Photodynamische antimikrobielle Chemotherapie in der Endodontie

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1 Praxis Interaktive Fortbildung Wurzelkanaldesinfektion mittels photodynamischer antimikrobieller Chemotherapie (PACT). Photodynamische antimikrobielle Chemotherapie in der Endodontie Rainer Hahn Indizes: Laser, Endodontie, photodynamische Therapie, Photosensitizer Unter der photodynamischen Therapie (PDT) versteht man ursprünglich ein Verfahren zur Behandlung von Neoplasien mit spezifischem Licht in Kombination mit einer lichtempfindlichen Substanz, einem so genannten Photosensibilisator, und dem im Gewebe vorhandenen Sauerstoff. Für die Abtötung von Bakterien wird dieses Verfahren mit Sensibilisatoren auf Basis der Farbstoffe Toluidinblau oder Methylenblau verwendet, was in der Literatur häufig als photodynamische antimikrobielle Chemotherapie (PACT) oder photoaktivierte Desinfektion (PAD) bezeichnet wird. 16 Das Prinzip der PDT Fragebogen zur interaktiven Fortbildung unter: Der Wirkungsmechanismus ist einfach und sehr effektiv zugleich: Eine im Bereich der zu behandelnden Region applizierte, stark verdünnte Farbstofflösung (Photosensitizer) wird mit Licht einer speziellen Wellenlänge bestrahlt. Dies regt die Farbstoffmoleküle in einem engen Frequenzband an, sie geben diese Energie an den im Umfeld gelösten Sauerstoff weiter, der dadurch in einen reaktionsfreudigen Singulett-Zustand überführt wird. Dieser Sauerstoff schädigt dann die Zellwände der Bakterien und wirkt somit als Breitband-Antiseptikum. Gleichzeitig wird die Matrix des Biofilms geschädigt, was die Nachhaltigkeit der Keimdesinfektion stark erhöht. Im Gegensatz zu Chlorhexidin oder bestimmten Antibiotika wirkt PACT nicht bakteriostatisch, sondern tötet die Bakterien sofort ab. Voraussetzungen für diese Reduktion der Bakterien um vier Zehnerpotenzen (also um 99,99 %!) sind: die selektive Anregung des Farbstoffes in seinem Absorptionsmaximum, die präzise Intensität und Wellenlänge des genutzten Lichts, eine definierte Einstrahldauer von z.b. 60 bis150 Sekunden. Für diese photoaktivierte Chemotherapie können demnach nur Lasergeräte eingesetzt werden, die ei-

2 Interaktive Fortbildung Praxis ne mit den nutzbaren Farbstoffen exakt korrespondierende Wellenlänge emittieren. Für die tägliche Anwendung ist die Möglichkeit hochinteressant, den Wirkstoff mithilfe des Laserlichts gezielt einund auszuschalten. Damit sind sowohl der Wirkort als auch die Wirkzeit gezielt bestimmbar. Bei der Aufbereitung infizierter Wurzelkanäle, bei Revisionen vorhandener Wurzelfüllungen und beim Verschluss offener Pulpenkaven sind viele Kanäle oft mit sehr hartnäckigen Fäkalkeimen kontaminiert, welche gegen die meisten Spüllösungen und Einlagen resistent sind. Mit der PACT-Methode lässt sich in dreidimensional hochkomplexen und verzweigten Wurzelkanälen bis tief in die Dentintubuli der Kanalwände hinein eine sehr wirksame Keimelimination realisieren. Dadurch werden die Nachbeschwerden minimiert und die Prognosen verbessert. Anwendung der photoaktivierten Chemotherapie (PACT) Schritt 1: Dreidimensionale mechano-chemische Aufbereitung des Kanalsystems (Abb. 1) Schritt 2: Photosensitizer-Lösung auftragen, 60 Sek. einwirken lassen (Abb. 2 und 3) Schritt 3: Lichtexposition (PACT-Laser): 120 Sek. Bestrahlung jedes Kanals (Abb. 4) Schritt 4: Ausspülen mit sterilem, destillierten Wasser, sofortige Wurzelkanalfüllung und dichter Verschluss (Abb. 5) Wissenschaftliche Studien Abb. 1: Zustand nach dreidimensionaler mechanochemischer Aufbereitung des Kanalsystems. Zahlreiche Untersuchungen belegen die Wirksamkeit der photoaktivierten Chemotherapie (siehe auch Literaturliste). Der Feststellung einer Effizienz der PDT bei Wurzelbehandlung dienten zwei Studien, von Bonsor et al. [2] und Williams et al. [11]: Beide Male wurde der Grad der Infektion in den Kanälen zu bestimmten Punkten der Wurzelbehandlung gemessen. Abb. 2 und 3: Die aufgetragene Photosensitizer-Lösung. Abb. 4: Lichtexposition jedes Kanals. Abb. 5: Sofortige Wurzelkanalfüllung und dichter Verschluss. Fragebogen zur interaktiven Fortbildung unter: 17

