Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR. Qualitätsbericht. Disease Management Programme Nordrhein

Transkript

1 Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR 2015 Qualitätsbericht Disease Management Programme Nordrhein

2 Inhalt DMP-Bericht 2015 Editorial 4 1. intro 6 2. Themenschwerpunkte multimorbidität und Mehrfachbetreuung im DMP teilnahmekontinuität DMP Diabetes mellitus Typ allgemeine Patientenmerkmale Qualitätsziele Risiken und Risikofaktoren Stoffwechseleinstellung und Therapie des Diabetes Aktive Teilnahme an Patientenschulungen DMP Diabetes mellitus Typ allgemeine Patientenmerkmale Qualitätsmessung Was ist wichtig bei der Therapie? Risiken und Risikofaktoren Patienten wirken aktiv im DMP mit DMP Koronare Herzkrankheit allgemeine Patientenmerkmale Qualitätsziele risiken und Risikofaktoren worauf muss bei der Therapie geachtet werden? DMP Asthma bronchiale allgemeine Patientenmerkmale Qualitätsziele welche Patienten erreichen die Zielparameter? risiken und Risikofaktoren Medikamentöse Therapie Asthmaspezifische Schulungsangebote fördern 89

3 Inhalt DMP-Bericht DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) allgemeine Patientenmerkmale Qualitätsziele risiken und Risikofaktoren medikamentöse Therapie DMP Brustkrebs allgemeine Patientenmerkmale Qualitätsziele Schweregrad der Erkrankung bei Einschreibung 111 IMPRESSUM 115

4 Editorial DMP-Bericht 2015 Liebe Leserin, liebe Leser, mit dem diesjährigen Bericht über die Disease-Management-Programme (DMP) in Nordrhein möchten wir Ihnen etwas Neues präsentieren: Nicht nur das Design hat sich geändert, auch der Inhalt. Zwei thematische Schwerpunkte haben wir den Kapiteln der einzelnen DMP vorangestellt: Der erste befasst sich mit der Kontinuität der Teilnahme, das zweite Thema geht auf multimorbide Patienten ein, die gleich an mehreren DMP teilnehmen. Die Auswertung der DMP-Dokumentation unter dem Aspekt der Multimorbidität war bisher kein Gegenstand systematischer Betrachtungen. Dieser erste Versuch erforderte einen innovativen Zugang zu den Dokumentationsdaten. Wir sind überzeugt, dass das Gesundheitssystem neue Wege finden muss, eine strukturierte Behandlung mehrerer Erkrankungen zu ermöglichen. Eine bloße Anhäufung von Qualitätszielen aus den Leitlinien einzelner Indikationen würde dem multimorbiden Patienten nicht gerecht. Qualität steht im Vordergrund Eine gemeinsame inhaltliche Struktur gestaltet die indikationsspezifischen Kapitel dieses Berichts übersichtlicher. Diese Struktur besteht aus vier Aspekten, welche die Unterabschnitte der Kapitel 3-7 bilden: Qualität Therapie Risiken, Risikofaktoren und kritische Ereignisse Aktive Mitwirkung der Patienten Nach wie vor steht die Qualität der Versorgung chronisch Kranker im Vordergrund. In jedem Kapitel der einzelnen DMP finden Sie Analysen zur Erreichung der vereinbarten Qualitätsziele. Oftmals ist es sinnvoll, näher hinzusehen und die Zielerreichung nach Untergruppen zu differenzieren. Die Angaben der Ärzte im DMP zur (meist medikamentösen) Therapie zeigen im Zeitverlauf Entwicklungen zu einer näher an den Leitlinien orientierten Versorgung. Die Abschnitte zu Risiken, Risikofaktoren und kritischen Ereignissen wie Herzinfarkt und Schlaganfall möchten die Aufmerksamkeit auf besonders gefährdete Untergruppen von Patienten lenken. Patienten im DMP finden in ihren Dokumentationsdaten bestätigt, was sie von ihrem Arzt bereits erfahren haben: Rauchen, Übergewicht und unregelmäßige Kontrollen gefährden die Gesundheit. Eine primär auf Risiken fokussierte Sichtweise würde den Patienten im DMP jedoch nicht gerecht. Die aktive Mitwirkung gehört zum "Markenkern" der Disease- Management-Programme: Durch Schulungen werden Patienten zu Experten ihrer Erkrankung. In Kapitel 4 gibt es Erfreuliches über den Nutzen dieser Schulungen zu berichten. 4

5 Editorial DMP-Bericht 2015 DMP-Welt im Wandel Nach der Vorlage der letzten IQWiG- Leitlinienrecherche im Oktober steigt der Gemeinsame Bundesausschuss nun in die Beratungen zur letzten der geplanten fünf neuen DMP-Indikationen ein: Neben Depressionen sind dies Chronischer Rückenschmerz, Chronische Herzinsuffizienz, Rheumatoide Arthritis und Osteoporose. Bis zur Einführung neuer DMP sollten wir die Zeit nutzten, insbesondere über eine Minimierung des Dokumentationsaufwandes nachzudenken, ohne den Qualitätsaspekt zu vernachlässigen. Die Gemeinsame Einrichtung Nordrhein fühlt sich seit Einführung der DMP verpflichtet, den teilnehmenden Ärzten und Patienten Aufschluss über das in den Programmen Geleistete abzulegen. Die Auswertung der Dokumentationen soll die gesundheitspolitische Diskussion bereichern und kann eine Weiterentwicklung der Programme ermöglichen. Dazu bedarf es einer speziellen Analysekompetenz, die wir im Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) gefunden haben. Das Analyseteam des Zi zeigt durch diesen Bericht, dass die DMP-Daten ein lohnenswertes Forschungsobjekt darstellen geben Sie doch detailliert Auskunft über die Versorgung von aktuell rund Patienten. Wir wünschen allen Lesern eine interessante Lektüre und freuen uns über Ihre Rückmeldungen zum DMP- Qualitätsbericht Nordrhein. Bernhard Brautmeier Vorsitzender der Gemeinsamen Einrichtung DMP Nordrhein Matthias Mohrmann Mitglied des Vorstandes der AOK Rheinland / Hamburg Bernhard Brautmeier Matthias Mohrmann 5 5

6 1 Intro Disease Management Programme Nordrhein

7 1. intro 1 intro Die Disease-Management-Programme (DMP) sind angetreten, um großen Patientengruppen durch eine strukturierte Behandlung ihrer chronischen Krankheit zu einer besseren Lebensqualität zu verhelfen. Die Behandlungspfade und Therapien der DMP sind wissenschaftlich abgesichert. Die behandelnden Ärzte orientieren sich an den vertraglich vereinbarten Qualitätszielen, ohne die individuelle Lebenssituation der Patienten aus den Augen zu verlieren. Sie verpflichten sich, die Behandlung genau zu dokumentieren. Mittels der ausführlichen DMP-Dokumentation werden Patienten und Praxen Teil eines Qualitätssicherungs-Programms der Gemeinsamen Einrichtung DMP Nordrhein, das aus drei Elementen besteht: Alle sechs Monate bekommt jede teilnehmende Praxis einen individuellen Feedback-Bericht. Hier erfahren Ärzte, wie gut sie im Vergleich zum Durchschnitt aller Praxen die Qualitätsziele erreicht haben. Zusätzlich erhalten sie jedes Quartal sogenannte Reminder, falls Patienten Wiedervorstellungstermine verpasst haben sollten. Schließlich soll dieser Qualitätsbericht die Umsetzung der DMP aus der Vogelperspektive beobachten: Auswertungen von Untergruppen, Langzeitbetrachtungen oder multivariate Analysen sind erst durch das Einbeziehen aller verfügbaren Daten möglich. Volkskrankheiten auf dem Vormarsch DMP-Teilnehmerzahlen steigen Teilnehmerzahlen DMP PATIENTINNEN UND PATIENTEN ÄRZTINNEN UND ÄRZTE PRAXEN KRANKENHÄUSER Insbesondere die DMP Diabetes Typ 2 und Koronare Herzkrankheit bewirken, dass immer mehr Menschen in einem DMP versorgt werden: Deren Gesamtzahl ist seit dem Jahr 2010 um rund auf aktuell über gestiegen. Dies entspricht einem Anstieg um zehn Prozent in fünf Jahren. Steigende Patientenzahlen weisen auch die DMP Diabetes Typ 1, Asthma und COPD auf. Einzig am Brustkrebs-DMP nehmen im Zeitverlauf immer weniger Patientinnen teil. Dieses DMP ist insofern untypisch, als dass Brustkrebs nicht als chronische Krankheit gilt: Nach fünf rezidivfreien Jahren ist die Teilnahme beendet. Die Abbildung Anzahl betreuter und neu hinzugekommener Patienten zeigt die Zusammensetzung der DMP-Patienten seit 2003 nach Teilnahmedauer: Die neu Hinzugekommenen bilden jeweils den obersten Abschnitt im Säulendiagramm. Abgesehen von einer ausgeprägten Wachstumsphase in den ersten zwei bis drei Jahren eines DMP sind darüber hinaus im weiteren Programmverlauf vergleichsweise konstante Zuwachszahlen über die Jahre zu erkennen. 7

8 1. intro Anzahl betreuter und neu hinzugekommener Patienten neu hinzugekommen im Jahr Im Lauf der Zeit ist in Nordrhein eine flächendeckende DMP-Versorgung entstanden. Das DMP Diabetes Typ 2 hat eine auch im Bundesvergleich herausragende Beteiligungsquote. In den anderen DMP ist die Beteiligung geringer, doch auch hier deuten steigende Zahlen auf wachsende Akzeptanz. 8

9 1. intro Teilnehmerzahlen der einzelnen DMP ANZAHL TEILNAHMEQUOTE Diabetes Typ % Koronare Herzkrankheit % COPD % Asthma bronchiale Diabetes Typ 1 Brustkrebs % % % Die Teilnahmequote gibt Auskunft darüber, wie viele der von der jeweiligen Krankheit betroffenen Patienten in Nordrhein an einem DMP teilnehmen. (Schätzwert auf der Basis epidemiologischer Daten) Qualitätssicherung: Mehr als bürokratische Kennzahlen Der Bericht gibt nicht nur Auskunft über das Erreichen oder Nichterreichen der vertraglich vereinbarten Qualitätsziele. In den indikationsspezifischen Kapiteln finden sich unterschiedliche Analysen, die alle ein gemeinsames Ziel verfolgen: Den teilnehmenden Ärzten ein differenziertes Bild ihrer Tätigkeit in den DMP zu vermitteln. Weil das Erreichen von Qualitätszielen teils von der spezifischen Zusammensetzung der Patienten einer Praxis abhängt, wird die Zielerreichung oft nach Alter und Geschlecht getrennt ausgegeben. Aber auch Begleiterkrankungen oder klinische Parameter können Einfluss auf die Zielerreichung haben. In den DMP Asthma, Diabetes Typ 1 und 2 sowie KHK zeigt sich der Nutzen einer langfristig angelegten Betreuung: Je länger Patienten an diesen DMP teilnehmen, desto besser erreichen sie einige der Qualitätsziele. Ärztliche Therapie in der DMP-Dokumentation Die DMP-Dokumentation erfasst nicht die komplette Medikation der DMP-Patienten, sondern nur die in der jeweiligen DMP-Richtlinie aufgeführten Wirkstoffe. Auch wenn Standards und Qualitätsziele vorgegeben sind, bleibt die Therapiefreiheit des Arztes erhalten. Patienten müssen darauf vertrauen können, dass ihr Arzt z. B. bei einem multimorbiden Krankheitsbild abwägt, welche Medikamente in welcher Dosis eingenommen werden sollen und welche lieber nicht. Ein striktes Befolgen der einzelnen Leitlinien hätte beispielsweise zur Folge, dass bei Patienten, die an den DMP Diabetes, KHK und Asthma gleichzeitig teilnehmen, bis zu sieben medikamentenbezogene Qualitätsziele berücksichtigt werden müssten. Hier stellt sich unter Umständen das Problem unerwünschter Nebenwirkungen. Bei Mehrfach-Teilnehmern müssten Ärzte bis zu sieben medikamentenbezogene Qualitätsziele berücksichtigen. Für die allermeisten Patienten entsprechen aber die DMP-Vorgaben der heute verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz. Darum ist es als ein Erfolg zu verbuchen, dass sich die dokumentierte Therapie im Zeitverlauf immer stärker an den Leitlinien orientiert. Im DMP COPD zeigt sich dies z. B. durch die seltenere Verordnung von nachrangig oder nicht zur Langzeittherapie empfohlenen Medikamenten, im DMP KHK durch eine Intensivierung der medikamentösen Therapie. Zeitreihenanalysen in den DMP Diabetes und KHK legen nahe, dass die Therapie wirkt: Haben Patienten hohe Ausgangswerte bei Blutzucker und Blutdruck, sinken diese im Zeitverlauf deutlich. 9

10 1. intro Risiken, Risikofaktoren und kritische Ereignisse Mehrere Analysen in den Kapiteln 3 bis 8 wurden unter dem Aspekt Risiken, Risikofaktoren und kritische Ereignisse zusammengefasst. Diese Überschrift soll der Patientenperspektive Rechnung tragen. Ein Beispiel: Diabetes Typ 2 ist eine Krankheit, deren Fortschreiten man nicht spürt. Solange es kaum Beeinträchtigun - gen gibt, ist es schwierig, die Patienten zu einer Änderung ihres Lebensstils zu motivieren. Kapitel 3 gibt detailliert Auskunft darüber, wie hoch die Risiken diabetischer Folgeschäden, einer Amputation oder eines Herzinfarkts in der Gruppe der DMP-Patienten sind. Individuelle Risiken lassen sich positiv beeinflussen. Weiterhin zeigt der Bericht, dass man das individuelle Risiko senken kann, z. B. durch konsequente blutzuckersenkende Therapie. Der Nutzen der DMP-Teilnahme wird also durch objektive Zahlen belegt. Der Arzt im DMP könnte zudem im Behandlungsgespräch darauf hinweisen, dass es unter anderem seine Patienten sind, welche die Basis der Auswertungen in diesem Bericht bilden. Die manchmal komplexen Berechnungen erscheinen in diesem Licht gar nicht mehr so fern von der eigenen Lebenswirklichkeit. Patienten wirken mit manche mehr, andere weniger Eine der Grundannahmen in den DMP ist: Wenn Patienten mehr über ihre Krankheit wissen, können sie bewusster damit umgehen. Das erforderliche Wissen eignen sie sich in einer der zertifizierten Schulungen an, die inzwischen zur größten Fortbildungsveranstaltung für Patienten in Nordrhein geworden sind. Größte Fortbildungsveranstaltung für Patienten in Nordrhein PATIENTEN-SCHULUNG SCHULUNG WAHRGENOMMEN ANTEIL Diabetes für Typ-2-Patienten* Hypertonie für Diabetes-Typ-2-Patienten* Diabetes für Typ-1-Patienten* Hypertonie für Diabetes-Typ-1-Patienten* Diabetes für KHK-Patienten* Hypertonie für KHK-Patienten* COPD** * Aktuell dokumentierte Patienten, die innerhalb eines Jahres nach ärztlicher Empfehlung an einer Schulung teilgenommen haben. ** Bis 30. Juni 2008 eingeschriebene Patienten, die jemals eine Schulung wahrgenommen haben. 56 % 41 % 63 % 30 % 51 % 45 % 47 % Patienten Die Anteile der Patienten, die eine Schulung empfohlen bekommen, diese aber nicht wahrgenommen haben, sind unter dem Aspekt der Qualitätssicherung immer noch zu hoch. Die Ursachen für das Fernbleiben sind aus der DMP-Dokumentation nicht ersichtlich. Es wäre aber wichtig, mehr darüber zu erfahren, um Form und Inhalt der teilweise vor über zehn Jahren ersonnenen Schulungen anzupassen. Gleiches gilt für das in Kapitel 2.2 beschriebene Phänomen, dass Patienten nicht regelmäßig an ihrem DMP teilnehmen. Hin und wieder einen Untersuchungstermin verspätet wahrzunehmen, muss keine negativen Konsequenzen für die Gesundheit haben. Doch die Gruppe der diskontinuierlich teilnehmenden Diabetespatienten hat im Vergleich zu den regelmäßigen Teilnehmern drastisch erhöhte HbA 1c -Werte ein alarmierender Befund. Die Analyse gibt erste Hinweise auf die Charakteristika dieser Untergruppe, die vielleicht stärker oder auf eine andere Art und Weise motiviert werden muss, besser auf ihre Gesundheit zu achten. 10

11 2 Themenschwerpunkte Disease Management Programme Nordrhein

12 2. themenschwerpunkte 2 Themenschwerpunkte Patienten, die parallel in mehreren DMP betreut werden, sind als ein Hochrisiko-Kollektiv anzusehen. Über DMP-Patienten leiden sowohl an Diabetes Typ 2 als auch an koronarer Herzkrankheit, mehr als haben zusätzlich COPD. Männer sind in diesen Gruppen überrepräsentiert. Die multimorbiden DMP Diabetes Typ 2-Teilnehmer haben schlechtere Werte bei diabetischen Folgeerkrankungen als Patienten, die nur im Diabetes-DMP versorgt werden. 2.1 Multimorbidität und Mehrfachbetreuung im DMP Versorgungsforschung: Multimorbidität gewinnt an Bedeutung Angesichts einer zunehmend älter werdenden Bevölkerung wird eine nur auf einzelne Erkrankungen konzentrierte Versorgung einer wachsenden Zahl von Patienten nicht mehr gerecht. Exemplarisch hierfür stellten Barnett et al. (2012) fest, dass im höheren Alter ein Großteil der hausärztlich versorgten Patienten multimorbid ist. Auf einer Datenbasis von 1,8 Millionen schottischen Patienten aus 314 Praxen fanden sie bei 42,2 % mindestens eine Erkrankung und bei 23,2 % mindestens zwei Erkrankungen. Darüber hinaus bestanden hier starke Korrelationen zwischen hoher sozialer Deprivation und Multimorbidität, ebenso wie zwischen der mentalen Gesundheit und der Multimorbidität wobei Patienten mit psychischen Problemen häufig auch mehrere körperliche Erkrankungen aufwiesen. Passend hierzu wiesen Coventry et al. (2015) nach, dass die Integration einer psychologischen Betreuung in die Versorgung chronisch Kranker deren Erkrankungsselbstmanagement deutlich verbessern kann. Trotz der immensen Bedeutung der Thematik sind systematische Studien zur Wirksamkeit von Interventionen auf diesem Gebiet bislang rar. Smith et al. (2012) berichteten beispielsweise, dass aufgrund einer sehr hohen Heterogenität der Studienpatienten und der dort durchgeführten Interventionen eine entsprechende Meta-Analyse gescheitert ist. Multimorbidität und Polypharmazie Hierzulande spielt das Thema Multimorbidität vor allem im Kontext der Diskussion um die Polypharmazie eine Rolle. Multimorbidität wird dabei als zentrale Ursache einer zeitgleichen Behandlung mit einer größeren Anzahl pharmazeutischer Wirkstoffe angesehen. Unter Verweis auf diesbezügliche Defizite in den klassischen, nach einzelnen Krankheitsbildern orientierten Behandlungsleitlinien wurde deshalb im Jahr 2013 von der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin eine eigene hausärztliche Leitlinie zur Multimedikation bei Erwachsenen und geriatrischen Patienten veröffentlicht (Bergert et al., 2014; vgl. Jäger et al., 2014). Sowohl in der bisherigen vertraglichen Konzeption der Disease-Management-Programme als auch in den bisher zu den Programmen veröffentlichten Evaluationsstudien spielt die Multimorbidität dagegen nur eine untergeordnete Rolle. Die nachfolgenden Darstellungen sollen auch innerhalb der Qualitätssicherung der DMP ein Bewusstsein für die Bedeutung dieser Thematik schaffen. Multimorbide Patienten werden in mehreren DMP betreut Insbesondere die Patienten in den DMP Diabetes mellitus Typ 2, Koronare Herzkrankheit und COPD weisen eine Vielzahl von Begleiterkrankungen auf. Diese Tatsache bedingt, dass eine große Patientenzahl in mehreren DMP betreut wird. Hier wird erstmals der Versuch unternommen, besondere Merkmale, Befunde, die spezifische Komorbidität sowie die medikamentöse Therapie dieser Patienten für den Bereich Nordrhein genauer zu beschreiben. 12

13 2. themenschwerpunkte Die größte Gruppe mehrfach betreuter Patienten nimmt an den DMP Diabetes mellitus Typ 2 und KHK teil. Zahl der innerhalb der DMP mehrfach betreuten Patienten Ohne die Patienten zu berücksichtigen, die an mehr als zwei Programmen teilnehmen, werden im Jahr 2015 fast ein Fünftel aller Patienten, die im DMP Diabetes mellitus Typ 2 betreut werden, auch in dem DMP Koronare Herzkrankheit betreut ( bzw. 19,5 %). Umgekehrt heißt dies, dass 42,3 % aller Patienten des DMP KHK auch in dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 behandelt werden. Der Anteil von Patienten, die im DMP Diabetes mellitus Typ 2 und im DMP COPD behandelt werden (37.057), liegt in Bezug auf das Diabetes-Programm bei 7 % und in Bezug auf das COPD-Programm bei 31,3 % , das heißt 11,4 % aller KHK-Patienten werden auch in dem COPD-Programm betreut, dies entspricht wiederum 23,5 % der innerhalb des DMP COPD betreuten Patienten. Schließlich werden Patienten in allen drei DMP Diabetes mellitus Typ 2, Koronare Herzkrankheit und COPD betreut, entsprechend 2,5 %, 5,5 % bzw. 11,3 % des jeweiligen DMP. Bereits diese Ergebnisse zeigen, dass eine sehr große Patientenzahl innerhalb der DMP eine Mehrfachbetreuung erfährt. In geringerem Umfang trifft dies natürlich ebenso auf Patienten in den DMP Asthma bronchiale, Diabetes mellitus Typ 1 und Brustkrebs zu, diese werden aufgrund der dort zu beobachtenden Fallzahlen hier jedoch nicht dargestellt. Analyse für vier Patientengruppen Für die Analysen wird die Gruppe der Patienten, die innerhalb der DMP Diabetes mellitus Typ 2, Koronare Herzkrankheit und COPD betreut werden, mit Referenz auf das DMP Diabetes mellitus Typ 2 in vier distinkte Gruppen unterteilt: Patienten mit ausschließlicher Betreuung im DMP Diabetes mellitus Typ 2 (D2) Patienten mit ausschließlicher Betreuung in den DMP D2 und Koronare Herzkrankheit (KHK) Patienten mit ausschließlicher Betreuung in den DMP D2 und COPD Patienten mit einer Betreuung in allen drei genannten DMP Unter Bezug auf das DMP KHK wird außerdem noch jene Gruppe von Patienten betrachtet, die ausschließlich in den DMP KHK und COPD betreut werden. Durch diese Vorgehensweise wird die mehrfache Gegenüberstellung unterschiedlicher Patientenschnittmengen vermieden und die Darstellung muss auch nicht übermäßig komplex werden. 13

14 2. themenschwerpunkte Mehrfache DMP-Betreuung Absolute Größe der Patientengruppen D KHK COPD Gesamtanzahl 0 Merhfach betreute Patienten Unterschiede bei den Patientenmerkmalen Eine Untersuchung zentraler Merkmale, Befunde, der Häufigkeit weiterer Begleiterkrankungen sowie der Verordnungshäufigkeiten offenbart eine Fülle zum Teil sehr deutlicher Unterschiede zwischen den Patientengruppen. 14

15 2. themenschwerpunkte Merkmale, Befunde und Medikation bei, in mehreren DMP betreuten Patienten D2 (Referenz) D2 + KHK D2 + COPD KHK + COPD D2 + KHK + COPD Merkmale Kohortengröße (n) Altersdurchschnitt (Jahre) 67,4 ± 12,5 73,2 ± 10,1 68,7 ± 10,8 70,9 ± 10,8 72,5 ± 9,8 Geschlecht (weiblich) 53,0 36,4 49,6 37,1 35,6 betreut in DSP 8,0 5,9 4,8 4,6 mittlere DMP-Teilnahmedauer (Jahre) 6,5 ± 3,9 7,3 ± 3,8 6,4 ± 3,8 5,5 ± 3,4 7,1 ± 3,8 Befunde HbA 1c 8,5 % 9,9 10,0 8,7 10,6 RR 140/90 mmhg 40,5 36,7 38,3 30,7 34,2 BMI 30 kg/m 2 48,6 42,5 50,2 24,6 46,7 Raucher 13,6 11,1 32,1 31,0 25,8 FEV 1 in % des Sollwerts < 50 [29,4 %] 27,4 29,8 27,0 Sensibilität, Fuß-, Pulsstatus auffällig 20,6 26,2 22,3 27,2 Stoffwechselentgleisung ,5 0,7 0,4 0,6 stationär eingewiesen (12 Monate) 1,6 2,2 1,6 3,7 2,4 Begleiterkrankungen Neuro-, Retino-, Nephropathie 30,7 40,7 32,1 39,7 Amputation, Dialyse, Erblindung 1,4 2,1 1,3 1,7 arterielle Hypertonie 80,9 93,4 83,5 87,2 92,9 chronische Herzinsuffizienz 5,3 19,3 8,9 21,9 26,7 Herzinfarkt 1,9 21,2 1,4 26,7 17,1 arterielle Verschlusskrankheit 6,8 17,1 10,5 13,6 20,5 Schlaganfall 5,3 9,2 5,2 5,9 8,4 Fettstoffwechselstörung 63,2 82,2 66,4 73,7 81,3 Medikation nicht medikamentös antidiabetisch 30,2 31,8 39,2 36,4 nur orale Antidiabetika 48,2 42,0 42,2 39,7 Insulin (ggf. mit oralen Antidiabetika) 21,6 26,2 18,5 23,9 TAH oder Antikoagulanzien 28,4 79,6 34,9 81,8 78,6 Beta-Blocker 41,4 78,3 39,6 73,7 73,9 ACE-Hemmer oder Sartane 51,0 71,7 52,8 69,8 71,1 Diuretika 29,3 37,7 30,7 36,6 Statine 36,3 75,0 38,9 69,8 71,7 SABA [69,4 %] 68,7 65,7 66,5 LABA [61,6 %] 58,6 58,8 56,2 LAAC [41,4 %] 37,3 41,3 39,6 ICS [32,6 %] 30,5 29,7 26,0 Patienten mit aktueller Folgedokumentation, alle Angaben außer Kohortengröße, Alter und Teilnahmedauer in Prozent; Datenbasis: Patienten, die im DMP D2 betreut werden, außer bei KHK + COPD (hier Patienten, die im DMP KHK betreut werden) und COPD-Parametern (Referenzwerte in eckigen Klammern); Merkmale, Befunde und Medikation aktuell, Begleiterkrankungen und Folgekomplikationen jemals 15

16 2. themenschwerpunkte Bereits beim Durchschnittsalter zeigen sich große Differenzen. Gegenüber Patienten, die ausschließlich im DMP D2 betreut werden, sind jene mit einer zusätzlichen Betreuung im DMP KHK oder einer gleichzeitigen Betreuung in allen drei DMP im Mittel sechs bzw. fünf Jahre älter. Der Umstand, dass im DMP KHK überwiegend männliche Patienten betreut werden, spiegelt sich auch in den deutlich geringeren Anteilen weiblicher Patienten wider, die in den Gruppen mit mehrfacher Betreuung unter Einschluss des DMP KHK zu sehen sind. Gegenüber Patienten, die nur im DMP D2 betreut werden, finden sich in allen anderen Gruppen zum Teil deutlich geringere Anteile von Patienten in einer DSP- Betreuung. Aufgrund der unterschiedlichen Startzeitpunkte der drei DMP ist ein Vergleich der mittleren Betreuungszeit nur eingeschränkt möglich, allerdings weisen hier vor allem Patienten, die in den DMP D2 und KHK bzw. in allen drei betreut werden, überdurchschnittlich lange DMP-Teilnahmezeiten auf. Unterschiede bei den Befunden Auch auf der Ebene der Befunde bestehen eine Reihe markanter Unterschiede zwischen den Patientengruppen. So weisen Patienten, die in den DMP KHK und COPD betreut werden, sehr viel seltener hohe Blutdruckwerte oder ein ausgeprägtes Übergewicht auf. In allen Gruppen, die Patienten aus dem DMP COPD miteinschließen, finden sich dagegen deutlich höhere Raucheranteile. Hinsichtlich des Schweregrads einer COPD weisen allerdings COPD-Patienten bei Betreuung in mehreren DMP keine bedeutsamen Unterschiede auf. Auf der anderen Seite sind allerdings in mehreren DMP betreute Typ- 2-Diabetiker deutlich häufiger auffällig hinsichtlich der Sensibilität sowie des Fuß- oder Pulsstatus. Außerdem sind in diesen Gruppen öfter schwere Stoffwechselentgleisungen dokumentiert. Besonders hervorstechend ist auch die vergleichsweise sehr hohe Rate stationärer Einweisungen in den vergangenen zwölf Monaten in der Gruppe der Patienten, die in den DMP KHK und COPD betreut werden. Diese Reihe von zum Teil großen Differenzen setzt sich auf der Ebene der Häufigkeit weiterer Begleiterkrankungen fort, was allerdings aufgrund des oben erwähnten höheren Alters in den Gruppen mit mehrfacher DMP- Betreuung auch plausibel erscheint. So finden sich in den beiden Kohorten mit dem höchsten Durchschnittsalter (D2 und KHK bzw. D2, KHK und COPD) auch die höchsten Raten von diabetischen Folgekomplikationen, arterieller Hypertonie, chronischer Herzinsuffizienz, arterieller Verschlusskrankheit, eines Schlaganfalls oder einer Fettstoffwechselstörung. Lediglich in Bezug auf einen jemals stattgefundenen Herzinfarkt weist die Gruppe der Patienten in den DMP KHK und COPD die höchste Rate auf. Dagegen ist die Rate dieses Ereignisses bei den Patienten, die nur im DMP D2 oder in den DMP D2 und COPD betreut werden, extrem niedrig. Unterschiede in der Medikation Vergleicht man die Verordnungshäufigkeit, finden sich in den Gruppen mit mehrfacher DMP-Teilnahme öfter Patienten, die nicht medikamentös antidiabetisch therapiert werden. Eine Diabetes-Behandlung nur mit oralen Antidiabetika erfolgt am häufigsten bei den Patienten, die ausschließlich am DMP D2 teilnehmen. Eine Insulin-Verordnung erfolgt dagegen wieder in den beiden Gruppen mit dem höchsten Durchschnittsalter (D2 und KHK, D2, KHK und COPD) am häufigsten. TAH oder Antikoagulanzien werden in den Gruppen mit Patienten, die am DMP KHK teilnehmen, sehr viel häufiger verordnet, die maximale Rate wird in der Gruppe der Patienten mit gleichzeitiger Teilnahme an den DMP KHK und COPD beobachtet. Eine Verordnung von Beta- Blockern erfolgt bei Patienten, die an dem DMP COPD teilnehmen, zurückhaltender, und dies auch dann, wenn die Patienten gleichzeitig an dem DMP KHK teilnehmen. Für ACE-Hemmer oder Sartane, Diuretika und Statine lassen sich ein weiteres Mal die höchsten Raten in den beiden Gruppen mit dem höchsten mittleren Alter erkennen. Eine Analyse der Verordnungsraten der häufigsten COPD-spezifischen Wirkstoffgruppen zeigt im Vergleich zur Gesamtgruppe aller COPD-Patienten jeweils geringfügig niedrigere Raten bei COPD-Patienten, die auch in mindestens einem der beiden anderen DMP betreut werden. Welche Patienten werden mehrfach betreut und wo erfolgt diese Betreuung primär? Die beschriebenen Vergleiche vermitteln einen recht guten Eindruck des Klientels der in mehreren DMP betreuten Patienten. Dieses besteht hauptsächlich aus deutlich älteren, meist männlichen Patienten. Festzuhalten ist auch, dass die überwiegende Mehrzahl der mehrfach betreuten Patienten hausärztlich betreut wird. Die betroffenen Patienten weisen, wenn sie Typ- 2-Diabetiker sind, deutlich häufiger diabetische Folgekomplikationen und eine Vielzahl weiterer, schwerwiegender kardiovaskulärer Begleiterkrankungen auf. Konsequenterweise werden diese Patienten auch überdurchschnittlich häufig stationär eingewiesen. 16

