Versorgungsqualität von Patienten im DMP Diabetes mellitus Typ 1

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1 Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland Versorgungsqualität von Patienten im DMP Diabetes mellitus Typ 1 Befunde aus den KV-Regionen Baden-Württemberg, Nordrhein, Westfalen sowie bundesweite Vergleichszahlen Bernd Hagen Sabine Groos Jens Kretschmann Arne Weber DMP-Projektbüro Köln Fortbildungsveranstaltung / Erfahrungsaustausch DSP, Feedbackbericht als Instrument der Qualitätssicherung in der Diabetologie, Stuttgart, 27. Februar 2016

2 Kurzer Überblick (1) Vertraglich definierte Qualitätsindikatoren im DMP Diabetes mellitus Typ 1 bundesweite Vorgaben und regionale Spielräume (2) Regionaler Vergleich der Ergebnisse 2014 in Baden-Württemberg, Nordrhein, Westfalen und bundesweit (3) Zeitliche Entwicklung der Qualitätsindikatoren in Baden- Württemberg (4) Weitere Befunde aus den Qualitätsberichten 2013/2014 Nordrhein (5) Der DSP-Feedback-Bericht in der Region Nordrhein 2

3 Vertraglich definierte Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 1 Vermeidung mikrovaskulärer Folgeschäden Vermeidung von Neuropathien bzw. Symptomlinderung Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms Reduktion des Risikos für kardio-vaskuäre / makroangiopathische Morbidität und Mortalität Vermeidung von Stoffwechselentgleisungen und Therapienebenwirkungen Für Kinder & Jugendliche: Vermeiden akuter Stoffwechselentgleisungen, Reduktion der Häufigkeit diabetischer Folgeerkrankungen, altersentsprechende Entwicklung, geringe psychosoziale Beeinträchtigung Verbesserung der Lebensqualität 3

4 Weitere Ausgestaltung der vertraglichen Vorgaben Neben den vom G-BA festgelegten Qualitätszielen und -indikatoren können die regionalen Vertragspartner weitere aussagekräftige Qualitätsziele und Qualitätsindikatoren vereinbaren Diese sollen auf einer methodisch hochwertigen Grundlage basieren (evidenzbasierte Leitlinien oder jeweils beste verfügbare Evidenz) Hiermit ist es möglich, die Versorgungsqualität umfassender zu beschreiben und ggf. auch zu verbessern Grundlage: Tragende Gründe zum Beschluss des G-BA über eine Richtlinie zur Zusammenführung der Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme nach 137f Abs. 2 SGB V, Berlin, März

5 Entwicklung der DMP-Qualitätsindikatoren Grundlage: Daten aus den Feedback-Berichten (Baden-Württemberg) bzw. den Qualitätssicherungsberichten (Nordrhein und Westfalen-Lippe), bundesweite Vergleichsdarstellungen der KBV 5

6 Regionaler Vergleich der Qualitätszielerreichung 2014 HbA1c < 8,5 % individuellen HbA1c-Zielwert erreichen schwere Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes-Behandlungen vermeiden RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg Nierenfunktion überprüfen Albumin im Urin überprüfen Sensibilität überprüfen Pulsstatus überprüfen Fußstatus überprüfen TAH bei spezifischen Indikationen bei Fußläsion überweisen empfohlene Schulung wahrnehmen (D) empfohlene Schulung wahrnehmen (H) % Nordrhein Westfalen-Lippe Baden-Württemberg bundesweit 6

7 Qualitätszielerreichung in Baden-Württemberg (1) 100 % Vermeiden schwerer Hypoglykämien Vermeiden stationärer Behandlungen HbA1c < 8,5 % HbA1c-Ziel erreichen 2012/1 2012/2 2013/1 2013/2 2014/1 2014/2 2015/1 7

8 Qualitätszielerreichung in Nordrhein (1) 100 % Vermeiden schwerer Hypoglykämien Vermeiden stationärer Behandlungen HbA1c < 8,5 % HbA1c-Ziel erreichen

9 Qualitätszielerreichung in Baden-Württemberg (2) 100 % Albumin überprüfen Sensibilität überprüfen Nierenfunktion überprüfen Pulsstatus überprüfen 0 Fußstatus überprüfen 2012/1 2012/2 2013/1 2013/2 2014/1 2014/2 2015/1 9

10 Qualitätszielerreichung in Nordrhein (2) 100 % Albumin überprüfen Sensibilität überprüfen Nierenfunktion überprüfen Pulsstatus überprüfen 0 Fußstatus überprüfen