3 Praxis Interaktive Fortbildung Die erste Studie mit sechs Patienten (Bonsor et al. [2]) diente zunächst der Evaluierung einer geeigneten Vorgehensweise bei der Probennahme infizierten Gewebes ohne weitere Kontamination. Alle Zähne wurden mittels Kofferdam isoliert. Nach Schaffung der Zugangskavität wurde die Kanalöffnung erweitert und mit einem sterilen Instrument Proben von der Kanalwand genommen und mikrobiologisch untersucht. Bei der Aufbereitung der Wurzelkanäle wurde vor jedem Instrumentenwechsel mit 1 % NaOCl und abschließend mit Salzlösung gespült. Dann wurde ein weiteres steriles Instrument in den Kanal eingeführt, eine Probe von der Dentinoberfläche gewonnen und ebenfalls mikrobiologisch untersucht. Dem schlossen sich die photodynamische Therapie und eine weitere mikrobiologische Probenentnahme an. Die Ergebnisse sind in Abb. 6 dargestellt. Es zeigt sich, dass nach konventioneller Wurzelkanalaufbereitung noch Keime im Kanal verbleiben. Diese wurden durch die photodynamische Therapie vollständig entfernt. Eine Ausnahme bildete ein Fall, bei dem es zur Kontamination bei der Probennahme kam. In einer zweiten Studie (Williams et al. [11]) wurden insgesamt 32 Kanäle behandelt. Das Vorgehen war ähnlich dem der vorherigen Studie, jedoch wurden hier zwei Spüllösungen (20 % Zitronensäure, gefolgt von 2,25 % NaOCl) verwendet. Die Kanalaufbereitung erfolgte wie gehabt, ebenso die Probenentnahme vor und nach der Kanalaufbereitung sowie nach der photodynamischen Therapie. Abb. 7 zeigt die Ergebnisse. Keiner der Patienten berichtete über Schmerzen nach der Obturation. In den Nachuntersuchungen stellten sich alle Zähne symptomfrei, perkussionsunempfindlich und auch radiologisch ohne pathologischen Befund dar. Im weiteren Verlauf zeigte sich, dass die photodynamische Therapie außerdem zu einer schnelleren postoperativen Regeneration des Knochens führen kann (Abb. 8a, b). Zusammenfassung Der verwendete Farbstoff Toloniumchlorid ist gut bekannt und wird seit langer Zeit erfolgreich als Antidot zur Therapie von Vergiftungen sogar intravenös eingesetzt. Unter Lichtexposition (635 nm Rotlicht, 100 mw) wirkt dieser an sich harmlose Farbstoff breitbandig in hohem Maße antimikrobiell. 99,99 % aller Bakterien werden effizient abgetötet. Die Abrechnung der photoaktivierten Therapie erfolgt derzeit entweder als Analogberechnung nach 6 Abs. 2 GOZ oder als so genannte Leistung auf Verlangen der Zahlungspflichtigen nach 2 Abs. 3 Abb. 6: Sechs Wurzelkanäle invivo vor und nach photodynamischer Therapie [2]. Abb. 7: 32 Wurzelkanäle vor und nach photodynamischer Therapie [11]. Abb. 8a: Apikale Radioluzenz nach Wurzelkanalfüllung. Abb. 8b: Schnelle Regeneration des Knochens nach neun Monaten Fragebogen zur interaktiven Fortbildung unter: 18

4 Interaktive Fortbildung EC-2007 Easy Chamfer Optimale Hohlkehlenpräparation schnell - einfach - perfekt. GOZ. Wir arbeiten seit Jahren in unserer Privatklinik mit der photoaktivierten Therapie und stehen über zahlreiche DentalSchool-Trainings mit vielen Anwendern in Kontakt. Die Zahl der Studien mit photodynamischer Desinfektion hat seit zehn Jahren stetig zugenommen und die Erfolge in der Praxis lassen viele Kollegen über eine Anschaffung eines Systems nachdenken. Wir arbeiten mit dem PACT- System (Cumdente), das durch seine handliche, kabellose Lichtquelle, die hochwertige Verarbeitung verbunden mit einfacher Bedienung, vor allem aber durch die deutlich reduzierten Investitions- und Anwendungskosten wirkliche Praxisnähe