17 2. themenschwerpunkte Patienten, die sowohl im DMP Diabetes mellitus Typ 2 als auch im DMP KHK betreut werden, haben das höchste Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko. Risiken für kardiovaskuläre Folgekomplikationen Abschließend werden noch die Ursachen und Risikofaktoren für das Neuauftreten eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls in den unterschiedlichen Gruppen betrachtet. Als Vergleichsgruppe dienen hierbei jene Patienten, die ausschließlich im DMP D2 betreut werden. Als Zeithorizont wird, wie bei der parallelen Analyse für alle Typ 2-Diabetiker (vgl. den Abschnitt zur Stoffwechseleinstellung im Kapitel zum DMP Diabetes mellitus Typ 2), der Zeitraum zwischen 2011 und 2015 untersucht. In die Analysen gehen nur Patienten ein, für die keines der beiden Ereignisse in ihrer Vorgeschichte dokumentiert ist. Patienten, die entweder in den beiden DMP D2 und KHK oder in allen drei DMP betreut werden, weisen gegenüber ausschließlich im DMP D2 betreuten Patienten ein annähernd achtfach bzw. fast siebenfach erhöhtes Risiko auf, einen nicht tödlichen, erstmals dokumentierten Herzinfarkt zu erleiden (OR 7,92 bzw. 6,72). Gleichzeitig lassen sich die zentralen Einflussfaktoren aus der Analyse für alle D2-Patienten bestätigen: männliches Geschlecht, ein hoher HbA 1c -Wert sowie ein hoher systolischer Blutdruckwert. Mehrfache Mehrfache DMP-Betreuung DMP-Betreuung Einflussfaktoren Einflussfaktoren eines eines nicht nicht tödlichen tödlichen Herzinfarkts Herzinfarkts seit 2011 seit 20 betreut im DMP (nur D2) D2 und KHK D2 und COPD in allen dreien Geschlecht männlich Alter ( 65 Jahre) DMP seit (< 7,5 Jahren) 7,5 bis < Neuro-, Nephro-, Retinopathie Amputation, Dialyse, Erblindung HbA 1c 2011 ( 6,5 %) > 6,5 bis 7,5 > 7,5 bis 8,5 > 8,5 RR sys 2011 (< 130 mmhg) 130 bis < bis < RR dia 2011 (< 75 mmhg) 75 bis < bis < ,92 (7,43 8,43) 0,95 (0,77 1,16) 6,72 (5,97 7,56) 1,44 (1,35 1,53) 0,95 (0,88 1,03) 0,97 (0,90 1,05) 0,93 (0,87 1,00) 0,85 (0,79 0,92) 1,29 (1,18 1,40) 1,15 (0,77 1,72) 1,30 (1,21 1,40) 1,64 (1,51 1,79) 2,06 (1,87 2,27) 1,04 (0,96 1,11) 1,23 (1,13 1,33) 1,29 (1,09 1,51) 0,94 (0,86 1,02) 0,98 (0,91 1,06) 0,92 (0,80 1,06) Odds-Ratio und 95%-CI (Herzinfarkt seit 2011) Fallzahl im Modell: ; R 2 : 0,117; Odds Ratio: 1 = kein Unterschied zur Referenzgruppe, < 1 = geringere, > 1 = höhere Chance als in der Referenzgruppe; 95%-CI: 95%-Konfidenzintervall; Referenzgruppen in Klammern Ähnliche Resultate zeigen sich bei der Untersuchung der Faktoren für das Neuauftreten eines Schlaganfalls. Auch hier sind Patienten, die in den DMP D2 und KHK oder in allen dreien betreut werden, deutlich eher davon betroffen (OR 1,40 bzw. 1,53). Allerdings erweisen sich hier ein hohes Alter (ab 76 vs. bis 65 Jahre OR 2,49) und ein hoher HbA 1c -Wert (über 8,5 vs. bis 6,5 % OR 1,97) als statistisch bedeutsamer. 17

18 2. themenschwerpunkte Mehrfache DMP-Betreuung Einflussfaktoren eines nicht tödlichen Schlaganfalls seit 2011 betreut im DMP (nur D2) D2 und KHK D2 und COPD in allen dreien Geschlecht männlich Alter ( 65 Jahre) DMP seit (< 7,5 Jahren) 7,5 bis < Neuro-, Nephro-, Retinopathie Amputation, Dialyse, Erblindung HbA 1c 2011 ( 6,5 %) > 6,5 bis 7,5 > 7,5 bis 8,5 > 8,5 RR sys 2011 (< 130 mmhg) 130 bis < bis < RR dia 2011 (< 75 mmhg) 75 bis < bis < ,40 (1,32 1,48) 1,03 (0,92 1,17) 1,53 (1,35 1,72) 1,27 (1,21 1,33) 1,65 (1,54 1,77) 2,49 (2,32 2,67) 0,92 (0,87 0,98) 0,97 (0,91 1,03) 1,27 (1,18 1,36) 1,47 (1,09 1,99) 1,23 (1,17 1,31) 1,50 (1,40 1,61) 1,97 (1,81 2,14) 1,05 (0,99 1,11) 1,15 (1,08 1,23) 1,34 (1,17 1,52) 0,91 (0,85 0,97) 0,93 (0,87 0,99) 0,92 (0,82 1,04) Odds-Ratio und 95%-CI (Schlaganfall seit 2011) Fallzahl im Modell: ; R 2 : 0,027; Odds Ratio: 1 = kein Unterschied zur Referenzgruppe, < 1 = geringere, > 1 = höhere Chance als in der Referenzgruppe; 95%-CI: 95%-Konfidenzintervall; Referenzgruppen in Klammern 2.2 Teilnahmekontinuität Innerhalb der DMP existiert jeweils eine kleine Patientengruppe mit sehr geringer Beobachtungskontinuität, von der weniger als die Hälfte aller erwarteten Dokumentationen vorliegen. In dieser Gruppe gibt es häufig sehr lange Unterbrechungen des Dokumentationszeitraums. Die Patienten sind eher jünger, männlich und weisen oft weitere Risikofaktoren auf. Im Gegensatz dazu ist ihre Komorbidität geringer ausgeprägt, möglicherweise ist dies ein Indikator für eine bislang geringe Erkrankungsdauer. Weshalb ein Mangel an Teilnahmebereitschaft am DMP herrscht, lässt sich aufgrund fehlender Daten nur mutmaßen. Möglicherweise kollidieren bei den betreffenden Patienten häufiger berufliche Termine mit geplanten ärztlichen Untersuchungen. Vielleicht ist diesen Patienten die Schwere ihrer chronischen Erkrankung bislang nicht vollständig bewusst, da sie noch an keinen manifesten Folgeschäden leiden. Auch saisonale Effekte, wie längere Urlaubszeiten, mögen einen kleineren Teil der Diskontinuität bedingen. Denkbar wären außerdem Sprachbarrieren in der Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Kontinuierliche Teilnahme der Patienten an den Programmen vorgegeben Die DMP sind auf eine weitgehend kontinuierliche Teilnahme der Patienten an den Programmen ausgelegt. Je nach Schweregrad der Erkrankung und Betreuungsintensität findet diese in einem quartalsweisen oder halbjährlichen Turnus statt. In der Praxis kann die Kontinuität jedoch durch Krankenhausaufenthalte, einen Arzt- und / oder Wohnortwechsel oder auch längere Urlaubsphasen unterbrochen werden. Nimmt ein Patient seine Arztkontakte nicht wie festgelegt wahr, wird er vom Programm ausgeschlossen. Ein erneuter Eintritt ist allerdings nach Interaktion mit dem betreuenden Arzt jederzeit wieder möglich. Hier wird deshalb untersucht, in welchem Ausmaß es innerhalb der DMP zu derartigen Unterbrechungen, also einer Beobachtungsdiskontinuität kommt und welche Merkmale für Patienten mit einer hohen Kontinuität oder Diskontinuität charakteristisch sind. 18

19 2. themenschwerpunkte Determinanten der Teilnahmekontinuität Die Suche nach den Determinanten der Teilnahmekontinuität chronisch kranker und hausärztlich betreuter Patienten kann unter dem Begriff der continuity of care in der Versorgungsforschung auf eine mittlerweile jahrzehntelange Geschichte zurückblicken. Hierbei gilt es, die verschiedenen Arten von Kontinuität zu unterscheiden. Neben der Vertrautheit beim Arzt-Patienten- Kontakt (relationale Kontinuität) geht es auch um die Kontinuität des Informationsflusses bei der Behandlung (Informationskontinuität) sowie um die Kontinuität in der Versorgung und dem Management der Erkrankung (Managementkontinuität). Diese drei Aspekte lassen sich dabei nicht nur theoretisch voneinander unterscheiden (Haggerty et al., 2003), sondern können über Patientenbefragungen auch faktorenanalytisch bestätigt werden (Hill et al., 2014). Im Zusammenhang mit den DMP ist nach dieser Konzeption vorrangig der dritte Aspekt von Bedeutung, die Managementkontinuität. Wie sich zeigen wird, können die für eine hohe continuity of care bedeutsamen Patientenmerkmalen mit den hier vorliegenden Daten aus den DMP repliziert werden insbesondere der Einfluss eines höheren Alters und der Komorbidität auf die Beobachtungskontinuität. Kontinuität und Adhärenz Deutliche Überschneidungen bestehen dabei mit dem Begriff der Adhärenz. Letzter steht in der Literatur überwiegend für das Einhalten bzw. Befolgen der verordneten Medikation. Interessanterweise korrelieren Kontinuität und Adhärenz häufig positiv miteinander. Beispielsweise nehmen kontinuierlich betreute Pa tienten häufiger die verordneten Statine ein (Warren et al., 2015). Ebenso lassen sich starke Zusammenhänge zwischen der Betreuungskontinuität und einer hohen Patientenzufriedenheit mit der ärztlichen Behandlung nachweisen (Morgan et al., 2004; Health Quality Ontario, 2013). Für Patienten mit Diabetes mellitus besteht darüber hinaus eine Verbindung zwischen der Betreuungskontinuität und einer besseren Stoffwechseleinstellung (Mehta et al., 2016). Gründe beim Patienten für Kontinuität Welche Faktoren auf Seiten der Patienten erweisen sich hierbei als entscheidend für das Ausmaß an Kontinuität beim Arzt-Patienten-Kontakt? Es zeigt sich, dass vielfach ältere Patienten, chronisch kranke Patienten, weibliche Patienten bzw. generell solche mit komplexen medizinischen Problemen (multimorbide Patienten) eher kontinuierlich betreut werden oder den Arztkontakt kontinuierlicher suchen (Nutting et al., 2003). Im Falle von Diabetes-Patienten beeinflusst auch das Vorliegen weiterer kardio- oder zerebro-vaskulärer Begleiterkrankungen oder diabetischer Folgekomplikationen das Ausmaß der Kontinuität positiv (Overland, Yue & Mira, 2001). Dagegen korrelieren Faktoren wie eine ländliche Wohnumgebung, eine höhere Bildung, psychische Probleme oder einfach die noch aktive Berufstätigkeit oftmals mit einer geringeren Betreuungskontinuität (Kristjansson et al., 2013). Teilnahmekontinuität und Erreichen von Qualitätszielen Eine hohe Betreuungskontinuität führt oftmals zu einer geringeren Häufigkeit von Notfallbehandlungen und stationären Aufenthalten (Almaawiy et al., 2014; Canadian Institute for Health Information, 2015; Health Quality Ontario, 2013; Katz et al., 2015; Pourat et al., 2015). Zudem ließ sich in zwei gerontologischen Längsschnittstudien (Assets and Health Dynamics among the Oldest Old, Wolinsky et al., 2010; Longitudinal Aging Study Amsterdam, Maarsingh et al., 2016) unter bzw Befragten über einen Zeitraum von bis zu 17 Jahren bei hoher Betreuungskontinuität unter Kontrolle soziodemografischer und sozioökonomischer Faktoren, des Ausmaßes an sozialer Unterstützung, eines gesun- den Lebensstils und der allgemeinen Morbidität eine deutlich geringere Langzeitmortalität nachweisen. Die genannten Ergebnisse aus der Forschungsliteratur unterstreichen die Notwendigkeit, sich auch innerhalb der DMP mit der Frage nach jenen Patientenmerkmalen auseinanderzusetzen, die mit einer hohen Betreuungsoder Teilnahmekontinuität zusammenhängen. Exemplarisch soll dabei auch die Frage beantwortet werden, in wie weit eine hohe Teilnahmekontinuität das Erreichen der vertraglich definierten Qualitätsziele beeinflusst. Zur Analyse stehen hier allerdings nur die DMP-Dokumentationsparameter zur Verfügung. 19

20 2. themenschwerpunkte Analysebasis nach Patientengruppen Betrachtet wird zunächst die Gesamtheit aller Patienten des Jahres Diese Patientenmenge setzt sich, aus Patienten zusammen, die seit dem Start des jeweiligen DMP in das Programm eingeschrieben wurden. Aus diesem Grund muss die Anzahl der pro Patient vorliegenden Beobachtungen, also die Anzahl Quartale, aus denen eine Dokumentation vorliegt, relativ zu der Anzahl maximal möglicher Beobachtungen betrachtet werden. Patienten, die zum Beispiel am DMP Diabetes mellitus Typ 2 bereits seit dem 3. Quartal 2003 teilnehmen, können maximal 50-mal dokumentiert worden sein. Patienten, die erst 2015 eingeschrieben wurden, höchstens viermal. Zusätzlich ist pro Quartal zu berücksichtigen, ob die jeweils nachfolgende Dokumentation quartalsweise oder halbjährlich erfolgen soll. Im Gegensatz zum Vorgehen im vorangegangenen DMP-Jahresbericht wurde diesmal hierbei ein Algorithmus eingesetzt, der nicht jahrgangsweise-, sondern eingangsquartalgenau die Anzahl vorliegender Quartalsdokumentationen bestimmt. Für jeden Patienten wird die Anzahl vorliegender Quartalsdokumentationen bestimmt. Die in manchen DMP (COPD) selten vorkommende halbjährliche Dokumentation führt zur Berücksichtigung im darauffolgenden Quartal. Anhand der jeweiligen ersten und der letzten aus dem Jahr 2015 vorliegenden Dokumentation wird die Anzahl der möglichen Quartale errechnet. Diese beiden Zahlen ins Verhältnis gesetzt, führen zu einem individuellen prozentualen Anteil an vorliegenden Dokumentationen. Die Bildung der Patientengruppen erfolgte nach dem Kriterium (1) weniger als 50 %, (2) 50 % bis weniger als 70 %, (3) 70 % und mehr aller möglichen Quartale. Schließt man nur die bis 2013 eingeschriebenen Patienten ein wodurch das vergleichsweise große relative Gewicht einzelner fehlender Quartale bei den 2014 und 2015 eingeschriebenen Patienten außer Acht gelassen wird lassen sich die nachfolgend wiedergegebenen Gruppengrößen ermitteln. Patientengruppen mit unterschiedlich grosser Beobachtungskontinuität Diabetes mellitus Typ 2 Diabetes mellitus Typ 1 Koronare Herzkrankheit Asthma bronchiale COPD Kontinuität (%) n % n % n % n % n % unter , , , , ,1 50 bis unter , , , , ,7 70 und mehr , , , , ,1 Anteil mindestens vorliegender Beobachtungen über die Gesamtzeit, bis 2013 eingeschriebene Patienten Die Gruppe von Patienten mit sehr hoher Beobachtungsdiskontinuität, das heißt mit weniger als 50 % der erwarteten Dokumentationen, umfasst lediglich zwischen 2 und 6 % der Gesamtpatientenzahl. Zählt man auch solche Patienten dazu, von denen weniger als 70 % der erwarteten Dokumentationen vorliegen, sind dies zwischen 8 und 16 % aller Patienten. Eine erste Bestätigung, dass das Alter hierbei auch unter DMP- Patienten eine wichtige Rolle spielt, zeigt der Vergleich zwischen den DMP. Die größten Anteile von Patienten mit geringer Beobachtungskontinuität finden sich in den DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Asthma bronchiale, in denen auch die Patienten mit dem niedrigsten Durchschnittsalter betreut werden. Der kleinste Anteil von Patienten mit einer geringen Beobachtungskontinuität wird dagegen in dem DMP Koronare Herzkrankheit beobachtet, jenem DMP mit dem höchsten Durchschnittsalter der darin betreuten Patienten. Beobachtungskontinuität ist generell hoch Insgesamt ist die Beobachtungskontinuität innerhalb der DMP erfreulich hoch. Von einigen Patiententeil- gruppen liegen sogar sämtliche möglichen Beobachtungen vor. 20

21 2. themenschwerpunkte Häufigkeit der Beobachtungskontinuität Patientenanteil 30% 20% 10% 0% 30% 20% 10% 0% 30% 20% 10% 0% Diabetes mellitus Typ 2: Diabetes mellitus Typ 1: Koronare Herzkrankheit: Asthma bronchiale: 30% 20% 10% 0% COPD: 30% 20% 10% 0% 0% 25% 50% 75% 100%... der möglichen Dokumentationen vorhanden Patienten des Jahres 2015 mit DMP-Beginn bis 2013 Patienten des Jahres 2015 mit DMP-Beginn bis 2013 Aus Gründen der klinischen Bedeutsamkeit beziehen sich die nachfolgenden Analysen auf die Gruppierung mit einer extremeren Menge fehlender Dokumentationen (< 50 % vs. 50 % bis < 70 % vs. 70 %). Da eine Analyse der komplexen Muster aller möglichen Varianten diskontinuierlicher Beobachtungsverläufe außerordentlich aufwändig ist, wurde stattdessen eine Zufallsauswahl von Patienten jeweils für die beiden DMP Diabetes mellitus Typ 2 und 1 exemplarisch betrachtet. Muster der Beobachtungskontinuität für die DMP Diabetes mellitus Typ 2 und 1 Muster der Beobachtungskontinuität für die DMP Diabetes mellitus Typ 2 und 1 a: Diabetes mellitus Typ 2 b: Diabetes mellitus Typ Anteil vorliegender Quartalsdokumentationen (%): < bis < zufällig ausgewählte Patienten des Jahres 2015 mit DMP-Beginn zufällig ausgewählte Patienten des Jahres 2015 mit DMP-Beginn 2010 Basis dieser Auswahl waren im Jahr 2010 eingeschriebene und 2015 betreute bzw. dokumentierte Patienten. Hier fällt zunächst der deutliche Unterschied im Ausmaß der Kontinuität zwischen den beiden DMP auf. Die Lücken sind vor allem in der Gruppe mit der höchsten Beobachtungsdiskontinuität (< 50 %) nicht nur zahlreich, sondern häufig auch sehr lang während Patienten mit sehr hoher Beobachtungskontinuität ( 70 %) meist nur einzelne fehlende Quartale aufweisen. In der Patientengruppe mit mittlerer Beobachtungskontinuität ( 50 bis < 70 %) fehlen zudem häufig Dokumentationen aus dem 3. Quartal. 21

22 2. themenschwerpunkte Vergleich der Patientengruppen nach Merkmalen Die drei Patientengruppen mit unterschiedlicher Beobachtungskontinuität wurden in einem weiteren Schritt hinsichtlich zentraler Merkmale miteinander verglichen. Zwischen den Gruppen bestehen große Altersunterschiede, so sind Patienten mit geringer Kontinuität durchschnittlich 4,3 bis 8,1 Jahre jünger als die Patienten mit der höchsten Kontinuität. Außerdem finden sich unter denjenigen mit höchster Kontinuität auch deutlich mehr Frauen. Weiter differiert in den beiden Diabetes- DMP der Patientenanteil mit einem HbA 1c 8,5 % stark. In der Gruppe mit der höchsten Diskontinuität ist dieser mindestens doppelt so groß wie bei den Patienten mit hoher Kontinuität. Merkmale unterschiedlich kontinuierlich betreuter Patienten Kontinuität (%) Alter (Jahre) Geschlecht (weiblich) fachärztlich betreut HbA1c 8,5 % diabetische Folgeerkrank. kardio-vasku. Begleiterkr. Diabetes mellitus Typ 2 < 50 63,4 ± 13,0 43,8 10,1 22,2 26,1 30,2 50 bis < 70 65,3 ± 12,6 45,9 8,9 17,5 33,4 35, ,0 ± 11,6 50,3 7,2 9,6 37,2 39,6 Diabetes mellitus Typ 1 < 50 42,1 ± 14,0 40,1 87,8 43,7 35,0 10,6 50 bis < 70 43,5 ± 14,5 45,0 89,9 36,2 44,7 11, ,4 ± 15,6 45,6 89,6 21,9 51,1 15,0 Koronare Herzkrankheit < 50 68,9 ± 11,4 31,8 1,3 63,9 50 bis < 70 70,5 ± 11,2 32,8 1,4 65, ,2 ± 10,5 36,3 1,6 66,6 Asthma bronchiale < 50 43,3 ± 17,8 56,5 17,0 12,9 50 bis < 70 45,7 ± 19,0 59,4 21,5 14, ,4 ± 20,8 63,4 18,1 21,3 COPD < 50 62,1 ± 12,9 44,7 10,0 27,6 50 bis < 70 64,6 ± 12,3 48,3 13,1 32, ,2 ± 11,3 50,2 10,0 41,2 Bis 2013 eingeschriebene (D1: nur erwachsene) Patienten mit aktueller Folgedokumentation; außer bei Alter alle Angaben in Prozent; Alter und HbA 1c aktuell, Folge- und Begleiterkrankungen jemals; fachärztlich betreut: DSP (D2, D1), kardiologisch (KHK), pneumologisch (AB, COPD) Kein eindeutiger Trend ist dagegen beim Anteil fachärztlich betreuter Patienten zu erkennen. In den DMP D2, AB und COPD werden in etwas höherem Ausmaß Patienten mit geringerer Beobachtungskontinuität fachärztlich betreut, im DMP D1 dagegen etwas weniger und im DMP KHK lassen sich hierbei keine nennenswerten Unterschiede feststellen. Sowohl im Hinblick auf diabetische Folgekomplikationen (D2, D1) als auch auf kardiovaskuläre Begleiterkrankungen ist dagegen der Trend eindeutig: Patienten mit geringer Beobachtungskontinuität sind hiervon wesentlich seltener betroffen, Patienten mit hoher Kontinuität sind dagegen in allen DMP eher multimorbide Patienten. 22

23 2. themenschwerpunkte Jüngere, männliche Patienten mit einer schlechten Stoffwechseleinstellung (Diabetes Typ 1/2) oder einem hohen Interventionsbedarf (DMP KHK) haben das höchste Risiko für eine diskontinuierliche Teilnahme. Risiken für eine diskontinuierliche DMP-Teilnahme Multivariate Modelle erlauben es, die Einflussfaktoren für eine diskontinuierliche Teilnahme (also dafür, dass weniger als 50 % der erwarteten Dokumentationen vorliegen) zu bestimmen und zu gewichten. Als Beispiele werden hier die DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Koronare Herzkrankheit wiedergegeben jene beiden DMP mit dem jeweils höchsten bzw. niedrigsten Anteil an Beobachtungsdiskontinuität. Ein HbA 1c -Wert 8,5 % stellt den mit Abstand bedeutendsten Prädiktor für eine geringe Beobachtungskontinuität unter erwachsenen Typ 1-Diabetikern dar. Das Odds Ratio ist bei Männern um 27 % höher als bei Frauen. Hingegen reduziert es sich mit zunehmendem Alter um bis zu 61 %, bei Vorliegen diabetischer Folgekomplikationen um bis zu 30 % sowie bei Betreuung in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis um knapp ein Viertel. Ähnliche Ergebnisse zeigen sich übrigens auch bei Typ 2-Diabetikern, hier liegen hinsichtlich einer hohen Diskontinuität OR und das 95 %-CI jeweils für einen HbA 1c 8,5 % bei 1,90 (1,81 2,00), für ein männliches Geschlecht bei 1,18 (1,13 1,23) und für ein Alter 76 Jahre bei 0,43 (0,40 0,45). Prädiktoren geringer Beobachtungskontinuität bei erwachsenen Typ 1-Diabetikern Beobachtungskontinuität < 50 %; bis 2013 eingeschriebene erwachsene Patienten mit aktueller Folgedokumentation; Fallzahl im Modell: ; R 2 : 0,046; Referenzgruppen Geschlecht: weiblich, Alter: 40 Jahre, HbA 1c: < 8,5 %, RR: < 140/90 mmhg; BMI: < 30 kg/m 2 ; Komorbidität: keine der betrachteten Begleit-/ Folgeerkrankungen (vgl. Kapitel zu D1) Eine Koronarintervention (Bypass-OP, PTCA oder Koronarangiografie) stellt den mit Abstand bedeutendsten Faktor für eine geringe Beobachtungskontinuität unter KHK-Patienten dar. 23

24 2. themenschwerpunkte Prädiktoren geringer Beobachtungskontinuität bei KHK-Patienten Geschlecht männlich Alter ( 65 Jahre) 66 bis Komorbidität (keine): Diabetes mellitus kardio-vaskulär Diabetes + kardio-vaskulär RR 140/90 mmhg 1,10 (1,02 1,19) 0,77 (0,70 0,84) 0,52 (0,47 0,57) 1,09 (0,97 1,23) 0,97 (0,87 1,08) 1,00 (0,90 1,12) 1,17 (1,08 1,26) BMI 30 kg/m 2 Rauchen stationär behandelt Koronarintervention TAH Antihypertensiva Statine 1,10 (1,01 1,18) 1,53 (1,39 1,67) 0,81 (0,69 0,95) 3,25 (2,88 3,68) 0,76 (0,69 0,83) 0,77 (0,69 0,86) 0,82 (0,75 0,90) Odds-Ratio und 95%-CI (< 50 % beobachtet) Beobachtungskontinuität < 50 %; bis 2013 eingeschriebene Patienten mit aktueller Folgedokumentation; Fallzahl im Modell: ; R 2 : 0,029; Referenzgruppen mehrstufiger Prädiktoren kursiv gesetzt; Komorbidität vgl. Kapitel zu KHK Zudem ist das Risiko rauchender, übergewichtiger und männlicher KHK-Patienten sowie derjenigen mit hohen Blutdruckwerten höher, immer wieder einmal DMP-Termine auszulassen. Dagegen sind Patienten ab einem Alter von 76 Jahren besonders termintreu: Sie haben ein nur halb so großes Risiko für eine geringe Beobachtungskontinuität. Die medikamentöse Therapie erweist sich ebenfalls als statistisch bedeutsamer Faktor für eine hohe Kontinuität. Die beiden Modelle bestätigen sowohl für das DMP mit dem höchsten Anteil diskontinuierlich beobachteter Patienten (D1) als auch für dasjenige mit dem geringsten Anteil (KHK) ähnliche Einflussfaktoren. Eine kontinuierliche Teilnahme trägt zum Erreichen der Qualitätsziele bei. Korrelation von Beobachtungskontinuität und Erreichen der Qualitätsziele Abschließend wurde für einige der Programme ebenfalls untersucht, ob eine geringe Beobachtungskontinuität auch mit dem Erreichen der Qualitätsziele korreliert. Die bedeutendsten Zusammenhänge zeigen sich hier im DMP Diabetes mellitus Typ 2. Eine hohe gegenüber einer geringen Kontinuität erweist sich dort als sehr bedeutsamer Faktor beim Erreichen eines HbA1c unter 8,5 % (2,29; 2,20 2,40; jeweils OR und 95 %-CI) bzw. des individuellen HbA 1c -Ziels (1,61; 1,55 1,68), beim Überprüfen der Nierenfunktion (2,42; 2,30 2,55) sowie ganz besonders für eine erfolgte Netzhautuntersuchung (3,31; 3,20 3,42). In der Gruppe kontinuierlich beobachteter Patienten gelingt es darüber hinaus auch eher, einen normotonen Blutdruck zu erreichen (1,17; 1,13 1,22) sowie TAH bzw. Metformin zu verordnen (1,10; 1,03 1,18 bzw. 1,15; 1,05 1,27). Nur für das Vermeiden schwerer Hypoglykämien (0,94; 0,63 1,40) oder stationärer Behandlungen (1,30; 0,96 1,77) sowie die Überweisung bei schweren Fußläsionen (1,02; 0,64 1,63) ist die Beobachtungskontinuität statistisch irrelevant, allerdings treten diese Ereignisse auch selten auf. Die Auswertung zeigt somit, dass eine kontinuierliche Teilnahme am DMP Diabetes mellitus Typ 2 ganz erheblich zum Erreichen der Qualitätsziele beiträgt. 24

25 3 DMP Diabetes mellitus Typ Patienten davon 93 % in Hausarztpraxis betreut Hausärzte, 145 Ärzte in Schwerpunktpraxen 58 stationäre Einrichtungen Disease Management Programme Nordrhein

26 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 3 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Qualitätsmessung: Sieben der zehn patientenbezogenen Qualitätsziele werden erreicht. Verbesserungsbedarf gibt es bei augenärztlichen Untersuchungen, Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern und der Überweisung bei schweren Fußläsionen. Risiko Folgeschäden: In den letzten zwölf Jahren ist die Häufigkeit der schweren diabetischen Folgeschädigungen deutlich zurückgegangen. Betrachtet man nur solche Patienten, die bereits an einer diabetischen Neuro-, Nephro- oder Retinopathie leiden, dann sinkt die Häufigkeit einer Amputation von 268 auf 53, die einer Dialyse (seit 2005) von 84 auf 51 und die einer Erblindung von 96 auf 13 Fälle pro Patienten. Parallel hierzu verringert sich die Zweijahresinzidenz dieser Folgeschädigungen, von der Einschreibekohorte 2003/04 mit 59 Fällen auf 22 Fälle pro Patienten in der Kohorte 2013/14. Risikofaktor HbA 1c : Ein HbA 1c über 8,5 % im Jahr 2010 erhöht in dem Zeitraum seit 2011 statistisch bedeutsam das Risiko für das Neuauftreten eines nicht tödlichen Herzinfarkts (OR 2,11; 95 %-CI 1,92 2,32) oder Schlaganfalls (OR 1,98; 95 %-CI 1,83 2,15). Blutzucker senkende Therapie wirkt: Fast acht von zehn Diabetiker im DMP weisen 2015 einen HbA 1c von maximal 7,5 % auf, fast die Hälfte einen von höchstens 6,5 %. Im Mittel liegt der HbA 1c bei 6,91 ± 1,21 %. Innerhalb der letzten sechs Jahre erhöhen sich bei kontinuierlich am DMP teilnehmenden Patienten mit HbA 1c -Ausgangswerten bis zu 7,5 % diese Werte um durchschnittlich ca. 0,22 Prozentpunkte. patienten wirken mit: Das DMP Diabetes Typ 2 hat von allen DMP die höchste Teilnehmerquote laut Schätzung anhand epidemiologischer Daten haben sich zwischen 85 und 97 % der gesetzlich Versicherten mit dieser Diagnose für das DMP entschieden. Die insgesamt Typ 2-Diabetiker sind im Mittel 68,4 Jahre alt. Das Programm erreicht nahezu 9 von 10 gesetzlich Krankenversicherte mit Diabetes Typ 2 in der Region. 3.1 Allgemeine Patientenmerkmale Patientengruppen im DMP Diabetes mellitus Typ 2 betreut in (Hausarztpraxis / DSP) 92,5 7,5 Geschlecht (weiblich / männlich) 49,4 50,6 Alter ( 65 / / 76 Jahre) 38,5 28,6 32,9 Betreungszeit im DMP ( 4,5 / > 4,5 9 / > 9 Jahre) 34,0 33,2 32, % Insgesamt Patienten, davon (97,1 %) mit aktueller Folgedokumentation

27 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Die insgesamt Typ 2-Diabetiker werden überwiegend in hausärztlichen Praxen betreut. Weibliche DMP-Patientinnen sind im Durchschnitt 2,6 Jahre älter und der Anteil von Patientinnen in einem Alter ab 76 Jahren liegt um 9,7 % über demjenigen der Männer. Altersverteilung der weiblichen und männlichen Patienten Alter (Jahre) alle n % n % n % n % mittleres Alter weiblich , , , ,0 69,7 ± 12,5 männlich , , , ,0 67,1 ± 12,0 zusammen , , , ,0 68,4 ± 12,3 Mittleres Alter: Mittelwert ± Standardabweichung Zusätzlich wird die Komorbidität der Patienten zur differenzierten Beschreibung ausgewählter Befunde wie bei der Qualitätszielerreichung herangezogen. Hierbei wurden vier voneinander unabhängige Gruppen von Patienten gebildet: Patienten ohne eine der nachfolgend betrachteten Begleiterkrankungen Patienten mit einer kardiovaskulären Begleiterkrankung, das heißt koronarer Herzkrankheit, arterieller Verschlusskrankheit, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder Schlaganfall Patienten mit einer diabetischen Folgekomplikation, das heißt einer Neuro-, Retino-, Nephropathie, Erblindung, Amputation oder der Notwendigkeit einer Dialyse Patienten mit einer Kombination aus kardiovaskulärer und diabetischer Begleit- bzw. Folgekomplikation. Komorbidität der weiblichen und männlichen Patienten Begleiterkrankung oder Folgekomplikation keine kardiovaskulär diabetisch kardiovaskulär und diabetisch n % n % n % n % weiblich , , , ,2 männlich , , , ,6 zusammen , , , ,4 Deutlich erkennbar sind Typ 2-Diabetiker von diesen Begleit- und Folgeerkrankungen in sehr unterschiedlichem Ausmaß betroffen: Frauen leiden aufgrund ihres höheren Durchschnittsalters und der damit zusammenhängenden längeren Erkrankungsdauer auch häufiger an diabetischen Folgekomplikationen. Bei Männern sind dagegen kardiovaskuläre Begleiterkrankungen wesentlich öfter dokumentiert. Aufgrund dieser Unterschiede werden im Folgenden alle relevanten Befunde geschlechtsspezifisch ausgewiesen. Da außerdem das Alter der Patienten für das Auftreten von Begleiterkrankungen und Folgekomplikationen, die Stoffwechselsituation, den Blutdruck und die medikamentöse Versorgung sehr bedeutsam ist, werden alle zentralen Befunde ebenfalls altersspezifisch dargestellt. Zusätzlich erfolgt an ausgewählten Stellen eine Analyse in Abhängigkeit von der Komorbidität der Patienten. 27

