Dr. Ulrich Kröll. Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (M-RSA) ab Risikostrukturausgleich (RSA) bis Ende 2008

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1 Dr. Ulrich Kröll Internist/Kardiologe seit September 1995 niedergelassen, seit Januar 1999 in Gem.-Prax. mit Dr. Tilmann Kornadt Düppelstr. 45, Oberhausen Risikostrukturausgleich (RSA) bis Ende 2008 Im RSA erhalten die Krankenkassen je Versicherten einen Betrag, der sich aus verschiedenen Versichertenmerkmalen zusammensetzt Alter, Geschlecht Krankengeldanspruch Erwerbsunfähigkeit Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (M-RSA) ab 2009 Ziel: bessere Abbildung der Morbidität der Versicherten (Differenzierung des durchschnittlichen Finanzbedarf je Versicherten) Einbeziehung von direkten Indikatoren der Morbidität (stationäre und ambulante Diagnosedaten) in die Berechnung des Ausgleichsbedarfssatzes DMP-Teilnahme Für DMP-Teilnehmer erhalten Krankenkassen eine höhere Zuweisung aus dem RSA, als für einen Versicherten, der dieselben Morbiditätsmerkmale (außer keiner DMP-Teilnahme) aufweist. Ein Versicherter mit der selben Erkrankung (z.b. Diabetes) erhält, wenn er nicht am DMP teilnimmt einen geringeren Betrag, obwohl er durchschnittlich ähnliche (oder auch höhere) Kosten verursacht Aber: Es wurden nur 80 Krankheiten zur Messung dieser Morbidität berücksichtigt (ca. 17% aller Diagnosen) Alle Diagnosen für die ein DMP besteht, sind mit einem Zuschlag im M-RSA berücksichtigt. Deshalb besonders wichtig: Dokumentation von (im M-RSA berücksichtigten) Diagnosen. Die Zuweisung eines Zuschlags ist nicht von der DMP Einschreibung sondern von der Diagnosedokumentation abhängig. 1

2 Arbeitnehmer Arbeitnehmer Einheitlicher Beitragssatz (+0,9%) Zusatzbeitrag Prämie Einheitlicher Beitragssatz (+0,9%) Prämie Zusatzbeitrag Arbeitgeber Einheitlicher Beitragssatz Zuweisungen durch M-RSA Arbeitgeber Einheitlicher Beitragssatz Krankenkasse Gesundheitsfonds Gesundheitsfonds Zuweisungen durch M-RSA Kranken - kasse Zuschuss Staat Zuschuss Staat 5,3 Mio DMP- Teilnehmer 945 Mio. EUR für DMP Programmpauschale (à 180 je teilnehmenden Versicherten) an Kasse Zusätzlich zur risikoadjustierten Zuweisungen durch M-RSA Simulation: Wahrscheinlichkeiten zusätzlicher Erkrankungen (M-RSA Zuschlägen) von DMP- Teilnehmern Durchschnittliche Anzahl der Morbi-Zuschläge je DMP-Teilnehmer 6 Diabetes mellitus Typ II 50% Hypertonie; 16% KHK, 15% Herzinsuffizienz und Angina Pectoris Bei DMP KHK Teilnehmern zusätzlich 48% Hypertonie; je 25% Herzinsuffizienz und Angina Pectoris Asthma Jeweils 14% Hypertonie; Depression und wahnhafte Störungen; Ösophagitis, Reflux und andere Erkrankungen der Speiseröhre (ohne Ulkus und Blutung) ,6 4,7 2,8 3,7 4,5 3,1 DurschnitlicheAnzahlMGsjeVersicherten 1 0 DMP Asthma DMP COPD DMP DM 1 DMP DM 2 DMP KHK DMP Brustkrebs 2

