungssoftware (SIM- PLANT 16 Pro) importiert. Um vor dem Digitalisieren des Gipsmodells ein Wax-up in idealer prothetischer Situation modellieren zu können, präparierten wir das Situationsmodell. Hierfür wurde der durch das Implantat zu ersetzende Zahn 12 radiert, so die Mundsituation nach Extraktion simuliert und die Weichgewebskontur figuriert (Abb. 03). Im gewohnten Vorgehen modellierten wir ein in Form und Funktion optimal gestaltetes Wax-up (Abb. 04). Mit dem Laborscanner (offenes System) wurden nun zwei optische Scans erstellt mit und ohne Wax-up (Abb. 05). Dank der offenen Schnittstellen der Planungssoftware (SIMPLANT 16 Pro) konnten die STL-Daten des Modells (Wax-up) problemlos importiert (Abb. 06) und mit den CT-Daten zusammengeführt werden. Die für die virtuelle Planung vereinten digitalen Daten zeigten ein exaktes Bild der anatomischen Gegebenheiten und der anzustrebenden prothetischen Situation. Anhand dieser Informationen erfolgte ein gezieltes Backward Planning. Die Knochenoberfläche des CT-Bildes wird in der Software in einer anderen Farbe dargestellt als die Oberfläche des Modells (Zähne, Weichgewebe), was eine gute Übersicht gewährleistet (Abb ). Über Fixpunkte lassen sich die Daten exakt überlagern. 9

10 Abb. 09: Um ein adäquates Abutmentdesgin zu gewährleisten, wurde der empfohlene Mindestabstand von 0,5 mm von der Implantatschulter zur Präparationsgrenze nicht unterschritten Abb. 10: Virtuelle Konstruktion der SIMPLANT-SAFE Guide (Bohrschablone) Abb. 11: Nach Datenfreigabe wurde die zahngetragene Schablone im Produktionszentrum stereolithografisch gefertigt 10

11 Diagnostik und Planung der Implantatposition Vor der Planung der Implantatposition musste ein für die Sofortimplantation und -versorgung optimales Implantatsystem gewählt werden, wobei auf einen Vorteil des Immediate Smile-Konzeptes (DENTSPLY Implants) hingewiesen sei. Durch die offenen Schnittstellen ist das Therapiekonzept unabhängig vom bevorzugten Implantatsystem; es wird für alle gängigen Implantatsysteme angeboten. In diesem Fall fiel die Entscheidung auf ein Implantat, welches mit seiner abgeschrägten marginalen Kontur ideal für die Insertion in die frische Extraktionsalveole geeignet ist (OsseoSpeed TX Profil, DENTSPLY Implants). Entsprechend der allgemeinen Richtlinien, der anatomischen Vorgaben und dem prothetischen Ziel erfolgte die Planung der Position des Implantats in regio 12. Um ein adäquates Abutmentdesgin zu gewährleisten, wurde der empfohlene Mindestabstand von 0,5 mm von der Implantatschulter zur Präparationsgrenze nicht unterschritten (Abb. 09). Über die Online- Plattform DentalPlanit (DENTSPLY Implants) war während der Planung die Interaktion zwischen dem Zahnmediziner und dem Zahntechniker möglich. Abb. 12: Das konstruierte patientenspezifische Abutment (basierend auf dem Wax-up) wurde in ATLANTIS-WebOrder und in der SIMPLANT-Software zur Prüfung und Freigabe angezeigt. Virtuelle Konstruktion und Fertigung 1. Bohrschablone (SIMPLANT-SAFE Guide) Nach Abschluss der Implantatplanung wurde die Bohrschablone (SIMPLANT-SAFE Guide) in der SIMPLANT Produktionsstätte konstruiert, wobei die von uns validierte Planung als virtuelle Vorlage diente (Abb. 10). Eine Nut, an der die Markierung des Implantathalters ausgerichtet werden muss, wird die exakte Position der Implantat-Indexierung für das individuelle Abutment gewährleisten (Abb. 11). Nach Datenfreigabe wurde die zahngetragene Schablone im Produktionszentrum stereolithografisch gefertigt. 2. Patientenspezifisches Abutment (ATLANTIS) Da die digitalen Modelldaten innerhalb der SIMPLANT-Bestellung (Schablone) dem Fertigungszentrum bereits zur Verfügung stehen, war es für die Konstruktion und Herstellung des Abutments (ATLANTIS) nicht nötig, physische Modelle zu versenden. Die Daten konnten vom ATLANTIS-Fertigungszentrum 1:1 für die Konstruktion des Abutments verwendet werden. Entsprechend unserer individuellen Angaben zum Design sowie den Präferenzen wurde das Abutment regio 12 konstruiert und das Design über ATLANTIS-Weborder dem Behandlungsteam zur Prüfung übermittelt (Abb. 12). Bei Bedarf kann der Konstruktionsvorschlag mit dem 3D-Editor bearbeitet werden. Nach Freigabe der Konstruktion erfolgte im Fertigungszentrum die CAM-gestützte Umsetzung im gewünschten Material (in diesem Fall titannitridbeschichtetes Titan, goldfarben, Abb. 13). Abb. 13: Nach Freigabe der Konstruktion erfolgte im Fertigungszentrum die CAM-gestützte Umsetzung des Abutments in titannitridbeschichtetem Titan 11