28 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Sieben von zehn Behandlungszielen werden erreicht. Die jährliche Netzhautuntersuchung und Überweisung von Patienten mit schweren diabetischen Fußläsionen werden zu selten dokumentiert. 3.2 Qualitätsziele Wie haben sich die Zielparameter entwickelt? niedriger Anteil von Patienten mit hohen HbA 1c -Werten hoher Anteil von Patienten, die ihren individuell vereinbarten HbA 1c -Wert erreichen Vermeiden schwerer Hypoglykämien Vermeiden notfallmäßiger stationärer Behandlungen wegen Diabetes mellitus hoher Anteil von Hypertonikern mit normotensiven Blutdruckwerten hoher Anteil von Patienten mit jährlicher Überprüfung der Nierenfunktion hoher Anteil von Patienten, die bei makroangiopathischen Begleit- bzw. Folgeerkrankungen Thrombozyten-Aggregationshemmer erhalten hoher Anteil von mit Metformin behandelten übergewichtigen Patienten bei Monotherapie mit einem oralen Antidiabetikum hoher Anteil von Patienten mit jährlicher augenärztlicher Untersuchung Mitbehandlung durch eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung bei auffälligem Fußstatus / schwerer Fußläsion Sicherstellung der Vollständigkeit und Plausibilität der Dokumentation Durch Veränderungen in der Dokumentation zum 1. Juli 2015 ergibt sich eine Reihe von Konsequenzen für einzelne, qualitätszielrelevante Auswertungen. Dies betrifft die folgenden Zielindikatoren: hoher Anteil von Patienten, die ihren individuell vereinbarten HbA 1c -Wert erreichen: Im Gegensatz zu der früheren Unterscheidung von Wert halten (= Ziel erreicht) und Wert senken (= nicht erreicht) werden jetzt explizit die Ausprägungen erreicht vs. nicht erreicht übermittelt. hoher Anteil von Patienten mit jährlicher Überprüfung der Nierenfunktion: Statt der Übermittlung des jährlich zu bestimmenden Serum-Kreatininwerts erfolgt jetzt die direkte Weitergabe der geschätzten glomerulären Filtrationsrate egfr. hoher Anteil von Patienten, die bei makroangiopathischen Begleit- bzw. Folgeerkrankungen Thrombozyten-Aggregationshemmer erhalten: Durch die zusätzliche Berücksichtigung von Patienten, die orale Antikoagulanzien erhalten, wird die Zahl der Patienten geringer, für die dieses Ziel im engeren Sinne Gültigkeit beansprucht. Mitbehandlung durch eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung bei auffälligem Fußstatus / schwerer Fußläsion: Statt einer ausschließlichen Dokumentation einer veranlassten Überweisung zu einer qualifizierten Einrichtung für das diabetische Fußsyndrom kann jetzt zusätzlich auch die erfolgte Behandlung oder Mitbehandlung in einer solchen festgehalten werden. Hierdurch vergrößert sich bei diesem Qualitätsziel deutlich die Zählerpopulation, d. h. die Zahl der Patienten, die das Ziel erreichen. 28

29 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Deutlich übertroffene Ziele Zehn der Ziele beziehen sich auf die Behandlung der Patienten, davon weisen alle eine quantitative Zielvorgabe auf. Sieben der zehn patienten- bzw. behandlungsbezogenen Qualitätsziele werden im Jahr 2015 erreicht. Folgende Ziele werden deutlich übertroffen: Erreichen eines Blutdrucks unter 140/90 mmhg bei Patienten mit arterieller Hypertonie sowie Verordnung von Metformin bei übergewichtigen Patienten unter oraler antidiabetischer Monotherapie. Erreichen der Qualitätsziele HbA1c < 8,5 % 90,1 individuellen HbA1c-Zielwert erreichen 61,6 schwere Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes-Behandlungen vermeiden 99,8 99,8 RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg 58,6 Nierenfunktion überprüfen 94,3 TAH bei spezifischen Indikationen 71,6 Metformin bei Übergewicht u. OAD-Therapie 88,4 Netzhaut untersuchen 66,1 bei schwerer Fußläsion überweisen 50, % Deutlich unterschrittene Ziele Im Jahr 2015 werden bei den folgenden Zielen die angestrebten Quoten deutlich verfehlt: jährliche augenärztliche Untersuchung bei Patienten, die mindestens schon ein Jahr an dem DMP teilnehmen Verordnung von Thrombozyten-Aggregations hemmern (TAH) bei spezifischen Begleiterkrankungen Überweisung bei schweren Fußläsionen. Gegenüber dem Vorjahr ändern sich die 2015 erreichten Quoten bei den Qualitätszielen in der Regel nur marginal in einem Bereich bis zu ± 0,4 Prozentpunkte. Ausnahme: eine vergleichsweise stärkere Abnahme des Patientenanteils, bei denen die Nierenfunktion überprüft bzw. die Augen untersucht wurden ( 0,9 bzw. 1,5 Prozentpunkte). Der deutliche Zuwachs um fast 20 Prozentpunkte in der Gruppe von Patienten, die bei Vorliegen einer schweren Fußläsion überwiesen wurden, ist darauf zurückzuführen, dass seit dem 1. Juli 2015 sowohl das Veranlassen einer Überweisung wie auch die aktuelle Mitbehandlung dieser Patienten dokumentiert werden können. Erweitert man das weiterhin relativ eng definierte Ziel der zu überweisenden Patienten mit schweren Fußläsionen um solche, die mit einem entsprechenden Befund in einer spezialisierten Einrichtung versorgt wurden, dann erhöht sich die Quote noch einmal auf 59,4 % bzw. 63,7 % für Patienten bis 65 Jahre. Erweitert man den Zeithorizont einer Netzhautuntersuchung auf zwei Jahre und schließt nur Patienten in die Analyse ein, die mindestens so lange am DMP teilnehmen, dann ist bei 74,9 % dieser Patienten eine derartige Untersuchung dokumentiert. Betrachtet man in dieser Auswahl weiterhin nur solche Patienten, bei denen bereits diabetische Folgekomplikationen oder -schädigungen eingetreten sind, erreicht die Quote einer zweijährigen Netzhautuntersuchung sogar 79,9 %. Zielerreichung nach Untergruppen Im welchem Ausmaß die Qualitätsziele erreicht werden, erweist sich als abhängig vom Alter, dem Geschlecht, der Komorbidität, der Teilnahmedauer sowie der Betreuung in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis. Alter und Geschlecht Ältere Patienten erreichen deutlich öfter die beiden, auf die Einstellung des Stoffwechsels bezogenen Qualitätsziele. Die bei einem HbA 1c unter 8,5 % geforderte Quote von mindestens 90 % wird vor allem in der Gruppe von Patienten ab 76 Jahren deutlich überschritten. In dieser Altersgruppe wird außerdem häufiger das Blutdruckziel erreicht. Bei älteren Diabetespatienten wird zudem häufiger die Nierenfunktion überprüft und die Netzhaut untersucht. Ebenso werden ihnen indikationsspezifisch TAH häufiger verordnet. 29

30 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Deutlich seltener erhalten ältere Patienten Metformin, was vermutlich auf den fortgeschrittenen Diabetesverlauf zurückzuführen ist. Ältere Patienten mit schweren Fußläsionen werden außerdem seltener überwiesen. Geschlechtsunterschiede in Bezug auf das Ausmaß der Zielerreichung sind meist nur schwach ausgeprägt. So erreichen Frauen etwas höhere Raten in den beiden Stoffwechselzielen, dem Blutdruckziel sowie bei der Netzhautuntersuchung, Männer dagegen in den Zielen zur TAH- und Metformin-Verordnung sowie bei der Überweisungsfrequenz infolge einer schweren Fußläsion. Erreichen der Qualitätsziele differenziert nach Patientengruppen Qualitätsziele Zielerreichung HbA 1c < 8,5 % HbA 1c -Zielwert erreichen a Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes- Behandlung vermeiden RR bei Hypetonie < 140/90 mmhg Nierenfunktion überprüfen b TAH bei spezifischen Indikationen verordnen c Metformin bei Übergewicht verordnen a Netzhaut untersuchen a,b bei schwerer Fußläsion überweisen a,d insgesamt Ziel erreicht (n) Ziel gültig (n) Zielquote > 99 > erreicht 90,1 61,6 99,8 99,8 58,6 94,3 71,6 88,4 66,1 50, erreicht 90,4 61,3 99,8 99,7 58,5 95,2 71,5 88,0 67,6 30,9 in Teilgruppen Geschlecht weiblich 91,0 63,3 99,8 99,8 58,8 94,3 67,1 87,8 66,4 43,6 männlich 89,2 60,0 99,8 99,7 58,4 94,2 74,8 88,9 65,8 54,0 Alter (Jahre) 65 86,8 56,3 99,8 99,8 58,0 93,3 67,9 92,1 62,4 55,8 66 bis 75 91,3 62,1 99,8 99,8 57,9 94,6 72,2 88,9 69,0 51, ,8 67,1 99,8 99,7 59,6 95,0 73,1 81,7 67,5 47,0 Komorbidität keine 91,6 63,1 99,9 99,9 56,8 93,4 90,4 63,4 42,5 kardiovaskulär 91,5 62,9 99,9 99,8 61,7 94,6 69,7 86,5 63,1 34,5 diabetisch 87,5 58,6 99,8 99,7 56,1 94,6 33,6 88,4 71,8 48,2 kardio. + diab. 86,7 58,9 99,6 99,3 61,0 95,7 74,4 83,2 70,8 54,0 DMP seit (Jahren) 4,5 93,6 67,9 99,9 99,8 58,0 93,5 72,7 90,1 61,9 47,2 > 4,5 bis 9 90,0 61,5 99,9 99,8 58,8 94,5 70,8 88,8 65,9 47,4 > 9 86,5 55,2 99,7 99,6 58,8 94,6 71,7 85,9 69,7 53,3 betreut hausärztlich 90,2 61,4 99,8 99,7 58,7 94,5 72,0 88,5 65,7 50,5 in einer DSP 88,6 64,6 99,9 99,8 57,3 91,3 66,9 86,3 71,1 Patienten mit aktueller Folgedokumentation; n: Anzahl Patienten; keine: keine der genannten Begleit- und Folgeerkrankungen; kardiovaskulär: koronare Herzkrankheit (KHK), arterielle Verschlusskrankheit (AVK), Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder Schlaganfall, diabetisch: Neuro-, Retino-, Nephropathie, Erblindung, Amputation oder Dialyse, k + d: kardiovaskulär und diabetisch; alle Angaben in Prozent; TAH: Thrombozyten-Aggregationshemmer; a: aufgrund der mittleren Betreuungsdauer von über 6 Jahren Zielwert 6 Jahre DMP-Dauer ausgewählt; b: für Patienten mit mindestens einjähriger DMP-Teilnahme; c: bei einer AVK, KHK, einem Schlaganfall, Herzinfarkt oder einer Amputation; d: auffälliger Fußstatus und Wagner-Stadium 2 und / oder Armstrong-Klassifikation C oder D 30

31 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Begleiterkrankungen Patienten ohne Begleiterkrankungen erreichen wesentlich öfter die beiden Stoffwechselziele als Patienten, die bereits an diabetischen Folgekomplikationen leiden. Dies betrifft vor allem den vereinbarten HbA 1c -Zielwert. Daneben erleiden sie seltener schwere Hypoglykämien und müssen seltener stationär behandelt werden. Außerdem findet man in dieser Patientengruppe den höchsten Anteil an Metformin-Verordnungen bei über- gewichtigen Patienten. Betroffene mit einer kardiovaskulären Begleiterkrankung zeigen etwas häufiger ein normotonen Blutdruck, während im Falle vorliegender diabetischer Folgeerkrankungen bei den Patienten häufiger die Nierenfunktion überprüft und die Netzhaut untersucht wird. Patienten mit diabetischen Folgekomplikationen werden bei einer schweren Fußläsion auch häufiger überwiesen. Teilnahmedauer Eine längere Teilnahme am DMP wirkt sich vor allem positiv auf die Überprüfung der Nierenfunktion und die Durchführung der jährlichen Netzhautuntersuchung sowie der Überweisung im Fall einer schweren Fußläsion aus. Der Zusammenhang von längerer Teilnahme und geringeren Raten für die beiden Stoffwechselziele ist wahrscheinlich ebenso wie das leicht häufigere Auftreten von Hypoglykämien und stationären Behandlungen sowie die kleinere Rate an Metformin-Verordnungen auf die parallel zur Teilnahmedauer ansteigende Erkrankungsdauer zurückzuführen. Betreuung in einer Schwerpunktpraxis Patienten, die in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreut werden, erreichen etwas öfter ihren HbA 1c - Zielwert, sie werden darüber hinaus deutlich häufiger ophthalmologisch untersucht. Auf der anderen Seite wei- sen mehr Patienten dieser Gruppe einen HbA 1c von 8,5 % oder darüber auf, sie erreichen seltener das Blutdruckziel, bei ihnen wird seltener die Nierenfunktion überprüft und TAH bzw. Metformin werden seltener verordnet. Dokumentationsqualität Im Jahr 2015 wurden durch die DMP-Datenstelle 0,70 Prozent als unvollständig bzw. unplausibel eingestuft. Im Vorjahr lag diese Quote bei 0,73 Prozent. Das ver- traglich festgelegte Ziel (< 5 Prozent) wird somit deutlich übertroffen. Fast jeder Patient mit Typ 2-Diabetes hat eine Begleiterkrankung. 3.3 Risiken und Risikofaktoren Bei 93,1 % aller im DMP betreuten Typ 2-Diabetiker ist mindestens eine Begleit- und Folgeerkrankung dokumentiert, bei Patienten ab 76 Jahren erhöht sich dieser Anteil noch einmal auf 97,7 %. Häufigste Begleiterkrankung ist bei mehr als acht von zehn Patienten die arterielle Hypertonie. Am zweiter Stelle steht eine Fettstoffwechselstörung, an der zwei Drittel aller Patienten leiden, gefolgt von einer koronaren Herzkrankheit bei mehr als jedem vierten sowie einer diabetischen Neuropathie bei mehr als jedem fünften und einer diabetischen Nephro- oder Retinopathie sowie einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung (COPD) bei etwa jedem zehnten Patienten. Gravierende diabetische Folgekomplikationen (Amputation, Dialyse oder Erblindung) sind jeweils bei weniger als einem von hundert Patienten belegt. 31

32 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Begleiterkrankungen und Folgekomplikationen nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. Neuropathie 13,2 15,4 22,8 27,3 31,6 35,1 22,8 24,4 23,6 Nephropathie 6,5 7,6 10,6 13,7 15,7 19,4 11,1 12,7 11,9 Retinopathie 4,8 4,9 8,5 9,9 12,1 12,6 8,6 8,5 8,6 Amputation 0,3 0,6 0,4 1,1 0,4 1,2 0,4 0,9 0,7 Dialyse 0,3 0,4 0,5 0,7 0,5 0,8 0,5 0,6 0,5 Erblindung 0,2 0,2 0,3 0,4 0,5 0,5 0,3 0,3 0,3 arterielle Hypertonie 71,2 72,3 87,7 87,2 92,6 90,9 83,9 81,9 82,9 koronare Herzkrankheit 10,2 19,6 20,9 36,7 32,7 47,6 21,7 32,5 27,1 chronische Herzinsuffizienz 2,5 3,8 6,2 8,6 14,8 15,1 8,2 8,4 8,3 Herzinfarkt 1,6 4,5 3,2 8,5 5,0 11,1 3,3 7,5 5,5 arterielle Verschlusskrankheit 3,1 5,4 6,8 12,5 10,5 17,4 6,9 10,9 8,9 Schlaganfall 2,5 3,3 5,0 7,3 8,0 10,9 5,3 6,6 6,0 Fettstoffwechselstörung 56,5 60,9 69,5 70,4 72,1 71,3 66,0 66,6 66,3 chronisch obstruktive Atemwegser. 9,5 9,8 11,9 14,1 11,1 14,9 10,8 12,5 11,6 Asthma bronchiale 8,9 5,1 6,5 3,9 4,7 3,3 6,6 4,2 5,4 Jemals dokumentiert; Patienten; alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich Männer haben deutlich mehr Begleiterkrankungen als Frauen. Begleiterkrankungen nach Alter und Geschlecht Alle Begleiterkrankungen und Ereignisse hängen ausgesprochen stark mit dem Alter und dem Geschlecht der Patienten zusammen. Die meisten Begleiterkrankungen und Ereignisse sind bei Männern häufiger dokumentiert als bei Frauen. Besonders ausgeprägt ist dieser Unterschied bei der koronaren Herzkrankheit, einem Herzinfarkt und der arteriellen Verschlusskrankheit. Männer sind ebenfalls häufiger als Frauen von einer diabetischen Nephro- oder Neuropathie betroffen, erleiden häufiger einen Schlaganfall oder eine Amputation und weisen auch öfter zusätzlich zum Diabetes eine COPD auf. Eine vergleichbare Situation ist bei den aktuell auffälligen Befunden festzustellen. Männer weisen häufiger als Frauen einen auffälligen Befund bei der Sensibilitätsprüfung sowie im Puls- und Fußstatus auf. Männer sind zudem häufiger als Frauen von Fußläsionen (Wagner-Stadium 1 und höher, Armstrong-Klassifikation B oder höher) betroffen. Frauen leiden dagegen häufiger als Männer unter arterieller Hypertonie oder Asthma bronchiale. 32

33 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Abgesehen von einem Asthma bronchiale, das bei älteren Diabetikern seltener auftritt, sind die 76-jährigen und älteren Typ 2-Diabetiker in einem substanziell höheren Ausmaß von allen anderen Begleiterkrankungen und Ereignissen betroffen als die bis zu 65 Jahre alten Patienten. Gegenüber der jüngsten verdoppelt sich in der ältesten Patientengruppe die relative Häufigkeit einer Neuro-, Nephro- oder Retinopathie sowie die einer Amputation oder Dialyse. Dreimal so oft zeigen sich eine Erblindung, eine koronare Herz- oder arterielle Verschlusskrankheit, ein Herzinfarkt oder Schlaganfall. Annähernd fünfmal so häufig ist in der ältesten Typ 2-Diabetikergruppe eine chronische Herzinsuffizienz dokumentiert. Auffällige Befunde und Risikofaktoren 2015 nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. Sensibilität auffällig 9,8 12,6 17,1 21,1 25,1 28,8 17,7 19,7 18,7 Fuß-, Pulsstatus auffällig 5,8 7,1 9,2 12,1 14,1 17,1 9,9 11,4 10,7 Fußbefund klassifiziert* 2,6 3,2 3,9 4,9 5,3 6,1 4,0 4,5 4,3 BMI 30 kg/m 2 63,7 54,4 51,2 44,0 38,2 31,7 50,4 44,8 47,6 Rauchen (aktuell) 21,3 27,1 10,2 13,6 3,7 6,2 11,5 17,1 14,3 *: Nach Wagner/Armstrong; BMI: Body Mass Index; Patienten mit aktueller Folgedokumentation (Sensibilität: , Fuß-, Pulsstatus: , Gewicht: ); alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich Schweregrad eines FuSSbefundes 2015 nach Geschlecht Wagner-Stadium Armstrong-Grad A B C D weiblich 82,9 12,7 2,7 0,8 0,8 0,2 92,0 4,8 2,4 0,9 männlich 76,6 15,6 4,2 1,8 1,4 0,5 87,5 6,6 4,2 1,7 alle 79,5 14,2 3,5 1,3 1,1 0,4 89,6 5,8 3,4 1,3 absolut erwachsene Patienten mit aktueller Folgedokumentation (davon 720 weibl.); alle Angaben in % außer bei der absoluten Häufigkeit Auch bei den Risikofaktoren Übergewicht und Rauchen lassen sich Geschlechtsunterschiede nachweisen: Männer sind etwas seltener als Frauen übergewichtig (BMI 30 kg/m2) und männliche Diabetiker sind zu einem höheren Anteil Raucher. Es besteht zudem ein starker, negativer Zusammenhang zwischen der Häufigkeit eines Übergewichts und der des Rauchens mit dem Alter der Patienten: je älter diese sind, desto seltener sind ein Übergewicht oder das Rauchen dokumentiert. 33

34 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Folgeschäden: Im Zeitverlauf seltener und weniger schwerwiegend. Folgeschäden Zwischen den Jahren 2003 und 2015 wächst der Anteil von Patienten, die eine diabetische Neuropathie bzw. Nephropathie aufweisen, während der Anteil von Patienten mit einer diabetischen Retinopathie abnimmt. Häufigkeit einer Neuro-, Nephro- oder Retinopathie pro Neuropathie Nephropathie Retinopathie Basis: alle jeweils pro Jahr teilnehmenden Patienten; Retinopathie : drei Dokumentationsfelder berücksichtigt Die dargestellten Kurvenverläufe spiegeln die DMP- Historie wider. Gut zu erkennen sind der Einschluss vieler, bereits länger erkrankter Patienten im Jahr 2003, ebenso wie die Umstellung einer inzidenzbezogenen Dokumentation ( neu aufgetretene Begleitoder Folgeerkrankungen ) der Folgekomplikationen auf eine prävalenzbezogene im Jahr Seither verbleibt ein wachsender Anteil von Patienten auch länger im DMP, was die Zunahme des Anteils von Patienten mit diesen Folgekomplikationen gut erklärt. Bei den schwerwiegenden Folgeschädigungen Amputation und Erblindung zeigt sich dagegen zwischen 2003 und 2015 ein deutlicher Rückgang der Häufigkeiten (jeweils pro Patienten) für Amputationen von 85,6 auf 19,5 und für eine Erblindung von 28,2 auf 7,4. Häufigkeit einer Amputation, Dialyse oder Erblindung 2003 bis 2015 pro Amputation (alle Patienten) Dialyse (alle Patienten) Erblindung (alle Patienten) Amputation bei Folgekomplikation Dialyse bei Folgekomplikation Erblindung bei Folgekomplikation Basis: alle jeweils pro Jahr teilnehmenden Patienten bzw. Patienten mit einer Neuro-, Nephro- oder Retinopathie 34

35 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Vergleicht man die Einschreibe-Kohorten 2003/04 und 2013/14, zeigt sich, dass weniger schwere diabetische Folgeschädigungen innerhalb der ersten beiden Jahre im DMP neu auftreten. Der Umfang verringert sich von 58,7 auf 22,1 Fälle pro Patienten. Folgekomplikationen und -schädigungen innerhalb der ersten zwei DMP-Jahre und insgesamt nach Einschreibekohorte Erste Dokumentation einer Neuro-, Nephro-, Retinopathie Erste Dokumentation einer Amputation, Dialyse, Erblindung innerhalb der ersten beiden Jahre insgesamt innerhalb der ersten beiden Jahre insgesamt n pro n pro n pro n pro n Kohorte 2003/ , , , , / , , , , / , , , , / , , , , / , , , , / , , , , Basis: alle Patienten der jeweiligen Einschreibekohorten; erste Dokumentation: keine Dokumentation einer Neuro-, Nephro-, Retinopathie, Amputation, Dialyse bzw. Erblindung bei Einschreibung Berücksichtigt man die Umstellung der Dokumentation für Neuro-, Nephro- und Retinopathien im Jahr 2008, lässt sich seither ein Rückgang auch dort feststellen, wenngleich in nicht so ausgeprägter Form wie bei den schweren Folgeschädigungen. Insgesamt lässt sich somit im DMP Diabetes mellitus Typ 2 über die Jahre sowohl eine geringere Prävalenz schwerer diabetischer Folgeschädigungen als auch eine Verringerung ihrer Inzidenz erkennen. Es muss an dieser Stelle allerdings offen bleiben, in wie weit dies auf eine verbesserte Sekundärprophylaxe innerhalb des DMP zurückzuführen ist. Je höher der HbA 1c -Ausgangswertwert, desto seltener erreichen Patienten ihren Zielwert. 3.4 Stoffwechseleinstellung und Therapie des Diabetes Die Stoffwechseleinstellung gilt als eines der zentralen Therapieziele in der Behandlung des Diabetes mellitus. Als ihr Langzeit-Indikator wird der HbA 1c - Wert angesehen. Vor dem Hintergrund neuerer Studienbefunde empfehlen aktuelle Behandlungsleitlinien, bei den Patienten den HbA 1c innerhalb eines variablen Zielkorridors zu halten und individuelle Therapieziele zu definieren. Im DMP erreichen 77,6 % der Patienten einen HbA 1c - Wert von maximal 7,5 % und nur bei weniger als einem Zehntel (9,1 %) der Patienten liegt dieser Wert über 8,5 %. 35

36 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 HbA 1c-Wert und Erreichen des individuellen Zielwerts 2015 nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle HbA 1c (%) w m w m w m w m insg. 6,5 47,9 42,6 47,8 43,9 50,0 47,3 48,7 44,3 46,5 > 6,5 bis 7,5 28,3 29,4 31,9 33,7 31,1 33,3 30,4 31,8 31,1 > 7,5 bis 8,5 12,8 14,7 12,9 14,0 12,4 13,0 12,7 14,0 13,4 > 8,5 11,0 13,3 7,3 8,4 6,5 6,4 8,2 9,9 9,1 HbA 1c-Zielwert erreicht 58,3 54,7 63,5 60,9 67,5 66,6 63,3 60,0 61, Patienten mit validen Werten bei aktueller Folgedokumentation ( für die Zielwerterreichung); alle Angaben in Prozent Der individuelle HbA 1c -Zielwert wird häufiger in der Gruppe der älteren Patienten erreicht. Von den Typ 2-Diabetikern unter 70 Jahren erreichen 74,6 % einen HbA 1c -Wert 7,5 %. 88,5 % der 70-jährigen und älteren DMP-Patienten weisen einen HbA 1c -Wert 8 % auf. Bei lediglich 2,4 % der Patienten im DMP ist 2015 ein HbA 1c -Wert > 10 % dokumentiert. Zudem gilt: Je höher der HbA 1c - Wert liegt, desto seltener erreichen Patienten ihren Zielwert. So erreichen 87,5 % der Patienten mit einem HbA 1c -Wert bis 6,5 % ihren individuell vereinbarten Zielwert, aber nur 7,4 % derjenigen mit einem HbA 1c -Wert über 8,5 %. Stoffwechselentgleisungen Schwere Hypoglykämien sind in der Gruppe der DMP- Patienten insgesamt sehr selten protokollierte Ereignisse. Sie sind 2015 für Patienten nachgewiesen, dies entspricht einem Anteil von 0,5 % bzw. 52,8 von Patienten. Patienten mit schweren Hypoglykämien 2015 nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. pro Patienten 45,1 44,1 53,7 55,2 61,3 59,8 57,7 51,9 52,8 absolute Anzahl Patienten mit aktueller Folgedokumentation und Angaben zu schweren Hypoglykämien HbA 1c -Wert im zeitlichen Verlauf Gegenüber dem Vorjahr verändern sich die Anteile von Patienten kaum, die einen HbA 1c -Wert bis zu maximal 7,5 % bzw. ihren individuell vereinbarten HbA 1c -Zielwert erreichen. Insgesamt deuten diese Ergebnisse auf eine gute Stoffwechseleinstellung der Patienten im DMP hin. In welchem Ausmaß verändert sich der HbA 1c -Wert im Verlauf der DMP-Teilnahme? Diese Fragestellung wurde für jene Patienten genauer analysiert, die zwischen 2010 und 2015 über eine Zeitdauer von mindestens sechs Jahren an dem DMP teilnahmen. Betrachtet werden die mittleren HbA 1c -Werte in vier Gruppen mit jeweils unterschiedlichen HbA 1c -Ausgangswerten. 36

37 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Veränderung des HbA 1c -Werts in Gruppen mit unterschiedlich hohen Ausgangswerten HbA 1c (%) 10,5 9,5 8,5 7,5 6,5 5, /1 11/2 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 15/1 15/2 HbA 1c 2010 (%): > 8,5 > 7,5 bis 8,5 > 6,5 bis 7,5 6,5 Veränderung des HbA 1c-Werts in Gruppen mit unterschiedlich hohen Ausgangswerten HbA 1c -% 2010 gruppiert n 2010 Mw ± SD 2. Hj adj. Mw (95% CI) > 8, ,44 ± 0,91 8,30 (8,28 8,31) > 7,5 bis 8, ,93 ± 0,28 7,70 (7,70 7,71) > 6,5 bis 7, ,96 ± 0,28 7,14 (7,13 7,14) 6, ,10 ± 0,31 6,36 (6,35 6,37) Längsschnittanalyse für Patienten mit entsprechenden Ausgangswerten im Jahr 2010 sowie kontinuierlicher Teilnahme bis 2015; Ausgangswert gemittelt; Mw: Mittelwert, SD: Standardabweichung, adj.: adjustiert für Alter und Geschlecht, 95 % CI: 95-Prozent-Vertrauensintervall Die Analyse bestätigt, dass in einer Teilgruppe von Patienten mit sehr hohen HbA 1c -Ausgangswerten deutliche Absenkungen über die Beobachtungszeit auftreten. Dieser Effekt ist unabhängig vom Alter und Geschlecht der Patienten. Über eine Beobachtungsdauer von mindestens sechs Jahren ist bei den meisten Patienten, die kontinuierlich an dem DMP teilnehmen, ein leichter Anstieg des HbA 1c -Werts um durchschnittlich 0,22 Prozentpunkte festzustellen. Zum Vergleich: In der UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) wurden deutlich stärkere Erhöhungen beobachtet. Dort stieg der HbA 1c je nach Gruppe bei HbA 1c -Ausgangswerten um 7,0 % über eine Zeit von fünf Jahren um 0,5 bis zu 0,8 Prozentpunkte an (UKPDS 33, 1998). 37

38 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Die medikamentöse Therapie der Patienten folgt den Empfehlungen der Behandlungsleitlinien. Blutzuckersenkende Therapie Die medikamentöse Therapie des Typ 2-Diabetes folgt einem Stufenschema (NVL Therapie des Typ-2-Diabetes). Sie beginnt mit einer nicht medikamentösen Basistherapie (1. Stufe), bestehend aus Schulung, Ernährungstherapie, Aufforderung zur mehr körperlichen Aktivität und zum Rauchverzicht. Angestrebt wird ein HbA 1c -Zielkorridor zwischen 6,5 7,5 %. Wird das individuelle HbA 1c -Ziel nach drei bis sechs Monaten nicht erreicht, erfolgt eine medikamentöse Therapie (2. Stufe, Basis- plus Pharmaka-Monotherapie), vorrangig mit Metformin. Bei einem Nicht-Erreichen des HbA 1c -Ziels nach weiteren drei bis sechs Monaten wird die medikamentöse Therapie erweitert (3. Stufe), verordnet wird dann Insulin allein oder eine OAD-Zweifachkombination. Lässt sich abermals in einem Zeitraum von drei bis sechs Monaten das individuelle HbA 1c -Ziel hiermit nicht erreichen, ist eine intensivierte Insulin- und Kombinationstherapie (4. Stufe) anzustreben. 69 % aller Typ-2-Diabetiker im DMP werden aktuell mit einem blutzuckersenkenden Medikament behandelt. Am häufigsten werden Metformin und Insulin verordnet. Blutzuckersenkende Therapie 2015 nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. KI Metformin 56,3 60,6 52,5 55,7 42,4 44,9 50,0 54,8 52,4 2,6 Glibenclamid 4,5 5,2 6,7 8,0 8,3 9,4 6,6 7,2 6,9 1,0 sonstige orale Antidiabetika 20,3 23,5 19,7 22,7 18,1 20,5 19,3 22,4 20,9 Insulin, Insulinanaloga 18,9 21,0 21,7 24,7 23,3 25,0 21,4 23,2 22,3 keine antidiabetische Medikation 32,5 27,4 32,5 27,2 35,3 31,7 33,6 28,5 31, Patienten mit aktueller Folgedokumentation und Angaben zur Medikation; alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich; Kontraindikationen (KI) berücksichtigt Verordnungen nach Alter und Geschlecht Bei der Verordnung antidiabetischer Medikamente sind geringe Unterschiede zwischen weiblichen und männlichen Patienten zu erkennen. Unabhängig von dem Wirkstoff erhalten Männer etwas häufiger eine antidiabetische Medikation. In stärkerem Ausmaß ist eine derartige Verordnung jedoch vom Alter der Patienten abhängig. So werden älteren Patienten seltener Metformin bzw. sonstige orale Wirkstoffe verordnet, dagegen erhalten sie häufiger Glibenclamid und Insulin. Verordnungen nach Praxis Die Verordnungshäufigkeiten unterscheiden sich von Praxis zu Praxis teilweise beträchtlich. Um einen Eindruck davon zu erhalten, wie stark diese Schwan- kungen ausfallen, wurde deren Interquartilbereich berechnet. 38