11 Qualitätszielerreichung in Baden-Württemberg (3) % RR < 140/90 mmhg TAH verordnen Diabetes-Schulung wahrn. Hypertonie-Schulung wahrn /1 2012/2 2013/1 2013/2 2014/1 2014/2 2015/1 11

12 Qualitätszielerreichung in Nordrhein (3) % RR < 140/90 mmhg TAH verordnen Diabetes-Schulung wahrn. Hypertonie-Schulung wahrn

13 Befunde zu den Patienten im DMP Diabetes mellitus Typ 1 Grundlage: Qualitätssicherungsberichte DMP Nordrhein 2013 &

14 Allgemeine Merkmale der Typ-1-Diabetiker im DMP Nordrhein Anzahl 2014 dokumentierter Patienten: Anteil weiblicher Patienten: 45,0 % hausärztlich / in DSP betreut: 11,5 / 85,5 % mittleres Alter Kinder, Ju. / Erwachsene: 12,6 3,6 / 47,2 15,7 Jahre Betreuungszeit im DMP: 5,7 2,8 Jahre Komorbidität: 28,8 12,3 0,1 24,7 0,3 keine kardio-vaskulär % 4,7 diabetisch 41,8 87,3 kardio-vaskulär und diabetisch äußerer Ring: Patienten 61, innerer: 17 Jahre 14

15 Altersverteilung der Typ-1-Diabetiker 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, x-achse: Alter in Jahren, y-achse: % von allen Patienten im DMP 15

16 Prävalenz einer diabetischen Retinopathie bei Typ-1-Diabetikern nach Alter 70 % Prävalenz (weibl.) Prävalenz (männl.) Trend (weibl.) Trend (männl.) Alter (Jahre) 16

17 Prävalenz einer diabetischen Neuropathie bei Typ-1-Diabetikern nach Alter 70 % Prävalenz (weibl.) Prävalenz (männl.) Trend (weibl.) Trend (männl.) Alter (Jahre)

18 Prävalenz einer diabetischen Nephropathie bei Typ-1-Diabetikern nach Alter 70 % Prävalenz (weibl.) Prävalenz (männl.) Trend (weibl.) Trend (männl.) Alter (Jahre) 18

19 Mittlerer HbA 1c bei Typ-1-Diabetikern nach Alter 10,0 HbA 1c (%) 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 HbA1c (weibl.) HbA1c (männl.) Alter (Jahre) 19

20 Verlauf des mittleren HbA 1c bei Typ-1-Diabetikern nach Ausgangswert 10,5 9,5 8,5 7,5 6,5 5, /1 10/2 11/1 11/2 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 > 8,5 > 7,5 bis 8,5 > 6,5 bis 7,5 6,5 HbA 1c 2008/09 gruppiert n 2008/2009 Mw ± SD 2. Halbjahr 2014 adj. Mw (95 % CI) 20 6,5 % ,11 ± 0,33 6,55 (6,50 6,61) 6,5 bis 7,5 % ,05 ± 0,28 7,22 (7,19 7,25) 7,5 bis 8,5 % ,95 ± 0,28 7,92 (7,88 7,95) 8,5 % ,54 ± 1,04 8,80 (8,76 8,84)

21 Verlauf des mittleren Blutdrucks bei Typ-1-Diabetikern nach Herzinfarkt Blutdruck (mmhg), systolisch Blutdruck (mmhg), diastolisch Hj vor 1. Hj nach Hj nach Hj nach... Hj vor Herzinfarkt Mw (95%-CI) 4. Hj nach Hj nach Hj nach Herzinfarkt Mw (95%-CI) 6. Hj nach Hj nach Hj nach Herzinfarkt Mw (95%-CI) 8. Hj nach... RR systolisch (mmhg) 129,8 (127,0 132,5) 123,6 (120,7 126,5) 131,1 (126,1 136,1) 21 RR diastolisch (mmhg) 74,7 (73,1-76,3) 73,0 (71,3-74,7) 75,1 (72,6-77,5)

22 Häufigkeit einer Diabetes-Schulung bei Typ-1-Diabetikern % jemals geschult empfohlen wahrgenommen 22

23 Zeit bis zur ersten Schulungsempfehlung bei Typ-1-Diabetikern nach Kohorte 70 kumulativer Anteil (%) von Patienten mit einer Schulungsempfehlung Einschreibung in das DMP: 2006/ / / / Zeit nach Einschreibung (Tage) 23

24 Zeit bis zur ersten Schulungswahrnehmung nach Empfehlung 70 kumulativer Anteil (%) von Patienten mit einer Schulungswahrnehmung nach Empfehlung Einschreibung in das DMP: 2006/ / / / Zeit nach Einschreibung (Tage) 24