3 Diabetiker, männl., 60 Jahre (mit und ohne Begleiterkrankungen) KHK, weibl., 42 Jahre (mit und ohne Begleiterkrankungen) ~2.835 Lungenöde m ~2835 Lungenöde m 85 DMP ~3.200 Versicherter Diabetiker, DMP-Teilnehmer M; 60 J ~1.800 Versicherter Diabetiker M, 60 J. ~1.800 Gesunder Versicherter, M, 60 J ~480 Depression ~552 Vorhofarryt mie ~272 Hyperte. Herzerkran kung ~604 ~604 Herzinsuf Herzinsuf fizienz fizienz ~920 ~920 ~920 ~920 Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes ~ 925 ~ 925 ~ 925 ~ 925 M, 60 J M, 60 J M, 60 J M, 60 J ~ 925 M, 60 J DMP ~3.000 Versicherte KHK, DMP-Teilnehmer W; 42 J ~1.115 Versicherte KHK W, 42 J. ~1.115 Gesunde Versicherte, W, 42 J ~480 Depression ~552 Vorhofarryt mie ~272 Hyperte. Herzerkran kung ~604 Herzinsuf fizienz ~556 KHK/ Ischämie ~ 550 W, 42 J ~604 Herzinsuf fizienz ~556 KHK/ Ischämie ~ 550 W, 42 J ~556 KHK/ Ischämie ~ 550 W, 42 J ~556 KHK/ Ischämie ~ 550 W, 42 J ~ 550 W, 42 J Asthmatiker, männl., 51 Jahre (mit und ohne Begleiterkrankungen Disease Management Programm Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen für chronisch Kranke ~2835 Lungenöde m ~480 Depression Ziele 85 DMP ~552 Vorhofarryt mie ~ Versicherter Asthma DMP-Teilnehmer M; 51 J ~1.200 Versicherter Asthm a M; 5 1 J ~1.200 Gesunder Versic herter, M; 51 J ~272 Hyperte. Herzerkran kung ~604 Herzinsuf fizienz ~380 Asthma ~ 575 M; 51 J ~604 Herzinsuf fizienz ~380 Asthma ~ 575 M; 51 J ~380 Asthma ~ 575 M; 51 J ~380 Asthma ~ 575 M; 51 J ~ 575 M; 51 J -Optimierung standardisierbarer Behandlungsabläufe -Steigerung der Versorgungsqualität und Kostenstabilisierung -Schaffung eines präventiven Ansatzes -Orientierung an evidenzbasierten Leitlinien -Qualitätssicherung und Feedbackberichte

4 Ursprünglich bestand kein Zusammenhang zwischen DMP und RSA Seit dem 01. Januar 2002 Kopplung des RSA mit DMP Folge: Je mehr chronisch Kranke eine KK in ein DMP einschreibt, desto mehr Geld erhält sie Beispiel eines Patientenanschreibens -Ihre wichtigsten Vorteile auf einen Blick: -Die Behandlung ist persönlich auf Sie abgestimmt -Sie erhalten eine qualitätsgesicherte Versorgung nach neuesten Behandlungsrichtlinien -Ihre Lebensqualität verbessert sich und Folgeschäden werden vermieden -Sie können an kostenlosen Schulungen teilnehmen -Sie werden keine wichtigen Untersuchungstermine mehr versäumen, wie IKKpromed Sie daran erinnert -Bei der Teilnahme an IKKpromed erhalten Sie einen Bonus auf Ihre Zuzahlungen von 50%, max. 150 Euro Nach einem Jahr Teilnahme an IKKpromed promed,, erstatten wir Ihnen am Jahresende die Praxisgebühr, maximal 40,- Euro Einschlusskriterien 1. bei einem akuten Koronarsyndrom, auch in der Vorgeschichte oder 2. wenn sich aus Symptomatik, klinischer Untersuchung, Anamnese, Begleiterkrankungen und Belastungs-EKG, das nicht älter als drei Jahre sein darf, eine hohe Wahrscheinlichkeit (mindestens 90%) für das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit belegen lässt. 3. nach direktem Nachweis mittels Koronarangiografie 4