39 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Praxisspezifische Unterschiede bei den antidiabetischen Verordnungen Praxen Metformin Glibenclamid sonstige orale Antidiabetika Insulin, Insulinanaloga keine antidiabetische Medikation % % der Patienten, welche die betreffende Verordnung in 5, 25, 50, 75 und 95 % der Praxen erhalten, und Anzahl Praxen, die mindestens 10 Patienten mit aktueller Folgedokumentation betreuen Zwischen der Einschreibung und der letzten Dokumentation des Jahres 2015, dies entspricht im Mittel einem Zeitraum von 6,7 Jahren, geht der Anteil nicht medikamentös versorgter Patienten deutlich zurück. Veränderung der blutzuckersenkenden Therapie Metformin 39,4 52,4 Glibenclamid 6,8 6,9 sonstige orale Antidiabetika 12,7 20,9 Insulin, Insulinanaloga 11,1 22,3 keine antidiabetische Medikation bei Einschreibung 45,2 31, % bei aktueller Folgedokumentation Patienten mit aktueller Folgedokumentation und Angaben zur Medikation; mittlere DMP-Teilnahmedauer 6,7 Jahre; Mehrfachangaben möglich, Kontraindikationen berücksichtigt Auf der anderen Seite verdoppelt sich annähernd der Anteil der mit Insulin behandelten Patienten. Zudem wächst die Zahl derer, die mit oralen Antidiabetika versorgt werden. Besonders auffällig ist der Zuwachs bei der Verordnung von Metformin. Zwischen der Einschreibung und der aktuellen Folgedokumentation erfolgt bei zwei Drittel der Patienten kein Wechsel der blutzuckersenkenden Therapie. 39

40 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Veränderung der blutzuckersenkenden Therapie zwischen Einschreibung und 2015 Alter (Jahre) alle konstante Therapie: w m w m w m w m insg. keine Medikation 29,7 24,8 29,7 24,4 31,4 28,2 30,3 25,6 28,0 orale Antidiabetika 32,2 36,0 29,7 32,7 27,1 29,3 29,5 33,1 31,3 Insulin, Insulinanaloga 2,5 3,3 3,6 4,7 5,6 5,8 4,0 4,4 4,2 OAD plus Insulin, analoga 3,2 3,6 3,5 3,6 3,0 2,8 3,2 3,4 3,3 zusammen 67,6 67,7 66,5 65,4 67,1 66,1 67,0 66,5 66,8 Therapiewechsel: keine Med. OAD 15,6 14,7 15,6 14,8 13,7 13,4 14,9 14,4 14,6 OAD Insulin, -analoga 1,6 1,7 2,5 2,8 3,7 4,3 2,7 2,7 2,7 OAD OAD plus Insulin, analoga 6,7 7,3 6,8 7,9 5,6 6,6 6,3 7,3 6,8 übrige 8,5 8,7 8,7 9,1 10,0 9,6 9,2 9,1 9,1 zusammen 32,4 32,4 33,6 34,6 33,0 33,9 33,1 33,5 33, Patienten mit aktueller Folgedokumentation und Angaben zur Medikation; mittlere DMP-Teilnahmedauer 6,7 Jahre; alle Angaben in Prozent Ein großer Teil der Patienten, die bis 2008 ins DMP eingeschrieben wurden, gelten als geschult. 3.5 Aktive Teilnahme an Patientenschulungen Schulungen im Rahmen des DMP sollen die Patienten dazu befähigen, ihren Krankheitsverlauf besser zu bewältigen und informierte Patientenentscheidungen zu treffen (DMP-Vertrag, 20). Der Schulungsstatus bei Einschreibung wurde nur bis Ende Juni 2008 im DMP erfasst. Unter den bis zu diesem Zeitpunkt eingeschriebenen und bis zum Jahre 2015 im DMP verbliebenen Diabetikern gelten 71,8 % als geschult. 45,3 % der aktuell dokumentierten Patienten wurde im Verlauf des DMP eine Diabetes- Schulung empfohlen, 55,9 % davon haben diese innerhalb eines Jahres danach wahrgenommen. Bezogen auf die gesamte im Jahr 2015 dokumentierte Patientenzahl ist bei knapp der Hälfte (46,4 %) eine Diabetes-Schulung vor oder während des DMP nachgewiesen. In Bezug auf Hypertonie-Schulungen bei Diabetikern mit einer arteriellen Hypertonie finden sich jeweils deutlich geringere Raten. Hier haben nur 20 % der bis Ende Juni 2008 eingeschriebenen und bis 2015 verbliebenen Patienten an einer entsprechenden Schulung teilgenommen. 14,7 % der Diabetiker mit einer Hypertonie wurde die Teilnahme an einer Schulung empfohlen, 41 % davon sind dieser Empfehlung innerhalb eines Jahres gefolgt. 40

41 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Schulungsteilnahme nach Alter und Geschlecht Geschlechtsunterschiede bezüglich der Schulungen sind lediglich schwach ausgeprägt. Große Altersunterschiede sind sowohl im Hinblick auf eine Diabetes wie auch auf eine Hypertonie-Schulung weder bezüglich des Schulungsstatus noch hinsichtlich einer Schulungswahrnehmung zu erkennen. Diabetes- und Hypertonie-Schulungen nach Alter und Geschlecht Diabetes-Schulung Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. Basis jemals geschult 72,1 69,1 74,0 71,4 72,3 71,7 72,8 70,8 71, a empfohlen 49,4 48,6 46,9 45,5 40,4 40,7 45,2 45,4 45, b wahrgenommen 56,1 52,8 58,8 56,3 57,0 56,1 57,2 54,7 55, c Hypertonie-Schulung jemals geschult 18,9 18,8 20,4 20,2 19,9 21,1 19,8 20,2 20, a empfohlen 13,4 13,1 15,4 15,3 15,4 15,7 14,8 14,6 14, b wahrgenommen 42,3 40,2 42,1 40,3 40,3 41,4 41,4 40,7 41, c Bezugsgruppen (für Hypertonie-Schulung nur Patienten mit arterieller Hypertonie) a: Patienten mit einer Angabe zur Schulung und Einschreibung bis , b: Patienten mit Folgedokumentation, c: Patienten mit Schulungsempfehlung; alle Angaben in Prozent; werden innerhalb von zwölf Monaten zwei empfohlene Schulungen ohne stichhaltige Begründung versäumt, scheidet der betreffende Patient aus dem Programm aus Schulungsstatus nach Teilnahmedauer, Insulinverordnung und Schulungsempfehlung In einem multivariaten Modell zur Vorhersage des Diabetes-Schulungsstatus bei Patienten, die bis 2008 in das DMP eingeschrieben wurden, erweist sich neben der langen Teilnahmedauer hauptsächlich die Verordnung von Insulin als zentraler Prädiktor. Dies erscheint vor dem Hintergrund einer obligatorischen Schulung von Diabetikern bei der Umstellung auf Insulin sehr plausibel. Da dies in der Regel in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis erfolgt, überrascht es auch nicht, dass dort dauerhaft betreute Patienten ebenfalls eine deutlich höhere Chance haben, dass bei ihnen eine Diabetes-Schulung bereits in der Vergangenheit dokumentiert worden ist. Ein zweites Modell untersucht die Einflüsse einer Diabetes-Schulungsempfehlung. Der bedeutendste Prädiktor einer solchen Schulungsempfehlung ist naturgemäß eine lange Teilnahmedauer. 41

42 3. dmp Diabetes mellitus Typ 2 Prädiktoren des Schulungsstatus bei bis 2008 eingeschriebenen Patienten Geschlecht männlich Alter ( 65 Jahre) DMP seit (> 4,5 9 J) > 9 Komorbidität (keine) kar-v diabetisch kardio-vaskulär + diabetisch betreut in DSP Medikation (keine) orale AD Insulin (ggf. mit OAD) Antihypertensiva Netzhaut überprüft 0,87 (0,85 0,88) 0,99 (0,97 1,02) 0,91 (0,89 0,94) 2,66 (2,61 2,71) 0,96 (0,94 0,99) 1,27 (1,23 1,30) 1,33 (1,29 1,36) 1,70 (1,64 1,77) 1,31 (1,28 1,34) 2,49 (2,42 2,56) 1,08 (1,05 1,11) 1,37 (1,34 1,40) Odds-Ratio und 95%-CI (geschult) Fallzahl im Modell: ; R 2 : 0,128; Referenzgruppen mehrstufiger Prädiktoren kursiv gesetzt Geschlecht männlich Alter ( 65 Jahre) DMP seit (> 4,5 9 J) > 9 Komorbidität (keine) kar-v diabetisch kardio-vaskulär + diabetisch betreut in DSP Medikation (keine) orale AD Insulin (ggf. mit OAD) Antihypertensiva Netzhaut überprüft 0,87 (0,85 0,88) 0,99 (0,97 1,02) 0,91 (0,89 0,94) 2,66 (2,61 2,71) 0,96 (0,94 0,99) 1,27 (1,23 1,30) 1,33 (1,29 1,36) 1,70 (1,64 1,77) 1,31 (1,28 1,34) 2,49 (2,42 2,56) 1,08 (1,05 1,11) 1,37 (1,34 1,40) Odds-Ratio und 95%-CI (geschult) Fallzahl im Modell: ; R 2 : 0,039; Referenzgruppen mehrstufiger Prädiktoren kursiv gesetzt 42

43 4 DMP Diabetes mellitus Typ Patienten 89,7 % in einer DSP betreut 5 % Kinder oder Jugendliche 728 Vertragsärzte, davon 550 Hausärzte und 16 Kinderdiabetologen 144 Schwerpunktpraxen 16 stationäre Einrichtungen Disease Management Programme Nordrhein 43

44 4. dmp Diabetes mellitus Typ 1 4 DMP Diabetes mellitus Typ 1 Bei den meisten Zielen im DMP Diabetes Typ 1 schneiden Patienten mit einer längerer Teilnahmedauer etwas besser ab als solche, die erst seit kürzerer Zeit im DMP betreut werden. Auch lassen sich etwas höhere Zielerreichungsquoten bei in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreuten Diabetikern nachweisen. Als neuer Parameter ist das Überprüfen der Injektionsstelle hinzugekommen. Von den erwachsenen Patienten im DMP sind 44,2 % von mindestens einer diabetischen Folgekomplikation betroffen; bei den Kindern und Jugendlichen sind es 10,5 %. Fast die Hälfte der Erkrankten (47,5 %) weist derzeit einen HbA 1c -Wert von maximal 7,5 % auf. Bei knapp einem Viertel (23,1 %) liegt der HbA 1c -Wert über 8,5 %. Die Auswertungen zeigen bei Frauen schlechtere HbA 1c -Werte als bei Männern. Von der Pubertät an bis ungefähr zum 30. Lebensjahr scheint laut Datenanalyse die Stoffwechseleinstellung besonders schlecht zu gelingen. Männer im DMP sind im Vergleich zu Frauen eher übergewichtig und ihr Anteil an Rauchern ist höher. Inzwischen wird den Typ 1-Diabetikern nach Eintritt in das Programm häufiger als in den ersten Jahren nach der DMP-Einführung direkt bei Eintritt in das Programm empfohlen, eine Schulung im Umgang mit der Erkrankung wahrzunehmen. 4.1 Allgemeine Patientenmerkmale Altersverteilung der weiblichen und männlichen Patienten Alter (Jahre) alle n % n % n % n % n % n weiblich 519 4, , , , , männlich 709 5, , , , , alle , , , , , Mittleres Alter weiblich: 46,2 ± 17,6, männlich: 45,4 ± 17,3 Jahre (Mittelwert ± Standardabweichung). Weibliche und männliche Typ 1- Diabetiker im DMP Diabetes mellitus Typ 1 verteilen sich in vergleichbarer Weise über die Altersgruppen. Die Kinder und Jugendlichen sind im Durchschnitt 12,5 ± 3,6 Jahre alt; zwischen Mädchen und Jungen zeigen sich keine bemerkenswerten Unterschiede. Das mittlere Alter der Erwachsenen liegt bei 47,4 ± 15,9 Jahren. Auch hier unterscheiden sich die Frauen kaum von den Männern. 44

45 4. dmp Diabetes mellitus Typ 1 Sieben Ziele werden erreicht, sechs unterschritten. 4.2 Qualitätsmessung Wie haben sich die Zielparameter entwickelt? Die übergeordneten Ziele des strukturierten Behandlungsprogramms Diabetes mellitus Typ 1 sind in 1, Absatz 2 und 3 des DMP-Vertrages Diabetes mellitus Typ 1 getrennt nach Erwachsenen sowie Kindern und Jugendlichen festgelegt. Hierzu gehört unter anderem, dass Folgeschäden wie Neuropathien, Niereninsuffizienz, Sehbehinderungen oder ein diabetisches Fußsyndrom vermieden werden bzw. deren Ausmaß reduziert wird. Auch gibt das Programm qualitative Ziele vor, beispielsweise eine altersgerechte körperliche Entwicklung zu fördern oder die Familie in Behandlungsprozesse einzubeziehen. Die Ziele sollen sich bei der Behandlung der Patienten an evidenzbasierten Leitlinien orientieren und auf einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie basieren. Darüber hinaus sollen die Versorgungsebenen miteinander kooperieren und die vertraglich vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität eingehalten werden. Weiter müssen Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentationen gewährleistet sein. Auch sollen sich die Patienten aktiv an dem DMP beteiligen. Von den 13 quantitativ definierten Qualitätszielen werden im Jahre 2015 sieben erreicht und sechs unterschritten. Die Qualitätsziele im DMP Diabetes mellitus Typ 1 wurden in folgender Weise operationalisiert: Niedriger Anteil von Patienten mit hohen HbA 1c -Werten, hoher Anteil von Patienten, die ihren individuell vereinbarten HbA 1c -Wert erreicht haben, Vermeidung schwerer Hypoglykämien, Vermeidung notfallmäßiger stationärer Behandlungen wegen Diabetes mellitus, hoher Anteil von Hypertonikern mit normotensiven Blutdruckwerten, hoher Anteil von Patienten mit jährlicher Überprüfung der Nierenfunktion hoher Anteil von Patienten ohne Nephropathie mit jährlicher Überprüfung des Albumins im Urin, hoher Anteil erwachsener Patienten mit mindestens jährlicher Sensibilitätsprüfung, Erhebung des Puls- und des Fußstatus, hoher Anteil von Patienten, die bei makroangiopathischen Begleit- bzw. Folgeerkrankungen Thrombozyten- Aggregationshemmer erhalten, hoher Anteil von Patienten mit mindestens halbjährlicher Untersuchung der Injektionsstellen, Sicherstellung der Vollständigkeit und Plausibilität der Dokumentation, hoher Anteil nach einer entsprechenden Empfehlung wahrgenommener Diabetes- und Hypertonie- Schulungen. 45

46 4. dmp Diabetes mellitus Typ 1 Auch für das DMP Diabetes mellitus Typ 1 ergeben sich aufgrund der Veränderungen in der Dokumentation zum 1. Juli 2015 verschiedene Konsequenzen für einzelne, qualitätszielrelevante Auswertungen: hoher Anteil von Patienten, die ihren individuell vereinbarten HbA 1c -Wert erreichen: Im Gegensatz zu der früheren Unterscheidung von Wert halten (= Ziel erreicht) und Wert senken (= nicht erreicht) werden jetzt explizit die Ausprägungen erreicht vs. nicht erreicht übermittelt. hoher Anteil von Hypertonikern mit normotensiven Blutdruckwerten: Die Zielvorgabe erhöht sich von 50 auf 60 %. hoher Anteil von Patienten mit jährlicher Überprüfung der Nierenfunktion: Statt der Übermittlung des jährlich zu bestimmenden Serum-Kreatininwerts erfolgt jetzt die direkte Weitergabe der geschätzten glomerulären Filtrationsrate egfr. Des Weiteren entfällt die Beschränkung auf Patienten mit einer erstmalig auftretenden persistierenden pathologischen Urin-Albumin-Ausscheidung bzw. werden nur noch Erwachsene betrachtet. Dadurch ist ein Vergleich der aktuellen Zielerreichungsquote mit dem Vorjahr nicht möglich. hoher Anteil von Patienten, die bei makroangiopathischen Begleit- bzw. Folgeerkrankungen Thrombozyten- Aggregationshemmer erhalten: Durch die zusätzliche Berücksichtigung von Patienten, die orale Antikoagulanzien erhalten, kann die Nennerpopulation verkleinert werden. Also wird die Zahl der Patienten geringer, für die dieses Ziel im engeren Sinne Gültigkeit beansprucht. Mitbehandlung durch eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung bei auffälligem Fußstatus / schwerer Fußläsion: Dieses Qualitätsziel entfällt. hoher Anteil von Patienten mit mindestens halbjährlicher Untersuchung der Injektionsstellen: Dies stellt ein neu definiertes Qualitätsziel dar. hoher Anteil nach einer entsprechenden Empfehlung wahrgenommener Diabetes- und Hypertonie-Schulungen: Betrachtet werden nicht mehr die vergangenen 12 Monate, sondern die gesamte DMP-Teilnahmezeit. Erreichen der Qualitätsziele Quantitative Zielvorgabe Vergleich der Zielerreichung zum Vorjahr Im Vergleich zum Vorjahr 2014 stieg die Erreichung der Zielquote am stärksten für den individuell vereinbarten HbA 1c -Zielwert (+5,4 Prozentpunkte). Die deutlichsten Abnahmen der Erreichungsquoten finden sich für die Überprüfung des Urin-Albumingehalts ( 2,2 Prozentpunkte) sowie die Überprüfung der Sensibilität ( 1,8 Prozentpunkte). Die übrigen Erreichungsquoten zeigen im Vergleich zum Vorjahr nur sehr geringe Unterschiede. Als neues Qualitätsziel ist das Überprüfen der Injektionsstelle hinzugekommen. Die Qualitätszielquoten zur Überprüfung der Nierenfunktion sowie den Schulungswahrnehmungen sind aufgrund der veränderten Definition nicht mit dem Vorjahr vergleichbar. 46

47 4. dmp Diabetes mellitus Typ 1 Erreichen der Qualitätsziele 2015 im Vergleich zu 2014 Qualitätsziel HbA 1c < 8,5 % 74,4 74,7 HbA 1c-Zielwert erreichen 39,3 44,7 Hypoglykämien vermeiden 96,0 96,5 stat. Diabetes-Behandlung vermeiden 98,7 98,9 RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg a 59,9 60,5 Nierenfunktion überprüfen b n. v. 86,6 Albumin im Urin überprüfen c 82,0 79,8 Injektionsstellen überprüfen neu 93,2 Sensibilität überprüfen d 92,6 90,8 Pulsstatus überprüfen d 93,7 92,8 Fußstatus überprüfen d 93,7 92,5 TAH bei spezif. Indikationen e 58,5 58,5 empf. Schulung wahrgenommen, D n. v. 66,2 empf. Schulung wahrgenommen, H n. v. 34,9 Patienten mit aktueller Folgedokumentation; n.v.: nicht vergleichbar, da Änderung der Qualitätsziel-Definition; empf. Schulung wahrgenommen: D = Diabetes, H = Hypertonie; neu: neues Qualitätsziel seit Juli 2015; a: bei Erwachsenen; b: bei Erwachsenen mit mindestens einjähriger DMP-Teilnahme; c: bei nicht-dialysepflichtigen Patienten ab 11 Jahren ohne Nephropathie mit mindestens einjähriger DMP-Teilnahme; d: bei einer AVK, KHK oder einem Schlaganfall, Herzinfarkt oder einer Amputation; alle Angaben in % Zielerreichung nach Untergruppen: Zusammensetzung der Einschreibekohorten Möchte man die Qualitätszielerreichungsquoten beurteilen, muss man die sich während der Laufzeit des DMP verändernde Zusammensetzung der Einschreibekohorten beachten. Im Vergleich zum Start des DMP sind die in den vergangen Jahren dazugekommenen Diabetiker jünger, leiden seltener unter Neuro-, Nephro- und Retinopathien und haben deutlich schlechtere HbA 1c -Werte. Dies könnte eine Erklärung dafür sein, dass das Ziel für die HbA 1c -Schwelle sowie das Ziel zur TAH-Verordnung weiterhin nicht erreicht werden konnten. Alter und Geschlecht Ältere Patienten erreichen bei vielen Zielen hohe Quoten. Die differenzierte Betrachtung der Qualitätszielerreichungsgrade in Abhängigkeit von den Patientenmerkmalen zeigt, dass ältere Patienten hinsichtlich vieler Ziele (HbA 1c unter 8,5 %, HbA 1c -Zielwert, stationäre Behandlungen, Überprüfung des Urin-Albumingehalts, der Sensibilität, des Puls- und des Fußstatus, Verordnung von TAH, Hypertonie-Schulung) die höchsten Zielerreichungsquoten aufweisen. Hingegen ergeben sich hinsichtlich der Vermeidung von schweren Hypoglykämien, der Überprüfung der Injektionsstellen sowie der Wahrnehmung von Diabetes-Schulungen die höchsten Quoten bei den Kindern und Jugendlichen. Das Geschlecht der Patienten erweist sich hinsichtlich der Qualitätszielerreichung in der Regel nur von untergeordneter Bedeutung. Deutlichere Unterschiede lassen sich nur beim Erreichen eines normotonen Blutdrucks (gelingt bei Patientinnen eher als bei männlichen Typ 1-Diabetikern) sowie der TAH-Verordnung (erhalten männliche Patienten öfter) erkennen. Zusätzlich nehmen männliche Patienten etwas seltener eine empfohlene Diabetes-Schulung wahr. 47

48 4. dmp Diabetes mellitus Typ 1 Begleiterkrankungen Patienten mit diabetischen und/oder kardiovaskulären Folge- bzw. Begleiterkrankungen weisen bei Zielen zur physiologischen bzw. Status-Überprüfung sowie der Schulungswahrnehmung etwas höhere Erreichungsquoten auf. Teilnahmedauer Bei den meisten Zielen schneiden Patienten mit längerer Teilnahmedauer etwas besser ab als solche, die erst seit kürzerer Zeit im DMP betreut werden. Dieser Befund ist besonders auffällig hinsichtlich der Wahrnehmung einer Diabetes-Schulung. Betreuung in Schwerpunktpraxis Auch bei in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreuten Patienten lassen sich etwas höhere Zielerreichungsquoten nachweisen so beim Prüfen des Urin- Albumingehalts bzw. der Injektionsstellen und hin- sichtlich der häufigeren Wahrnehmung von Diabetes- Schulungen. Auch werden Sensibilität, Puls- und Fußstatus etwas häufiger kontrolliert und der individuell vereinbarte HbA 1c -Zielwert etwas häufiger erreicht. Auf Stoffwechseleinstellung achten! 4.3 Was ist wichtig bei der Therapie? Stoffwechseleinstellung und Stoffwechselentgleisungen Zur Beurteilung der Stoffwechseleinstellung wird häufig der HbA 1c -Wert herangezogen. Durch eine Senkung des HbA 1c -Wertes kann bei Typ-1-Diabetikern eine Risikoreduktion für mikroangiopathische sowie neuropathische Folgekomplikationen erreicht werden, gleichzeitig erhöht sich jedoch auch das Risiko für schwere Hypoglykämien. Fast die Hälfte der Typ 1-Diabetiker (47,5 %), die über eine aktuelle Folgedokumentation verfügen, weist der- zeit einen HbA 1c -Wert von maximal 7,5 % auf. Bei knapp einem Viertel (23,1 %) liegt der HbA 1c -Wert über 8,5 %. Stoffwechselentgleisungen häufiger im Alter Schwere Hypoglykämien sind insgesamt vergleichsweise seltene Ereignisse. Sie wurden 2015 zusammengefasst bei nur 697 Patienten (3,0 %) vermerkt. Mit dem Alter der Patienten scheinen schwere Stoffwechselentgleisungen zuzunehmen. Patienten mit schweren Hypoglykämien 2015 nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. in % 1,3 1,2 2,8 2,8 3,5 3,4 3,1 3,0 3,0 absolut Patienten mit aktueller Folgedokumentation und Angaben zu schweren Hypoglykämien ausschließlich in Folgedokumentationen Betrachtet man die Häufigkeit von Stoffwechselentgleisungen im Jahr 2015 in Abhängigkeit vom durchschnittlichen HbA 1c -Wert in den vier Quartalen vor deren Auftreten, so lassen sich nur geringe Unterschied zwischen den HbA 1c -Klassen ausmachen. 48

49 4. dmp Diabetes mellitus Typ 1 Kein Zusammenhang zwischen HbA 1c und schweren Hypoglykämien 2015 HbA 1c (%)* 6,5 > 6,5 bis 7,5 > 7,5 bis 8,5 > 8,5 bis 10 > 10 insg. in % 3,4 3,7 3,3 2,9 3,1 3,4 absolut *Durchschnittlicher HbA 1c in den vier Quartalen vor Hypoglykämie; erwachsene Patienten mit Angaben zu schweren Hypoglykämien und HbA 1c-Werten HbA 1c -Wert nach Alter und Geschlecht Der aktuelle HbA 1c -Wert weist eine ausgeprägte Altersabhängigkeit auf. So erreichen nur sechs von 100 Kindern und Jugendlichen einen HbA 1c -Wert bis zu 6,5 %, jedoch etwa 15 von 100 der Typ 1-Diabetiker im Alter ab 51 Jahren. Umgekehrt findet sich ein HbA 1c - Wert über 10 % bei den Kindern und Jugendlichen dreimal so häufig wie bei den über 50-Jährigen. Männer haben häufiger einen HbA 1c -Wert bis zu 7,5 %, während die Diabetikerinnen häufiger einen HbA 1c oberhalb dieses Wertes aufweisen. Dies betrifft vor allem die Altersgruppe der über 50-Jährigen. Fast die Hälfte der Patienten erreicht den individuell vereinbarten HbA 1c -Zielwert. Auch dies gelingt den männlichen Patienten eher als den weiblichen, was besonders in der Gruppe der Kinder und Jugendlichen sowie in der Gruppe der über 50-Jährigen ins Auge fällt. HbA 1c-Wert und Erreichen des individuellen Zielwerts 2015 nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle HbA 1c (%) w m w m w m w m insg Patienten mit aktueller Folgedokumentation und Angaben zu schweren Hypoglykämien ausschließlich in Folgedokumentationen 6,5 % 4,5 6,7 14,1 14,7 12,8 17,3 13,1 15,4 14,4 > 6,5 7,5 % 24,1 28,9 30,7 30,5 35,3 38,5 32,4 33,7 33,1 > 7,5 8,5 % 31,1 33,6 28,9 27,3 33,0 28,8 30,7 28,2 29,4 > 8,5 10,0 % 28,9 21,1 18,6 19,2 15,4 12,4 17,7 16,5 17,0 > 10,0 % 11,3 9,6 7,7 8,3 3,5 3,0 6,1 6,2 6,1 HbA 1c-Zielwert erreicht 38,1 41,7 41, ,3 51,6 43,8 45,4 44, Patienten mit validen Werten bei aktueller Folgedokumentation ( für die HbA 1c-Zielwerterreichung); alle Angaben in % Von der Pubertät an bis ungefähr zum 30. Lebensjahr scheint laut Daten die Stoffwechseleinstellung besonders schlecht zu gelingen. Danach sinken die HbA 1c -Werte mit zunehmendem Lebensalter etwas ab. Deutlich wird jedoch auch, dass die betrachteten Diabetikerinnen sowohl im Kindes- und Jugendalter als auch im späteren Erwachsenenalter über 50 Jahre höhere HbA 1c -Werte aufweisen als die männlichen Patienten. 49

50 4. dmp Diabetes mellitus Typ 1 1c HbA 1c -Wert (%) 10 HbA 1c -Werte 2015 in Abhängigkeit vom Alter Jungen/Männer Mädchen/Frauen Alter in Jahren Stoffwechseleinstellung im Zeitverlauf Um die Veränderungen bei der Stoffwechseleinstellung zu erkennen, wurden jene Patienten genauer analysiert, die zwischen den Jahren 2008 und 2015 über eine Zeitdauer von mindestens sieben Jahren an dem DMP teilnahmen und deren HbA 1c -Werte zwischen 2010 und 2015 in jedem Halbjahr kontinuierlich dokumentiert wurden. Die nachfolgende Darstellung basiert auf den Daten von insgesamt Patienten. HbA 1c (%) 10,5 Veränderung des HbA 1c -Werts in Gruppen mit unterschiedlich hohen Ausgangswerten 9,5 8,5 7,5 6,5 5, /1 10/2 11/1 11/2 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 15/1 15/2 HbA 1c 2008/9 (%): > 8,5 > 7,5 bis 8,5 > 6,5 bis 7,5 6,5 Die Abbildung verdeutlicht, dass sich unabhängig von Alter und Geschlecht bei den DMP-Patienten mit sehr hohen HbA 1c -Ausgangswerten eine Absenkung über die Beobachtungszeit zeigt, während bei den Patienten mit niedrigeren Ausgangswerten ein moderater Anstieg des HbA 1c -Werts auffällt. 50

51 4. dmp Diabetes mellitus Typ 1 Hauptrisikofaktoren für Folgekomplikationen sind Erkrankungsdauer und HbA 1c -Wert. 4.4 Risiken und Risikofaktoren Noch vor zwanzig Jahren war die Lebenserwartung von Menschen mit Typ 1-Diabetes erheblich geringer als die der Durchschnittsbevölkerung. Das hat sich dank der Fortschritte in der medizinischen Behandlung deutlich verbessert. Dennoch gibt es für die Patienten ein gewisses Risiko, dass diabetische Folgekomplikationen und kardiovaskuläre Begleiterkrankungen auftreten. Ist dies der Fall, hat das auch Auswirkungen auf die Lebenserwartung: So ist die Mortalitätsrate von Patienten mit Typ 1-Diabetes und Nephropathie mehr als doppelt so hoch wie bei Diabetikern ohne diese Folgekomplikation (Tamayo T, Rathmann W (2016): Epidemiologie des Diabetes in Deutschland. In: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2016: 14f). Die Prävalenz der diabetischen Folgekomplikationen als auch der kardiovaskulären Begleiterkrankungen nimmt mit dem Alter deutlich zu. Von den Über- 60-Jährigen weist nur noch ein Viertel keine Komorbidität auf. Folgekomplikationen und Begleiterkrankungen nach Altersgruppen Alter (Jahre) alle n % n % n % n % n % n % keine , , , , , ,6 diabetisch , , , , , ,8 kardiovaskulär 6 0,5 94 1, , , , ,8 diabetisch + kardiovaskulär 2 0,2 74 0, , , , ,8 Jemals dokumentiert; Patienten; diabetisch: Neuro-, Retino-, Nephropathie, Erblindung, Amputation oder Dialyse; kardiovaskulär: KHK, AVK, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt oder Schlaganfall; diabetisch + kardiovaskulär: diabetische Folgekomplikation und kardiovaskuläre Begleiterkrankung; keine: keine der genannten Folgekomplikationen bzw. Begleiterkrankungen Diabetische Komplikationen Von den erwachsenen Typ 1-Diabetikern im DMP sind 44,2 % von mindestens einer diabetischen Folgekomplikation betroffen; bei den Kindern und Jugendlichen sind es 10,5 %. Am häufigsten ist bei den erwachsenen Patienten mit 28,8 % die diabetische Neuropathie dokumentiert, an einer Retinopathie leidet etwa ein Viertel der erwachsenen Typ 1-Diabetiker und von einer diabetischen Nephropathie ist etwas mehr als ein Sechstel der Patienten betroffen. 51