12 Abb. 14: CAD-Konstruktion der temporären Krone 12 Abb. 15: CAD-Konstruktion der temporären Krone 12 Abb. 16: Designtes Zirkonoxid-Gerüst für die definitive Versorgung Abb. 17: Das vom Fertigungszentrum zugestellte ATLANTIS-Abutment (in diesem Fall aus mit Titannitrid beschichtetem Titan). Abb. 18: Hervorragende Passung von Abutment und Kronengerüst 12

13 Abb. 19: Alle Komponenten lagen bereits vor dem operativen Eingriff vor: Individuelles Abutment (ATLANTIS), Bohrschablone (SIMPLANT SAFE Guide), temporäre Krone, Kronengerüst für die definitive Arbeit. 3. Provisorische / temporäre Krone Um auch die Sofortversorgung auf digitalem Weg zu realisieren, waren als Vorlage die Daten des finalen Abutment-Designs notwendig. Wir bekamen einen Datensatz (ATLANTIS-Abutment-Core- File) übermittelt, in dem zusätzlich zum reproduzierten Abutment (Außenkontur) alle relevanten Informationen zum Weichgewebe und den Nachbarzähnen enthalten waren. Nach dem Import der CoreFile-Datei in unsere laboreigene CAD-Software Exocad (exocad GmbH, Darmstadt) lag ein digitales Arbeitsmodell zur Konstruktion der temporären Krone vor. Ein zusätzlicher Arbeitsschritt (Modellherstellung für das Langzeitprovisorium) konnte umgangen werden, was neben der Effizienz auch die Genauigkeit erhöht. Im gewohnten Vorgehen erfolgten die CAD-Konstruktion der temporären Krone 12 (Abb ) und die CAM-gestützte Umsetzung aus einem PMMA-Komposit. Gleichzeitig wurde ein Gerüst für die finale Restauration modelliert (Abb. 16) und aus einem Zirkonoxid- Blank gefräst. Inzwischen lag uns das vom ATLANTIS-Fertigungszentrum zugestellte Abutment vor (Abb. 17) und die Passung der Teile zueinander konnte geprüft werden (Abb. 18). Chirurgisches Vorgehen und Ergebnis Zum Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs waren alle notwendigen Komponenten für die Sofortimplantation und -versorgung in der Praxis vorhanden (Abb. 19): 1. Bohrschablone (SIMPLANT-SAFE Guide) entsprechend der virtuellen Planung 2. Implantatsystem (OsseoSpeed TX Profil) 3. Patientenspezifisches Abutment (ATLANTIS) 4. Temporäre Krone (und Kronengerüst für die definitive Versorgung) Vor dem chirurgischen Eingriff wurden die Navigationsschablone sowie die provisorische Krone desinfiziert und der Patient lokal anästhesiert. Die Extraktion des Zahnes 12 erfolgte atraumatisch, wobei mit einem Periotom vorsichtig das Ligamentum zirkulare gelöst wurde (Abb. 20). Nach der Extraktion erfolgte die vollständige Entfernung des periradikulären Granulationsgewebes unter Schonung der fazialen Weichgewebe. Die Sondierung wies eine intakte faziale Lamelle auf und somit sprach nichts gegen die geplante Sofortimplantation (Abb. 21). Ohne Aufklappen der Schleimhaut wurde die Schablone aufgesetzt (Abb. 22) und das Implantatbett bis zum vorgegebenen Tiefenanschlag analog des Bohrprotokolls aufbereitet (Abb. 23). Während der Insertion des Implantats (Abb. 24) führte die Schablone in die geplante Position, wobei bei der Ausrichtung des Implantats die Findungshilfe auf der SIMPLANT-SAFE Guide eine gute Orientierung bot (Abb. 25). Das Implantat 12 konnte mit einer Primärstabilität von mehr als 25Ncm inseriert werden. Dies entspricht der Anforderung für eine Sofortversorgung. Nach Abnahme der Schablone konnte das patientenspezifische Abutment (ATLANTIS) aufgebracht (Abb. 26) und unmittelbar danach die temporäre Krone eingesetzt werden (Abb. 27). Eine Röntgenkontrollaufnahme bildete den vorläufigen Abschluss der Therapie (Abb. 28). Abb. 20: Schonende Extraktion des Zahnes 12 Abb. 21 Situation nach Extraktion des Zahnes 12 13

14 Abb. 22: Aufsetzen der Schablone Abb. 23: Aufbereiten des Implantatbetts mit SIMPLANT SAFE Guide Abb. 24: Insertion des Implantats Abb. 25: Exakte Positionierung des Implantats mit Hilfe von Positionspunkten und Index an der Einschraubhilfe Abb. 26: Einbringen des patientenspezifischen ATLANTIS-Abutments 14