erreicht. Die speziell entwickelte Form des Instrumentes, mit schleifmittelfreier Spitze, erleichtert die Präparation im zervikalen Bereich. Das spezielle Design des Instrumentes führt in schlecht oder nicht einsehbaren Bereichen des zu präparierenden Zahnes zum gewünschten Ergebnis. Das Instrument unterstützt die einfache und schnelle Gestaltung einer optimalen Hohlkehle. PD DR. RAINER HAHN Zahnärztliche Privatklinik Tübingen, DentalSchool Tübingen Paul-Ehrlich-Straße Tübingen LITERATUR [1] Bergmans L, Moisiadis P, Lambrechts P et al.: Effect of photo-activated disinfection on endodontic pathogens ex vivo. Int Endod J 41, (2008) [2] Bonsor SJ, Nichol R, Reid TM, Pearson GJ: An alternative regimen for root canal disinfection. Br Dent J 201, (2006) [3] Bonsor SJ, Nichol R, Reid TM, Pearson GJ.: Microbiological evaluation of photo-activated disinfection in endodontics (an in vivo study). Br Dent J 200, (2006) [4] Fimple JL, Fontana CR, Soukos NS et al.: Photodynamic treatment of endodontic polymicrobial infection in vitro. J Endod 34, (2008) [5] Fonseca MB, Júnior PO, Ricardo AL et al.: Photodynamic therapy for root canals infected with Enterococcus faecalis. Photomed Laser Surg 26, (2008) 6] Garcez AS, Nuñez SC, Hamblin MR, Ribeiro MS. Antimicrobial effects of photodynamic therapy on patients with necrotic pulps and periapical lesion. J Endod 34, (2008) [7] Garcez AS, Ribeiro MS, Hamblin MR et al.: Antimicrobial photodynamic therapy combined with conventional endodontic treatment to eliminate root canal biofilm infection. Lasers Surg Med 39, (2007) [8] Hopp M, Biffar R: Antibakterielle photodynamische Therapie und Softlaserbehandlung. Zahn Prax 11, (2008) [9] Pinheiro SL, Schenka AA, Ribeiro MC et al.: Photodynamic therapy in endodontic treatment of deciduous teeth. Lasers Med Sci 2008, Apr 22 [Epub ahead of print] 10] Soukos NS, Chen PS, Stashenko PP et al.: Photodynamic therapy for endodontic disinfection. J Endod 32, (2006) [11] Williams JA, Pearson GJ, Colles MJ: Antibacterial action of photoactivated disinfection used on endodontic bacteria in planktonic suspension and in artificial and human root canals. J Dent 34, (2006) CEREC Kronen- und Brückenpräparations Set nach Dr. Klaus Wiedhahn Das Set beinhaltet alle erforderlichen Instrumente für die schnelle und einfache Präparation wie: Instrument für die sichere Feilegung der zervikalen Präparationsgrenze. Grobe und feine diamantierte Instrumente für die Präparation von CAD/CAM gefertigtem Zahnersatz. Spezialpolierer für Keramik, die ein optimales Oberflächenprofil erzeugen, wie bei einem Glanzbrand. Set-1700 Halle 11.2 Gang L Stand 008 NTI-Kahla GmbH Rotary Dental Instruments Im Camisch 3 D Kahla/Germany Tel Fax nti@nti.de

5 Abrechnungs-Tipp Beispiel zur Abrechnung der photodynamischen antimikrobiellen Therapie Wie bereits von Dr. Rainer Hahn in seinem Artikel beschrieben, handelt es sich um eine Abrechnung nach GOZ. Dies ist auch Grundlage für den gesetzlich Versicherten, da es hierfür keine Leistung im BEMA gibt. Mit dem GKV-Patienten sollte vor Behandlungsbeginn eine Private Behandlungsvereinbarung geschlossen werden. Dr. Hahn weist auf zwei Möglichkeiten für die Abrechnung der photodynamischen antimikrobiellen Therapie hin, welche ich hier näher erläutere. Die Berechnung nach 2 Abs. 3 GOZ ist sicherlich für die meisten Praxen erst einmal die einfachere und schnellere Lösung der Abrechnung. Was allerdings sagt dies aus? Es handelt sich um eine Leistung, welche weder in der GOZ noch in der GOÄ enthalten ist und für die keine medizinische Notwendigkeit besteht. Wichtig ist hier: Wie wurde die Leistung dem Patienten angeboten? Wurde in der Argumentation die medizinische Notwendigkeit herausgestellt? Die Vereinbarung hat vor Beginn der Behandlung in Schriftform zu erfolgen. Der Betrag soll angemessen