52 4. dmp Diabetes mellitus Typ 1 Diabetische Folgekomplikationen nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle w m w m w m w m w m insg. diabetische Neuropathie 9,2 8,5 23,0 24,0 35,7 38,8 53,5 61,7 27,8 29,6 28,8 diabetische Retinopathie 13,7 9,9 26,6 23,0 29,5 28,6 37,0 38,7 25,1 23,0 23,9 diabetische Nephropathie 10,2 8,7 16,6 15,9 19,3 21,2 25,7 30,1 17,0 17,5 17,3 Amputation 0,1 0,3 0,5 0,9 1,0 1,6 1,0 3,0 0,6 1,3 1,0 Erblindung 0,4 0,2 0,6 0,6 0,5 0,5 1,0 0,9 0,6 0,5 0,6 Dialyse 0,4 0,6 0,7 1,4 0,9 1,7 1,3 1,7 0,8 1,2 1,0 Jemals dokumentiert; erwachsene Patienten; alle Angaben in %; Mehrfachangaben möglich Besonders gravierende diabetische Folgeschädigungen wie terminales Nierenversagen, eine Erblindung oder eine Amputation sind sehr selten. Männer sind etwas häufiger als die Diabetikerinnen von Neuropathien und Nephropathien sowie deren Endpunkten Amputation und Dialysepflichtigkeit betroffen, während Retinopathien und Erblindungen häufiger für die weiblichen Patienten dokumentiert werden. Mit steigendem Alter treten Folgekomplikationen deutlich häufiger auf. So sind die Prävalenzen der Neuropathie bzw. der Retinopathie und der Nephropathie bei den Über- 60-Jährigen im Vergleich zu den jungen Erwachsenen versiebenfacht bzw. verdreifacht. Begleiterkrankungen Begleiterkrankungen treten unter Kindern und Jugendlichen mit 7,6 % eher selten auf. Von den erwachsenen Typ 1-Diabetikern sind 51,2 % von wenigstens einer der Begleiterkrankungen betroffen. Analog zur Situation bei den Typ 2-Diabetikern im DMP ist auch bei Typ 1-Diabetikern die weitaus am häufigsten festgestellte Begleiterkrankung die arterielle Hypertonie. Sie findet sich bei fast vier von zehn Patienten. An zweiter Stelle folgt die Fettstoffwechselstörung mit drei von zehn Betroffenen. Ungefähr acht von 100 Typ 1-Diabetikern leiden zudem an koronarer Herzkrankheit und fünf von 100 an arterieller Verschlusskrankheit. 52

53 4. dmp Diabetes mellitus Typ 1 Begleiterkrankungen nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle w m w m w m w m w m insg. arterielle Hypertonie 11,1 13,7 29,6 37,3 49,3 54,1 70,9 77,3 36,7 41,1 39,1 Fettstoffwechselstörung 12,5 10,2 21,5 28,8 35,7 41,4 51,5 54,2 28,2 30,5 29,5 koronare Herzkrankheit 0,9 0,8 3,4 4,0 7,2 10,1 17,3 26,6 6,5 8,7 7,7 Herzinfarkt 0,3 0,4 1,3 1,5 1,8 2,6 3,5 6,3 1,6 2,3 2,0 chronische Herzinsuffizienz arterielle Verschlusskrankheit 0,2 0,1 0,8 0,7 0,9 1,5 4,1 4,3 1,4 1,4 1,4 0,6 0,6 2,6 3,3 5,2 7,4 11,3 17,3 4,4 6,1 5,3 Schlaganfall 0,5 0,3 1,2 1,0 2,0 3,7 5,3 6,5 2,0 2,5 2,3 Asthma bronchiale 2,5 2,3 3,3 2,3 3,4 2,7 2,9 2,2 3,0 2,4 2,6 COPD 0,3 0,5 1,4 1,1 2,0 2,9 3,0 5,2 1,5 2,1 1,8 Jemals dokumentiert; erwachsene Patienten; alle Angaben in %; Mehrfachangaben möglich Begleiterkrankungen nach Alter und Geschlecht Die meisten Begleiterkrankungen und Ereignisse treten bei Männern deutlich häufiger auf als bei Frauen. Die größten Unterschiede bestehen hinsichtlich der arteriellen Hypertonie, der Fettstoffwechselstörung sowie der koronaren Herzkrankheit und der arteriellen Verschlusskrankheit. Aber auch die klassischen Männerkrankheiten Herzinfarkt und chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen sind unter männlichen Typ 1-Diabetikern häufiger anzutreffen. Alle Begleiterkrankungen und Ereignisse hängen zudem erwartungsgemäß stark mit dem Alter der Patienten zu sammen: Die 18- bis 40-Jährigen Typ 1-Diabetiker sind in einem substanziell geringeren Umfang von Begleiterkrankungen und Ereignissen betroffen als die Patienten in einem Alter ab 61 Jahren. Bei den älteren Typ 1-Diabetikern ist eine arterielle Hypertonie sechsmal häufiger, eine Fettstoffwechselstörung knapp fünfmal häufiger und eine koronare Herzerkrankung sogar 28-mal häufiger verzeichnet. Männliche Typ 1-Diabetiker sind auch in der höchsten Altersgruppe von fast allen Begleiterkrankungen häufiger betroffen als weibliche. Auffällige Befunde Typ 1-Diabetikerinnen sind deutlich häufiger normalgewichtig als die männlichen Patienten: Bei Männern tritt ein Übergewicht (BMI 25 < 30 kg/m 2 ) eher auf. Ebenso ist der Anteil der Raucher bei den Männern höher. Die älteren Patienten sind häufiger übergewichtig bzw. adipös als die jüngeren Erwachsenen, hingegen ist bei dieser Gruppe der Anteil der Raucher am geringsten. Die deutlichsten Geschlechtsunterschiede hinsichtlich der auffälligen Fußbefunde zeigen sich in der Gruppe der über 50-Jährigen. Eine auffällige Sensibilitätsprüfung oder ein auffälliger Puls- bzw. Fußstatus sind außerdem genauso wie die Begleiterkrankungen bei älteren Typ 1-Diabetikern häufiger dokumentiert als bei jüngeren. 53

54 4. dmp Diabetes mellitus Typ 1 Auffällige Befunde und Risikofaktoren 2015 nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. Sensibilität auffällig a 7,2 7,9 15,8 18,4 34,1 38,5 21,4 24,1 22,9 Pulsstatus auffällig b 0,6 1,0 2,5 2,1 7,0 8,5 3,9 4,6 4,3 Fußstatus auffällig c 4,6 4,9 7,6 8,3 13,4 16,3 9,2 10,8 10,1 BMI d < 18,5 2,0 1,9 1,8 0,5 2,0 0,8 1,9 1,1 1,5 BMI d 18,5 < 25 49,6 46,3 42,9 31,4 41,5 31,8 44,6 36,3 40,1 BMI d 25 < 30 28,3 36,5 29,7 44,0 31,9 42,4 30,2 40,9 36,1 BMI d 30 20,0 15,3 25,6 24,1 24,6 25,0 23,2 21,7 22,4 Raucher e 18,2 24,5 22,2 26,3 16,7 21,4 18,4 23,6 21,2 BMI: Body Mass Index; a: ; b: ; c: ; d: ; e: erwachsene Patienten mit aktueller Folgedokumentation; alle Angaben in %; Mehrfachangaben bei Fußbefunden möglich Beim Schweregrad der Fußläsionen zeigt sich, dass männliche Typ 1-Diabetiker in etwas stärkerem Ausmaß als die weiblichen Patientinnen betroffen sind. Schwere Fußläsionen sind jedoch sehr selten: Nur insgesamt 155 Patienten weisen einen dokumentierten Schweregrad mit Wagner-Stadium von 2 bis 5 und/oder ein Armstrong-Grad C bzw. D auf. Schweregrad der FuSSläsion 2015 nach Geschlecht Wagner-Stadium Armstrong-Grad A B C D weiblich 88,1 8,2 2,5 0,3 0,8 0,1 93,3 2,8 3,3 0,7 männlich 84,3 9,7 3,2 1,7 0,7 0,4 90,6 3,4 4,4 1,7 alle 85,9 9,1 2,9 1,1 0,8 0,3 91,7 3,1 4,0 1,2 absolut erwachsene Patienten mit aktueller Folgedokumentation (davon 720 weibl.); alle Angaben in % außer bei der absoluten Häufigkeit 54

55 4. dmp Diabetes mellitus Typ 1 Zeitnahe Schulungen nutzen den Patienten 4.5 Patienten wirken aktiv im DMP mit Teilnahme an Diabetes- und Hypertonie-Schulungen Schulungen sollen die Patienten beim Umgang mit ihrer Erkrankung im Alltag unterstützen und damit dazu beitragen, die Lebensqualität zu erhalten sowie die Prognose des Diabetes zu verbessern. Diabetes- und Hypertonie-Schulungen Alter (Jahre) Geschlecht Diabetes-Schulung w m insg. Basis jemals geschult 82, ,2 90,4 88,8 89, a Schulung empfohlen 59,4 48, ,5 45,4 45, b Schulung wahrgenommen 77,1 60,4 63,4 64,5 60,9 62, c Hypertonie-Schulung jemals geschult 14,3 11,9 14,4 13,7 13,7 13, d Schulung empfohlen 2,9 5,8 7,4 6,6 7,2 6, b,d Schulung wahrgenommen 0,0 25,3 31,6 32,7 28,2 30,0 627 c,d Bezugsgruppen (für Hypertonie-Schulung jeweils nur Patienten mit arterieller Hypertonie) a: Patienten mit einer Angabe zur Schulung und Einschreibung bis zum , b: Patienten mit Folgedokumentation, c: Patienten mit Schulungsempfehlung; d: Patienten mit arterieller Hypertonie; alle Angaben in %; werden innerhalb von zwölf Monaten zwei empfohlene Schulungen ohne stichhaltige Begründung versäumt, scheidet der betreffende Patient aus dem Programm aus Da der Schulungsstatus der Typ 1-Diabetiker im DMP nur bis Mitte 2008 erhoben wurde, lässt sich dieser Parameter ausschließlich für jene Patienten zuverlässig ermitteln, welche vor diesem Zeitpunkt eingeschrieben wurden. Hinsichtlich der Diabetes-Schulungen kann mit 89,5 % ein großer Teil dieser Patienten als jemals geschult gelten. Knapp der Hälfte aller eingeschriebenen Patienten wurde im DMP-Verlauf eine Diabetes-Schulung empfohlen und sechs von zehn dieser Patienten haben nach dieser Empfehlung innerhalb von zwölf Monaten an solch einer Schulung teilgenommen. Zwei nicht wahrgenommene, vorher empfohlene Schulungen innerhalb eines Jahres führen dazu, dass die Krankenkasse die Teilnahme des Patienten am DMP beendet. Die entsprechenden Anteile in Bezug auf Hypertonie- Schulungen fallen geringer aus. Hier haben knapp 14 % der vor dem 2. Halbjahr 2008 eingeschriebenen Patienten mit einer arteriellen Hypertonie an einer entsprechenden Schulung teilgenommen. Lediglich 6,9 % aller Patienten mit einer arteriellen Hypertonie wurde sie empfohlen und 30 % dieser Diabetiker absolvierten im Anschluss die empfohlene Schulung. Sowohl das Ausmaß ausgesprochener Empfehlungen als auch die daraufhin wahrgenommenen Schulungen weisen eine sehr starke Altersabhängigkeit auf. So wird bei Kindern und Jugendlichen eine Diabetes- Schulung im Vergleich zu Typ 1-Diabetikern ab 51 Jahren deutlich häufiger empfohlen. Auch die anschließenden Wahrnehmungsraten liegen bei Kindern und Jugendlichen deutlich höher. 55

56 4. dmp Diabetes mellitus Typ 1 Wirkung der Schulung im Zeitverlauf Im ersten Jahr nach der Diabetes-Schulung sinkt der durchschnittliche HbA 1c -Wert von 7,98 % um 0,24 Prozentpunkte, steigt dann kontinuierlich wieder an und entspricht sieben Jahre nach der Schulung mit 7,91 % in etwa wieder dem Ausgangswert (vgl. Qualitätssicherungsbericht DMP Nordrhein 2013). Entwicklung der Schulungsempfehlungen Während der DMP-Laufzeit hat sich auch der Anteil derjenigen Patienten erhöht, denen bei Einschreibung eine Diabetes-Schulung empfohlen wird. Entsprechend ist am Ende der Beobachtungszeiträume von maximal drei Jahren auch der Anteil der Patienten mit einer Schulungsempfehlung in den jüngeren Einschreibekohorten am größten (32,1 % in der Kohorte 2006/2007 vs. 50,6 % in der Kohorte ). Zeit bis zur ersten Schulungsempfehlung nach Einschreibung it bis zur ersten Schulungsempfehlung nach Einschreibung Kum. Anteil Patienten mit Schulungsempfehlung (%) 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 Zeit in Tagen 0, Kohorten: 2006/ / / Zeitlicher Abstand zwischen Einschreibung und erster Schulungsempfehlung in Tagen; maximale Beobachtungszeit drei Jahre; 2015: Ausschluss wegen zu kurzer Nachbeobachtungsdauer; Datenbasis: alle zwischen 2006 und 2014 eingeschriebenen Patienten Fazit: Im Laufe der Zeit haben Ärzte den Patienten immer häufiger Schulungen bereits beim DMP-Einstieg empfohlen. 56

57 5 DMP Koronare Herzkrankheit Patienten 98 % in Hausarztpraxis betreut Hausärzte und 54 Kardiologen dokumentieren 64 stationäre Einrichtungen Disease Management Programme Nordrhein

58 5. DMP Koronare Herzkrankheit 5 DMP Koronare Herzkrankheit Qualitätsmessung: Die Qualitätsziele werden beim Erreichen eines Blutdrucks unter 140/90 mmhg bei bestehender arterieller Hypertonie, der Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern, Beta-Blockern und Statinen erfüllt. Deutlich unterschritten werden die anzustrebenden Raten für die Verordnung von Statinen bzw. von ACE-Hemmern bei Patienten, die zusätzlich am Modul Chronische Herzinsuffizienz teilnehmen. Eine längere Teilnahme der Patienten am DMP hat einen positiven Effekt auf die Zielerreichungsquote: Patienten mit mindestens achtjähriger DMP-Betreuungszeit erzielen bei fast allen Zielen die höchsten Raten. Risiken und Risikofaktoren: Eine Analyse der Sterbefälle mit Bezug auf das Jahr 2014 bestätigt, dass die größten Sterberisiken unter den KHK-Patienten ein hohes Alter und spezifische Begleiterkrankungen sind (chronische Herzinsuffizienz, COPD, Diabetes mellitus, arterielle Verschlusskrankheit, Schlaganfall). Kritische Ereignisse: Gegenüber der Einschreibekohorte der Jahre 2004/05 sinkt die Inzidenz für das Neuauftreten eines kombinierten Endpunktes (Herzinfarkt, akutes Koronarsyndrom, Schlaganfall oder Tod) in der Kohorte 2012/13 innerhalb der jeweils ersten beiden Jahre im DMP von 9,2 auf 5,1 %. Therapie: Die Verordnungsraten fast aller Medikamente sind bei Männern höher als bei Frauen. In Bezug auf das Alter zeigt sich der Effekt, dass jüngere KHK-Patienten mit Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus intensiver medikamentös versorgt werden als ältere. 5.1 Allgemeine Patientenmerkmale Die Häufigkeit der koronaren Herzkrankheit (KHK) in der Bevölkerung kann nur relativ grob geschätzt werden. Unter Berücksichtigung des Alters und des Geschlechts ist zu vermuten, dass in Nordrhein im Jahr 2015 zwischen 45 bis 48 % der gesetzlich Krankenversicherten mit einer KHK in dem entsprechenden DMP betreut wurden. Diese Betreuung findet nahezu ausschließlich in hausärztlichen Praxen statt. Die Gruppe der im DMP betreuten Patienten setzt sich zu etwa einem Drittel aus weiblichen und zu ungefähr zwei Dritteln aus männlichen Patienten zusammen. Altersverteilung der weiblichen und männlichen Patienten Alter (Jahre) alle n % n % n % n % mittleres Alter weiblich , , , ,0 74,4 ± 10,8 männlich , , , ,0 70,8 ± 10,9 zusammen , , , ,0 72,1 ± 11,0 mittleres Alter: Mittelwert ± Standardabweichung Gegenüber anderen, aus der Forschungsliteratur bekannten Studienpopulationen mit KHK-Patienten sind in das DMP KHK deutlich mehr Frauen eingeschrieben. Die Patienten weisen ein sehr hohes Durchschnittsalter auf, das über dem aller anderen Patienten in den weiteren DMP in Nordrhein liegt. Ungefähr ein Drittel aller Patienten ist weniger als vier Jahre in das Programm eingeschrieben, ein weiteres Drittel seit mindestens vier, aber weniger als acht Jahren und das letzte Drittel bereits seit mindestens acht Jahren. 58

59 5. DMP Koronare Herzkrankheit Vier der sechs Ziele mit einer quantitativen Vorgabe werden erreicht. 5.2 Qualitätsziele Mit dem im Jahr 2004 vereinbarten Vertrag zum DMP Koronare Herzkrankheit verbinden die Vertragspartner unter anderem folgende allgemeine Ziele: Reduktion der Sterblichkeit, Reduktion der kardiovaskulären Morbidität, d. h. insbesondere Vermeidung von Herz- infarkten und der Entwicklung einer Herzinsuffizienz sowie Steigerung der Lebensqualität durch Vermeidung von Angina pectoris-beschwerden und Erhaltung der Belastungsfähigkeit. Vertraglich definierte Qualitätsziele des DMP Koronare Herzkrankheit: hoher Anteil von Hypertonikern mit normotensiven Blutdruckwerten Reduktion des Anteils rauchender Patienten hoher Anteil von Patienten, die Thrombozyten-Aggregationshemmer (TAH) erhal ten hoher Anteil von Patienten, die Beta-Blocker erhalten hoher Anteil von Patienten, die Statine erhalten hoher Anteil von Hypertonikern, die eine empfohlene Schulung wahrgenommen haben hoher Anteil von Diabetikern, die eine empfohlene Schulung wahrgenommen haben hoher Anteil von Patienten, die keine Angina pectoris (A.p.)-Beschwerden aufweisen Sicherstellung der Vollständigkeit und Plausibilität der Dokumentation Für aktuell in das Modul Chronische Herzinsuffizienz eingeschriebene KHK-Patienten gelten zusätzlich die Ziele: hoher Anteil von Patienten, die Beta-Blocker erhalten hoher Anteil von Patienten, die ACE-Hemmer erhalten hoher Anteil von Patienten, bei denen jährlich die Serum-Elektrolyte überprüft wer den Durch Veränderungen in der Dokumentation zum 1. Juli 2015 ergeben sich eine Reihe von Konsequenzen für einzelne, qualitätszielrelevante Auswertungen. Dies betrifft die folgenden Zielindikatoren: hoher Anteil von Patienten, die TAH erhalten: Durch die zusätzliche Berücksichtigung von Patienten, die orale Antikoagulanzien erhalten, kann die Nennerpopulation verkleinert werden. Also wird die Zahl der Patienten geringer, für die dieses Ziel im engeren Sinne Gültigkeit beansprucht. hoher Anteil von Patienten, die ACE-Hemmer erhalten: Dieses Ziel bezieht sich nur noch auf Patienten, die im Modul Chronische Herzinsuffizienz betreut werden, hierdurch vermindert sich die Nennerpopulation deutlich. Eine weitere Reduktion im Nenner ergibt sich durch die Berücksichtigung der Verordnung von Sartanen (AT1-Rezeptorantagonisten), die jetzt bei der Berechnung der Zielerreichung ausgeschlossen werden können. 59

60 5. DMP Koronare Herzkrankheit hoher Anteil von KHK-Patienten mit arterieller Hypertonie oder Diabetes, die eine empfohlene Schulung wahrgenommen haben: bei diesen beiden, bislang im DMP KHK optionalen Qualitätszielen, entfällt der bis Ende Juni 2015 gültige Zeitbezug (Wahrnehmung innerhalb von zwölf Monaten nach einer Empfehlung). Jetzt kann ausgewiesen werden, wie viele Patienten jemals nach DMP-Beginn eine empfohlene Schulung wahrgenommen haben. Dies vergrößert die Zählermenge. hoher Anteil von Patienten ohne Angina-pectoris-Beschwerden: seit Juli 2015 kann das Auftreten von Anginapectoris-Beschwerden bei einer stabilen Angina-pectoris-Symptomatik nach CCS-Schweregrad (Canadian Cardiovascular Society) klassifiziert werden, Patienten ohne eine derartige Kodierung gelten als beschwerdefrei. außerdem wurden die geforderten Quoten bei zwei Zielen erhöht: so ist bezüglich des Anteils normotoner Patienten jetzt eine Rate von 60 % (früher 50 %) sowie bei der Verordnung von Statinen eine von 80 % (früher 60 %) anzustreben. Zielerreichung 2015 und im Vergleich zum Vorjahr Elf der vertraglich vereinbarten Ziele im DMP Koronare Herzkrankheit beziehen sich auf die Behandlung der Patienten. Von diesen elf weisen sechs eine quantitative Zielvorgabe auf. Im Jahr 2015 werden vier der sechs Ziele mit einer quantitativen Vorgabe erreicht. Deutlich übertroffen werden die beiden Ziele zum Erreichen eines Blutdrucks unter 140/90 mmhg bei Patienten mit arterieller Hypertonie sowie zur Verordnung eines Thrombozyten-Aggregationshemmers (TAH). Erreichen der Qualitätsziele RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg 65,5 Nichtraucheranteil erhöhen Thrombozyten-Aggregationsh. verordnen Beta-Blocker verordnen Statine verordnen 86,1 83,2 79,6 75,7 Hypertonie-Schulung wahrnehmen Diabetes-Schulung wahrnehmen 50,2 55,6 Anteil Patienten ohne A.p.-Beschwerden erhöhen 92,7 Beta-Blocker verordnen* ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz verordnen* Quantitative Zielvorgabe Serum-Elektrolyte bestimmen* 80,8 74,0 70, % * bei Patienten im Modul Chronische Herzinsuffizienz Deutlich unterschritten werden lediglich die anzustrebenden Raten für die Verordnung von Statinen bzw. von ACE-Hemmern bei Patienten, die zusätzlich am Modul Chronische Herzinsuffizienz teilnehmen. Gegenüber 2014 verändern sich die 2015 erreichten Quoten bei den Qualitätszielen in der Regel nur marginal in einem Bereich ± 0,4 Prozent. Die einzige Ausnahme hiervon zeigt sich in Form einer ausgeprägten Zunahme des Anteils von KHK-Patienten, die an dem Modul Chronische Herzinsuffizienz teilnehmen und bei denen eine Bestimmung der Serum- Elektrolyte erfolgt ist (+5,7 %). Zielerreichung nach Untergruppen: Alter und Geschlecht Geschlecht, Alter, Komorbidität und DMP-Betreuungszeit der KHK-Patienten stehen in einem auffälligen Zusammenhang mit der Zielerreichung. Innerhalb der Gruppe männlicher KHK-Patienten werden meist höhere Quoten beobachtet, insbesondere bei den verordnungsbezogenen Zielen. Hier fällt vor allem die deutlich höhere Quote der Statin-Verordnung auf. Die geforderte Quote beim Verordnen von Beta-Blockern wird in der Teilgruppe der männlichen KHK-Patienten erreicht. Lediglich Nichtraucher und Patienten, die häufiger eine empfohlene Schulung wahrnehmen, finden sich häufiger unter den weiblichen Patientinnen. 60

61 5. DMP Koronare Herzkrankheit Jüngere KHK-Patienten erreichen im Vergleich zu älteren eher einen normotonen Blutdruck. Keine ausgeprägten Altersunterschiede bestehen bei der TAH-, Beta-Blocker und ACE-Hemmer-Verordnung, während Statine den ältesten Teilnehmern etwas seltener verordnet werden. Auch hinsichtlich einer Schulungswahrnehmung und der Freiheit von Angina pectoris-beschwerden findet sich kein deutlicher Altersunterschied. Altersverteilung der weiblichen und männlichen Patienten alle Patienten Qualitätsziele Patienten im Modul* Zielerreichung RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg Nichtraucheranteil erhöhen Thrombozyten- Aggregationshemmer verordnen Beta-Blocker verordnen Statine verordnen Hypertonie- Schulung wahrnehmen Diabetes-Schulung wahrnehmen keine Angina pectoris-beschwerden Beta-Blocker verordnen ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz verordnen Serum-Elektro lyte bestimmen insgesamt Ziel erreicht (n) Ziel gültig (n) Zielquote 60 k. V k. V. k. V. k. V k. V erreicht 65,5 86,1 83,2 79,6 75,7 50,2 55,6 92,7 80,8 74,0 70, erreicht 65,7 86,4 83,0 79,9 75,5 n. d. n. d. n. d. 80,4 73,6 64,5 in Teilgruppen Geschlecht weiblich 64,3 88,7 79,2 77,9 70,3 51,6 57,3 92,0 78,2 70,8 69,0 männlich 66,1 84,6 85,4 80,7 78,8 49,3 54,6 93,0 82,5 75,9 70,9 Alter (Jahre) 65 66,7 70,5 82,6 79,1 76,9 49,5 54,2 92,9 77,1 72,9 66,1 66 bis 75 65,1 86,5 83,8 80,6 78,0 50,1 56,6 93,2 82,4 73,7 70, ,0 95,0 83,1 79,3 73,5 50,6 55,6 92,1 81,6 74,6 71,7 Komorbidität keine 65,8 86,8 77,6 73,2 68,2 50,6 94,5 Diabetes mellit. 61,5 87,9 75,3 74,2 69,0 50,2 55,3 94,6 kardiovaskulär 68,1 84,3 87,8 83,0 79,6 48,4 91,9 79,9 72,1 69,2 d + k 64,5 86,7 85,9 82,9 79,7 51,6 55,6 91,3 81,6 75,7 71,0 DMP seit (Jahre) < 4 64,6 82,3 80,7 76,8 72,5 47,0 48,9 92,7 78,0 72,0 71,0 4 bis < 8 65,2 86,2 83,2 80,1 75,6 47,2 54,8 92,8 82,4 75,7 69,2 8 66,5 90,0 85,8 82,2 79,2 53,6 59,7 92,4 81,9 74,1 70,6 * : Modul Chronische Herzinsuffizienz; Patienten mit aktueller Folgedokumentation; n: Anzahl Patienten; keine: keine der genannten Begleiterkrankungen; kardiovaskulär: arterielle Verschluss krankheit oder Herzinsuffizienz oder Herzinfarkt oder akutes Koronarsyndrom oder Schlaganfall, d + k: Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Begleiterkrankung; alle Angaben in Prozent; k. V.: keine Zielvorgabe; n. d.: nicht definiert (Ziel existierte 2014 noch nicht) Vermutlich in Folge selektiven Überlebens sind fast alle über 75-jährigen KHK-Patienten Nichtraucher. Zudem werden in dieser Altersgruppe im Kollektiv der Patienten, die an dem Modul Chronische Herzinsuffizienz teilnehmen, am häufigsten die Elektrolyte bestimmt. 61

62 5. DMP Koronare Herzkrankheit Zielerhebung nach Untergruppen: Begleiterkrankungen Komorbidität und Zielerreichung korrelieren miteinander. Bei Patienten, die in stärkerem Ausmaß von Begleiterkrankungen betroffen sind, lassen sich oft höhere Zielerreichungsraten feststellen. Für die verordnungsbezogenen Ziele wird diese Tendenz beson- ders deutlich. Allerdings ist der Patientenanteil ohne Angina pectoris-beschwerden etwas größer bei denen, die keine der hier betrachteten Komorbiditäten oder die lediglich einen Diabetes mellitus als Begleiterkrankung aufweisen. Teilnahmedauer Eine längere Teilnahme der Patienten am DMP hat einen positiven Effekt auf die Zielerreichungsquote. Patienten mit mindestens achtjähriger DMP-Betreuungszeit erzielen bei fast allen Zielen die höchsten Raten. Zum Teil liegen diese deutlich über denen der Patienten, die weniger als vier Jahre im DMP betreut werden. Lediglich in Bezug auf Angina pectoris-beschwerdefreiheit sowie bei den Patienten im Modul Chronische Herzinsuffizienz ist dieser zeitliche Effekt nur schwach wirksam. Dokumentationsqualität Im Jahr 2015 werden durch die DMP-Datenstelle 0,65 Prozent der Dokumentationen als unvollständig bzw. unplausibel eingestuft. Im Vorjahr lag diese Quote bei 0,72 Prozent. Das vertraglich festgelegte Ziel (< 5 Prozent) wird somit deutlich übertroffen. Bei nahezu allen KHK-Patienten ist eine Begleiterkrankung dokumentiert. 5.3 Risiken und Risikofaktoren Begleiterkrankungen nach Alter und Geschlecht Bei nahezu allen KHK-Patienten (98,6 %) ist eine zusätzliche Begleiterkrankung dokumentiert entweder zum Zeitpunkt der Einschreibung oder zu einem beliebigen Zeitpunkt bei einer Folgedokumentation. Eine arterielle Hypertonie liegt bei neun von zehn Patienten vor, ein Herzinfarkt oder akutes Koronarsyndrom hat sich bei fast fünf von zehn (47,5 %) aller KHK-Patienten ereignet, unter chronischer Herzinsuffizienz leiden zwei von zehn der KHK-Patienten. Acht von zehn KHK-Patienten weisen darüber hinaus eine Fettstoffwechselstörung auf und bei über vier von zehn wurde ein Diabetes mellitus diagnostiziert. 62

63 5. DMP Koronare Herzkrankheit Komorbidität nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. arterielle Hypertonie 83,2 83,4 90,5 90,2 93,4 92,6 90,5 89,1 89,6 in isolierter Form a 65,3 54,8 64,2 55,6 55,0 51,0 59,4 53,5 55,7 chronische Herzinsuffizienz 10,4 11,8 16,2 17,8 28,3 25,5 21,4 18,9 19,9 und Herzinfarkt b 35,5 46,7 30,2 41,2 28,3 39,4 29,4 41,3 36,7 und Hypertonie b 58,7 48,0 66,4 55,7 69,3 58,0 67,7 55,4 60,2 Herzinfarkt 27,4 38,0 23,3 32,9 23,5 32,3 24,3 34,2 30,6 akutes Koronarsyndrom 20,9 20,5 21,9 22,1 22,0 22,4 21,7 21,7 21,7 arterielle Verschlusskrankheit 6,4 8,4 9,6 13,8 10,7 15,8 9,5 12,9 11,7 Schlaganfall 3,5 3,9 5,3 6,6 7,2 8,9 5,9 6,7 6,4 Fettstoffwechselstörung 72,6 78,0 78,5 82,0 79,1 81,7 77,6 80,7 79,6 Diabetes mellitus 38,1 39,7 47,2 51,0 48,7 49,2 46,2 46,8 46,6 COPD 17,8 14,6 17,7 17,5 15,3 17,6 16,4 16,6 16,6 Asthma bronchiale 8,7 4,3 6,7 3,9 5,2 3,4 6,3 3,8 4,7 Patienten insgesamt: , mit Hypertonie (a): , mit Herzinsuffizienz (b): ; alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich; isolierte Hypertonie: ohne Herzinfarkt und Herzinsuffizienz Mit Ausnahme eines akuten Koronarsyndroms treten alle Begleiterkrankungen bei weiblichen und männlichen KHK-Patienten unterschiedlich häufig auf. Frauen sind deutlich häufiger als Männer von einer chronischen Herzinsuffizienz oder einem Asthma bronchiale sowie tendenziell häufiger von einer arteriellen Hypertonie betroffen. Bei Männern sind dagegen deutlich häufiger ein Herzinfarkt, eine arterielle Verschlusskrankheit, ein Schlaganfall oder eine Fettstoffwechselstörung dokumentiert, tendenziell häufiger auch eine chronisch obstruktive Atemwegs erkrankung. Je älter die KHK-Patienten sind, desto häufiger sind bei ihnen von einem Herzinfarkt oder einem Asthma abgesehen Begleiterkrankungen dokumentiert. Besonders ausgeprägt ist dieser Zusammenhang bei der arteriellen Hypertonie und vor allem der arteriellen Verschlusskrankheit sowie der chronischen Herzinsuffizienz. Die beiden zuletzt genannten kardiovaskulären Begleiterkrankungen sind unter den Patienten in einem Alter ab 76 Jahren doppelt bis annähernd dreimal so häufig nachgewiesen wie unter den Patienten, die bis zu 65 Jahre alt sind. Ältere KHK- Patienten leiden ebenfalls sehr viel häufiger an einem Diabetes mellitus bzw. den Folgen eines Schlaganfalls. Im Gegensatz hierzu sind eine isolierte Hypertonie (ohne die parallele Diagnose eines Herzinfarktes oder einer Herzinsuffizienz) und die Diagnose Herzinfarkt bei älteren KHK-Patienten seltener. Angina pectoris-beschwerden sind bei unter 10 % der eingeschriebenen Patienten dokumentiert. Bei Frauen ist etwas häufiger als bei Männern eine stabile Angina pectoris-symptomatik nachgewiesen, außerdem ist diese bei Frauen auch häufig ausgeprägter (Schweregraden CCS 3 oder 4). Bei älteren KHK-Patienten besteht eine stabile Symptomatik ebenfalls etwas häufiger. Eine instabile Symptomatik ist dagegen nahezu unabhängig von Alter und Geschlecht bei lediglich knapp über einem Prozent der KHK-Patienten dokumentiert. 63

