Intraoperative Ozonanwendung zur Verbesserung der Ergebnisse einer Wurzelspitzenresektion

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1 Intraoperative Ozonanwendung zur Verbesserung der Ergebnisse einer Wurzelspitzenresektion Einige Zahnärzte wenden Ozon bereits in der täglichen Praxis an. Eine Indikationserweiterung könnte für den Ozoneinsatz nun aus einer Kölner Pilotstudie resultieren: Kann eine intraoperative Anwendung von Ozon zur Desinfektion die Resultate einer Wurzelspitzenresektion verbessern? Dieser Fragestellung ging ein Ärzteteam im Rahmen einer Pilotstudie an der Interdisziplinären Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie und der MKG-Uniklinik in Köln nach. Das Ziel der Studie bestand darin, die postoperativen Begleiterscheinungen zu untersuchen sowie den Erfolg des Eingriffs zu beurteilen. Wie im Folgenden nachzulesen ist, fielen die Ergebnisse durchaus positiv für die Ozonanwendung aus. Die Wurzelspitzenresektion (WSR) eines Zahnes ist grundsätzlich als letzte zahnerhaltende Maßnahme anzusehen, wenn vorangegangene Behandlungen, wie etwa eine Wurzelbehandlung, nicht den gewünschten Erfolg zeigen. Der Erfolg einer Wurzelspitzenresektion liegt laut Literatur zwischen % 7,9 und lässt sich durch die klinische Untersuchung und Röntgenkontrolle nach etwa einem halben Jahr beurteilen. Diese Methode hat sich als chirurgischer Erhaltungsversuch der erkrankten Zähne bewährt. Jedoch kann es trotz exakt durchgeführten chirurgischen Eingriffen zum nicht Ausheilen einer apikalen Parodontitis oder zum Rezidiv nach Wurzelspitzenresektion kommen. Diese Pilotstudie soll zeigen, ob eine Steigerung der WSR-Erfolgsrate durch die intraoperative Anwendung von Ozon zur periapikalen Desinfektion erreicht werden kann. Zudem soll sekundär die Reduktion des postoperativen Schmerzes und der postoperativen Schwellung nach einer WSR beurteilt werden. Ozon ist in der Zahnheilkunde und Medizin ein bekanntes und allgemein angewandtes Desinfektionsmittel 1-4,6,8. Abb. 1: Darstellung der Läsion. lung mit physiologischer Kochsalzlösung entfernt und der pathologische Befund entsprechend seiner Ausdehnung dargestellt (Abb. 1). Das granulomatös veränderte und/oder zystische Gewebe wurde entfernt und die Wurzelspitze um etwa drei Millimeter gekürzt und geglättet (Abb. 2). Am Resektionsquerschnitt wurde die Dichtigkeit der Wurzelkanalfüllung visuell überprüft. Im Falle sichtbarer Undichtigkeiten wurde die Wurzelkanalfüllung erneuert oder eine retrograde Wurzelfüllung durchgeführt. Nach Indikationsstellung wurden insgesamt 58 Patienten mittels WSR therapiert. Dabei wurden bei 29 Patienten intraoperativ die periapikale Region nach WSR und der retrograd aufbereitete Wurzelkanal mittels Ozongas für 48 Sekunden (Prozone, W&H, Bürmoos/Österreich) desinfiziert und anschließend mit physiologischer Kochsalzlösung gespült (Abb. 3). Bei den übrigen 29 Patienten wurden die Wurzelspitzenresektionen chirurgisch analog durchgeführt, jedoch erfolgte keine periapikale Desinfektion mit Ozon, sondern ausschließlich die Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung. Material und Methode Bei allen Patienten wurde die gleiche Methode angewandt. Zunächst wurde unter Lokalanästhesie ein Mukoperiostlappen mobilisiert. Danach wurde der Knochen über der Wurzelspitzenregion mit einer Kugelfräse unter Küh- Abb. 2: Zustand nach der Wurzelspitzenresektion. Diesem Artikel liegen Produktangaben des Herstellers zugrunde. Abb. 3: Desinfektion mit Ozongas. 6