15 Abb. 27: Fotos während der OP, Passgenauigkeit der Krone exzellent, Kontaktpunkte akzeptabel. Das leichte Durchschimmern des Abutments ist durch die Transparenz des Provisoriums bedingt. Zusammenfassung In lediglich zwei Behandlungssitzungen konnte der Patient mit einer implantatprothetischen Sofortversorgung aus der Praxis entlassen werden. Auf Basis eines dreidimensionalen Datensatzes sowie den digitalisierten Daten der Mundsituation konnten alle für die Therapie benötigten Komponenten auf digitalem Weg geordert und/oder konstruiert sowie gefertigt werden. Ohne einen zusätzlichen Zwischenschritt wurde die im CAD/CAM-Verfahren gefertigte prothetische Versorgung (Abutment, temporäre Krone) auf die virtuell definierte Implantatposition in die reale Welt übertragen. Dank des Implantationssystems mit Tiefenkontrolle und Index-Nut wurde die geplante Position und Rotation präzise übertragen und das Abutment sowie die temporäre Krone exakt gemäß der Planung aufgebracht. Der Patient verließ die Praxis nach einer wenig invasiven Implantatinsertion mit einer ansprechenden Versorgung, welche während der Einheilzeit die optimale Grundlage für die definitive Restauration legen wird. Fazit Die Sofortversorgung einer Einzelzahnlücke stellt bei entsprechender Indikation kein erhöhtes Risiko dar und kann auf vorgestelltem Weg (Immediate Smile mit ATLANTIS und SIMPLANT, DENTSPLY Implants) sicher zum Ziel führen. Die Verknüpfung der dreidimensionalen Daten (DICOM) mit den Daten des Modells oder Intraoralscan (STL) ermöglicht ein durchdachtes und sicheres Therapieprotokoll für die Sofortversorgung. Der große Vorteil der Sofortversorgung (signifikante Verkürzung der Behandlungszeit) kann in optimaler Weise genutzt werden. Abb. 28 Röntgenkontrollaufnahme 15

16 Literatur 1 Chen ST, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24 Suppl: Di Giacomo GA, Magalhäes A, Ajzen S. Immediate esthetic crown with a facet of the extracted element. European Journal of Dentistry. 2014; 8 (3): Uli Hauschild Zahntechniker Dozent des weltweit ersten postgraduate Masterkurses in Digital Dentistry (Italien) ICOI Mastership Dental Excellence Laboratory Group Member of the Board CAI Academy 2011/12 Dozent an den Universitäten Genua, Padua und Varese Mentor of the Simplant Academy Internationaler Referent für computergesteuerte Implantologie Kontakt: Uli Hauschild Dental Design Picardie 6, D Goch Piazza Colombo 29 I Sanremo hauschild@dentaldesign.biz Dr. Antoine Diss MS, DDS Zahnarzt Nizza, Frankreich Gründer des französischen Internetportals Generation Implant Kollaboration Universitätsklinikum Nizza, Frankreich Kontakt: Cabinet d implantologie Centre Médico-Chirurgical Villa La Tour 134 Avenue des Arènes de Cimiez Nizza, Frankreich Esposito M, Grusovin MG, Polyzos IP, Felice P, Worthington HV. Timing of implant placement after tooth extraction: immediate, immediate-delayed or delayed implants? A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2010; Autumn, 3 (3): Ganz, SD. The next evolution in CBCT: Combining Digital Technologies. A precise approach to planning dental implant reconstruction enhances accuracy. Inside Dentistry. 2013; 9 (2): Hauschild U, Van Hoe A, Rousset S, Myliard, D. Computergesteuerte Implantologie: Digitaler Workflow erlaubt Ressourcenoptimierung im Behandlungsplan. Digital Dental Magazin. 2013; 3: Hauschild U, Rousset S. La liberté de choix avec le scanner optique. Implant (France). 2013; 2: Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Maxillofac Implants. 2003; 18 (1): Lindeboom JA, Frenken JW, Dubois L, Frank M, Abbink I, Koon FH. Immediate loading versus immediate provisionalization of maxillary single-tooth replacements: a prospective randomized study with BioComp implants. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64 (6): Romanos G, Froum S, Hery C, Cho SC, Tarnow D. Survival rate of immediately vs delayed loaded implants: analysis of the current literature. J Oral Implantol. 2010; 36 (4):

17 Abrechnungsbeispiel: Sofortimplantation und temporäre Sofortversorgung einer Einzelzahnlücke unter Verwendung von SIMPLANT, ATLANTIS TM und Exocad -Software Angelika Enderle Planung Befund re SKM x f f f f li Honorarberechnung nach GOZ 2012 Auf die Zahnangaben und die Steigerungsfaktoren wurde bewusst verzichtet, da diese nach Aufwand patienten- bzw. praxisindividuell erfolgen. Geb.-Nr. Beschreibung Zahn 12: Langzeitprovisorium nach Extraktion und Sofortimplantation 0010 Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen einschließlich Erhebung des Parodontalbefundes sowie Aufzeichnung des Befundes Ä1 Beratung auch mittels Fernsprecher 0070 Vitalitätsprüfung eines Zahnes oder mehrerer Zähne einschließlich Vergleichstest, je Sitzung Ä5370 Ä5377 Computergesteuerte Tomographie im Kopfbereich - gegebenenfalls einschließlich des kranio-zervikalen Übergangs (wenn Leistung in der Praxis erbracht wird) Zuschlag für computergesteuerte Analyse, einschl. speziell nachfolgender 3D-Rekonstruktion Eigenlabor gem. 9 GOZ: Individuelle CT-Röntgenschablone (BEB ) 0030 Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplans nach Befundaufnahme und gegebenenfalls Auswertung von Modellen 0060 Abformung beider Kiefer für Situationsmodelle und einfache Bissfixierung einschließlich Auswertung zur Diagnose oder Planung Material gem. 4 Abs. 3 GOZ: Abformmaterial Eigenlabor gem. 9 GOZ: Planungsmodelle (BEB ) 9000 Implantatbezogene Analyse und Vermessung des Alveolarfortsatzes, des Kieferkörpers und der angrenzenden knöchernen Strukturen sowie der Schleimhaut, einschließlich metrischer Auswertung von radiologischen Befundunterlagen, Modellen und Fotos zur Feststellung der Implantatposition, ggf. mit Hilfe einer individuellen Schablone zur Diagnostik, einschließlich Implantatauswahl, je Kiefer Eigenlabor gem. 9 GOZ: Implantattool in Software vorpositionieren (BEB ) 17