64 5. DMP Koronare Herzkrankheit Schmerzsymptomatik und Risikofaktoren 2015 nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. stabile A.p.-Symptomatik 7,5 6,9 7,1 6,6 8,6 7,3 8,0 7,0 7,3 instabile A.p.-Symptomatik 1,3 1,3 1,2 1,1 1,2 1,1 1,2 1,1 1,2 BMI 30 kg/m 2 42,9 39,7 37,6 34,0 28,3 23,4 33,7 31,5 32,3 Rauchen (aktuell) 28,7 29,7 12,7 13,8 4,2 5,6 11,3 15,4 13,9 BMI: Body Mass Index; Patienten mit aktueller Folgedokumentation (Gewicht: ); alle Angaben in Prozent; außer beim BMI Mehrfachangaben möglich; weibl. mit stabiler A.p., davon CCS-Grad 1: 63,5 %, 2: 28,1 %, 3: 6,1 %, 4: 2,2 %; männl. mit stabiler A.p., davon CCS-Grad 1: 63,1 %, 2: 29,3 %, 3: 5,7 %, 4: 2,0 % Risikofaktoren nach Alter und Geschlecht Übergewicht mit einem BMI ab 30 kg/m 2 ist bei weiblichen Patienten häufiger als bei männlichen. Übergewicht und Alter sind negativ miteinander assoziiert, d.h. stark übergewichtige KHK-Patienten sind in der Alters gruppe bis zu 65 Jahren auffallend häufiger zu beobachten als in den älteren Alters gruppen. Männliche und jüngere KHK-Patienten rauchen häufiger. So reduziert sich der Raucheranteil in der Gruppe der 76-Jährigen und älteren auf etwa ein Sechstel der Größe, die in der Gruppe bis zu 65 Jahren vorliegt. Es ist davon auszugehen, dass rauchende Patienten eine geringere Überlebenswahrscheinlichkeit haben. Gegenüber epidemiologischen Daten zur Häufigkeit des Rauchens unter Krankenhauspatienten mit einem Herzinfarkt (Männer 32 %, Frauen 28 %; Löwel et al., 2006) scheint der Raucheranteil unter den KHK-Patienten im DMP deutlich geringer zu sein. Begleiterkrankungen im Zeitverlauf Im Rahmen des vorliegenden Berichts wurde der zeitliche Verlauf der Häufigkeit ausgewählter Begleiterkrankungen vom Beginn des DMP bis zum Jahr 2015 untersucht. Diese Auswertung beruht auf den Dokumentationen von insgesamt Patienten, die in diesem Zeitraum an dem DMP teilnahmen. Zwischen 2004 und 2015 verringert sich der Anteil von Patienten im DMP KHK deutlich, bei denen ein Herzinfarkt oder ACS dokumentiert ist. Auch der Anteil von Patienten mit einer Herzinsuffizienz weist einen tendenziell rückläufigen Trend auf. Demgegenüber wächst im Zeitverlauf der Anteil von Patienten mit einer COPD und vor allem einem Diabetes mellitus stark. Häufigkeit ausgewählter Begleiterkrankungen % Herzinfarkt ACS Schlaganfall Herzinsuffizienz Diabetes mellitus COPD Basis: alle jeweils pro Jahr teilnehmenden Patienten; ACS nur in einer Folgedokumentation festzuhalten, COPD und Schlaganfall erst seit 2008 dokumentierbar 64

65 5. DMP Koronare Herzkrankheit Auffällig ist die deutlich geringere Häufigkeit, mit der ein Diabetes mellitus oder eine Herzinsuffizienz bei den KHK-Patienten 2006 und 2007 dokumentiert wurde. Dies ist mutmaßlich auf die Einschreibung entsprechend geringer belasteter Patienten in das DMP in diesen beiden Jahren zurückzuführen. Eine Betrachtung der Inzidenz kardiovaskulärer Begleit erkrankungen (Herzinfarkt, akutes Koronrarsyndrom, Schlaganfall) separat sowie in Kombination mit dem Auftreten eines Sterbefalls (kombinierter Endpunkt) lässt erkennen, dass auch die Inzidenz insgesamt über die Jahre der DMP-Teilnahme sowie innerhalb der ersten beiden Jahre im DMP stark rückläufig ist. Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse und eines kombinierten Endpunktes insgesamt sowie innerhalb der ersten beiden Jahre im DMP nach Einschreibekohorte Erste Dokumentation insgesamt Herzinfarkt ACS Schlaganfall komb. Endpunkt Einschreibung n % n % n % n % n Kohorte 2004/ , , , , / , , , , / , , , , / , , , , / , , , , Erste Dokumentation innerhalb der ersten beiden Jahre 2004/ , , , / , , , , / , , , , / , , , , / , , , , Basis: alle Patienten der jeweiligen Einschreibekohorten; erste Dokumentation: keine Dokumentation einer der genannten Begleiterkrankungen bei Einschreibung; kombinierter Endpunkt: Herzinfarkt, ACS, Schlaganfall oder Tod Insgesamt lässt sich im DMP Koronare Herzkrankheit über die Jahre eine geringere Prävalenz für Herzinfarkte / ACS und Herzinsuffizienz bei einer Zunahme der Raten für COPD und vor allem Diabetes mellitus feststellen. Zudem ist eine bedeutsame Verringerung der Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse bzw. von Sterbefällen bei solchen Patienten zu beobachten, die ohne eine entsprechende Vorbelastung in das DMP eingeschrieben wurden. Es muss allerdings offen bleiben, inwieweit dies auf eine verbesserte Sekundärprophylaxe innerhalb des DMP zurückzuführen ist. Gleichzeitig spielen sicherlich aber auch hier die Prozesse der selektiven Aufnahme und des selektiven Verbleibens von KHK-Patienten im DMP eine bedeutende Rolle. 65

66 5. DMP Koronare Herzkrankheit Eine längere DMP-Betreuungszeit wirkt sich positiv auf beide Blutdruckwerte aus. 5.4 Worauf muss bei der Therapie geachtet werden? Blutdruck Klinische Leitlinien fordern, insbesondere für KHK- Patienten mit zusätzlichen Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Herz- oder Niereninsuffizienz, einen systolischen Blutdruck von 130 mmhg möglichst zu unterschreiten (vgl. Nationale Versorgungs- Leitlinie KHK). Im DMP erreichen derzeit 37 % der Patienten insgesamt bzw. 38,3 % von denen mit einem Herzinfarkt/akutes Koronarsyndrom (ACS), einem Schlaganfall oder einer Herzinsuffizienz einen niedrigeren Blutdruckwert. Für zwei Drittel aller KHK-Patienten (66,3 %) ist in der aktuellen Folgedokumentation ein normotoner Blutdruck, also ein Wert unter 140/90 mmhg angegeben. Bei mehr als jedem vierten Patienten (27,4 %) liegt allerdings der Blutdruck in dem Bereich zwischen 140/90 und 159/99 mmhg und somit bei 6,3 % sogar darüber. Blutdruck 2015 nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle sys./dia. Blutdruck (mmhg) w m w m w m w m insg. < 120/80 11,7 9,6 8,8 8,9 8,6 10,4 9,3 9,7 9,5 120/80 129/84 28,1 27,5 25,4 25,2 24,1 25,3 25,2 26,0 25,7 130/85 139/89 29,4 30,8 31,1 32,0 30,8 31,1 30,6 31,3 31,0 140/90 159/99 24,9 26,4 27,7 28,0 28,9 27,2 27,8 27,2 27,4 160/ /109 4,9 4,7 5,7 5,0 5,9 4,9 5,6 4,9 5,1 180/110 1,2 0,9 1,4 1,0 1,7 1,0 1,5 1,0 1,2 RR sys < 130 mmhg 42,3 40,0 35,7 35,6 34,0 37,0 36,1 37,5 37, Patienten mit aktueller Folgedokumentation und Angaben zum Blutdruck; alle Angaben in Prozent Blutdruckwerte ab 140/90 mmhg sind bei weiblichen etwas häufiger als bei männlichen KHK-Patienten nachgewiesen. Außerdem weisen jüngere KHK-Patienten häufiger niedrige Blutdruckwerte, ältere Patienten dagegen hohe Blutdruckwerte auf. Dieser Effekt ist bei Frauen noch etwas ausgeprägter als bei Männern. Blutdruck im Zeitverlauf Bei einer Betrachtung aller Patienten zeigt sich, dass gegenüber 62,8 % bei Einschreibung zum Zeitpunkt der aktuellen Folgedokumentation 66,3 % der Patienten normotone Werte aufweisen. Für Patienten mit einer arteriellen Hypertonie erhöht sich dieser Anteil analog von 61,4 auf 65,5 %. Die Blutdruckveränderung wurde zudem für jene Patienten genauer analysiert, die zwischen 2010 und 2015 über eine Zeitdauer von mindestens sechs Jahren an dem DMP teilnahmen und zwischen 2011 und 2015 mindestens einmal pro Halbjahr dokumentiert wurden. 66

67 5. DMP Koronare Herzkrankheit Veränderung des systolischen und diastolischen Blutdrucks in Gruppen mit unterschiedlich hohen Ausgangswerten des systolischen Blutdrucks Blutdruck (mmhg), systolisch diastolisch /1 11/2 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 15/1 15/2 RR sys2010 (mmhg): < < 140 < 130 systolischer Blutdruck diastolischer Blutdruck RR sys mmhg 2010 gruppiert n 2010 Mw ± SD 2. Hj adj. Mw (95 % CI) 2010 Mw ± SD 2. Hj adj. Mw (95 % CI) ,2 ± 8,4 145,4 (144,9 145,9) 87,9 ± 9,7 80,7 (80,4 81,0) 140 bis < ,3 ± 5,1 137,2 (137,0 137,4) 81,7 ± 6,5 78,5 (78,4 78,6) 130 bis < ,4 ± 2,9 132,3 (132,1 132,4) 78,5 ± 5,1 77,6 (77,5 77,6) < ,6 ± 6,1 127,1 (127,0 127,2) 74,9 ± 5,6 75,9 (75,8 76,0) Längsschnittanalyse für Patienten mit entsprechenden Ausgangswerten 2010 sowie kontinuierlicher Teilnahme bis 2015; Ausgangswert gemittelt; Mw: Mittelwert, SD: Standardabweichung, adj.: adjustiert für Alter und Geschlecht, 95 % CI: 95-Prozent-Vertrauensintervall Die Analyse bestätigt, dass in einer Teilgruppe von Patienten mit sehr hohen Ausgangswerten des systolischen Blutdrucks deutliche Absenkungen sowohl des systolischen ebenso wie des diastolischen Blutdrucks über die Beobachtungszeit auftreten. Dieser Effekt ist unabhängig vom Alter und Geschlecht der Patienten. Über eine Beobachtungsdauer von mindestens sechs Jahren sinken bei den meisten Patienten, die kontinuierlich an dem DMP teilnehmen, beide Blutdruckwerte. Um die im Zeitverlauf des DMP erzielten deutlichen Verbesserungen der Blutdrucksituation weiter zu beschreiben, erfolgte zusätzlich eine Längsschnittanalyse der Veränderung der Blutdruckwerte bei Patienten mit ausgewählten kardiovaskulären Begleiterkrankungen in der Vorgeschichte und kontinuierlicher Teilnahme zwischen 2010 und

68 5. DMP Koronare Herzkrankheit Veränderung des Blutdrucks bei Patienten mit Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herzinsuffizienz Blutdruck (mmhg), systolisch 132,0 131,5 131,0 130,5 130,0 129,5 129,0 78,0 77,5 77,0 76,5 76,0 diastolisch /1 11/2 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 15/1 15/2 Begleiterkrankung: Herzinfarkt Schlaganfall Herzinsuffizienz systolischer Blutdruck diastolischer Blutdruck Begleiterkrankung n 2010 adj. Mw (95% CI) 2. Hj adj. Mw (95% CI) 2010 adj. Mw (95% CI) 2. Hj adj. Mw (95% CI) Herzinfarkt ,1 (129,8 130,3) 129,8 (129,5 130,0) 77,0 (76,9 77,2) 76,4 (76,3 76,6) Schlaganfall ,0 (130,7 131,3) 130,3 (130,0 130,6) 77,4 (77,2 77,6) 76,6 (76,4 76,8) Herzinsuffizienz ,5 (130,3 130,8) 129,6 (129,4 129,9) 77,2 (77,1 77,3) 76,4 (76,3 76,6) Längsschnittanalyse für Patienten mit entsprechender Begleiterkrankung sowie kontinuierlicher Teilnahme von 2010 bis 2015; Ausgangswert gemittelt; adj.: adjustiert für Alter und Geschlecht, 95 % CI: 95-Prozent-Vertrauensintervall Die durchschnittliche Absenkung des systolischen Blutdrucks über die Zeit beträgt in den drei Patientengruppen mit einem Herzinfarkt, einem Schlaganfall oder einer Herzinsuffizienz bei einem systolischen Ausgangswert von in der Regel etwas über 130 mmhg ca. 0,6 mmhg. Bei den KHK-Patienten mit Herzinfarkt und Herzinsuffizienz wird ein Wert unter 130 mmhg systolisch erreicht. Parallel hierzu sinkt in den drei Gruppen der durchschnittliche diastolische Blutdruck von durchschnittlich 77,1 auf 76,4 um ca. 0,7 mmhg. In dieser, auf einen engen Bereich fokussierten Betrachtung ist außerdem zu sehen, dass die Blutdruck-Absenkung stufenförmig verläuft, wobei Phasen des Absinkens meist in den Zeitraum des 2. Halbjahres und die leichteren Anstiege in den des 1. Halbjahres fallen. Medikamentöse Therapie Die meisten Qualitätsziele im DMP KHK beziehen sich auf die Verordnung KHK-spezifischer Wirkstoffe. Insgesamt gibt es sehr hohe Raten für die Verordnungen der einzelnen Wirkstoffklassen. 68

69 5. DMP Koronare Herzkrankheit Medikamentöse Verordnungen 2015 nach Alter und Geschlecht Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. KI Thrombozyten-Aggregationshemmer 75,8 85,2 79,7 85,8 80,4 85,3 79,2 85,4 83,2 2,0 orale Antikoagulanzien 1,9 2,4 3,6 4,6 5,4 6,4 4,2 4,6 4,5 Beta-Blocker 75,1 80,7 78,9 81,5 78,4 80,0 77,9 80,7 79,6 2,3 ACE-Hemmer 63,7 71,6 66,1 71,8 67,8 71,7 66,5 71,7 69,8 2,9 Sartane 4,7 3,8 5,9 4,8 6,1 4,8 5,8 4,5 5,0 Beta-Blocker + ACE-Hemmer/Sartane 52,4 62,2 56,0 61,8 56,5 60,3 55,5 61,4 59,3 4,2 Diuretika 33,6 31,6 39,8 37,7 41,6 39,2 39,8 36,7 37,8 0,4 Statine 69,4 79,8 73,4 80,2 69,1 76,9 70,3 78,8 75,7 1,1 sonstige Medikation 63,5 61,7 69,2 66,7 73,3 70,8 70,3 66,8 68, Patienten mit aktueller Folgedokumentation und Angaben zur Medikation, für orale Antikoagulanzien und Sartane seit , Diuretika: Patienten mit aktueller Folgedokumentation seit im DMP Diabetes mellitus Typ 2; alle Angaben in Pro zent; Mehrfachangaben möglich; Kontraindikationen (KI) berücksichtigt Die Verordnungsraten fallen meist bei den männlichen Patienten deutlich höher aus als bei den weiblichen. Ausnahmen hiervon bestehen nur bei den Sartanen, den Diuretika und den zusammenfassend auszuweisenden sonstigen Medikamenten, die jeweils Frauen häufiger erhalten. Der größte geschlechtsspezifische Unterschied von 8,5 Prozentpunkten besteht bei der Statinverordnung (10,4 % in der Gruppe der Patienten bis 65 Jahre). Dieser Effekt zugunsten männlicher Patienten resultiert angesichts der höheren Herzinfarkthäufigkeit vermutlich aus verstärkten sekundärprophylaktischen Bemühungen. Mit Ausnahme von Statinen werden älteren Patienten die aufgeführten Wirkstoffe häufiger verordnet als jüngeren Patienten. Dies zeigt sich vor allem bei den oralen Antikoagulanzien und den sonstigen Medikamenten. Gegenüber 2014 werden KHK-Patienten 2015 die meisten Medikationen tendenziell etwas häufiger verordnet. Lediglich bei der Verordnung von Beta-Blockern ( 0,3 %) zeigt sich ein marginaler Rückgang. Von besonderer klinischer Relevanz sind die Teilgruppen der KHK-Patienten mit den Begleiterkrankungen Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus. Hier sind die Verordnungshäufigkeiten in der Regel höher als in dem Gesamtkollektiv aller KHK-Patienten. Unabhängig von dem Vorliegen einer der hier betrachteten Begleiterkrankungen lassen sich wie bereits in der Gesamtgruppe aller KHK-Patienten fast durchgängig deutlich höhere Verordnungsraten bei den männlichen Patienten nachweisen. In Bezug auf das Alter zeigt sich der Effekt, dass jüngere KHK-Patienten mit einer der genannten Begleiterkrankungen in der Regel intensiver medikamentös versorgt werden. 69

70 5. DMP Koronare Herzkrankheit Medikamentöse Verordnungen 2015 bei Begleiterkrankungen nach Alter und Geschlecht Herzinfarkt Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. Thrombozyten-Aggregationshem. 92,6 93,4 90,7 91,1 88,7 90,2 90,1 91,5 91,1 Beta-Blocker 87,2 89,0 87,5 87,6 85,1 84,8 86,2 87,0 86,8 ACE-Hemmer 73,3 78,9 73,7 77,2 72,9 75,7 73,2 77,3 76,1 Beta-Blocker + ACE-Hemmer/Sart. 67,4 73,0 67,4 70,2 65,1 66,9 66,2 69,9 68,9 Statine 85,0 88,8 85,7 87,1 79,5 83,4 82,3 86,3 85,1 sonstige Medikation 68,4 64,4 72,9 69,3 76,0 72,6 73,5 68,8 70,2 Herzinsuffizienz Thrombozyten-Aggregationshem. 80,1 87,3 82,9 85,8 82,2 86,0 82,1 86,2 84,6 Beta-Blocker 83,6 88,8 84,3 86,8 81,5 83,8 82,2 85,6 84,3 ACE-Hemmer 72,5 79,9 73,2 79,1 72,7 76,8 72,8 78,1 76,0 Beta-Blocker + ACE-Hemmer/Sart. 63,8 73,7 64,7 71,2 62,2 67,3 62,9 69,6 67,0 Statine 74,9 83,1 77,0 81,9 69,2 77,7 71,3 79,9 76,6 sonstige Medikation 73,4 74,4 77,1 76,3 79,2 78,8 78,2 77,2 77,6 Diabetes mellitus Thrombozyten-Aggregationshem. 75,4 83,3 79,4 84,6 80,1 84,6 79,1 84,2 82,4 Beta-Blocker 76,8 81,1 79,6 81,7 78,7 80,2 78,7 80,9 80,1 ACE-Hemmer 68,8 74,1 69,6 74,5 69,9 73,8 69,6 74,1 72,5 Beta-Blocker + ACE-Hemmer/Sart. 57,7 64,6 59,4 64,3 58,7 62,3 58,7 63,5 61,8 Statine 71,7 79,4 74,9 80,4 70,2 77,1 71,7 78,8 76,3 sonstige Medikation 63,5 63,2 68,8 66,9 71,1 69,6 69,2 67,0 67,8 Herzinfarkt: , chronische Herzinsuffizienz: , Diabetes mellitus: Patienten, jeweils mit aktueller Folgedokumentation; alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich; Kontraindikationen berücksichtigt 70

71 5. DMP Koronare Herzkrankheit Medikation im Zeitverlauf Bei allen Medikationen nimmt die Verordnungshäufigkeit zwischen Einschreibung und aktueller Dokumentation deutlich zu. Am stärksten ausgeprägt ist dies bei den ACE-Hemmern, der Kombinationstherapie, den Statinen sowie den sonstigen Medikamenten. Veränderung der Medikation Thrombozyten-Aggregationshemmer Beta-Blocker 81,6 83,2 77,1 79,6 65,1 ACE-Hemmer 69,8 52,9 Beta-Blocker + ACE-Hemmer/Sartane 59,3 70,2 Statine 75,7 61,2 sonstige Medikation 68, % bei Einschreibung bei aktueller Folgedokumentation Patienten mit aktueller Folgedokumentation und Angaben zur Medikation; DMP-Betreuungszeit im Mittel 5,9 Jahre; orale Antikoagulanzien, Sartane außer in der Kombinationstherapie sowie Diuretika aufgrund bislang nur geringer Fallzahlen bei Einschreibung seit Juli 2015 hier nicht dargestellt; Mehrfachangaben möglich; Kontraindikationen berücksichtigt In einer Reihe von Längsschnittanalysen wurde untersucht, wie stark sich die Verordnungsraten bei Patienten mit kontinuierlicher Teilnahme zwischen den Jahren 2010 und 2015 und ausgewählten Begleiterkrankungen verändert haben. Für die Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshem mern zeigt sich über die Jahre in den hier beobachteten Patientengruppen eine durchschnittliche Erhöhung der Verordnungsraten um insgesamt etwa 5 %, so dass gegen Ende des Beobachtungszeitraums Raten knapp unter 90 % erreicht werden. 71

72 5. DMP Koronare Herzkrankheit Veränderung der Therapie mit TAH oder Statinen bei Patienten mit ausgewählten Begleiterkrankungen TAH Statine Diabetes mellitus 80,0 84,6 74,2 79,8 Herzinfarkt 86,8 90,5 81,9 86,3 akutes Koronarsyndrom 80,8 86,2 72,3 79,9 Schlaganfall arterielle Verschlusskrankheit 82,9 87,6 84,9 89, % Halbjahr ,7 83,4 80,1 85, % TAH: Thrombozyten-Aggregationshemmer; Längsschnittanalyse für Patienten mit kontinuierlicher Teilnahme ; Ausgangswert gemittelt (Medikation in mindestens zwei Quartalen verordnet); Mehrfachangaben möglich; Kontraindikationen berücksichtigt Der stärkste Zuwachs ist in der Gruppe der Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom zu erkennen, das höchste Niveau bei KHK-Patienten mit einem Herzinfarkt oder einer arteriellen Verschlusskrankheit. Ein ähnlicher Verlauf zeigt sich für die Verordnung von Statinen. Hier erhöht sich die Verordnungsrate durchschnittlich ungefähr um 6 % auf ein Niveau von im Mittel etwa 83 %. Auch hier werden die höchsten Raten in den Gruppen der Patienten mit einem Herzinfarkt oder einer arteriellen Verschlusskrankheit erreicht, sowie der stärkste Zuwachs ebenfalls bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom beobachtet. Die größten Zuwächse der Raten lassen sich für die Verordnung von Beta-Blockern nachweisen. Hier liegt der mittlere Zuwachs in dem Beobachtungszeitraum unter den kontinuierlich betreuten KHK-Patienten bei 6,5 %. Es wird ein Niveau von etwa 85 % erreicht. Die Verordnungsraten sind bei Patienten mit einem Herzinfarkt oder einer Herzinsuffizienz am höchsten, die stärkste Erhöhung zeigt sich für die Verordnung von Beta-Blockern bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom oder Schlaganfall. 72

73 5. DMP Koronare Herzkrankheit Veränderung der Therapie mit Beta-Blockern oder ACE-Hemmern bei Patienten mit ausgewählten Begleiterkrankungen Diabetes mellitus Herzinfarkt akutes Koronarsyndrom Schlaganfall arterielle Verschlusskrankheit Herzinsuffizienz Beta-Blocker 76,6 83,0 82,5 87,6 76,4 83,8 77,4 84,7 78,8 85,6 79,5 85,7 ACE-Hemmer 68,3 72,9 70,9 75,2 66,7 72,4 71,4 76,4 71,1 76,3 71,8 76, % Halbjahr % Die Verordnung von ACE-Hemmern nimmt über die Zeit in einem geringeren Umfang um durchschnittlich etwas weniger als 5 % zu. Das am Ende erreichte Niveau liegt hier im Mittel bei knapp 75 %, wobei die höchsten Raten bei Patienten mit einem Schlaganfall oder einer arteriellen Verschlusskrankheit zu sehen sind. Der maximale Zuwachs erfolgt allerdings ein weiteres Mal in der Gruppe der KHK-Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom. Die Ergebnisse aus diesen Analysen unterstützen somit die Annahme, dass die sekundärpräventiven Bemühungen der in das DMP einbezogenen Ärzte zum Teil deutlich intensiviert wurden. 73

74 6 DMP Asthma bronchiale Patienten hiervon Kinder und Jugendliche Vertragärzte 28 stationäre Einrichtungen Disease Management Programme Nordrhein

75 6. DMP Asthma bronchiale 6 DMP Asthma bronchiale Etwa 89 % der jungen Asthmapatienten werden pädiatrisch betreut. Erwachsene Patienten hingegen werden in großer Mehrheit von Hausärzten (83 %) und nicht von pneumologisch qualifizierten Fachärzten behandelt. Qualitätsmessung: Im Vergleich zum Jahr 2014 sind die Zielerreichungsquoten relativ konstant geblieben. Der Anteil der Patienten mit einer guten Symptomkontrolle steigt sowohl bei den Kindern und Jugendlichen als auch unter den Erwachsenen geringfügig an. Kinder und Jugendliche, die bereits länger am DMP teilnehmen, erreichen bei den vorgegebenen Qualitäts zielen bessere Werte. So wird in dieser Gruppe häufiger ein guter Asthma-Kontrollgrad erzielt. Auch liegt ein schriftlicher Selbstmanagementplan öfter vor. Die Gruppe von Patienten, die von einem pneumologisch qualifizierten Arzt betreut wird, erreicht bis auf die Wahrnehmung von Schulungsangeboten alle geforderten Zielquoten. Dies gilt auch für die pädiatrisch betreuten Kinder und Jugendlichen. Risiken und Risikofaktoren: Tabakrauchen gilt als eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung von Asthma bronchiale. Aktives Rauchen kann jedoch den klinischen Verlauf der Erkrankung negativ beeinflussen. Auch Passivrauchen steigert das Risiko für die Genese von Atemwegserkrankungen. Bei Einschreibung waren insgesamt 18 % der erwachsenen DMP-Patienten als Raucher dokumentiert. Im Verlauf der DMP-Teilnahme reduziert sich dieser Anteil geringfügig bis zur aktuellen Dokumentation auf 16,6 %. Therapie: Die Mehrheit der DMP-Teilnehmer weist aufgrund einer effektiven Therapie akut keine ausgeprägte Asthma-Symptomatik auf. Bei den Kindern und Jugendlichen ist dieser Anteil mit 70 % noch um 11 Prozentpunkte höher als bei den erwachsenen DMP-Teilnehmern mit knapp 59 %. Patienten wirken mit: Kinder und Jugendliche, die 2012/13 eingeschrieben und unmittelbar danach geschult wurden, werden 2014/2015 häufiger mindestens einmal als symptomfrei klassifiziert als gleichalte und gleichlang betreute Patienten, die nie eine Schulung im Rahmen des DMP absolviert haben (43 vs. 26 %). 6.1 Allgemeine Patientenmerkmale Von den im Disease Management Programm (DMP) Asthma bronchiale betreuten Patientinnen und Patienten sind 12,4 % (13.098) Kinder und Jugendliche. Die größte Gruppe unter den Kindern und Jugendlichen stellen mit knapp 39 % die 10- bis 13-Jährigen dar. Bei den Erwachsenen findet sich die größte Gruppe der DMP-Teilnehme im mittleren Alter von 41 bis 60 Jahren. Unter den jüngeren Patienten gibt es mehr männliche Patienten in der DMP-Gruppe, während im Erwachsenenalter sich dieses Verhältnis umkehrt. Dies zeigen auch epidemiologische Studien. Rund ein Drittel der im DMP betreuten Erwachsenen ist bereits sieben Jahre oder länger im Programm eingeschrieben sind. 75

76 6. DMP Asthma bronchiale Patientengruppen Patientengruppen nach Alter nach im Alter DMP im Asthma DMP Asthma bronchiale bronchiale Alter ( Jahre) 28,7 38,9 32,4 K / J ( Jahre) 22,9 41,9 35,2 Erw Geschlecht (weiblich männlich) 37,3 62,7 K / J 65,6 34,4 Erw Betreuungszeit im DMP (< 3 3 < 7 7 Jahre) 45,1 40,1 14,8 K / J 33,1 37,2 29,7 Erw Betreuung nicht pädiatrisch pädiatrisch durch HA pneumo. qual. FA 11,4 88,6 K / J 82,7 17,3 Erw % pädiatr.: pädiatrisch, pneumol. qual.: pneumologisch qualifizierte; K / J: Kinder und Jugendliche, ; Erw: Erwachsene, Etwa 89 % der jungen Asthmapatienten werden pädiatrisch betreut, erwachsene Patienten werden hingegen in großer Mehrheit von Hausärzten (83 %) und nicht von pneumologisch qualifizierten Fachärzten behandelt. Während der Altersunterschied zwischen männlichen und weiblichen Kindern und Jugendlichen im DMP nur gering ist, beträgt er zwischen männlichen und weiblichen Erwachsenen im Mittel etwa dreieinhalb Jahre. Altersverteilung der weiblichen und männlichen Patienten 2015 Altersgruppe Kinder und Jugendliche alle n % n % n % n % mittleres Alter weiblich , , , ,7 ± 3,4 männlich , , , ,6 ± 3,2 zusammen , , , ,6 ± 3,3 Erwachsene alle n % n % n % n % mittleres Alter weiblich , , , ,6 ± 16,7 männlich , , , ,2 ± 17,0 zusammen , , , ,4 ± 16,9 mittleres Alter: Mittelwert ± Standardabweichung 76

77 6. DMP Asthma bronchiale 6.2 Qualitätsziele Ziele abhängig von Alter und vorliegenden Begleiterkrankungen Ziel des DMP ist eine indikationsgesteuerte und systematische Koordination der Behandlung chronisch Kranker mit Asthma bronchiale. Die Therapie soll die krankheitsbezogene Lebensqualität der Patienten erhöhen und zu einer gesteigerten Lebenserwartung beitragen. Eine wichtige Bedeutung in der Versorgung von Asthma-Patienten kommt den zwischen den Vertragspartnern vereinbarten Qualitätszielen zu. Hinsichtlich der arztbezogenen Qualitätssicherung werden für das DMP Asthma folgende Ziele formuliert: Steigerung des Anteils der Patienten mit guter Symptomkontrolle Vermeidung notfallmäßiger stationärer Behandlungen Erhöhung des Anteils der Patienten, bei denen die Inhalationstechnik regelmäßig überprüft wird Erhöhung des Anteils der Patienten mit inhalativen Glukokortikosteroiden (ICS) als Dauermedikation Sicherstellung von Vollständigkeit und Plausibilität der Dokumentation Erhöhung des Anteils der Patienten mit schriftlichem Selbstmanagementplan Erhöhung des Anteils geschulter Patienten Kinder- und Jugendliche erreichen die Zielwerte deutlich häufiger als Erwachsene. 6.3 Welche Patienten erreichen die Zielparameter? Die Ergebnisse der Auswertungen zu den qualitätszielbezogenen Analysen werden für Erwachsene bzw. Kinder und Jugendliche getrennt dargestellt, um den altersabhängigen Erkrankungsmerkmalen und Begleiterkrankungen Rechnung zu tragen. Zusätzlich wird die Qualitätszielerreichung, abhängig von der jeweiligen Fragestellung, getrennt nach Geschlecht der Patienten, der DMP-Teilnahmedauer und dem Versorgungsschwerpunkt des behandelnden Arztes analysiert und mit den Vorjahreswerten verglichen. Im Jahr 2015 wurden durch die Datenstelle 0,72 % aller eingereichten Dokumentationen als unvollständig bzw. unplausibel bewertet. Im Vorjahr lag diese Quote bei 0,80 %. Das vertraglich festgelegte Ziel (< 5 %) wird somit sehr deutlich übertroffen. 77

78 6. DMP Asthma bronchiale Erreichung der Qualitätsziele Zielerhebung nach Untergruppen: Alter und Geschlecht Bei den patientenbezogenen Qualitätszielgrenzwerten erreichen erwachsene Asthma-Patienten lediglich das Ziel Vermeidung stationärer Notfallbehandlungen. Die Teilgruppe der Kinder und Jugendlichen erreicht hingegen bis auf die Wahrnehmung von Schulungsempfehlungen alle Zielgrenzwerte bzw. verfehlt sie nur sehr knapp bei Überprüfung der Inhalationstechnik. Die auffällig abweichenden Werte bei guter Symptomkontrolle je nach Altersgruppe sind bedingt durch unterschiedliche Auswertungsalgorithmen der beiden Subgruppen. Die geschlechtsspezifischen Unterschiede bei der Zielerreichung sind gering. Bei den Parametern gute Symptomkontrolle, Inhalationstechnik überprüfen sowie schriftlichen Selbstmanagementplan ausstellen er reichen die männlichen DMP-Teilnehmer die besseren Ergebnisse. Bei ICS als Dauermedikation weisen Frauen geringfügig günstigere Werte auf. DMP-Teilnahmedauer Positive Auswirkungen einer längeren DMP-Teilnahmedauer hinsichtlich der Qualitätszielerreichung zeigen sich vor allem bei den Kindern und Jugendlichen. Mit längerer DMP-Teilnahmedauer wird in dieser Gruppe häufiger ein guter Asthma-Kontrollgrad erzielt. Auch ein schriftlicher Selbstmanagementplan liegt in den Patientengruppen mit längerer DMP-Teilnahmedauer erwartungsgemäß häufiger vor. 78