2 Nach Reponierung und Fixierung des Mukoperiostlappens durch mehrere Nähte, wurde zur postoperativen Kontrolle ein Röntgenbild angefertigt. Die Patienten beider Gruppen wurden am ersten postoperativen Tag (+/- 1 Tag) telefonisch nach ihrer Schmerzsituation befragt. Hierbei sollte der Patient, mittels einer Schmerzskala zwischen 0 (kein Schmerz) und 10 (sehr starker Schmerz), den momentanen Schmerz beurteilen. Nach sieben bis zehn Tagen wurden die Nähte entfernt, wobei eine erneute klinische Kontrolle erfolgte und die Schmerzsituation nochmals erfragt wurde. Das Vorgehen stellte sich postoperativ wie folgt dar: Postoperative Röntgenkontrolle (digitaler Zahnfilm). Recall 1: Telefonisch am ersten Tag (+/- 1 Tag post-op), postoperativer Schmerzverlauf. Recall 2: Am siebten bis zehnten Tag (+/- 1 Tag post-op), Nahtentfernung und klinische Beurteilung der Weichgewebs-, Schmerz- und Schwellungssituation. Recall 3: Drei Monate post-op, klinische Beurteilung der Weichgewebs-, Schmerz- und Schwellungssituation, Röntgenkontrolle (digitaler ZF). Ergebnisse Der Schmerz am ers ten Tag (+/-1) und am siebten bis zehnten Tag (+/-1) postoperativ stelle sich auf einer Schmerzskala zwischen 0 und 10 wie in Abbildung 4 verdeutlicht dar: Der Maximalschmerz von 10 wurde nicht erreicht. Mit intraoperativer Ozonanwendung zeigte sich eine Reduktion des postoperativen Schmerzes am ersten und siebten bis zehnten postoperativen Tag im Vergleich zur Patientengruppe ohne intraoperative Ozonanwendung. Die Schwellung am siebten postoperativen Tag wurde mit einer Ja/Nein Beurteilung dargestellt. 20,68% der Patienten die mit Ozon behandelt wurden zeigten am siebten postoperativen Tag noch eine Schwellung. 48,27% der Patienten, bei denen Ozon nicht zur Anwendung kam zeigten am siebten postoperativen Tag noch eine Schwellung. Die Ergebnisse stellt Abbildung 5 graphisch dar. Die Beurteilung des Röntgenzahnfilmes nach drei Monaten erfolgte ebenfalls nach dem Ja/Nein-Prinzip. Ja stand für: apikale Aufhellung sichtbar. Nein stand für: keine Apikale Aufhellung sichtbar. Die Ergebnisse sind in den Abbildungen 6 bis 8 dargestellt. Abb. 4: Schmerzsensation auf einer Skala 0-10 mit und ohne Ozondesinfektion intraoperativ am ersten und am siebten bis zehnten postoperativen Tag. Abb. 5: Schwellung siebter bis zehnter postoperativer Tag Ja/Nein Entscheidung. Abb. 6: Apikale Aufhellung drei Monate postoperativ (Ja/Nein- Entscheidung). Abb. 7: Präoperative Aufnahme Zahn 11 für geplante Wurzelspitzenresektion mit Ozon. Abb. 8: Röntgenbefund im Zahnfilm drei Monate post-operativ. Diesem Artikel liegen Produktangaben des Herstellers zugrunde. 7

3 Fazit Die Wurzelspitzenresektion mit der intraoperativen Ozon-Anwendung zur Dekontamination des OP-Situs ist eine schnelle und praktikable Methode in der Anwendung. Eine Verbesserung in der Reduktion der post-operativen Schmerz- und Schwellungssituation ist ebenfalls gezeigt worden. Eine letztendliche Therapieverbesserung zeigt sich jedoch erst in der Langzeitüberlebensstatistik eines Wurzelspitzenresizierten Zahnes. Diese Studie konnte eine Tendenz aufzeigen, dass die intraoperative Anwen- dung von Ozon bei der WSR eine Therapieverbesserung andeutet. Es müssen jedoch noch weitere Studien und Überlebenskontrollen stattfinden, um diese Tendenz zu bestätigen. Autoren: V. E. Karapetian, M. Herrera, F. Möller, J. Müller, D. Duddeck, J. E. Zöller (Die Studie wurde vom Autorenteam an der Interdisziplinären Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie sowie der Klinik und Poliklinik für Mund- Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universität zu Köln durchgeführt.) Literaturliste