18 Geb.-Nr. Beschreibung 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie Material gemäß 4 Abs. 3 GOZ: Anästhetikum 3000 Entfernung eines einwurzeligen Zahnes oder eines enossalen Implantats 9005 Verwenden einer auf dreidimensionale Daten gestützten Navigationsschablone/chirurgischen Führungsschablone zur Implantation, ggfs. einschließlich Fixierung, je Kiefer ggf. Material gemäß 4 Abs. 3 GOZ: Fixierungselemente Eigenlabor gem. 9 GOZ: Eingangsdesinfektion (BEB ) 9010 Implantatinsertion, je Implantat Material gemäß 4 Abs. 3 GOZ: Einmalbohrer zur einmaligen Verwendung, Implantat OsseoSpeed 0530 Zuschlag bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Leistungen, die mit Punktzahlen von 1200 und mehr Punkten bewertet sind Ä5000 Röntgen Zähne, je Projektion 7080 Versorgung eines Kiefers mit einem festsitzenden laborgefertigten Provisorium (einschließlich Vorpräparation) im indirekten Verfahren, je Zahn oder je Implantat, einschließlich Entfernung (bei einer Tragezeit von mindestens drei Monaten) Eigenlabor gem. 9 GOZ: Zahnfarbenbestimmung in der Praxis (BEB ) Abrechnung zahntechnischer Leistungen Fremdlabor/Eigenlabor (BEB-Zahntechnik ) Die Material- und Laborkosten nach 9 GOZ werden nach BEB und nach der jeweiligen individuellen Praxis-/Laborkalkulation berechnet. Die zahntechnischen Leistungen können jedoch derart unterschiedlich gewichtet sein, dass die vorgegebene Auflistung nicht auf jede Situation übertragbar ist und ggf. durch weitere oder andere notwendige BEB-Leistungen ergänzt werden kann. BEB-Nr. Bezeichnung Modell dublieren Modellzahn/Element radieren Bilddokumentation (fakultativ) CT-Datensatz für Planung vorbereiten Diagnostisches Modellieren oder Aufwachsen, Wax-up Mehraufwand für erhöhte Qualitätsanforderung (fakultativ) Modell digitalisieren Segment digitalisieren Präparationsgrenze digitalisieren Prä-Modellation digitalisieren Anlage Auftragsdaten CAD/CAM, pro Auftrag CAD-Primärkrone konstruieren CAM-Fräsen aus Keramik CAM-Fräsgerät bestücken, inkl. Vorbereitung Rohling und Datenübertragung CAM-Gerüst aufpassen, je Stumpf oder Krone (fakultativ) CAD-Provisorium konstruieren CAM-Fräsen aus Kunststoff Material: PMMA-Block Material: Zirkonoxid-Blank Versand durch Laborboten Hinweis: Die Bohrschablone (SIMPLANT-SAFE Guide) sowie das patientenin-dividuelle Abutment (AT-LANTIS ) werden vorliegend vom Spezial-labor/Fräslabor in Rechnung gestellt. Angelika Enderle Inhaberin Firma abrechnungspartner, Stuttgart Angelika Enderle ist gelernte Zahntechnikerin. Sie arbeitete lange Zeit im Bereich der Verwaltung zahnärztlicher Praxen und leitete bei einem Abrechnungsspezialisten für Leistungserbringer im Gesundheitswesen den Bereich Erstattungsservice. Zurzeit freiberufliche Tätigkeit für das zahnärztliche Abrechnungswesen, Chefredakteurin des Internetportals Juradent sowie Autorin für verschiedene zahnärztliche Fachmagazine. Kontakt: info@abrechnungspartner.de 18

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20 Teamwork Ein implantatprothetisches Gesamtkonzept Festsitzende Versorgung des zahnlosen atrophierten Unterkiefers ohne augmentative Maßnahmen Autoren: Dr. Gerd Körner (Bielefeld), ZTM Jan-Holger Bellmann (Rastede), ZT Christian Hannker (Hüde), ZT Alexander Schem (Rastede) In der modernen Implantologie wird das Gesamtkonzept einer Therapie zunehmend zu einem Erfolgsfaktor. In einem wohlüberlegten Zusammenspiel vieler einzelner Faktoren kann eine vollständige funktionelle und ästhetische Wiederherstellung der verloren gegangenen Kaufunktion des Patienten erreicht werden. Das Autorenteam beschreibt einen Weg bei der implantatprothetischen Versorgung eines zahnlosen Unterkiefers. Einmal mehr wird die Wichtigkeit der prothetischen Abläufe in Abstimmung auf die anatomischen Gegebenheiten und die chirurgischen Vorlagen deutlich. Die Versorgung eines atrophierten zahnlosen Kiefers ist eine große Herausforderung, die jedoch dank moderner implantatprothetischer Konzepte und Systeme erfolgreich realisiert werden kann. Bei der Wahl des optimalen Therapieweges liegt es in der Verantwortung des Zahnmediziners, individuell angemessene, therapeutische Versorgungen zu empfehlen. Die Entscheidung dazu bedarf neben dem Verständnis für die zu erwartenden Konsequenzen hinsichtlich Langlebigkeit der Versorgung und Überlebensdauer der Implantate auch der Berücksichtigung der physiologischen, psychologischen und ökonomischen Belange des Patienten. Im Fokus sollte generell ein möglichst wenig invasives Vorgehen stehen. Die enge Interaktion der Behandlungspartner ist hierbei eine Selbstverständlichkeit. Über eine durchdachte chirurgische sowie prothetische Herangehensweise und die darauf abgestimmten Produkte (zum Beispiel das Implantatsystem) und Konzepte (CAD/ CAM-Fertigung) konnte im beschriebenen Fall ein zahnloser Unterkiefer trotz starker Atrophie festsitzend versorgt werden. 20

