Gliederung. Disease Management in Deutschland. Hintergrund I. Hintergrund II

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1 Gliederung Disease Management in Deutschland Dipl. oec. troph. Rebecca H. M. Deppisch, Stiftungslehrstuhl für Medizin-Management Universität Duisburg-Essen 1. Hintergrund 2. Definition Disease Management 3. Abgrenzung Disease Management zu Managed Care und Case Management 4. Rechtliche Rahmenbedingungen 5. Einführung und Umsetzung des DMP 6. Elemente des Disease Management 7. Aufbau und Struktur eines DMP 8. Kritik Hintergrund I Kontinuierliche Zunahme der Gesundheitskosten Bsp. von 10,9 % des BIP im Jahr 1998 auf 11,1% 2002 Kosten im Jahr 2002 beliefen sich auf 234,2 Mrd. Euro 58% dieser Kosten entfielen auf die GKV Wandlung des Krankheitspanoramas in Industrieländern Rückgang infektionsbedingter Krankheiten und Todesursachen Drastischer Zuwachs chronischer Erkrankungen Besonderheiten chronischer Krankheiten 20% aller Versicherten verursachen 80% der gesamten Aufwendungen der GKV Die meisten dieser Versicherten leiden an mindestens einer chronischen Krankheit. Hintergrund II Ineffizienz der Standardform medizinischer Versorgung Redundante Mehrfachuntersuchungen Unterschiedliche Therapieansätze für den selben Patienten Häufung von Fehl-, Unter- und Überversorgung Mehrung von Folge- und Spätkomplikationen Ziele des Versorgungsmodells Disease Management Stabilisierung der Gesundheitskosten Beseitigung der genannten Qualitätsdefizite Sektorübergreifende Zusammenarbeit im Gesundheitswesen Einbezug evidenzbasierter Leitlinien in die Therapie Verbesserung der Lebenserwartung sowie der Lebensqualität von chronisch kranken Patienten

2 Definitionen I Definitionen II Disease Management Ursprung im US-Amerikanischen Umfeld des Managed Care Betrachtet den Patienten mit seiner Erkrankung und seinem Krankheitsverlauf als therapeutische Einheit Evidenzbasierte, medizinische Versorgung umfasst alle Krankheitsstadien und Versorgungsebenen Kontinuierliche Evaluation medizinischer, ökonomischer und psychosozialer Parameter Disease Management und Case Managements sind Instrumente des Managed Care Managed Care Entstanden in den 70er und 80er Jahren im amerikanischen Gesundheitswesen Sicherung medizinischer Versorgung mittels integrierter Finanzierung und gesteuerter Leistungserbringung Grundmodelle solcher Managed Care Organisationen sind die Health Maintainance Organisation (HMO), die Preferred Provider Organisation (PPO) und die Point of Service Organisation (POS) Case Management Strategien zur effektiven Versorgung des einzelnen Patienten Individuelle Betreuung hinsichtlich der Therapie, Pflege, Nachsorge und dem sozialem Umfeld Abgrenzung Disease Management, Managed Care und Case Management Disease Management zu Managed Care Managed Care beschreibt ein Versorgungsmodell an seiner Struktur Disease Management beschreibt ein Versorgungsmodell an seinem Versorgungsprozess Disease Management zu Case Management Unterscheidung bezieht sich auf den Zielpersonenkreis der Versorgungsmodelle Disease Management Modell für eine Personengruppe mit einer bestimmten Erkrankung z.b. Diabetes mellitus Typ 2 Case Management befasst sich mit dem Patienten als Einzelfall, mit all seinen Erkrankungen Kostenaufwand bei Case Management sehr hoch Gesetzliche Rahmenbedingungen Risikostrukturausgleich (RSA) 1994 Finanzielle Umverteilung zum Ausgleich unterschiedlicher Risikostrukturen der Krankenkassen Elimination von Anreizen zur Auswahl eines Klientels mit geringem Risiko Reform des Risikostrukturausgleiches 2002 Stärkere Berücksichtigung der Morbidität der Versicherten Das Angebot von Disease Management Programmen wird mit zusätzlichen Mitteln belohnt Bis 2007 vollständig morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich

3 Einführung und Umsetzung I Bildung eines Koordinierungsausschusses Arbeitsgemeinschaft aus Mitgliedern der GKV, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Deutsche Krankenhausgesellschaft und Bundesärztekammer Beschließen Anforderungen für die Ausgestaltung der Disease Management Programme (DMP) Gibt Empfehlungen an das BMG bezüglich der DMP-Entwicklung Entwicklung von Disease Mangement Programme für: Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 Chronisch obstruktive Atemwegserkankung Brustkrebs Koronare Herzerkrankungen Einführung und Umsetzung II Änderungsverordnungen zum RSA Das BMG erlässt die Rechtsgrundlagen zur Umsetzung von DMP als Änderungsverordnungen zur Risikostrukturausgleichs- Verordnung Verordnungen basieren auf den Empfehlungen des Koordinierungsausschusses Eingeführt werden 2002 zunächst Programme für Rechtsgrundlage ist 4. Verordnung zur Änderung des RSA Diabetes mellitus Typ 2 Brustkrebs Einführung und Umsetzung III Verantwortung der Krankenkassen Einführung und konkrete Ausgestaltung der einzelnen Disease Management Programme Verpflichtung von Leistungserbringern für die medizinische Durchführung, bevorzugt Hausärzte Teilnehmeranwerbung Gemeinsamer Bundesausschuss (GemBA) Übernimmt seit 1. Januar 2004 die Aufgaben des Koordinierungsausschusses Erarbeitung von Richtlinien zum Leistungskatalog der GKV und Vorgaben von Anforderungen an die Qualitätssicherung sind weiter Aufgaben Einführung und Umsetzung IV weitere Disease Management Programme Mai 2003 Einführung von DMP für koronare Herzkrankheiten (KHK) mit der 7. Verordnung zur Änderung des RSA Anfang 2004 Start der ersten DMP KHK März 2004 Einführung von DMP für Diabetes mellitus Typ 1 mit der 9. Verordnung zur Änderung des RSA Januar 2005 Einführung von DMP für chronisch obstruktive Atmwegserkrankungen (COPD und Asthma) mit der 11. Verordnung zur Änderung der RSA Im Herbst 2005 sollen in den ersten Bundesländern DMPs für Asthma anlaufen