79 6. DMP Asthma bronchiale Erreichen der Qualitätsziele differenziert nach Patientengruppen Zielerreichung gute Symptomkontrolle Vermeidung stationärer Notfälle a Inhalations technik überprüft b ICS als Dauermedikation c Selbstmanagementplan jemals ausgestellt Schulungsempfehlung wahrgenommen insgesamt K / J Erw aktuell d jemals Ziel erreicht (n) Ziel gültig (n) Zielquote k. V. k. V k. V erreicht 69,3 89,4 99,3 78,3 85,3 67,8 49,4 54, erreicht 66,7 88,4 99,2 78,3 85,5 66,7 50,1 51,2 in Teilgruppen Geschlecht weiblich 67,7 89,0 99,3 77,5 85,6 67,2 49,4 53,7 männlich 70,2 90,0 99,4 79,3 84,9 68,8 49,5 54,4 DMP seit (Jahren) < 3 66,5 89,4 99,3 78,9 84,2 58,4 45,4 45,7 3 bis < 7 70,8 90,1 99,4 78,6 85,3 69,7 53,1 56,0 7 73,5 88,3 99,2 77,3 86,6 76,9 55,7 58,5 betreut hausärztlich 63,8 89,8 99,3 74,0 82,1 60,0 40,2 44,7 pneu. qual. FA 68,0 84,3 99,5 91,8 96,4 92,8 60,8 69,0 pädiatrisch 70,0 99,2 90,3 93,2 94,3 47,0 61,4 Patienten mit aktueller Folgedokumentation; ICS: inhalative Glukokortikosteroide; a: nur Patienten, die mind. ein halbes Jahr im DMP eingeschrieben sind; b: nur Patienten mit einer inhalativen Asthma-Medikation; c: nur Patienten, welche mindestens eine Dauermedikation erhalten; d: aktuell bezieht sich auf einen Zeitraum von 18 Monaten; alle Angaben in % Der Anteil der Patientengruppe mit ICS als Dauermedikation und derjenige mit wahrgenommenen Asthma- Schulungen nimmt mit längerer Teilnahme zu. Eher geringer bei längerer DMP-Teilnehme ist der Anteil der Patienten, bei denen die Inhalationstechnik geprüft wird. Hier spielen eventuell Lerneffekte der Patienten eine Rolle, so dass für langjährige Asthma-Patienten eine Überprüfung obsolet betrachtet wird. Betreuende Fachgruppe Des Weiteren zeigen sich Unterschiede in der Zielwert- Erreichung im Zusammenhang mit der betreuenden ärztlichen Fachgruppe. Die Gruppe von Patienten, die von einem pneumologisch qualifizierten Arzt betreut wird, erreicht bis auf die Wahrnehmung von Schulungsangeboten bei Qualitätszielen die geforderten Zielquoten. Dies gilt auch für die pädiatrisch betreuten Kinder und Jugendlichen. Begleiterkrankungen Die Qualitätszielerreichung erwachsener DMP-Teilnehmer in Abhängigkeit der Komorbidität zeigt die nachfolgende Abbildung. 79

80 6. DMP Asthma bronchiale Qualitätszielerreichung in Abhängigkeit der Komorbidität Gute Symptomkontrolle 90,3 90,3 89,0 82,9 Vermeidung stationärer Notfälle 99,5 99,3 99,2 99,1 Überprüfung der Inhalationstechnik ICS als Dauermedikation 78,0 75,1 77,5 78,7 84,9 82,4 85,8 87,8 Selbstmanagementplan Schulungsempfehlung wahrgenommen (jemals) keine Begleiterkrankung Diabetes o. Fettstoffwechselstörung kardio-vaskuläre Begleiterkrankung Qualitätsziel 52,2 48,7 55,0 60,3 64,0 62,1 65,4 73, % COPD Die Gruppe mit einer dokumentierten COPD ist eventuell vom Asthma-COPD-Overlap-Syndrom (A Die Gruppe mit einer dokumentierten COPD ist eventuell vom Asthma-COPD- Overlap-Syndrom (ACOS) betroffen, einer Mischform beider chronischer Erkrankungen. Zusätzlich Stoffwechselstörung In der Patientengruppe mit einer Stoffwechselstörung lässt sich feststellen, dass seltener eine Schulung wahrgenommen, die Inhalationstechnik überprüft oder ein Selbstmanagementplan ausgegeben wird bzw. ICS als Dauermedikation verordnet werden. Zusätzlich COPD Die Patientengruppe mit einer COPD erhält im Vergleich zu den übrigen Gruppen häufiger einen Selbstmanagementplan, nimmt häufiger an einer Schulung teil und erhält häufiger ICS als Dauermedikation, sofern eine Dauermedikation verordnet wird. Der Anteil von Patienten mit einer guten Symptomkontrolle liegt in dieser Gruppe hingegen deutlich niedriger als in den übrigen Subgruppen. Hier scheint es sich also um eine gut versorgte Teilgruppe zu handeln, welche schwerer erkrankt ist als der Durchschnitt. Hierfür spricht auch, dass mit 31 % verhältnismäßig viele Patienten dieser Gruppe pneumologisch qualifiziert betreut werden. Keine oder eine kardiovaskulären Begleiterkrankung Die Patientengruppen mit einer kardiovaskulären bzw. keiner Begleiterkrankung weisen eine ähnliche, durchschnittliche Zielerreichung auf. Interessanterweise erzielen die Patienten ohne Begleiterkrankung keine bessere durchschnittliche Zielerreichung als die multimorbiden Patienten. Vergleich der Zielerreichung zum Vorjahr Die Zielerreichungsquoten sind im Vergleich zum Jahr 2014 relativ konstant geblieben. Der Anteil der Patienten mit einer guten Symptomkontrolle steigt sowohl bei den Kindern und Jugendlichen als auch unter den Erwachsenen geringfügig an. Sowohl der Anteil der ein- gesetzten Selbstmanagementpläne als auch die Rate jemals geschulter DMP-Teilnehmer liegt leicht höher. Dafür sinkt der prozentuale Anteil der aktuell geschulten Patienten mit einer vorherigen entsprechenden Empfehlung geringfügig. 80

81 6. DMP Asthma bronchiale Ein Viertel der Patienten mit mehr als zweimal wöchentlich auftretenden Symptomen im Vorjahr ist jetzt symptomfrei. 6.4 Risikofaktoren für Patienten Im DMP Asthma bronchiale gibt es im Vergleich mit den anderen DMP relativ viele junge Patienten. Daher befinden sich im Kollektiv der Asthma-Patienten auch weniger multimorbide Patienten als in denen der übrigen DMP. Um relevante Unterschiede aufzuzeigen, richtet sich hier der Fokus ausschließlich auf die erwachsenen Asthma-Patienten. Bei etwas über der Hälfte (53 %) der DMP-Teilnehmer ist mindestens eine der zu dokumentierenden Begleiterkrankungen nachgewiesen. Fast 40 % aller Patienten sind von Bluthochdruck betroffen, mehr als jeder vierte Teilnehmer von einer Fettstoffwechselstörung. Bei 8 % der eingeschriebenen Asthma-Patienten wurde eine chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung, bei 7 % eine koronare Herzkrankheit und bei 17 % ein Diabetes mellitus festgehalten. Männer leiden im Vergleich zu Frauen häufiger an einer Begleiterkrankung. Dies wird insbesondere in den höheren Altersstufen deutlich. Komorbidität der erwachsenen Asthma-Patienten nach Altersgruppen Jahre Jahre 61 Jahre w m w m w m alle Erwachsenen COPD 1,3 1,4 5,6 6,7 10,7 13,9 6,9 arterielle Hypertonie 6,6 8,8 32,4 37,4 67,1 68,2 39,7 Fettstoffwechselstörung 6,1 6,0 22,1 26,6 43,7 44,4 26,8 koronare Herzkrankheit 0,4 0,6 3,2 6,9 14,7 25,5 8,3 arterielle Verschlusskrankheit 0,1 0,1 0,5 0,7 2,5 3,8 1,3 Schlaganfall 0,2 0,2 0,7 0,8 2,3 3,5 1,3 chronische Herzinsuffizienz 0,2 0,2 0,8 1,3 4,9 6,0 2,3 Diabetes mellitus 3,5 2,9 13,6 16,5 26,5 31,1 16,7 Alle Angaben in Prozent; berücksichtigt werden in dieser Auswertung zusammenfassend sowohl die bei Einschreibung als auch die während der DMP-Teilnahme anamnetisch erfassten Erkrankungen Risiko Körpergewicht Die Rolle des Körpergewichtes als Risikofaktor hinsichtlich des Entstehens und des Verlaufs einer Asthma-Erkrankung wird kontrovers diskutiert. Eine Meta- Analyse zeigt, dass das Risiko für die Neuerkrankung an Asthma bronchiale bei erwachsenen Übergewichtigen (BMI 25 kg/m 2 ) bzw. stark Übergewichtigen (BMI 30 kg/m 2 ) im Vergleich zu Normalgewichtigen (BMI 18,5 bis < 25 kg/m 2 ) um 50 % erhöht ist (OR 1,51; 95 % CI 1,27 1,80; Beuther & Sutherland, 2007). Trotzdem gilt der Einfluss des Gewichtes auf den Asth- ma-kontrollgrad einer bestehenden Asthma-Erkrankung noch nicht als eindeutig gesichert (Adeniyi, 2012). Bei Kindern und Jugendlichen ist vor allem der Zusammenhang zwischen Untergewicht und schlechteren Lungenfunktionswerten sowie einem schwereren Krankheitsverlauf belegt. Bei übergewichtigen Minderjährigen zeigt sich im Vergleich hierzu ein schwächerer Effekt, jedoch sind die durchschnittlichen FEV 1 -Werte ebenfalls signifikant niedriger als bei Normalgewichtigen (Lang et al., 2012). 81

82 6. DMP Asthma bronchiale Neuere alters- und geschlechtsadjustierte Auswertungen deuten darauf hin, dass Kinder mit einem bis in das Schulalter konstant hohen BMI ein nahezu dreifaches Risiko aufweisen, später ein Asthma zu entwickeln. Das Risiko für ein allergisches Asthma liegt sogar noch deutlich darüber (OR 4,7), was für eine Partizipation des Immunsystems spricht (Loid et al., 2015). Entgegengesetzt zeigt sich, dass Kinder und Jugendliche mit einem Asthma häufiger übergewichtig oder adipös sind als Vergleichspersonen ohne diese Erkrankung. Zudem weisen übergewichtige und adipöse junge Menschen eine stärker ausgeprägte Asthma-Symptomatik auf und werden häufiger stationär notfallmäßig behandelt als normalgewichtige Patienten (Wiesenthal et al., 2015). Der letztgenannte Fakt lässt sich aus den DMP- Daten allerdings nicht ableiten, was möglicherweise auf die insgesamt sehr geringe Anzahl dokumentierter stationärer Notfallereignisse zurückzuführen ist. Zur Analyse des Gewichtes der DMP-Patienten wurde unter Berücksichtigung des Alters sowie des Geschlechts berechnet, ob diese unter-, normal-, über- bzw. stark übergewichtig sind (vgl. Kromeyer-Hauschild et al., 2001). Es zeigt sich hier, dass ungefähr 71 % der Kinder und Jugendlichen bei DMP-Einschreibung als normalgewichtig eingestuft werden können. In der letzten Folgedokumentation liegt deren Anteil bei 67 %. Während der Anteil untergewichtiger Patienten im DMP-Verlauf abnimmt, steigt der Anteil übergewichtiger und stark übergewichtiger Patienten. Körpergewicht und Raucherstatus bei Einschreibung und aktuell Kinder und Jugendliche Erwachsene bei Einschreibung aktuell bei Einschreibung aktuell Körpergewicht untergewichtig 7,8 6,9 1,4 1,4 normalgewichtig 70,7 67,2 33,4 31,5 übergewichtig 11,7 13,4 35,4 35,5 stark übergewichtig 9,8 12,5 29,8 31,6 Rauchen als Raucher dokumentiert 0,8 1, ,6 Bei Kindern und Jugendlichen möglicherweise auch Dokumentation eines Passivrauchens (Eltern) möglich; jeweils Patienten mit aktueller Folgedokumentation 2015; alle Angaben in % 33,4 % der Erwachsenen waren bei DMP-Einschreibung normalgewichtig. Der Wert sinkt bis 2015 leicht (31,5 %). Der Anteil übergewichtiger bzw. stark übergewichtiger erwachsener Asthma-Patienten vergrößert sich ebenfalls im DMP-Verlauf geringfügig. Risikofaktor Rauchen/Passivrauchen Tabakrauchen gilt zum einen als eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung von Asthma bronchiale. Zum anderen kann Rauchen den klinischen Verlauf der Erkrankung negativ beeinflussen. Auch Passivrauchen steigert das Risiko für die Genese von Atemwegserkrankungen (Jung et al., 2012). Bei Einschreibung waren insgesamt 18 % der erwachsenen DMP-Patienten als Raucher dokumentiert. Im Verlauf der DMP-Teilnahme reduziert sich dieser Anteil geringfügig bis zur letzten Dokumentation 2015 auf 16,6 %. Soweit das Merk- mal Raucher bei Kindern und Jugendlichen vom Arzt dokumentiert wurde, bezieht sich dies insbesondere bei den unter zehnjährigen Teilnehmern vermutlich auf eine Nikotinexposition des asthmakranken Kindes durch rauchende Eltern im gleichen Wohnbereich. Der prozentuale Anteil der jungen Raucher nimmt im Laufe der DMP-Teilnahme tendenziell von 0,8 auf 1 % leicht zu. 21,8 % der erwachsenen DMP-Teilnehmer wurden während ihrer gesamten DMP-Teilnahme mindestens einmal als Raucher klassifiziert. 82

83 6. DMP Asthma bronchiale Risiko stark ausgeprägte Asthma-Symptomatik Unter Erwachsenen gilt eine gute Symptomkontrolle als erreicht, wenn in dem vorherigen Quartal kein statio närer Notfall beobachtet wurde und keine Symptome berichtet wurden, die häufiger als zweimal in der Woche auftreten. Bei Kindern und Jugendlichen gilt dieses Ziel nur dann als erreicht, wenn kein stationärer Notfall dokumentiert ist und aktuell generell keine Symptome vorliegen. Dementsprechend kann aus dem Ergebnis, dass Erwachsene dieses Ziel häufiger erreichen (K / J: 69,3 %, Erw: 89,4 %), nicht automatisch gefolgert werden, dass diese absolut betrachtet, besser eingestellt sind als Kinder und Jugendliche. Die Symptomhäufigkeit stellt eine subjektive Einschätzung dar und wird nicht standardisiert erfasst. Insofern muss der am DMP teilnehmende Arzt darauf vertrauen, dass der Patient die Symptomatik zutreffend beschreibt, und kann diese Beschreibung allenfalls mit seiner eigenen Beurteilung vergleichen. Phänomene wie die soziale Erwartungshaltung (social desirability bias) können dabei seitens des Patienten zu Darstellungsverzerrungen zugunsten einer schwächer ausgeprägten Symptomatik führen. Die Mehrheit der DMP-Teilnehmer weist aufgrund einer effektiven Therapie akut keine ausgeprägte Asthma- Symptomatik auf. Bei den Kindern und Jugendlichen ist dieser Anteil mit 70 % noch um 11 Prozentpunkte höher als bei den erwachsenen DMP-Teilnehmern mit knapp 59 %. Häufigkeit der aktuellen Asthmasymptomatik Kinder und Jugendliche 70,0 25,9 4,1 Erwachsene 58,6 31,5 9, % symptomfrei bis zu 2 x wöchentlich häufiger als 2 x wöchentlich Zwischen Patienten mit einer guten und denjenigen ohne eine ausreichende Symptomkontrolle bestehen eine Reihe von Unterschieden hinsichtlich der Patientenmerkmale, Qualitätszielerreichung und auch der Verordnungshäufigkeiten. 83

84 6. DMP Asthma bronchiale Patientenmerkmale, Qualitätsziele und Verordnungshäufigkeit nach Symptomkontrolle Symptomkontrolle Indikator erreicht nicht erreicht Alter (Jahre) 49,8 ± 20,3 42,8 ± 24,5 DMP-Teilnahmedauer (Jahre) 4,7 ± 2,8 4,5 ± 2,8 Geschlecht (weiblich) 62,8 59,5 Begleiterkrankung liegt vor 49,6 42,7 Inhalationstechnik wurde überprüft 77,9 81,5 Selbstmanagementplan wurde ausgestellt 66,7 75,6 Schulung wurde jemals durchgeführt 32,1 35,5 SABA 75,6 84,8 ICS 68,3 75,0 LABA 56,4 61,7 OCS 13,9 21,7 Ausgenommen für Alter und Teilnahmedauer (Mittelwert Standardabweichung) alle Angaben in %; Patienten mit aktueller Folgedokumentation 2015; SABA: schnellwirkende Beta-2-Sympathomimetika, ICS: inhalative Glukokortikosteroide, LABA: langwirkende Beta-2-Sympathomimetika; OCS: orale Glukokortikosteroide So sind Patienten ohne ausreichende Symptomkontrolle im Mittel sieben Jahren jünger, häufiger männlich und vermutlich aufgrund des geringeren Durchschnittsalters seltener von Begleiterkrankungen betroffen. Insofern lässt sich folgern, dass die Komorbidität vermutlich kein kausaler Faktor für ein unkontrolliertes Asthma zu sein scheint. Patienten ohne eine ausreichende Symptomkontrolle werden anscheinend auch intensiver behandelt. Diesen Patienten wird deutlich häufiger eine asthmaspezifische medikamentöse Therapie verordnet. Zudem wird bei ihnen öfter eine Schulungsmaßnahme durchgeführt, die Inhalationstechnik überprüft oder ein Selbstmanagementplan ausgestellt. Die Subgruppe, bei denen das Behandlungsziel erreicht wird, nimmt tendenziell geringfügig länger am DMP teil. Die Asthma-Symptomatik der erwachsenen Asthma- Patienten erweist sich im Vorjahresvergleich als größtenteils recht stabil: 84

85 6. DMP Asthma bronchiale Entwicklung der Asthma-Symptomatik im Vorjahresvergleich Symptomatik aktuell: mehr als zweimal wöchentlich 3,5 7,8 48,5 bis zu zweimal wöchentlich 14,8 60,9 28,0 symptomfrei 81,7 31,3 23,5 Symptomatik im Vorjahr: symptomfrei bis zu zweimal wöchentlich mehr als zweimal wöchentlich erwachsene Patienten mit aktueller Folgedokumentation und einer Angabe zur Asthm erwachsene Patienten mit aktueller Folgedokumentation und einer Angabe zur Asthmasymptomatik im Vorjahr; alle Angaben in %; helloranger Hintergrund: Symptomatik verschlechtert, hellgrüner: Symptomatik verbessert Von den Patienten, die im Vorjahr eine gute Symptomkontrolle erreichten, sind etwa 82 % auch im Jahr 2015 symptomfrei geblieben. Dies gilt auch für knapp 61 % der Patienten, die bis zu zweimal wöchentlich an Asthmasymptomen litten. Die Anteile von Patienten, die sich hinsichtlich ihrer Asthmasymptome verbessern, sind jedoch deutlich größer als die derjenigen Patienten, die sich verschlechtern. Fast ein Drittel der Patienten, die im Vorjahr bis zu zweimal wöchentlich an Symptomen litten, gelten 2015 als symptomfrei. Ohne akute Symptome sind außerdem sogar ein Viertel der Patienten, die im Vorjahr noch an häufiger als zweimal wöchentlichen Symptomen litten. Alter der Patienten, Schweregrad der Erkrankung und zu erwartende Nebenwirkungen bestimmen Medikation. 6.5 Medikamentöse Therapie Bedarfs- und Dauermedikation Als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Asthma bronchiale werden empfohlen: inhalative schnellwirkende Beta-2-Sympathomimetika (SABA) als Bedarfsmedikation sowie ICS und ggf. zusätzlich inhalative langwirkende Beta-2-Sympathomimetika (LABA) als Langzeittherapeutika (NVL Asthma). Eine ICS-/LABA-Kombination führt im Vergleich zu einer ICS-Monotherapie unter schwer erkrankten Patienten zu keiner höheren Rate an fatalen asthmabedingten Ereignissen (Tod, stationäre Einweisung, Intubation; Stempel et al., 2016). Zusätzlich kommen Leukotrien- Rezeptor-Antagonisten (LTRA; Montelukast) als additive Therapie bei niedrig dosierten ICS in Frage. Im Fall schwerer Krankheitsverläufe werden auch orale Kortikosteroide (OCS) verordnet. * Dies gilt auch für knapp 61 % der Patienten. 85

86 6. DMP Asthma bronchiale In der nachfolgenden Darstellung werden die Verordnungshäufigkeiten der einzelnen Wirkstoffklassen abgebildet, wenn möglich getrennt nach Bedarfsund Dauermedikation. Zusätzlich wird gezeigt, aus welchen Wirkstoff-Kombinationen sich ein Großteil der medikamentösen Therapie der Asthma-Patienten zusammensetzt. Verordnungshäufigkeiten Kinder und Jugendliche Erwachsene insgesamt Bedarfsmedikation SABA 88,6 69,1 71,5 ICS 7,0 13,5 12,7 LABA 3,8 9,8 9,0 OCS 23,2 10,6 12,2 Dauermedikation, Basis: alle Patienten SABA 2,6 7,0 6,5 ICS 43,3 59,8 57,8 LABA 21,0 52,9 49,0 OCS 0,5 3,1 2,8 Dauermedikation, Basis: nur Patienten unter Dauermedikation SABA 5,6 9,8 9,5 ICS 92,4 84,7 85,3 LABA 44,6 74,4 71,9 OCS 1,1 4,4 4,1 weitere Medikation LTRA 4,4 3,4 3,6 sonstige Medikation 4,5 11,0 10,2 Top 3 der kombinierten Medikation* SABA + ICS + LABA 11,5 30,0 27,7 SABA als Monotherapie 30,2 11,1 13,4 SABA + ICS 18,0 11,4 12,3 nicht medikamentöse Therapie keine asthmaspezifische Medikation 4,1 4,7 4, Patienten (Dauermedikation: ), Mehrfachangaben außer bei der kombinierten Medikation möglich; *: Wirkstoffe entweder als Bedarfs- oder als Dauermedikation; SABA: schnellwirkende Beta-2-Sympathomimetika, ICS: inhalative Glukokortikosteroide, LABA: langwirkende Beta-2- Sympathomimetika, OCS: orale / systemische Glukokortikosteroide, Sonstige: z. B. Xanthinderivate, Anticholinergika etc.; alle Angaben in % 86

87 6. DMP Asthma bronchiale Altersgruppen und Medikation Unter den Kindern und Jugendlichen erhalten fast 89 % der Patienten die empfohlene Bedarfsmedikation mit SABA. Der Anteil der erwachsenen Patienten mit einer SABA-Medikation liegt im Vergleich hierzu mit 69 % deutlich niedriger. Langzeittherapie mit ICS: 43 % aller Kinder und Jugendlichen sowie knapp 60 % der erwachsenen Patienten erhalten ICS als Dauermedikation. Betrachtet man nur Patienten mit einer Dauermedikation, ist der Patientenanteil, der ICS erhält, insbesondere unter den Kindern und Jugendlichen mit mehr als 92 % sehr groß. Für die erwachsenen Asthma-Patienten liegt der Anteil etwas tiefer bei 85 %. Ein Alterseffekt tritt auch bei der Verordnung von LABA als Dauermedikation auf. Hier erhöht sich der Anteil an Patienten, welche LABA als dauerhafte Medikation erhalten, von der Altersklasse der Kinder und Jugendlichen zu jener der Erwachsenen sehr stark. Bekommt von den Kindern und Jugendlichen im Durchschnitt nur etwas mehr als jeder fünfte Patient LABA dauerhaft verordnet, so trifft dies bei den Erwachsenen auf mehr als die Hälfte der Patienten zu. Betrachtet man die Verordnung von LABA ausschließlich für Patienten, die unter einer Dauermedikation stehen, ist ebenfalls eine Differenz zu erkennen: der Anteil mit einer LABA-Verordnung erreicht knapp 45 % bei Kindern und Jugendlichen sowie etwas über 74 % bei Erwachsenen. OCS werden ebenfalls sowohl als Bedarfs- als auch als Dauermedikation verordnet. Bei Bedarf erhalten 23 % der Kinder und Jugendlichen sowie 11 % der Erwachsenen OCS. Als Dauermedikation, deren Einsatz nur bei besonders schweren Krankheitsverläufen indiziert ist, liegen die Verordnungsraten von OCS bei 1,1 bzw. 4,4 %. Der Wirkstoff LTRA wird 4,4 % der Kinder und Jugendlichen sowie 3,4 % der Erwachsenen verordnet. Somit kommt er nur vergleichsweise selten im Rahmen des DMP zum Einsatz. Bei den sonstigen asthmaspezifischen Wirkstoffen liegt die Verordnungsrate für Erwachsene mehr als doppelt so hoch wie bei den Kindern und Jugendlichen (11 vs. 4,5 %). Bei 4,1 % der Kinder und Jugendlichen sowie 4,7 % der erwachsenen Teilnehmer ist keine asthmaspezifische Medikation dokumentiert. Die Analyse der häufigsten medikamentösen Kombinationstherapie des Asthma bronchiale differenziert die Wirkstoffe nicht nach Bedarfs- und Dauermedikation, da aufgezeigt werden soll, welche Wirkstoffe unabhängig von der zeitlichen Komponente besonders häufig zusammen verordnet werden. Am häufigsten zu beobachten ist eine Dreifach-Zusammensetzung der medikamentösen Therapie aus SABA, ICS und LABA, die 30 % der erwachsenen Patienten verordnet wird. Diese Wirkstoffkombination erhalten ebenso etwa 12 % der Kinder und Jugendlichen und in der Gesamtgruppe aller Asthma-Patienten fast 28 %. Es folgt in der Rangliste der Häufigkeit eine alleinige Medikation mit SABA als Monotherapie. Diese erhalten etwa 13 % aller Patienten. Bei Kindern und Jugendlichen liegt hier der Anteil mit 30 % deutlich über dem bei Erwachsenen mit etwa 11 %, was für einen vergleichsweise milderen Asthma-Krankheitsverlauf bei Kindern und Jugendlichen spricht. Etwa 12 % aller Asthma-Patienten erhalten die Kombination aus SABA und ICS. Diese Wirkstoffkombination wird Kindern und Jugendlichen (18 %) deutlich häufiger als Erwachsenen (11 %) verordnet. Veränderung der Medikation im Zeitverlauf bei Kindern und Jugendlichen Im Laufe der Zeit wird Patienten mit langjähriger Teilnahme immer weniger Kindern und Jugendlichen dauerhaft ICS verordnet. Der Anteil sinkt von 68 % im Jahr 2011 auf 45 % im Jahr Möglicherweise ist dies auf eine Zunahme des individuellen Erkrankungskontrollgrades zurückzuführen. Eine weitere Erklärung wäre, dass von den beteiligten Ärzten vermehrt therapeutische Alternativen als Langzeittherapie bevorzugt werden, um mögliche Nebenwirkungen einer dauerhaften ICS-Therapie auf die körperliche Entwicklung von Kindern zu vermeiden (vgl. hierzu Pruteanu et al., 2014). Hingegen zeigt sich für den sehr hohen Anteil der Kinder und Jugendlichen, denen SABA als Bedarfsmedikation verordnet werden, im Verlauf der DMP-Teilnahme lediglich tendenziell ein leichter Rückgang. Auch der Anteil junger Patienten mit einer LABA-Verschreibung bleibt auf einem niedrigen Niveau im Zeitverlauf vergleichsweise stabil. 87

88 6. DMP Asthma bronchiale Veränderung der Medikation im Zeitvergleich (Kinder und Jugendliche) % 93,4 68,0 91, ,4 24,6 23,7 11/1 11/2 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 15/1 15/2 SABA (bei Bedarf) ICS (dauerhaft) LABA (dauerhaft) Insgesamt Patienten unter 18 Jahren mit kontinuierlicher Teilnahme vom 1. Halbjahr 2011 bis Ende 2015; SABA: schnellwirkende Beta-2-Sympathomimetika, ICS: inhalative Glukokortikosteroide, LABA: langwirkende Beta-2-Sympathomimetika Praxisspezifische Verordnungsmuster Praxisbezogen verteilen sich die Verordnungen (für jede Praxis mit mindestens zehn DMP-Patienten) relativ breit (breite Interquartilbereiche). Dies deutet auf eine große Heterogenität des mittleren Asthma-Schweregrades der Patienten in den Praxen hin. Kindern und Jugendlichen verordnen die mittleren 50 % aller hier betrachteten Praxen SABA zwischen 89 und 100 % ihrer Patienten, ICS zwischen 31 und 68 %, sowie LABA zwischen 11 und 37 %. Für OCS, LTRA und sonstige Medikationen liegen die IQR-Bereiche jeweils deutlich darunter. Für OCS, LTRA und Praxisspezifische sonstige Medikationen Verordnungsmuster liegen die IQR-Bereiche jeweils d Kinder und Jugendliche SABA ICS LABA OCS LTRA sonstige Praxen Erwachsene ERW SABA ICS LABA OCS LTRA sonstige % Interquartilbereich und Median Praxen mit mindestens zehn Patienten; Mehrfachangaben möglich, nur Patienten ohne Kon Praxen mit mindestens zehn Patienten; Mehrfachangaben möglich, nur Patienten ohne Kontraindikationen berücksichtigt Erwachsene Patienten: 59 bis 93 % erhalten SABA, 58 bis 88 % ICS und 48 bis 77 % LABA. Die Streuung liegt hier somit jeweils in einer ähnlichen Größenordnung. OCS, LTRA und sonstige Medikationen streuen dagegen vergleichsweise gering bei insgesamt kleinen Verordnungsraten. 88

89 6. DMP Asthma bronchiale Geschulte zeigen im Vergleich zu nicht geschulten Patienten häufiger symptomfreie Phasen. 6.6 Asthmaspezifische Schulungsangebote fördern Patientenschulungen innerhalb des DMP Asthma bronchiale stärken die Selbstkompetenz der Patienten bzw. der betroffenen Eltern im Sinne eines patient empowerment. Asthmaspezifische Schulungsangeboten sollen nach einer, vom behandelnden Arzt ausgesprochenen Empfehlung 70 % der Patienten innerhalb eines Jahres Folge leisten. Dieser Wert wird allerdings mit 49,4 % im Jahr 2015 deutlich unterschritten. Zudem bleibt unklar, ob die vereinbarten Schulungstermine die als wahrgenommen dokumentiert sind, auch tatsächlich komplett absolviert wurden. Die Dokumentationen zeigen zudem, dass über zwei Drittel der aktuellen DMP-Teilnehmer bisher noch nicht an einer Patientenschulung teilgenommen haben. Jahr der letzten Asthma-Schulung letzte dokumentierte Schulung nie alle absolut in % 0,2 1,4 2,6 1,7 1,9 2,0 1,7 1,9 2,9 16,0 67,7 100,0 Berücksichtigt werden im Jahr 2015 betreute Asthma-Patienten mit aktueller Folgedokumentation: In diesem Zusammenhang muss aber darauf hingewiesen werden, dass unter Umständen ein Teil der Patienten bereits vor DMP-Teilnahme geschult wurde, z. B. im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen. Darüber hinaus wurden offensichtlich die meisten der aktuell im DMP betreuten Patienten im Berichtsjahr (zuletzt) geschult. Patientenschulungen nach Teilgruppe Das Ausmaß, in dem eine Schulung empfohlen und wahrgenommen wird, ist stark abhängig vom Alter der Patienten und davon, ob die Patienten von schulungsberechtigten Ärzten betreut werden oder nicht. Außerdem scheint auch ein Einfluss der Symptomkontrolle zu bestehen. Asthma-Schulungen werden Kindern und Jugendlichen deutlich häufiger als erwachsenen Patienten empfohlen. Dies gilt sowohl für die innerhalb der letzten 18 Monate ausgestellten Empfehlungen (32 vs. 13 %) als auch für die jemals ausgestellten Schulungsempfehlungen (68 vs. 43 %). Der Anteil der Patienten, welche eine in den letzten 18 Monaten empfohlene Schulung auch tatsächlich wahrgenommen haben, liegt bei jungen DMP-Patienten hingegen etwas niedriger: 48 % der Kinder und Jugendlichen bzw. 50 % der Erwachsenen kommen einer Empfehlung zur Schulungsteilnahme in jüngerer Vergangenheit nach. Für die jemals wahrgenommenen Asthma-Schulungen zeigt sich hier ein Trend zugunsten der Kinder und Jugendlichen (58 vs. 50 %). Patienten von Ärzten mit einer Schulungsberechtigung zeigen sowohl aktuell als auch jemals höhere Empfehlungs- und Wahrnehmungsraten als Patienten von Ärzten ohne eine solche Erlaubnis. Durchgängig etwas höhere Anteile sind ebenso bei Asthma-Patienten mit einer schlechten Symptomkontrolle gegenüber solchen mit ausreichender Symptomkontrolle zu erkennen. 89