25 Einflussfaktoren einer Schulungswahrnehmung Geschlecht (weibl.) Alter ( 40 J.) 41 bis im DMP seit (< 4 J.) 4 bis < 7 7 HbA 1c ( 7,5 %) > 7,5 bis 8,5 > 8,5 Komorbidität (keine) diabet. Folgeerkr. kardio-vask. Begleiterkr. diab. + kardio-vask. Begleiterkr. Betreuung in DSP Netzhaut untersucht 0,88 (0,81 0,96) 1,04 (0,94 1,15) 1,03 (0,89 1,18) 1,37 (1,23 1,53) 1,53 (1,35 1,74) 1,09 (0,98 1,21) 0,99 (0,89 1,10) 1,09 (0,99 1,21) 0,74 (0,56 0,98) 1,01 (0,85 1,21) 1,29 (1,10 1,51) 1,67 (1,51 1,85) Odds-Ratio und 95%-CI 25

26 Einflussfaktoren auf das Erreichen eines HbA 1c < 7,5 % bei Kindern und Jugendlichen Geschlecht (männl.) 0,78 (0,59 1,02) Alter ( 10 J.) 11 bis 14 0,66 (0,47 0,91) 15 bis 17 0,54 (0,39 0,75) Betreuung in DSP 1,21 (0,46 3,18) erhöhter Blutdruck 1,05 (0,76 1,46) diab. Folgekomplikation 0,55 (0,35 0,84) Hypoglykämie 0,65 (0,20 2,10) Odds-Ratio und 95%-CI 26

27 Prävalenz von Risikofaktoren für diabetische Folgekomplikationen bei Kindern und Jugendlichen 1,3 5,5 keine 13,6 21,3 HbA1c 7,5 % erhöhter Blutdruck 7,8 5,0 Übergewicht HbA1c 7,5 % + erhöhter Blutdruck HbA1c 7,5 % + Übergewicht 5,4 39,9 erhöhter Blutdruck + Übergewicht alle 27

28 Der Feedback-Bericht für DSP im DMP Diabetes mellitus Typ 1 Grundlage: Musterbericht Nordrhein 2015/1 28

29 Feedback-Bericht DSP (1): Netzdiagramm zu den Qualitätszielen Pulsstatus überprüft Fußstatus überprüft Diabetes-Schulung wahrgenommen HbA1c < 8,5 % HbA1c-Ziel erreicht Hypoglykämien vermieden Notfallbehandlungen vermieden Sensibilität überprüft RR < 140/90 mmhg Netzhaut untersucht Urin-Albumin überprüft Nierenfunktion überprüft

30 Feedback-Bericht DSP (2): Übersicht zu den Qualitätszielen Qualitätsziel in Ihrer Praxis 2015 erreicht? zu 2013 verändert? Qualitätsziel in Ihrer Praxis 2015 erreicht? zu 2013 verändert? HbA 1c < 8,5 % Urin-Albumin überprüft HbA 1c -Ziel erreicht Netzhaut untersucht Hypoglykämien vermieden Sensibilität überprüft stationäre Behandl. vermieden Fußstatus überprüft RR < 140/90 mmhg Pulsstatus überprüft Nierenfunktion überprüft Diabetes-Schulung wahrgen. Patienten mit Folgedokumentationen vor zwei Jahren insgesamt: 228, im Berichtshalbjahr: 248 n. a.: nicht anwendbar, : Ziel erreicht, : Ziel verfehlt, Legende zu den Pfeilen siehe letzte Seite des Berichts 30

31 Feedback-Bericht DSP (3): Interquartilbereiche der Qualitätsziele Ziel erreicht? Vergleich Ziel erreicht? Vergleich Wenige Patienten mit hohen HbA 1c -Werten: Mindestens 90 % der Patienten weisen HbA 1c - Werte unter 8,5 % auf. nein (188/248) % Viele Patienten, die ihren Zielwert erreichen: Möglichst viele Patienten erreichen ihren individuell vereinbarten HbA 1c - Zielwert. keine Vorgabe (88/240) % Zusätzliche Ziele in der Region Nordrhein Ziel erreicht? Vergleich Ziel erreicht? Vergleich Empfohlene Diabetes- Schulung wahrnehmen: Mindestens 90 % der Patienten nehmen innerhalb von 12 Monaten nach einer Empfehlung an einer Schulung teil. nein (58/120) % Viele augenärztlich untersuchte Patienten: Mindestens 90 % der Patienten ab 30 Jahren wurden innerhalb der vergangenen 12 Monate augenärztlich untersucht. nein (128/206) % 31