5 Was geschieht mit den eingeschlossenen Patienten? Therapie Diagnostik Überweisung Schwerpunkt auf nicht-medikamentöse Maßnahmen... Ernährungsberatung Raucherberatung incl. Motivation Motivation zur körperlichen Aktivität Diabetes-Schulung Hypertonieschulung Medikamente bei KHK -Thrombozytenaggregationshemmer -ß-Blocker (erste Wahl, auch bei Vorliegen relativer Kontraindikation) -Ca-Antagonisten bei KI für ß-Blocker -Statine -ggf. Nitrate Bei Herzinsuffizienz oder LV-Dysfunktion zusätzlich -ACE-Hemmer -AT1-Blocker bei ACE-Hemmer Unverträglichkeit 5

6 Überweisung HA Facharzt Allein bei den koronaren Herzkrankheiten müssten die Krankenkassen mindestens 864 Millionen Euro pro Jahr zusätzlich bereitstellen, sollten alle Betroffenen nach anerkannten medizinischen Leitlinien behandelt werden...erklärt Dr. Eva Susanne Dietrich, Leiterin der Arzneimittelabteilung der KBV zunehmende oder erstmalige Angina-pectoris pectoris- Beschwerden, neu aufgetretene Herzinsuffizienz, neu aufgetretene oder symptomatische Herzrhythmusstörungen, rungen, medikamentöse Non-Responder, Patienten mit Komorbiditäten ten (z. B. Hypertonie, Diabetes, Depression), Mitbehandlung von Patienten mit zusätzlichen kardiologischen Erkankungen (z. B. Klappenvitien), Indikationsstellung zur invasiven Diagnostik und Therapie, Durchführung hrung der invasiven Diagnostik und Therapie, Rehabilitation, Patientenschulung Indikation zur Koronarangiographie - Patienten, die ein akutes Koronarsyndrom entwickelt haben, - Patienten mit stabiler Angina Pectoris trotz medikamentöser Therapie (CCS Klasse III und IV), - Patienten mit Hochrisikomerkmalen bei der nicht invasiven Vortestung, unabhängig von der Schwere der Angina pectoris, - Patienten mit Angina, die einen plötzlichen Herzstillstand oder eine lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmie überlebt haben, - Patienten mit Angina und Symptomen einer chronischen Herzinsuffizienz. Qualitätssicherungsinhalte Neue AP oder Verschlechterung AP (Ziel < 70%) Anteil Blutdruck < 140/90 (Ziel >50%) Anteil Thrombozytenaggregationshemmer (Ziel >80%) Anteil ß-Blocker bei KHK (Ziel 80%) Anteil ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz (Ziel 70%) Anteil CSE-Hemmer (Ziel 60%) Wahrnehmung angebotener Schulungen (Ziel 60%) Einhaltung Überweisunskriterien HA FA-wg. - zunehmender AP - neu aufgetretener Herzinsuffizienz - neu aufgetretene symptomatische HRST Tod, akutes Koronarsyndrom, Coro, PTCA, Bypass, Notfall 6

7 Stabile Patienten bleiben beim Hausarzt... Risikoabschätzung 1x pro Jahr Vereinbarung von Therapiezielen mit Patient Kontrolltermine alle 3-6 Monate -Anamnese -CCS-Stadium AP -klinisches NYHA-Stadium -Blutdruck -Medikamentenanamnese / Anpassung -Überprüfung individueller Therapieziele -fakultativ Labor Vorhofflimmern Was tun beim Vorhofflimmern? Das Oberflächen-EKG zeigt, "absolut" unregelmäßige RR-Intervalle Es gibt keine eindeutigen P-Wellen im Oberflächen-EKG. (scheinbar normale atriale elektrische Aktivität können in einigen EKG-Ableitungen gesehen werden, meistens in Ableitung V 1) Die atriale Zykluslänge (wenn sichtbar) ist in der Regel variabel und beträgt 200 ms und weniger 7