21 Gedanken zum Fall Vorgestellt wird eine Patientenarbeit, bei der ein zahnloser Unterkiefer mit einer festsitzenden Brücke versorgt wurde. Generell bedarf es im zahnlosen Kiefer für die Therapieoption festsitzend mehr Implantate (Unterkiefer = 4 bis 6 Implantate) als beispielsweise bei einer deckprothetischen Rehabilitation, wobei anatomische Strukturen und/oder finanzielle Möglichkeiten limitierende Faktoren darstellen können. Doch im Gegensatz zur Therapie des zahnlosen Oberkiefers kann im Unterkiefer in vielen Fällen auf umfangreiche prä-implantologische Augmentationen verzichtet werden und selbst bei einer starken Atrophie eine konventionelle Implantation erfolgen. Hier spielt auch die Wahl des Implantats eine wesentliche Rolle. Viele Implantatsysteme haben eine flache Implantatschulter, also eine Konfiguration, die nicht einer natürlichen Anatomie der marginalen Kontur des zahnlosen atrophierten Kiefers entspricht. Vor allem im Seitenzahnbereich zeigt die Knochenkontur in vielen Fällen einen Niveauunterschied von bis zu 2 mm von der lingualen zur bukkalen Knochenlamelle. Wird das Implantat auf Höhe des vestibulären marginalen Knochens platziert, fehlt im koronalen Bereich die biomechanische Unterstützung des oralen und aproximalen Knochens. Die Folge können Knochenremodelling sowie eine Rückbildung des Hart- und Weichgewebes sein. Entscheidet man sich jedoch dazu, das Implantat auf Höhe des oralen Knochens zu platzieren, wird es auf der vestibulären Seite über den Knochen hinausragen. Die damit verbundene Diskoloration der vestibulären Gingiva oder eventuell eintretende Weichgewebedehiszenzen werden die Ästhetik, Hygienefähigkeit und Langlebigkeit der gesamten Arbeit beeinträchtigen. Eine Alternative wären knochenaufbauende Maßnahmen, die es jedoch im Sinne des Patienten möglichst zu vermeiden gilt. Um den Anspruch an ein möglichst wenig invasives Vorgehen zu erfüllen, wurde in diesem Fall ein Implantatsystem (OsseoSpeed TX Profile, DENTSPLY Implants) gewählt, welches mit einem abgeschrägten Austrittsprofil entsprechend des Kieferkammprofils gestaltet ist. Dadurch erhält es den marginalen Knochen und unterstützt das peri-implantäre Weichgewebe. In enger Abstimmung mit dem Zahntechniker konnte im vorgestellten Fall das Weichgewebe sowie die prothetische Rekonstruktion so vorbereitet und gestaltet werden, dass neben dem guten funktionell-ästhetischen Ergebnis eine ansprechende Reinigungsfähigkeit gewährt wurde. Ausgangssituation Der Patient ist seit vielen Jahren im Oberkiefer festsitzend versorgt. Im Unterkiefer trägt er eine konventionelle Totalprothese, die insuffizient teleskopierend auf Zahn 33 fixiert ist und neben ästhetischen Defiziten eine hohe Mobilität zeigte (Abb. 1). Mit dieser Situation unzufrieden konsultierte der Patient die Praxis. Er wünschte eine Restauration, an die er drei Anforderungen stellte: festsitzend, hoher Tragekomfort sowie hohe Ästhetik. Die vorhandene Totalprothese war im Wesentlichen schleimhautgelagert, hochgradig beweglich und hat bereits zu ausgeprägten vertikalen sowie horizontalen Resorptionen des Kieferkamms geführt (Abb. 2). Nach einer umfassenden Analyse der Ausgangssituation wurden die verschiedenen Therapieoptionen besprochen. Bei der Beratung wurde den Bedürfnissen des Patienten ebenso Rechnung getragen wie den anatomischen Voraussetzungen und dem zahntechnisch Möglichen. Eine nicht immer leichte Aufgabe, die neben fachlicher Kompetenz ein teamorientiertes Arbeiten sowie ein Gespür für den Patienten erfordert. Generell stellt sich bei der implantatprothetischen Versorgung eines zahnlosen Kiefers die Frage nach einer festsitzenden oder abnehmbaren Suprakonstruktion. Festsitzende Versorgungen haben eine lange Tradition und versprechen einen guten Langzeiterfolg. Ein zu beachtender Aspekt bei der Entscheidung für diese Option ist die Hygienefähigkeit und die Möglichkeit des Patienten, eine effiziente Mundpflege zu betreiben sowie ein für die entsprechende Implantat-Zahl ausreichendes Knochenlager. Allerdings ist heutzutage die Wahl der Implantattherapie nicht mehr allein vom Knochenangebot abhängig. 21