32 Feedback-Bericht DSP (4): Beispiel für stratifiziertes Benchmarking Ihre Praxis Alle DSP HbA 1c (%) HbA 1c (%) < 6,5 13,3 10,9 < 6,5 12,3 11,9 >= 6,5 bis < 7,5 27,4 33,1 >= 6,5 bis < 7,5 25,8 31,6 >= 7,5 bis < 8,5 26,2 31,9 >= 7,5 bis < 8,5 25,0 31,5 >= 8,5 bis < 10,0 19,0 17,7 >= 8,5 bis < 10,0 19,5 18,4 >= 10,0 6,5 14,1 >= 10,0 6,5 17,5 vereinbarten HbA1c erreicht 34,7 36,7 vereinbarten HbA1c erreicht 31,4 42, % % bei der Einschreibung im Berichtshalbjahr bei der Einschreibung im Berichtshalbjahr In Ihrer Praxis (in allen DSP): 248 (19.575) Patienten; mit Angaben zur HbA1c-Zielwerterreichung in Ihrer Praxis (in allen DSP): 240 (19.360) Patienten 32

33 Feedback-Bericht DSP (5): Verlaufsanalyse Ihre Praxis Alle DSP HbA 1c (%) 12,0 HbA 1c (%) 12,0 11,0 11,0 10,0 9,0 9,4 9,0 9,0 9,2 10,0 9,0 9,6 9,2 9,0 8,9 8,0 7,5 7,3 7,3 7,5 8,0 7,5 7,6 7,5 7,5 7,0 7,0 6, , ,5 bis < 8,5 % 8,5 % 6,5 bis < 8,5 % 8,5 % Eine Darstellung für Ihre Praxis erfolgt nur, wenn mindestens zwei Ihrer Patienten vor drei Jahren einen HbA 1c 6,5 % und < 8,5 % oder 8,5 % aufwiesen und über die gesamte Zeit kontinuierlich dokumentiert wurden; in Ihrer Praxis (in allen DSP): 133 (8.473) Patienten mit einem HbA1c >= 6,5 % und < 8,5 % 2012, 44 (3.510) Patienten mit einem HbA1c >= 8,5 %

34 Feedback-Bericht DSP (6): Komorbidität (erwachsene Patienten) Ihre Praxis Alle DSP diabetische Neuropathie diabetische Nephropathie diabetische Retinopathie arterielle Hypertonie Fettstoffwechselstörung koronare Herzkrankheit Herzinfarkt arterielle Verschlusskrankheit Schlaganfall chronische Herzinsuffizienz COPD Asthma bronchiale 22,6 17,3 16,5 11,3 36,3 31,9 40,7 36,3 30,2 26,6 6,9 6,0 1,6 0,4 5,2 4,8 2,8 1,2 1,2 1,2 0,8 0,4 0,4 0,4 diabetische Neuropathie diabetische Nephropathie diabetische Retinopathie arterielle Hypertonie Fettstoffwechselstörung koronare Herzkrankheit Herzinfarkt arterielle Verschlusskrankheit Schlaganfall chronische Herzinsuffizienz COPD Asthma bronchiale 29,7 23,1 17,8 10,8 25,1 17,9 38,7 32,6 28,9 22,1 7,2 5,4 1,9 0,1 4,7 3,4 2,2 1,6 1,1 0,7 1,5 1,1 2,4 1, % % jemals im Berichtszeitraum dokumentiert jemals im Berichtszeitraum dokumentiert Mehrfachangaben möglich; In Ihrer Praxis (alle DSP): 248 (18.646) erwachsene Patienten 34

35 Feedback-Bericht DSP (7): schwere Folgekomplikationen Ihre Praxis Alle DSP Amputation 2,3 Amputation 1,6 Dialyse 1,7 Dialyse 1,7 Erblindung 0,0 Erblindung 0,9 schwere Hypoglykämie 56,5 schwere Hypoglykämie 34,4 stationäre Diabetes-Behandlung 20,2 stationäre Diabetes-Behandlung 9,6 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 Amputation, Dialyse, Erblindung: seit der Einschreibung bei Patienten pro Jahr im DMP; schwere Hypoglykämie: bei Patienten innerhalb der vergangenen 12 Monate; stationäre Diabetes-Behandlung: bei Patienten innerhalb der vergangenen 6 Monate; in Ihrer Praxis (in allen DSP): 248 (18.646) erwachsene Patienten 35