unter Korrespondenzadresse: Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität zu Köln Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie Dr. V. E. Karapetian Kerpener Straße Köln Die Abrechnung der Wurzelspitzenresektion eines Zahnes mit intraoperativer Ozonanwendung zur periapikalen Desinfektion und Desinfektion des Wurzelkanals Basierend auf dem vorangegangenen Fallbericht Intraoperative Ozonanwendung zur Verbesserung der Ergebnisse einer Wurzelspitzenresektion gibt ZMV Sabine Schröder nachfolgend einen Vorschlag zur Abrechnung dieser Maßnahme, sowohl für gesetzlich als auch privat versicherte Patienten. Bei der periapikalen Desinfektion durch intraoperative Ozonanwendung sowie bei der Desinfektion des retrograd aufbereiteten Wurzelkanals mittels Ozon handelt es sich um Verfahren, welche weder im BEMA 2004 beschrieben bzw. enthalten sind. Abgrenzung Zuzahlungsverbot BEMA und Möglichkeit der Analogberechnung nach GOZ Prinzipiell gilt im BEMA zunächst einmal ein Zuzahlungsverbot in allen Bereichen außer der Füllungstherapie und dem Zahnersatz. Daher ist bei der endodontischen Behandlung die pauschale Berechnung von Summen, die einen erhöhten Aufwand abdecken sollen, nicht gestattet. Die besondere Art der Ausführung einer Leistung berechtigt also in der Regel nicht zu einer Zuzahlung. Hier sind ggf. die im örtlichen KZV-Bereich abweichend getroffenen Einzelverträge mit Krankenkassen zu beachten. Teilweise wurde hier bereits die Möglichkeit der Mehrkostenvereinbarung, wie wir sie aus anderen Bereichen kennen, vereinbart. Leistungen, die im Katalog der gesetzlichen Leistungen nicht enthalten sind, aber in der privaten Gebührenordnung existieren, dürfen dem gesetzlich versicherten Patienten dagegen immer auch einzeln außervertraglich angeboten werden (z. B. GOZ 240, GOZ 242). Für diese Fälle muss der gesetzlich versicherte Patient mit einer freien Vereinbarung für diese Leistungen aus seinem Vertrag mit der Krankenkasse ( 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. 7 Abs. 7 EKVZ) losgelöst werden. Die übrige Wurzelbehandlung wird wie gewohnt nach BEMA berechnet. Generell können natürlich mit dem gesetzlich versicherten Patienten vor Behandlungsbeginn sehr aufwendige Wurzelkanalbehandlungen komplett privat vereinbart werden. In diesem Fall sind auch sämtliche Begleitleistungen wie z.b. Infiltrationsanästhesien, Röntgenbilder etc. privat in Rechnung zu stellen. Eine weitere Möglichkeit zur Berechnung nach GOZ bietet die Kostenerstattung nach 13 SGB V. Alle Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Deutschlands haben seit dem 1. Januar 2004 die Möglichkeit, anstelle des Sachleistungsprinzips die Kostenerstattung 8

4 zu wählen. Seit 1. April 2007 ist nach 13 Absatz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen möglich. Der Patient ist seit 1. Januar 2011 für drei Monate an seine Entscheidung gebunden. Bis Ende 2010 betrug die Bindungsfrist ein komplettes Jahr. Für die Wahl der Berechnungsmöglichkeit gilt es außerdem zu eruieren, ob es sich um eine selbstständige Therapieform handelt, die wissenschaftlich anerkannt ist. Ist dieser Aspekt gegeben, kann eine Analogabrechnung dieser Leistung durchgeführt werden. Dieses ist in 6 (2) GOZ geregelt. 6 (2) GOZ Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach Inkrafttreten dieser Gebührenordnung aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt werden, können entsprechend einer nach Art, Kostenund Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet werden. Bei der Analogabrechnung zieht man für die erbrachte Leistung eine nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertig zu erachtende Leistung aus der Gebührenordnung für Zahnärzte heran, welche praxisindividuell ermittelt werden sollte. Diese muss laut 10 (4) GOZ in der Behandlungsrechnung später entsprechend gekennzeichnet werden. 