22 Abb. 1 und 2: Die konventionelle Unterkiefer-Totalprothese war im Wesentlichen schleimhautgelagert, hochgradig beweglich und hatte zu vertikalen sowie horizontalen Resorptionen des Kieferkamms geführt. Abb. 3 und 4: Die inserierten Implantate (OsseoSpeed TX Profil, DENTSPLY Implants) mit abgeschrägtem Austrittsprofil folgen dem Verlauf des atrophierten Kieferkammes. Abb. 5: Nach dem Aufbringen der Verschlussschraube und dem Nahtverschluss Abb. 6: Situation nach drei Monaten Einheilzeit. 22

23 Im vorgestellten Fall war vertikal sowie horizontal nur ein begrenztes Knochenangebot verfügbar, was jedoch kein Widerspruch zu einem wenig invasiven chirurgischen Eingriff darstellen sollte. Es wurde die Insertion von sechs Implantaten geplant. Der Weg zum definitiven Zahnersatz (festsitzende Brücke auf einem Zirkonoxid-Gerüst) sollte nach einer belastungsfreien Einheilung über ein therapeutisches Langzeitprovisorium gegangen werden. Chirurgisches Vorgehen Die sechs Implantate konnten entsprechend der Planung und ohne augmentative Maßnahmen inseriert werden. Für eine ausreichende Abstützung und Kräfteverteilung der prothetischen Versorgung wurden die Implantate strategisch günstig im Kiefer verteilt (regio 36, 35, 33 und 43, 45, 46). Um trotz des begrenzten Knochenangebots respektive des schräg atrophierten Kieferkamms eine peri-implantäre Unterstützung zu erreichen, wurde ein speziell für diese Indikation entwickeltes Implantatsystem (OsseoSpeed TX Profile, DENTSPLY Implants) gewählt. Das abgeschrägte Austrittsprofil unterstützt den Erhalt des marginalen Knochens und gewährt ein langfristig ästhetisches Ergebnis. Die Implantate wurden knochenbündig zur vestibulären Lamelle platziert (35 Ncm), wobei der abgeschrägte Bereich dem Kieferkammverlauf folgte (Abb. 3 und 4). Auch die Osseo Speed TX Profile-Verschlussschraube folgt der Architektur eines schräg atrophierten Kiefers und verfügt für eine korrekte Platzierung über ein auf das Implantat abgestimmtes Gewinde. Das Aufsetzen der Verschlussschrauben erfolgte mit einem geringen Drehmoment von 5 bis 10 Ncm (Abb. 5). Für die Zeit der belastungsfreien Einheilung wurde die vorhandene Prothese in den Bereichen der Implantate basal hohlgeschliffen. Nach einer dreimonatigen Einheilzeit konnten die Implantate chirurgisch freigelegt werden. Es wurde auf ein schonendes Vorgehen geachtet. Ziel war, eine ausreichende Keratinisierung der Gewebe an den Abutments (auch im bukkalen Bereich) zu erreichen und eine effektive Hygienefähigkeit zu unterstützen, um letztendlich einer Periimplantitis vorzubeugen. Danach wurden die Gingivaformer (Profile Gingivaformer) wieder eingeschraubt (Abb. 6). Sechs Wochen nach dem Re-Entry stellte sich der Patient erneut vor. Um eine erste Abformung für die Herstellung einer provisorischen Versorgung vorzunehmen, mussten die Healing Abutments entfernt und mit Uni-Abutments (20 ) ersetzt werden (Abb. 7 und 8). Vorübergehend kam eine Schutzabdeckung adäquat der Healing-Abutments zur Anwendung (Abb. 9). Mithilfe der Uni-Abutments konnte ein Ausgleich der Implantat-Divergenzen erreicht und so die provisorische Versorgungsphase eingeleitet werden. Provisorische Phase Bei dem Vorhaben, die definitive Versorgung festsitzend zu gestalten, sollte die Konstruktionsvariante bezüglich Funktion, Phonetik, Ästhetik und Reinigungsfähigkeit über ein festsitzendes Langzeitprovisorium getestet werden. Dem Provisorium kommt damit eine wichtige therapeutische Funktion zu. In diesem Fall sollte es während der kommenden drei Monate wertvolle therapeutische Hinweise geben. Sowohl die funktionelle Gestaltung als auch deren Hygienefähigkeit sollten evaluiert werden. Zusätzlich lieferte das Provisorium eine hervorragende Diskussionsgrundlage für die Kommunikation mit dem Patienten hinsichtlich seiner Erwartungen an die definitive prothetische Versorgung. Für die Herstellung des okklusal verschraubten Langzeitprovisoriums wurde auf Basis einer Passivierungsabformung ein Modell mit abnehmbarer Zahnfleischmaske angefertigt. Bei einer solch komplexen Arbeit wird die Gingivamaske zur Pflicht. Es empfiehlt sich, mit einem relativ harten Material zu arbeiten, um Ungenauigkeiten zu minimieren. Die Abutments wurden mit den entsprechenden provisorischen Zylindern (20 ) ausgetauscht, wobei diese bereits im Vorfeld so beschliffen und gekürzt worden waren, dass sie die Angulation des Schraubenkanals minimal beeinflussen konnten. Nach der Justierung der Modelle im Artikulator begann die CAD/CAM-gestützte Herstellung Dr. Gerd Körner Dr. Gerd Körner schloss 1975 sein Studium der Zahnmedizin an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster ab. Nach seinem Wehrdienst wandte er sich dem Fachgebiet der Parodontologie zu und trat in eine Assistenztätigkeit in der Abteilung für Parodontologie an der WWU Münster eröffnete Dr. Körner seine eigene Zahnarztpraxis in Bielefeld mit dem Schwerpunkt Parodontologie. Zwei Jahre später erwarb er als einer der ersten Zahnärzte seinen Facharzt auf diesem Gebiet und im Jahr 1999 seinen zweiten Schwerpunkt im Bereich der Implantologie (BDIZ). Seit 2007 ist er Dozent des Masterstudiengangs Master of Science in Periodontology der deutschen Gesellschaft für Parodontologie. Dr. Gerd Körner ist Mitglied in den Deutschen Gesellschaften für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, für Implantologie, für Parodontologie, für Ästhetische Zahnheilkunde sowie in der Akademie Praxis und Wissenschaft und der Neuen Gruppe. Gemeinschaftspraxis Dr. Gerd Körner & Dr. Amelie Meyer- Bäumer Niedernstraße Bielefeld Tel.: Fax: info@paroplant.com 23