90 6. DMP Asthma bronchiale Komorbidität der erwachsenen Asthma-Patienten nach Altersgruppen Schulung in den letzten 18 Monaten empfohlen in den letzten 18 Monaten wahrgenommen jemals empfohlen jemals nach Empfehlung wahrgenommen Altersgruppe / Betreuung Kinder und Jugendliche 31,5 47,6 67,9 58,2 Erwachsene 13,4 50,1 42,7 49,7 durch sb. Arzt betreut 27,9 54,9 61,0 54,9 nicht durch sb. Arzt betreut 10,1 42,8 38,7 48,5 zusammen 15,6 49,4 45,8 51,2 Symptomkontrolle* ausreichend 15,1 50,1 45,5 54,2 schlecht 19,0 50,7 53,5 54,7 zusammen 15,6 50,2 46,6 54,3 Patienten mit aktueller Folgedokumentation (*: plus Angabe zum Kontrollgrad); sb. Arzt: schulungsberechtigter Arzt; alle Angaben in % Kinder und Jugendliche, die 2012/13 eingeschrieben und unmittelbar danach geschult wurden, werden 2014/2015 häufiger mindestens einmal als symptomfrei klassifiziert als gleichalte und gleichlange betreute Patienten, die nie eine Schulung im Rahmen des DMP absolviert haben (43 vs. 26 %). ge betreute Schulungsstatus Patienten, und die Symptomfreiheit nie eine Schulung bei im Kindern Rahmen und des Jugendlichen DMP absolviert geschult nicht geschult 25,7 43,2 56,8 74,3 symptomfrei nicht symptomfrei Kinder und Jugendliche, Einschreibung 2012/13 und kontinuierliche DMP-Teiln Kinder und Jugendliche, Einschreibung 2012/13 und kontinuierliche DMP-Teilnahme bis Ende 2015; mindestens einmal symptomfrei 2014/15; jemals geschult vs. nicht geschult 90

91 7 DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung Patienten 89,5 % in Hausarztpraxis betreut Hausärzte und 108 pneumologisch qualifizierte Fachärzte dokumentieren 29 stationäre Einrichtungen Disease Management Programme Nordrhein

92 7. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) 7 DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Qualitätsmessung: Die Qualitätsziele zum Vermeiden stationärer Notfallbehandlungen und von Exazerbationen werden erreicht. Nur beim Überprüfen der Inhalationstechnik wird die geforderte Quote unterschritten. Es bestehen deutliche Unterschiede in der Qualitätszielerreichung zwischen einzelnen Patientengruppen: Deutlich höhere Quoten erzielen fachärztlich pneumologisch betreute COPD-Patienten, hier werden alle drei geforderten Zielquoten überschritten. Bei Patienten mit geringer Atemwegsobstruktion wird seltener die Inhalationstechnik überprüft, zudem werden seltener Exazerbationen und stationäre Notfallereignisse dokumentiert. Risiken und Risikofaktoren: Bei 3 % der Patienten sind im Jahreszeitraum stationäre Notfallbehandlungen dokumentiert, für 12 % der Patienten ist das Auftreten von Exazerbationen nachgewiesen. Beide Ereignisse hängen allerdings stark vom Grad der Atemwegsobstruktion ab. Im Vergleich zu Patienten mit der geringsten Beeinträchtigung ist bei Patienten mit sehr starker Beeinträchtigung das Risiko einer stationären COPD-Behandlungen fast sechsmal (OR 5,52; 95 %-CI 4,83 6,31) und das von Exazerbationen fast zweieinhalbmal (OR 2,35; 95 %-CI 2,18 2,53) höher. Therapie: 62 % der Patienten erhalten SABA/SAAC als Bedarfs- und 56 % LABA sowie 37 % LAAC als Dauermedikation, bei Patienten mit höherem Obstruktionsgrad werden deutlich höhere Verordnungsraten beobachtet. Im Zeitverlauf des DMP nimmt die mit den DMP-Zielen übereinstimmende Pharmakotherapie zu. Patienten wirken mit: 37 % der COPD-Patienten erhielten im Verlauf des DMP eine Schulungsempfehlung, bei 47 % von ihnen ist nach einer solchen Empfehlung die Teilnahme an einer Schulung dokumentiert. 7.1 Allgemeine Patientenmerkmale Die Gruppe der DMP COPD-Patienten setzt sich zu fast gleichen Anteilen aus weiblichen und männlichen Patienten zusammen. 43 % der Patienten sind bis zu 65 Jahre alt, knapp unter 30 % liegen in dem Altersbereich zwischen 66 und 75 bzw. über 75 Jahren. Die Betreuungszeit im DMP setzt sich wie folgt zusammen: 35 % der Patienten sind weniger als drei Jahre im DMP, 29 % zwischen drei Jahren und weniger als sechs Jahren und 37 % sechs Jahre oder länger. Die mittlere Betreuungsdauer im DMP liegt bei 4,6 ± 2,7 Jahren. Neun von zehn Patienten werden in hausärztlichen Praxen betreut. 92

93 7. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Patientengruppen im DMP COPD betreut in (Hausarztpraxis pneumologisch qualifizierter Facharztpraxis) 89,5 10,5 Geschlecht (weiblich männlich) 49,7 50,3 Alter ( Jahre) 43,2 28,9 27,9 Betreungszeit im DMP (< 3 3 < 6 6 Jahre) 34,9 28,6 36, % Insgesamt: Patienten, davon (94,3 %) mit aktueller Folgedokumentation 2015 Das durchschnittliche Alter der DMP-Patienten beträgt 67 Jahre und unterscheidet sich nur geringfügig zwischen Frauen und Männern. Vier von zehn der teilnehmenden Patienten sind 65 Jahre oder jünger. Altersverteilung der weiblichen und männlichen Patienten Alter (Jahre) mittleres Alter alle n % n % n % n % weiblich , , , ,0 67,3 ± 12,2 männlich , , , ,0 67,2 ± 12,0 zusammen , , , ,0 67,3 ± 12,1 Mittleres Alter: Mittelwert ± Standardabweichung Für die medikamentöse Versorgung und das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen, stationären Notfallereignissen und Exazerbationen ist der Grad der Atemwegsobstruktion von großer Bedeutung. Wie deutlich zu erkennen ist, sind im DMP COPD weibliche und männliche Patienten vom Grad der Obstruktion (nach ICD 10-Kodierung gruppiert) im unterschiedlichen Ausmaß betroffen. 93

94 7. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Grad der Atemwegsobstruktion der weiblichen und männlichen Patienten Geschlecht weiblich männlich alle n % n % n % FEV 1 /Sollwert (%) , , ,0 70 % oder mehr , , ,7 50 % bis unter 70 % , , ,9 35 % bis unter 50 % , , ,2 bis unter 35 % , , ,2 Nur Patienten mit aktueller Folgedokumentation; die FEV 1 sollte alle 6 bis 12 Monate dokumentiert werden, bei (23,2 %) Patienten liegt kein FEV 1-Messwert aus dem Jahr 2015 vor Bei den Männern ist der Anteil mit geringer Sollwerterreichung deutlich höher als bei den Frauen. Aufgrund dieser Unterschiede werden im Folgenden alle relevanten Befunde getrennt nach dem Geschlecht und Grad der Obstruktion ausgewiesen. Die in der Spalte alle berichteten Ergebnisse schließen stets die Daten sämtlicher Patienten ein, ungeachtet fehlender Angaben z. B. zur FEV Qualitätsziele Das DMP COPD umfasst eine indikationsgesteuerte und systematische Koordination der Behandlung der Patienten. Die Therapie soll die krankheitsbezogene Lebensqualität der Patienten erhöhen und zu einer gesteigerten Lebenserwartung beitragen. Abhängig von Alter und Begleiterkrankungen gelten als zentrale Therapieziele: 1. die Vermeidung bzw. Reduktion akuter und chronischer Krankheitsbeeinträchtigungen wie z. B. Exazerbationen, Begleit- und Folgeerkrankungen, krankheitsbedingter Beeinträchtigungen der körperlichen und sozialen Alltagsaktivitäten sowie einer Erkrankungsprogredienz bei Anstreben der bestmöglichen Lungenfunktion unter Minimierung der unerwünschten Wirkung der Therapie; 2. die Reduktion der COPD-bedingten Letalität. Vertraglich definierte Qualitätsziele des DMP COPD Reduktion des Anteils der rauchenden Patienten Vermeidung notfallmäßiger stationärer Behandlungen Vermeidung von Exazerbationen Erhöhung des Anteils der Patienten, bei denen die Inhalationstechnik überprüft wird Reduktion des Anteils der Patienten, die orale Glukokortikosteroide (OCS) als Dauertherapie erhalten Erhöhung des Anteils der Patienten, die bei Beginn einer notwendigen Dauertherapie mit OCS zum Facharzt überwiesen werden Sicherstellung von Vollständigkeit und Plausibilität der Dokumentation Eine Analyse der auf die dauerhafte Verordnung von OCS bezogenen Ziele ist vorläufig nicht valide möglich. Seit Juli 2008 kann in der Dokumentation von OCS nicht mehr zwischen Bedarfs- und Dauermedikation unterschieden werden. Von den übrigen fünf genannten Qualitätszielen im DMP COPD beziehen sich vier auf die Behandlung der Patienten, von diesen vier weisen drei eine quantitative Zielvorgabe auf. 94

95 7. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Die Ziele zu den stationären Notfällen und Exazerbationen werden deutlich überschritten. Die Inhalationstechnik wird zu selten überprüft. Sowohl das Ziel, stationäre Notfallbehandlungen in einem Zeitraum von sechs Monaten zur vermeiden, als auch das Ziel von weniger als zwei Exazerbationen im gleichen Zeitraum wird deutlich übertroffen. Deutlich unterschritten wird die angestrebte Quote bezüglich einer aktuellen Überprüfung der Inhalationstechnik. Das Ziel, den Nichtraucheranteil zu erhöhen hat keine quantitative Zielvorgabe, der Nichtraucheranteil liegt bei knapp 64 %. Erreichen der Qualitätsziele Nichtraucheranteil erhöhen 63,9 keine stationären Notfallbehandlungen (6 Monate) 97,8 < 2 Exazerbationen (6 Monate) 96,5 Inhalationstechnik überprüfen 68,0 Quantitative Zielvorgabe % Zielerhebung nach Untergruppen: Im welchem Ausmaß die Qualitätsziele erreicht werden, erweist sich als abhängig vom Alter, dem Obstruktionsgrad, der Fachausrichtung des koordinierenden Arztes und der Teilnahmedauer. Alter Jüngere COPD-Patienten unterscheiden sich im Vergleich zu älteren hinsichtlich der Qualitätszielerreichung nur geringfügig, ausgenommen beim Nichtraucheranteil: Mit zunehmendem Alter der Patienten wird der Nichtraucheranteil größer. Dies ist vermutlich auf deren selektives Überleben oder auf ein selektives Verbleiben im DMP zurückzuführen. 95

96 7. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Obstruktionsgrad Je höher der Obstruktionsgrad ist also je kleiner das Verhältnis von FEV 1 zum Sollwert, desto häufiger sind bei den betreffenden Patienten stationäre Notfälle und Exazerbationen. Bei Patienten mit einer FEV 1 / Sollwert ab 70 % werden für 99 % keine stationären Notfälle und für 98 % weniger als zwei Exazerbationen in den letzten sechs Monaten dokumentiert. Bei den Patienten mit einem FEV 1 /Sollwert unter 35 % werden nur bei etwa 93 % keine stationären Notfälle und bei 91 % weniger als zwei Exazerbationen berichtet. Der Nichtraucheranteil ist mit 66 % am höchsten in der Gruppe der Patienten mit einer FEV 1 /Sollwert von mindestens 70 %. Ein gegenläufiger Effekt ist bei der Überprüfung der Inhalationstechnik zu beobachten. Hier vergrößert sich der Anteil mit steigendem Obstruktionsgrad: von 68 auf 76 %. Teilnahmedauer Bei COPD-Patienten mit einer Teilnahmedauer unter drei Jahren werden gegenüber den Patienten mit längerer Teilnahmedauer geringfügig häufiger die Qualitätsziele zu den stationären Notfällen und zu den Exazerbationen erreicht. Die Überprüfung der Inhalationstechnik wird in der Gruppe mit einer Teilnahme von unter 3 Jahren mit 67 % etwas seltener als in den übrigen Gruppen dokumentiert. Betreuung in einer pneumologisch qualifizierten Facharztpraxis Bei Patienten, die in einer pneumologisch qualifizierten Facharztpraxis betreut werden, liegt der Nichtraucheranteil bei 72 % und damit 9 Prozentpunkte höher als bei den hausärztlich betreuten Patienten. Die Inhalationstechnik wird in der pneumologisch qualifizierten Facharztpraxis deutlich häufiger über- prüft und überschreitet damit in dieser Subgruppe das gesetzte Ziel von 90 %. Hausärztlich betreute Patienten erreichen das Qualitätsziel zu den stationären Notfallbehandlungen geringfügig häufiger und das Ziel zu den Exazerbationen geringfügig seltener. Dokumentationsqualität Im Jahr 2015 werden durch die DMP-Datenstelle 0,68 Prozent als unvollständig bzw. unplausibel eingestuft. Im Vorjahr lag diese Quote bei 0,77 Prozent. Das vertraglich festgelegte Ziel (< 5 Prozent) wird somit deutlich übertroffen. Zielerreichung im Vergleich zum Vorjahr Gegenüber dem Jahr 2014 verändert sich das Erreichen der Qualitätsziele nur marginal in einem Bereich ± 0,5 Prozentpunkte. Lediglich der Nichtraucheranteil verringert sich um 1,2 Prozentpunkte. 96

97 7. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Erreichen der Qualitätsziele differenziert nach Patientengruppen Nichtraucheranteil erhöhen keine stationäre Notfallbehandlung a weniger als zwei Exazerbationen a Inhalationstechnik überprüfen Zielerreichung insgesamt Ziel erreicht (n) Ziel gültig (n) Zielquote k. V erreicht 63,9 97,8 96,5 68, erreicht 64,7 98,0 96,6 68,5 in Teilgruppen Geschlecht weiblich 64,2 98,0 96,5 68,5 männlich 63,6 97,6 96,6 67,6 FEV 1 /Sollwert (%) 70 65,9 99,2 98,1 68,2 50 bis < 70 60,8 98,6 96,8 72,5 35 bis < 50 60,9 96,9 94,7 75,8 < 35 62,1 93,3 91,3 76,0 Alter (Jahre) 65 45,3 98,4 96,5 68, ,1 97,4 96,5 68, ,0 97,2 96,6 66,7 Teilnahmedauer (Jahre) < 3 57,2 98,3 97,0 67,0 3 bis < 6 62,7 97,9 96,7 68,4 6 71,3 97,3 96,0 68,8 betreut von Hausarzt 63,0 97,8 96,5 65,3 pneumolog. qual. Facharzt 71,6 97,5 96,9 92,8 Patienten mit aktueller Folgedokumentation; a: Patienten mit mindestens 6 Monaten DMP-Teilnahme; alle Angaben in Prozent; k. V.: keine Vorgabe, pneumolog. qual. Facharzt: pneumologisch qualifizierter Facharzt 97

98 7. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Je ausgeprägter der Grad der Obstruktion, desto häufiger Exazerbationen und stationäre Notfälle. 7.3 Risiken und Risikofaktoren Die Mehrheit der eingeschriebenen COPD-Patienten (81,6 %) ist mindestens von einer Begleiterkrankung betroffen. Arterielle Hypertonie ist die häufigste Begleiterkrankung und betrifft 66 % der Patienten. Am zweithäufigsten ist die Fettstoffwechselstörung, gefolgt von Diabetes mellitus und koronarer Herzkrankheit. Asthma bronchiale ist bei knapp 9 % der Patienten dokumentiert. Komorbidität FEV 1 /Sollwert (%) <70 35 <50 < 35 w m w m w m w m insg. Asthma bronchiale 9,8 7,5 11,0 7,8 12,2 8,4 11,5 8,8 8,7 arterielle Hypertonie 66,3 67,0 64,9 70,5 63,3 68,6 58,4 65,9 66,0 Fettstoffwechselstörung 49,0 51,8 45,8 52,3 43,1 48,8 37,8 45,8 47,5 koronare Herzkrankheit 22,5 34,3 20,8 36,1 20,7 35,9 19,1 34,1 29,3 arterielle Verschlusskrankheit 4,7 6,9 6,1 10,4 7,4 12,1 6,7 12,0 7,8 Schlaganfall 2,6 3,3 3,0 4,0 3,0 4,4 2,8 4,2 3,4 chronische Herzinsuffizienz 7,6 8,3 7,2 10,7 7,9 11,9 9,0 12,8 9,6 Diabetes mellitus 30,0 36,1 28,5 37,2 25,8 35,5 22,3 31,7 33,3 Alle Patienten (mit aktuellen Angaben zur FEV 1 ): (85.704); alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich Begleiterkrankungen nach Obstruktionsgrad und Geschlecht Bestimmte Begleiterkrankungen wie Asthma bronchiale und arterielle Verschlusskrankheit werden mit steigendem Grad der Obstruktion häufiger dokumentiert. Umgekehrt fällt der Anteil an Patienten mit Fettstoffwechselstörung bei geringerer Erreichung des FEV 1 -Sollwertes. Möglicherweise führen Selektionseffekte zu diesen verschiedenen Trends. Zudem werden bei Männern häufiger begleitende Erkrankungen dokumentiert als bei Frauen. Besonders ausgeprägt ist dieser Unterschied bei der koronaren Herzkrankheit (bis zu 15 Prozentpunkte) und bei Diabetes mellitus (bis zu 10 Prozentpunkte). Ausnahme hiervon bildet nur Asthma bronchiale: Dies ist häufiger bei Frauen (bis knapp 4 Prozentpunkte) dokumentiert. 98

99 7. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Risikofaktor Rauchen Ein Inhalationsrauchen verschlechtert die Prognose der COPD erheblich. Daher sollten COPD-Patienten zum Tabakverzicht motiviert werden. Aktuell sind 36,1 % aller Patienten als Raucher dokumentiert. Befunde und Risikofaktoren FEV 1 /Sollwert (%) < < 50 < 35 w m w m w m w m insg. Raucher 32,7 36,1 40,8 37,7 41,4 37,5 38,6 37,5 36,1 BMI (kg/m 2 ) < 18,5 1,8 0,8 2,6 0,9 5,8 1,5 11,9 4,7 2, ,5 32,7 33,4 34,1 27,7 30,2 18,9 23,0 32,0 Patienten mit aktueller Folgedokumentation (mit aktuellen Angaben zur FEV 1): (85.704); a: mit aktueller Gewichtsangabe: (85.521); alle Angaben in Prozent Unter den Patienten mit geringerer FEV 1 /Sollwert- Erreichung steigt der Anteil an Rauchern. Dies ist bei Frauen deutlicher ausgeprägt als bei Männern. Bei der Betrachtung der nach Obstruktionsgrad getrennten Subgruppen fällt auf, dass Frauen bis auf in der Gruppe mit über 70 % des Sollwertes häufiger als Männer rauchen. Dies ist am stärksten ausgeprägt bei Patientinnen mit einer FEV 1 von % des Sollwertes mit 3,9 Prozentpunkten Unterschied. Risikofaktor Gewicht Im Hinblick auf den Risikofaktor Unter- bzw. Übergewicht zeigen sich Unterschiede in Abhängigkeit vom Grad der Obstruktion. Besonders auffällig ist der stark steigende Anteil Untergewichtiger, der bei Frauen mit einer FEV 1 von über 70 % des Sollwertes bei unter 2 % liegt und sich bei Patientinnen mit weniger als 35 % des Sollwertes auf knapp 12 % erhöht. In ähnlicher Relation erhöht sich der Anteil bei Männern von unter 1 auf knapp 5 %. Insgesamt sind 32 % der Patienten adipös, haben also einen BMI von mindestens 30 kg/m 2. Der Anteil ist aber abhängig vom Obstruktionsgrad: nur 19 % der Frauen und 23 % der Männer mit einer FEV 1 von weniger als 35 % des Sollwertes sind adipös. Risiko stationärer Notfall und Exazerbation Stationäre Notfälle sind im Jahr 2015 bei 2,9 % der Patienten nachgewiesen im Vorjahr waren es 2,6 %. Zwischen der Gruppe mit dem geringsten und der mit dem höchsten Grad der Obstruktion versiebenfacht sich der Anteil unter den weiblichen und verachtfacht sich der Anteil unter den männlichen Patienten mit stationären Notfallbehandlungen. 99

100 7. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Stationäre Notfallbehandlungen und Exazerbationen FEV 1 /Sollwert (%) <70 35 <50 < 35 w m w m w m w m insg. stationäre Notfallbehandlungen 1,4 1,0 2,0 2,0 4,3 3,7 9,1 8,1 2,9 Exazerbationen 9,8 6,5 14,4 10,9 19,8 16,3 26,9 22,8 12,3 Patienten mit aktueller Folgedokumentation und Angaben zu stationär behandelten Notfällen oder Exazerbationen im Jahr 2015 (mit aktuellen Angaben zur FEV 1 ): (83.842); alle Angaben in % Exazerbationen sind deutlich häufiger als stationäre Notfallbehandlungen. Sie sind bei 12,3 % der Patienten dokumentiert im Vorjahr waren es 11,9 %. Auch hier zeigt sich der Zusammenhang zwischen einem stärkeren Grad der Obstruktion und dem höheren Anteil an Patienten mit mindestens einer Exazerbation im Jahr In den Subgruppen mit unterschiedlichem Grad der Obstruktion zeigen sich moderate Geschlechtsunterschiede. Bei Frauen sind Exazerbationen häufiger als bei Männern. Der deutlichste Unterschied findet sich bei Frauen mit einer FEV 1 unter 35 % des Sollwertes. Hier findet sich eine Exazerbation bei 26,9 % der Fälle und damit vier Prozentpunkte häufiger als bei Männern. In logistischen Regressionsmodellen wurde untersucht, welche Faktoren mit dem Auftreten eines stationären Notfalls bzw. einer Exazerbation im Jahr 2015 zusammenhängen. Der stärkste Prädiktor eines stationären Notfalls ist erwartungsgemäß die Lungenfunktion. Je größer der im Vorjahr gemessenen Obstruktionsgrad ist, desto höher das Risiko für einen solchen Notfall. Einflussfaktoren eines stationären Notfalls Patienten mit aktueller Folgedokumentation, Einschreibung und gültigen Angaben zu den untersuchten Variablen im Vorjahr; Fallzahl im Modell: ; Nagelkerkes R 2 : 0,155; Referenzgruppen mehrstufiger Prädiktoren kursiv gesetzt; Begleiterkrankungen jemals; kardiovaskuläre Begleiterkrankung: KHK, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit Im Vorjahr dokumentierte stationäre Notfälle (OR 4,0) oder Exazerbationen (OR bis 3,7) stellen ebenfalls deutliche Prädiktoren dar. Höheres Alter und kardiale Begleiterkrankungen steigern ebenfalls das Risiko, sind aber nicht so deutlich ausgeprägt (maximales OR von 1,5). Das Modell für eine Exazerbation im Berichtsjahr ist deutlich dominiert durch den Prädiktor Exazerbation im Vorjahr. Wie im Modell zu den stationären Notfällen erhöht auch in diesem Modell der Obstruktionsgrad das Risiko. Ebenfalls steigt das Risiko beim Vorliegen der Begleiterkrankung Asthma bronchiale geringfügig, und sinkt geringfügig bei Diabetes mellitus und männlichem Geschlecht. 100

101 7. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Einflussfaktoren einer Exazerbation im aktuellen Berichtsjahr Patienten mit aktueller Folgedokumentation, Einschreibung und gültigen Angaben zu den untersuchten Variablen im Vorjahr; Fallzahl im Modell: ; Nagelkerkes R 2 : 0,211; Referenzgruppen mehrstufiger Prädiktoren kursiv gesetzt; Begleiterkrankungen jemals; kardiovaskuläre Erkrankung: KHK, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit 7.4 Medikamentöse Therapie Die Nationale Versorgungsleitlinie COPD (2012) empfiehlt eine medikamentöse Therapie nach einem Stufenplan in Abhängigkeit vom Schweregrad der stabilen COPD. Kurz bzw. rasch wirksame inhalative Bronchodilatatoren, d. h. Beta-2-Sympathomimetika (SABA) und Anticholinergika (SAAC), gegebenenfalls auch kombiniert eingesetzt, gelten als vorrangige Bedarfsmedikamente zur Beschwerdelinderung. Darüber hinaus werden für die Dauerbehandlung ab Stufe II primär langwirksame Bronchodilatatoren empfohlen, also Anticholinergika (LAAC) und Beta-2-Sympathomimetika (LABA), die gegebenenfalls auch kombiniert eingesetzt werden können. Inhalative Kortikoide (ICS) werden bei wiederholten Exazerbationen ab Stufe III empfohlen, jedoch nur bei nachgewiesenem Therapieeffekt. Die Gabe des Bronchodilatators Theophyllin (THEO) ist erst nach dem Einsatz von Anticholinergika und Beta- 2-Sympathomimetika in Erwägung zu ziehen. Eine Langzeittherapie mit oralen Kortikoiden (OCS) wird nicht empfohlen. 101

102 7. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Verordnungshäufigkeiten 2015 FEV 1 /Sollwert (%) < < 50 < 35 w m w m w m w m insg. Bedarfsmedikation SABA/SAAC 59,8 56,7 66,9 62,0 70,1 67,0 71,6 69,8 61,6 LAAC 5,0 4,8 3,6 3,9 3,8 4,2 4,5 4,0 4,7 LABA 8,0 8,5 5,8 5,5 4,9 4,7 4,9 5,1 6,7 Dauermedikation SABA/SAAC 9,0 9,1 8,6 8,6 10,5 10,0 12,5 12,2 9,7 LAAC 28,0 26,6 40,3 38,4 52,4 50,8 62,8 61,4 37,3 LABA 49,7 43,8 61,6 57,1 70,3 67,9 75,2 74,3 55,7 sonstige Medikation THEO 3,0 2,8 3,9 3,7 6,2 5,9 9,1 9,0 4,7 ICS 30,2 24,6 36,9 30,6 42,3 38,5 47,9 44,5 32,6 OCS 3,2 2,6 4,7 3,6 7,1 6,7 11,4 11,5 5,2 andere 6,1 6,0 5,8 5,8 8,0 7,7 12,7 12,3 7,1 keine Medikation nicht medikamentöse Therapie 10,8 14,7 6,3 9,5 4,1 5,6 3,4 3,8 9,8 Patienten mit aktueller Folgedokumentation und Angaben zu der jeweiligen Medikation ohne Kontraindikationen (mit aktuellen Angaben zur FEV 1), min max (min max ); alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich Obstruktionsgrad und Medikation Bei den meisten Wirkstoffgruppen zeigt sich eine Zunahme der Verordnungshäufigkeit bei den Patienten mit stärkerer Obstruktion gegenüber den Patienten mit einer FEV 1 von über 70 % des Sollwertes. Besonders stark nimmt die Verordnung der Dauermedikation von LAAC (von 27 % zu 61 %) und LABA (von 44 % zu 74 %) zu. Auch die sonstigen Medikationen nehmen zu: THEO sowie OCS verdreifacht sich zwischen den genannten Gruppen und ICS steigt von 25 auf 45 %. Abhängig vom Obstruktionsgrad unterscheiden sich Männer und Frauen nur unwesentlich hinsichtlich der Medikation. Der bedeutendste Unterschied findet sich bei der Verordnung von ICS, diese werden Frauen häufiger verordnet. In der Gruppe mit einem FEV 1 -Wert von 50 bis <70 % des Sollwertes ist dieser besonders hoch: bei Frauen wird ICS mit 36,9 % und damit um 6,3 Prozentpunkte häufiger dokumentiert. Entsprechend gegenläufig zu den, in Abhängigkeit vom Grad der Obstruktion wachsenden Anteilen an Medikationen, gestaltet sich der Anteil an Patienten, bei denen keine COPD-spezifische Medikation doku- mentiert ist. In der Gruppe der Patienten mit einer FEV 1 von weniger als 35 % des Sollwertes sind nur bei etwa 3 % respektive 4 % der Frauen und der Männer keine Verordnungen dokumentiert. Dieser Anteil steigt in der Gruppe der Patienten mit einer FEV 1 von 70 und mehr Prozent des Sollwertes bei den Frauen auf 11 % und bei den Männern auf 15 %. Diese Verteilungen und der Anteil an Patienten ohne COPD-spezifische Arzneimitteltherapie weisen auf einen hohen Anteil an Patienten hin, der zurzeit noch weniger stark erkrankt ist. Dies deckt sich auch mit der Abnahme des Anteils an Patienten ohne COPDspezifische Arzneimitteltherapie bei einem höheren Grad der Obstruktion. Auffällig in ist auch der relativ hohe Anteil an Patienten mit ICS-Verordnung, selbst in der Gruppe mit dem geringsten Grad der Obstruktion ist bei knapp jedem dritten Patienten ICS dokumentiert. Bei einem Teil der Patienten mag dies der schwierigen Abgrenzung zwischen COPD und Asthma bronchiale als Begleiterkrankung oder Differenzialdiagnose geschuldet sein. 102

103 7. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Die medikamentöse Therapie der Patienten folgt im Zeitverlauf stärker den Empfehlungen der Behandlungsleitlinien. Werden die vorrangig empfohlenen Medikamente im Zeitverlauf häufiger verordnet? Eine nach Obstruktionsgrad stratifizierte und altersund geschlechtsstandardisierte Querschnittsanalyse zeigt, dass der Anteil der Patienten mit SABA/SAAC oder LABA über den gesamten Zeitraum von 2009 bis 2015 auf vergleichbarem Niveau bleibt. Der Anteil an Patienten mit LAAC nimmt leicht zu. Demgegenüber fällt auf, dass der Anteil der Patienten mit ICS-Verordnungen im Trendverlauf rückläufig ist und insbesondere in der Gruppe der Patienten mit niedrigem Obstruktionsgrad einen ausgeprägten Rückgang zeigt. Dies ist von Bedeutung, zumal ICS nur bei nachgewiesenem Therapieeffekt, wiederholten Exazerbationen und höherem Obstruktionsgrad als Wirkstoff in der NVL COPD empfohlen wird. Betrachtet man ergänzend die Verordnungsraten für THEO oder für OCS, zeigt sich über den hier betrachteten Zeitraum in allen COPD-Schweregradausprägungen ein sehr deutlicher Rückgang des Anteils an Patienten, denen diese Medikamente verordnet werden. Auch der Anteil an Patienten mit OCS verringert sich im Zeitverlauf deutlich, wenn auch weniger ausgeprägt als bei THEO-Verordnungen. Im Zeitverlauf verändert sich die Pharmakotherapie im Rahmen des DMP deutlich. Während die vorrangig empfohlenen Medikamente auf gleichbleibend hohem Niveau verordnet werden oder leicht zunehmen, verringern sich die Verordnungen der nachrangig (THEO) oder nicht zur Langzeittherapie empfohlenen Medikationen (OCS) sichtbar. Diese Entwicklung steht in Einklang mit den aktuellen Leitlinien und DMP-Zielen. 103

104 7. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Veränderung der Verordnungshäufigkeiten: SABA/SAAC, LABA, LAAC, ICS 80% SABA/SAAC LABA 60% 40% 20% 0% 80% LAAC ICS 60% 40% 20% 0% FEV 1 /Sollwert: < 35 % 35 < 50 % 50 < 70 % 70 % Querschnittliche Betrachtung; alters- und geschlechtsadjustierter Anteil an Patienten mit der jeweiligen Medikation, nach Grad der Obstruktion unterteilt; alle Patienten mit FEV 1-Wert im jeweiligen Berichtsjahr, Kontraindikation berücksichtigt Veränderung der Verordnungshäufigkeiten: THEO, OCS, andere Medikation 25% THEO OCS 20% 15% 10% 5% 0% 25% andere % 15% 10% 5% 0% FEV 1 /Sollwert: < 35 % 35 < 50 % 50 < 70 % 70 % Querschnittliche Betrachtung; alters- und geschlechtsadjustierter Anteil an Patienten mit der jeweiligen Medikation, nach Grad der Obstruktion unterteilt; alle Patienten mit FEV 1-Wert im jeweiligen Berichtsjahr, Kontraindikation berücksichtigt 104

105 8 DMP Brustkrebs Patientinnen 548 dokumentierende Gynäkologen 41 stationäre Einrichtungen Disease Management Programme Nordrhein