4 Elemente des Disease Management Ablaufprozess eines Disease Managements Aufbau einer breiten Wissensbasis Für den Arzt und den Patienten Über die Erkrankung, der Behandlung und Krankheitsfolgen Einsatz von evidenzbasierten Versorgungsleitlinien und Behandlungsstandards in die Regelversorgung Dokumentation, Datenmanagement und Evaluation Behandlungsdaten Patientendaten Therapieerfolge Feedback-System Aufbau einer breiten Wissensbasis Ein zentrales Bestandteile zur Qualitätsverbesserung der medizinischen Versorgung Patienten- und Ärzteschulungen Informations- und Erinnerungssysteme Vermittlung über Therapie- u. Behandlungsmöglichkeiten, Komplikationen, ökonomische Strukturen u. Zusammenhänge Patienten übernehmen aktive Rolle in der Therapie Stärkung des Patientenselbstmanagements Erfolgreiche Integration von Therapiemaßnahmen in das alltägliche Leben Mündiger Patienten (Partner des Arztes) Evidenzbasierte Leitlinien Leitlinien in der medizinischen Versorgung Entsprechen systematisch entwickelten Entscheidungshilfen über die medizinische Versorgung Für Ärzte und Patienten Evidenzbasierte Leitlinien Konzeption entspricht dem Prinzip der Evidenz-based Medicine Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung Orientierungshilfen im Sinne von Handlungs- u. Entscheidungskorridoren in der medizinischen Versorgung Im Diseaes Management zusätzliche Einbezug von strukturellen und ökonomischen Aspekten einer Krankheit

5 Einsatz von Leitlinien Dokumentation und Evaluation Dieses Element ist der entscheidenden Unterschied zum traditionellen Versorgungsprinzip Zeitnahe Dokumentation von Patienten- u. Behandlungsdaten, Therapieerfolge Daten zur Struktur-, Prozess- u. Ergebnissqualität Das Ziel ist eine kontinuierliche Verbesserung der medizinischen Versorgung Qualitätsmanagement Überprüfung u. Weiterentwicklung der Leitlinien Datensammlung für Erinnerungs- u. Informationssysteme Aufbau und Struktur eines Disease Management Programms I Die Programme werden durch drei miteinander verknüpfte Behandlungs- u. Therapiemodule gebildet Einschreibemodul Basismodul Ergänzungsmodul Der Hausarzt übernimmt die Koordination und Dokumentation der gesamten med. Versorgung Die Krankenkassen übernehmen administrative Aufgaben Evaluation der Dokumentation Führen von Informations- und Erinnerungssystemen Finanzierung der Programme Programm-Module Einschreibemodul Einschreibeverfahren für die Patienten Ausführliche Anamnese Einstiegsuntersuchung Basismodul Therapie und Behandlung der chronischen Erkrankung Vereinbarung von individuellen Therapiezielen Patientenschulungen Ergänzungsmodul Spezifische Therapiemaßnahmen bei Folge- und Spätkomplikation Prävention von Spät- und Folgekomplikationen, z.b. durch Hypertonie Module

6 Kritik am Disease Management Konzept I Kopplung des Disease Managements an den Risikostrukturausgleich fehlerhafte Anreizstrukturen u. Manipulationsmöglichkeiten für die Krankenkassen Aufbau des Disease Managements auf fremden Geld Entwicklung und Einsatz von evidenzbasierten Leitlinien Kritik besonders aus dem Bereich der Ärzteschaft Einschränkung der ärztlichen Autonomie Rationalisierung der medizinischen Leistungen Patient als Einzelfall gerät aus dem Blickpunkt Kritik am Disease Management Konzept II Dokumentation, Datenmanagement und Evaluation sollte alleine durch die Krankenkassen übernommen werden Ärzteschaft befürchtete eine Kontrolle ihres medizinischen Handels Störungen im Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patienten Diese Maßnahmen sind ein Schritt in Richtung gläserner Patient Kritik der Patienteninteressenverbände an der medizinischen Ausgestaltung der Programme Fehlender Einbezug der individuellen sozialen Krankheitsbiographien der Patienten Blockierung innovativer Therapiemaßnahmen und Medikamente durch evidenzbasierte Leitlinien Krankenkassen und Ihre DMP Krankenkasse AOK BKK Barmer Ersatzkasse DAK Titel Curaplan BKK MedPlus Strukturierte Behandlungsprogramme Gesundheitsprogramme Krankheit KHK, KHK KHK KHK