24 Abb. 7 und 8: Beginn der provisorischen Phase. Die Healing-Abutments wurden vor der Passivierungsabformung mit Uni-Abutments (20 ) ausgetauscht. Abb. 9: Vorübergehend wurden Schutzabdeckungen (adäquat der Healing-Abutments) aufgebracht. Abb. 10: Virtuelle Konstruktion der langzeittherapeutischen Restauration. des Provisoriums. Das Modell wurde hierfür im Laborscanner digitalisiert und das Provisorium vollanatomisch konstruiert. Beim virtuellen Aufwachsen sorgten Messwerkzeuge, Modelliervorgaben und die Zahnbibliothek für ein effizientes Vorgehen. Der Software-Vorschlag wurde lediglich leicht adaptiert und die Restauration letztlich aus einem hochwertigen Komposit-Blank gefräst. Nach der Ausarbeitung dienten Malfarben einer individuellen Charakterisierung. Die Oberfläche des Zahnersatzes wurde mit einem nanogefüllten Lack (Optiglaze, GC Germany) versiegelt und damit die Plaqueanfälligkeit wesentlich reduziert. Die basalen Bereiche des Provisoriums wurden mit einem gingivafarbenen Labor-Komposite (Nexco, Ivoclar Vivadent) von Hand verblendet, was eine gute ästhetische Wirkung sowie einen hohen Tragekomfort zum Ergebnis hatte. Wichtig war die gute Reinigungsfähigkeit der fest auf den Implantaten verschraubten, provisorischen Versorgung. Abb. 11: Das CAD/CAM-gestützt gefertigte, therapeutische Provisorium aus Komposit. Nach der abschließenden Politur und Kontrolle der funktionellen Parameter konnte das Langzeitprovisorium vom Zahnmediziner auf den Implantaten verschraubt und die okklusalen Kanäle mit Komposit verschlossen werden. Die Restauration diente während der nächsten Monate als Therapeutikum. Auch als Prototyp der definitiven Versorgung hat eine solche Übergangslösung eine wichtige Funktion: Patienten bekommen Zeit, sich an die Situation (Funktion, Ästhetik) zu gewöhnen und können Änderungswünsche einbringen. Definitive Versorgung Der Patient kam während der provisorischen Phase sehr gut mit der Versorgung zurecht und konnte sich von der optimalen Reinigungsfähigkeit überzeugen. Somit stand einer festsitzenden definitiven Versorgung (okklusal verschraubt) nichts im Weg. Über das Thema Spannungsfreiheit wurde in den vergangenen Jahren viel gesagt, geschrieben und geforscht, insbesondere anhand weitspanni- 24