10 (4) GOZ Wird eine Leistung nach 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis entsprechend sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen. Liegt die wissenschaftliche Anerkennung nicht vor, ist die Analogberechnung nicht möglich. Im BEMA besteht hier also keine Möglichkeit der Berechnung (d. h. die pauschale Zuzahlung ist wie oben beschrieben nicht möglich). Beim Privatpatienten dagegen besteht die Möglichkeit, den Steigerungsfaktor der einzelnen Leistung entsprechend anzupassen. Im Falle der Ozonanwendung liegt die wissenschaftliche Anerkennung vor (siehe Literaturangaben im zugrunde liegenden Erfahrungsbericht) und es handelt sich um eine selbstständige Leistung, sodass also der Analogabrechnung nach GOZ nichts im Wege steht. Diese Leistung kann somit als nicht im BEMA enthaltene, aber nach GOZ analog berechenbare Leistung unserem gesetzlich versicherten Patienten neben der Berechnung der übrigen Maßnahmen nach BEMA privat angeboten werden. Welche gleichwertige Leistung aus der GOZ als analoge Gesamtleistung herangezogen wird, unterliegt ausschließlich dem Ermessen des Zahnarztes. Die Berechnung erfolgt nach vorheriger schriftlicher Privatvereinbarung (gemäß 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. 7 Abs. 7 EKVZ) zwischen dem Zahnarzt und dem Zahlungspflichtigen, nach 6 Abs. 2 GOZ analog. Als analoge Gebührenposition könnte z. B. die Gebührennummer 243 GOZ herangezogen werden. Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Ggf. können noch weitere Leistungen hinzukommen. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen. ZMV Sabine Schröder, Brilon Diesem Artikel liegen Produktangaben des Herstellers zugrunde. 9

5 Vereinbarung einer Privatbehandlung für gesetzlich versicherte Patienten gemäß 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. 7 Abs. 7 EKVZ zwischen (Patient/Zahlungspflichtiger) und (Zahnarzt) Mir ist bekannt, dass ich als Patient der gesetzlichen Krankenversicherung das Recht habe, unter Vorlage der Krankenversichertenkarte nach den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt zu werden. Unabhängig davon wünsche ich ausdrücklich aufgrund eines privaten Behandlungsvertrages gemäß der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) privat behandelt zu werden. Nachfolgende Behandlung wurde vereinbart: Nach der GOZ 88 und/oder GOÄ 82 : Zahn Periapikale Desinfektion mittels Ozon im Rahmen einer Wurzelspitzenresektion gemäß 6 Abs. 2 GOZ entsprechend GOZ-Nr. 243 Medikamentöse Einlage Anzahl Faktor Betrag Zahn Desinfektion des retrograd aufbereiteten Wurzelkanals mittels Ozon im Rahmen einer Wurzelspitzenresektion gemäß 6 Abs. 2 GOZ entsprechend GOZ-Nr. 243 Medikamentöse Einlage Gesamtkosten xy Die aufgeführte Behandlung wird auf Wunsch des Patienten durchgeführt ist nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten geht weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinaus ( 12, 70 SGB V) entspricht nicht den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung. Erklärung des Versicherten Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass eine Erstattung der Vergütung der genannten Leistungen durch die Krankenkasse in der Regel nicht erfolgen kann. Ort, Datum (Unterschrift Patient/Zahlungspflichtiger) Ort, Datum (Zahnarzt) 10