kalkuliert werden. Wie sieht dies in der Umsetzung aus? Die Leistung wird verständlich beschrieben, ein Pauschbetrag wird eingesetzt, i.d.r. werden hier auch die Materialkosten mit einbezogen. Die Vereinbarung hat den Vermerk zu enthalten, dass es sich um eine Leistung auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. Was hat dies für einen Hintergrund? In der Regel schließt man bei einer privaten Krankenversicherung einen Vertrag ab. Laut diesem Vertrag verpflichtet sich die Krankenversicherung, je nach vereinbartem Leistungsumfang medizinisch notwendige Leistungen zu erstatten. Dies ist bei einer Berechnung nach 2 Abs. 3 nicht gegeben, d.h. im Umkehrschluss, der Patient erhält für diese Leistung voraussichtlich keine Erstattung. Die Rechnungsstellung nach 10 Abs. 3 GOZ fordert u.a. die Kennzeichnung, dass es sich hierbei um eine Leistung auf Verlangen handelt (siehe Beispiel 1). Bei der Berechnung nach 6 Abs. 2 GOZ handelt es sich um Leistungen, welche nach dem aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt wurden, somit ist hier die medizinische Notwendigkeit gegeben. Hierunter fällt die Photodynamische antimikrobielle Therapie. Der Zahnarzt hat die Analogiebewertung eigenverantwortlich durchzuführen. Die Gleichwertigkeit der Analogieleistung zur Vergleichsleistung muss sich an der Art sowie dem Kosten- und Zeitaufwand orientieren. Der 10 Abs. 4 GOZ fordert für die Rech- BEISPIEL 1 Zahn/Zähne Anzahl Art der Leistung Faktor Betrag in Euro 16 1 Photodynamische antimikrobielle xxxxx Therapie Verlangensleistung nach 2 Abs.3 BEISPIEL 2 Zahn/Zähne GOZ-Nr. Art der Leistung Anzahl Faktor Betrag in Euro Photodynamische anti- 3 2,3 108,66 mikrobielle Therapie, je Kanal gemäß 6 Abs. 2 GOZ entsprechend Aufbereitung eines Wurzelkanals 20

6 nungsstellung, dem Patienten die Leistung verständlich zu beschreiben, mit dem Hinweis entsprechend sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erbrachten Leistung zu versehen (siehe Beispiel 2). Denkbare Vergleichsleistungen hierfür wären: GOZ 241 Aufbereitung eines Wurzelkanals GOZ 242 Zusätzliche Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden, je Kanal GOZ 244 Füllen eines Wurzelkanals einschließlich temporärem Verschluss GOZ 315 Endodontische Stabilisierung eines Zahns im Knochen Wichtig: Diese Analogpositionen sind nur eine Empfehlung. Jede Analogposition sollte praxisindividuell ermittelt werden. Zur Materialkostenberechnung ist noch Folgendes anzumerken: Mit dem Urteil vom , Az., 1II ZR 264/03, wurde die Materialkostenberechnung in der GOZ beschränkt. Das bedeutet, es dürfen im Zusammenhang mit Leistungen aus der GOZ nur noch diejenigen Materialien zur Berechnung gelangen, die dort ausdrücklich als gesondert berechnungsfähig genannt sind. Hiervon hat der BGH in demselben Urteil aber wieder eine Ausnahme gemacht, wenn bei Berechnung des 2,3fachen Gebührensatzes mehr als 75 % des Honorars durch die verwendeten Materialkosten aufgezehrt würden. Dies, so das Gericht, würde verfassungsrechtlichen Bedenken begegnen, sodass hier ein unbeabsichtigtes Regelungsdefizit in der GOZ angenommen werden muss. Bei der Photodynamischen antimikrobiellen Therapie sollte geprüft werden, ob es sich im Bezug auf die Materialkosten um einen solchen Ausnahmefall handelt. Ingrid Honold, ZMV Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen. Letztendlich kann nur der Behandler die erbrachten Maßnahmen entsprechend bewerten. BEI FRAGEN......rund um das Thema Abrechnung steht Ihnen unsere Abrechnungsexpertin Ingrid Honold gerne mit Rat und Tat zur Seite. Telefon: / Hygienisch saubere Prothesen auf Knopfdruck effizient, schnell und wirtschaftlich unschlagbare Reinigungsleistung auch für KFO-Apparate und Schienen IDS Neuheit! Halle: 10.1 Stand: B 20/C 29 Weitere Informationen: Ideen für die Dentaltechnik