8 Einteilung des Vorhofflimmerns Klinische Ereignisse - paroxysmal, tritt anfallsweise auf und terminiert sich spontan, normalerweise innerhalb der ersten 48 Stunden - persistierend, terminiert sich nicht spontan, aber kann medikamentös oder mittels Kardioversion in einen normalen Sinusrhythmus überführt werden - permanent, terminiert sich nicht spontan und kann weder medikamentös noch mittels elektrischer Kardioversion in einen Sinusrhythmus überführt werden Häufigkeit Was ist zu tun? 1-2 % der Bevölkerung ( ,6 Mio) 0,5 % der jährigen 5 15 % der 80-jährigen Männer häufiger als Frauen diejenigen, die 40 Jahre alt sind, haben eine 25%ige Wahrscheinlichkeit in ihrem Leben Vorhofflimmern zu bekommen 1. Antithrombotisches Management 2. Frequenz- / Rhythmuskontrolle 3. Therapie der Begleiterkrankungen 8

9 Empfehlungen (1) Empfehlungen (2) Klasse I Klasse II Klasse IIa Evidence und / oder allgemeine Übereinstimmung dass eine bestimmte Behandlung oder Vorgehensweise nützlich, sinnvoll, effektiv ist Widersprüchliche Evidenz und / oder Meinungsverschiedenheiten über den Nutzen / die Wirksamkeit der Behandlung oder des Verfahrens Beweiskraft der Daten / Meinung spricht für den Nutzen/ die Wirksamkeit. Klasse IIb Klasse III Nutzen / Wirksamkeit ist weniger gut durch Nachweis oder die Meinung begründet Evidence oder allgemeine Übereinstimmung, dass die Behandlung oder dasverfahren nicht nützlich / effektiv ist und in einigen Fällen schädlich sein kann Levels of evidence Antithrombotische Therapie A B C Daten aus mehreren randomisierten klinischen Studien oder Meta- Analysen abgeleitet Daten aus einer randomisierten klinischen Studie oder aus großen nicht-randomisierten Studien abgeleitet Übereinstimmende Meinung der Experten und / oder kleine Studien, retrospektive Studien, Register Antithrombotische Therapie zur Verhinderung einer Thromboembolie ist für alle Patienten mit Vorhofflimmern empfohlen, außer bei niedrigem Risiko und vorhandenen Kontraindikationen Klasse I Level of evidence A 9

10 Die Scores Blutungsrisiko 0 ASS (oder nichts) 1 ASS oder Antikoagulation (Ermessen des Arztes) 2 und mehr Antikoagulation hohes Risiko bei 3 und mehr Blutungsrisiko und Wirksamkeit Vorhofflimmern und Stenting 10

11 Neu aufgetretenes Vorhofflimmern Kardioversion Quelle: ESC- Guidelines Symptome Rhythmus- oder Frequenzkontrolle 11

12 Medikamente zur Frequenzkontrolle AV-Knoten Ablation ß-Blocker Ca-Antagonisten vom Verapamiltyp Digitalis Amiodaron Katheterablation Frequenzkontrolle bei LV-Dysfunktion Quelle. ESC-Guidelines 12

13 Stellenwert von Dronedaron (Multaq ) Darbigatran (Pradaxa ) als Alternative zu Phenprocumon -keine signifikant bessere Wirksamkeit als Klasse I Antiarrhythmika -ähnliche / gleiche Einschränkungen -potentielle Leber- / Lungentoxizität - geringere Blutungskomplikationen unter niedriger Dosis (2 x 110 mg) und gleiche Wirksamkeit - gleiche Blutungskomplikationen unter hoher Dosis (2 x 150 mg) bei besserer Wirksamkeit - keine INR-Kontrolle - hoher Preis (ca. 3,60/die) - cave: Nierenfunktion mein Fazit: keine Umstellung bei guter und unkomplizierter Einstellung unter Phenprocumon! Brilique und Efient Vielen Dank! - marginal bessere Wirkung als Clopidogrel + ASS - Anwendung in begründeten Fällen (wir erwarten, dass die Indikation in der Epikrise erläutert wird) - auf keinen Fall wird der routinemäßige Einsatz akzeptiert 13