6 Nachfolgend erhalten Sie zwei Berechnungsbeispiele der im Fallbericht vorgestellten Wurzelspitzenresektion am Zahn 11 mit Ozoneinsatz. Patient ist privat versichert Wurzelspitzenresektion am Zahn 11 mit Ozoneinsatz Symptombezogene Untersuchung GOÄ 5 Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung, auch mittels Fernsprecher Ggf. Anfertigung eines Kostenvoranschlags für die geplanten chirurgischen Leistungen GOÄ 3 Anmerkung: Dauer mindestens 10 Minuten GOZ 002 Ggf. Oberflächenanästhesie GOZ 008 Infiltrations-, bzw. Leitungsanästhesie GOZ 009 bzw. GOZ 010 Anmerkung: GOZ 009 je Anästhesiegebiet möglich Resektion der Wurzelspitze an einem Frontzahn GOZ 311 Ggf. Operation einer Zyste durch Zystektomie in Verbindung mit einer Osteotomie oder Wurzelspitzenresektion Periapikale Desinfektion mittels Ozon Desinfektion des retrograd aufbereiteten Wurzelkanals mittels Ozon GOZ 319 Wurzelkanalaufbereitung, retrograd GOZ 241 Wurzelkanalfüllung, retrograd GOZ 244 Retrograder Verschluss des Wurzelkanals GOZ 205 Anfertigung eines Zahnfilmes, Kontrollaufnahme nach Wurzelspitzenresektion GOÄ 5000 Recall 1: Telefonische Nachfrage am Operationstag durch Behandler GOÄ 1 Recall 2: Telefonische Nachfrage am Folgetag der Operation durch Behandler GOÄ 1 Recall 4: Kontrolle und Nahtentfernung am 7. bis 10. Tag nach dem Eingriff GOZ 330 Recall 4: Kontrolle, Anfertigung eines Zahnfilms, 3 Monate nach Eingriff GOÄ 5 GOÄ 1 GOÄ

7 Patient ist gesetzlich versichert Wurzelspitzenresektion am Zahn 11 mit Ozoneinsatz Symptombezogene Untersuchung Eingehende Beratung Vereinbarung einer Privatbehandlung für gesetzlich versicherte Patienten gemäß 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. 7 Abs. 7 EKVZ für Ozoneinsatz Kein Honoraransatz möglich! Im Bema ist diese Leistung nicht als eigenständige, abrechnungsfähige Position enthalten. Sie ist mit der zu Grunde liegenden Leistung abgegolten. BEMA Ä1 Kein Honoraransatz für das Erstellen der Vereinbarung möglich! Infiltrations-, bzw. Leitungsanästhesie BEMA Nr. 40 BEMA Nr. 41 a Bei chirurgischen und parodontal-chirurgischen Leistungen können in begründeten Ausnahmefällen die Nr. 41 und die Nr. 40 abgerechnet werden, wenn nur so eine ausreichende Anästhesietiefe oder die Ausschaltung von Anastomosen erreicht werden kann. Resektion der Wurzelspitze an einem Frontzahn Ggf. Operation einer Zyste durch Zystektomie in Verbindung mit einer Osteotomie oder Wurzelspitzenresektion Periapikale Desinfektion mittels Ozon Desinfektion des retrograd aufbereiteten Wurzelkanals mittels Ozon BEMA Nr. 54a BEMA Nr. 56c Wurzelkanalaufbereitung, retrograd BEMA Nr. 32 Wurzelkanalfüllung, retrograd BEMA Nr. 35 Retrograder Verschluss des Wurzelkanals Anfertigung eines Zahnfilmes, Kontrollaufnahme nach Wurzelspitzenresektion Recall 1: Telefonische Nachfrage am Operationstag durch Behandler Recall 2: Telefonische Nachfrage am Folgetag der Operation durch Behandler Kein Honoraransatz möglich! Unter einer retrograden Füllung an einer Wurzel ist die retrograde Wurzelfüllung zu verstehen. In der Abrechnungsbestimmung Nr. 2 wird klargestellt, dass die retrograde Wurzelfüllung nach den Nrn. 32 (Aufbereiten eines Wurzelkanals) und 35 (Wurzelkanalfüllung) abgerechnet werden kann. Der retro grade Verschluss des Wurzelkanals nach einer Wurzelspitzenresektion kann nicht nach den genannten Positionen abgerechnet werden. BEMA Ä 925a BEMA Ä1 BEMA Ä1 Recall 4: Kontrolle Nahtentfernung am 7. bis 10. Tag nach dem Eingriff BEMA Nr. 38 Recall 4: Kontrolle, Anfertigung eines Zahnfilms, 3 Monate nach Eingriff BEMA Ä 1 BEMA Ä 925a 12