25 Abb. 12 und 13: Virtuelle Konstruktion des Gerüstes für die definitive Versorgung. Der gestalterische Freiraum für die individuelle Verblendung wurde beachtet. Abb. 14 und 15: Das aus transluzentem Zirkonoxid gefräste Gerüst passte exakt und saß absolut spannungsfrei auf dem Modell. ger Suprakonstruktionen. Eine den gesamten Kiefer umspannende CAD/CAM-gefertigte Restauration ist bezüglich Präzision und Passgenauigkeit dem konventionell hergestellten Zahnersatz nach Aussage vieler Autoren vorzuziehen und wurde in diesem Fall auch für die Herstellung des finalen Gerüstes gewählt. Gerüstherstellung Um den hohen ästhetischen Ansprüchen gerecht zu werden, kam dem Gerüstmaterial eine große Bedeutung zu. Die Entscheidung fiel auf ein transluzentes Zirkonoxid (Shera). Das Gerüst sollte mit angussfähigen Gold-Platin Zylindern verklebt werden, die auf dem Modell mit den Uni-Abutments verschraubt wurden. Die Zylinder bestehen aus einer präzise gefrästen Metallbasis und weisen eine Konustoleranz von 20 auf. Gewählt wurden die Gold-Platin-Zylinder, da sie bereits über eine Retentionsrille verfügen, was bei den kurzen Titanaufbauten nicht der Fall ist. Basierend auf der akzeptierten provisorischen Versorgung konnte das Gerüst für die finale Rekonstruktion konstruiert werden. Automatisch reduzierte die Software das Provisorium auf eine ideale Gerüstdimension (Abb. 12), anhand der die individuelle Feinarbeit vorgenommen werden konnte. Aufgrund der kürzeren Gold-Platin- Zylinder war es möglich, die Schraubenkanäle etwas stärker zu angulieren und somit die okklusale Austrittstelle im Sinne der Ästhetik zu optimieren (Abb. 13). Um eine gestalterische Freiheit für die Verblendung zu erreichen, wurden die Zähne virtuell in zervikaler Richtung etwas verlängert. Die Verbinder wurden weitestgehend oral platziert, wodurch im Approximalraum Platz für die künstlichen Papillen geschaffen wurde. Die basalen Auflagen des Gerüstes wurden bewusst schmal gehalten. Nach dem Import der Konstruktionsdaten in die CAM-Software erfolgte das Fräsen des Gerüstes aus dem Zirkondioxid-Blank (Abb. 14). Die Passung nach dem Fräsen war ausgezeichnet. Das Gerüst saß absolut spannungsfrei auf dem Modell (Abb. 15). ZT Jan-Holger Bellmann Jan-Holger Bellmann absolvierte seine Ausbildung zum Zahntechniker im Dentallabor Schierloh in Nordenham. Seither hat ihn die Begeisterung für die Zahntechnik gefesselt und niemals losgelassen. Nach mehrjähriger Tätigkeit für verschiedene Dental- und Praxislabore, absolvierte er 1998 erfolgreich die Meisterschule in Münster. Es folgten weitere Erfahrungen als Laborleiter und im Bereich Qualitätsmanagement für renommierte Laboratorien unter anderem bei Dr. Stefan Neumeyer in Eschlkam gründete er sein eigenes Dentallabor in Rastede und fusionierte 2006 mit seinem Freund und Geschäftspartner Christian Hannker. Als Autor von Fachbüchern und Referent auf nationalen sowie internationalen Kongressen gibt er seine Erfahrungen in den Bereichen Verblendtechnik und Kommunikationsmanagement weiter. Jan-Holger Bellmann ist Mitglied in der EADT-European Association of Dental Technology, im ITI- International Team for Implantology und des dental excellence international laboratory network e.v. ZT Jan-Holger Bellmann Dentallabor Bellmann & Hannker Oldenburger Straße Rastede Tel.: Fax.:

26 Abb. 16 und 17: Individuelle Verblendung des Zirkonoxid-Gerüstes. Auch die basalen Anteile wurden mit Verblendkeramik überzogen. Abb. 18 und 19: Verblendung der Gingivaanteile mit einem lichthärtenden Laborkomposit Abb. 20: Basale Ansicht der finalen Restauration: Hochglatte Flächen und eine hohe Oberflächendichte. Veredlung Das Gerüst sollte mit einer individuellen Verblendung veredelt werden. Die gewählte Verblendkeramik (Creation Zi-Ct, Willi Geller) weist eine geringe Schrumpfung beim Brennvorgang auf und bietet zudem eine hohe Stabilität sowie gute ästhetische Eigenschaften. Wichtig war es, das Gerüst nicht nur im Bereich der Zähne mit Verblendkeramik zu überschichten, sondern auch die Gingivaanteile abzudecken (Abb. 16 und 17). Nur so wird ein späteres Ätzen des Gerüstes (Verblendkeramik) möglich und ein sicherer Verbund zum Gingiva-Komposit gewährt. Im gewohnten Vorgehen erfolgten die Verblendung sowie die Ausarbeitung entsprechend der morphologischen Gegebenheiten. Nach der Fertigstellung wurden die Bereiche, die mit zahnfleischfarbenem Material verblendet werden sollten, mit Aluminiumoxid abgestrahlt und die Oberfläche angeraut. Es erfolgte die Verklebung des Gerüstes mit den Gold-Platin-Zylindern (Multilink Automix, Ivoclar Vivadent), wofür die Klebeflächen entsprechend der Herstellerempfehlung konditioniert worden sind. Um einen optimalen Haftverbund zwischen Keramik (Gerüst) und Komposit (künstliche Gingiva) zu erreichen, erfolgte vor dem Verblenden eine Ätzung der basalen Gerüstanteile. Mit dem verwendeten Labor-Komposit (Nexco, Ivoclar Vivadent) konnten die Gingivabereiche optimal die natürlichen Strukturen (Zahnfleisch) imitieren (Abb. 18 und 19). Das Material zeichnet sich vor allem durch seine hohe Oberflächendichte aus, was eine exzellente Politur ermöglicht (Abb. 20). Erneut stand der Hygieneaspekt im Mittelpunkt. Sämtliche Gingivaauflagen wurden konvex gestaltet, wodurch das Gewebe leicht gepusht wurde. In den peri-implantären Bereichen wurde auf ausreichend Platz für die Reinigung mit dem Interdentalbürstchen geachtet. 26