36 Feedback-Bericht DSP (8): Interquartile der Verordnungen Beta-Blocker ACE-Hemmer Thrombozyten-Aggregationshemmer Statine % Interquartilbereich und Median Wert in Ihrer Praxis Beta-Blocker / ACE-Hemmer bei Patienten mit Herzinfarkt, koronarer Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz, TAH / Statine bei Patienten mit Herzinfarkt oder koronarer Herzkrankheit, TAH bei Patienten mit Schlaganfall oder arterieller Verschlusskrankheit; die Verordnungshäufigkeiten in Ihrer Praxis werden nur ausgewiesen, wenn Sie mindestens 10 erwachsene Patienten betreuen, und beziehen sich dann auf alle betreuten Patienten ohne Kontraindikationen. Nähere Erläuterungen finden Sie im Glossar. 36

37 Feedback-Bericht DSP (9): Schulungen Ihre Praxis Alle DSP 48,4 46,3 Diabetes-Schulung 48,3 Diabetes-Schulung 63,5 30,2 46,2 17,8 7,1 Hypertonie-Schulung 61,1 Hypertonie-Schulung 31,9 15,8 10, % empfohlen nach Empfehlung wahrgenommen im DMP-Verlauf wahrgenommen % empfohlen nach Empfehlung wahrgenommen im DMP-Verlauf wahrgenommen Mehrfachangaben möglich; Wahrnehmung einer Schulung innerhalb eines Jahres nach der Empfehlung bzw. über den gesamten Zeitverlauf der DMP-Teilnahme; Patienten in Ihrer Praxis (in allen DSP) mit arterieller Hypertonie: 101 (7.232), alle: 248 (19.588) 37

38 Feedback-Bericht DSP (10): Häufigkeit von Netzhautuntersuchungen im Zeitverlauf Ihre Praxis Alle DSP % 100 % , ,3 81,7 79,8 78, ,3 63,3 55, Eine Darstellung für Ihre Praxis erfolgt nur, wenn mindestens 10 Ihrer erwachsenen Patienten über die gesamte Zeit kontinuierlich dokumentiert wurden. Da eine Netzhautuntersuchung meist innerhalb eines Kalenderjahres erfolgt, umfasst der dargestellte Zeitraum hier die letzten vier abgeschlossenen Jahre. In Ihrer Praxis (in allen DSP): 199 (12.058) erwachsene Patienten 38

39 Feedback-Bericht DSP (11): Patientenlisten DMP- Geschl Alter 2012/1 2012/2 2013/1 2013/2 2014/1 2014/2 2015/1 Cave Fallnr w /80 149/ /98 144/93 140/91 148/ w / /88 134/92 139/94 139/92 148/ / m /77 123/74 144/86 163/84 135/73 111/ m /88 149/83 163/90 156/82 149/86 137/82 146/ m /94 151/96 160/87 153/97 165/98 178/92 183/105! DMP- Geschl Alter Hypertonie KHK Blutdruck Monat wahr DS Monat wahr HS BB ACE Fallnr. DS HS 5443 m 19 nein nein 111/ nein k.e. -- nein nein 9326 w 20 nein nein 110/ nein k.e. -- nein nein w 20 nein nein 122/ nein k.e. -- nein nein DMP-Fallnr. Geschl Alter RRsys Stoffw Kontr Füße Nieren Infarkt keinetah Schulung 5443 m 19 * * w 20 * * 9326 w 20 * * * w 22 * * * m 24 * * 39

40 Resümee Im Zeitverlauf zeigt sich hinsichtlich der Qualitätsindikatoren im DMP Diabetes mellitus Typ 1 ein heterogenes Bild: Parameter mit Bezug auf die Stoffwechseleinstellung verbessern sich tendenziell, während bestimmte Statuskontrollen eher seltener erfolgen Als besonders positiv ist die Entwicklung bei einer Schulungsempfehlung und -wahrnehmung zu bewerten: beide erfolgen in den jüngeren Kohorten deutlich früher. Insgesamt erlauben es die Dokumentationsparameter im DMP, ein recht vielschichtiges Bild der Versorgungsqualität von Typ-1-Diabetikern darzustellen. Jede Gemeinsame Einrichtung kann, wenn sie es will, sehr viel ausführlichere und im Einzelfall klinisch relevantere Feedback-Berichte erstellen (lassen), die auch die spezifische Versorgungssituation von Typ-1-Diabetikern in DSP beleuchten. Hierbei können zusätzliche Qualitätsindikatoren definiert werden. 40

41 Zum Nachlesen Qualitätssicherungsbericht 2014 Disease-Management-Programme in Nordrhein Hrsg.: Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung DMP, Düsseldorf Download via 41