hiermit erhalten Sie den neuen Förderantrag für das Jahr Bitte überprüfen Sie die eingetragenen Daten auf ihre Richtigkeit.

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1 GKV-Selbsthilfeförderung Hessen PF Bad Homburg GKV-Selbsthilfeförderung Hessen Die Landesverbände der Krankenkassen in Hessen, handelnd durch: AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen BKK Landesverband Süd, Regionaldirektion Hessen IKK classic, Landesdirektion Hessen Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Krankenkasse Knappschaft, Regionaldirektion Frankfurt Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) *) - Landesvertretung Hessen - Postfach Bad Homburg Ansprechpartnerin: Frau Susanne Strombach Telefon: / Susanne.Strombach@he.aok.de im Dezember 2015 Antragsunterlagen für Selbsthilfekontaktstellen zur Beantragung eines pauschalen Zuschusses für das Förderjahr 2016 bei der GKV- Selbsthilfeförderung Hessen Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erhalten Sie den neuen Förderantrag für das Jahr Bitte überprüfen Sie die eingetragenen Daten auf ihre Richtigkeit. Damit die gesetzlichen Krankenkassen über eine Förderung entscheiden können, ist Ihre Mitwirkung erforderlich. Die Angaben werden für die ordnungsgemäße Bearbeitung Ihres Antrages auf Förderung nach 20h SGB V benötigt. Reichen Sie deshalb bitte den Antrag mit den erforderlichen Anlagen vollständig ausgefüllt und unterschrieben ein. Zum ist der Leitfaden zur Selbsthilfeförderung in der Fassung vom 17. Juni 2013 in Kraft getreten. Einige wesentliche Neuerungen betreffen auch die Anträge, bzw. den Nachweis der Mittelverwendung. Lesen Sie daher bitte das beiliegende Infoblatt aufmerksam durch. Fragen beantwortet Ihnen auch Ihre zuständige Ansprechpartnerin. Die Kontaktdaten entnehmen Sie bitte dem obigen Adressfeld. Wir weisen darauf hin, dass die Antragsfrist am (Ausschlussfrist) endet. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte den Förderkriterien in der Anlage 2 des Antrages. Mit freundlichen Grüßen GKV-Selbsthilfeförderung Hessen Dieses Schreiben wurde maschinell erstellt und ist auch ohne Unterschrift gültig. Anlagen *) als gemeinsamer Bevollmächtigter gem. 212 Abs. 5 Satz 6ff. SGB V für die Ersatzkassen

2 Zurück an: GKV-Selbsthilfeförderung Hessen Postfach Bad Homburg Antrag auf kassenartenübergreifende Gemeinschaftsförderung (Pauschalförderung) in Hessen 2016 für Selbsthilfekontaktstellen nach 20h SGB V Ende der Antragsfrist: Der GKV-Selbsthilfeförderung Hessen gehören an: AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen BKK Landesverband Süd, Regionaldirektion Hessen IKK classic, Landesdirektion Hessen Knappschaft, Regionaldirektion Frankfurt SVLFG - Landwirtschaftliche Krankenkasse Verband der Ersatzkassen e.v. (vdek ), Landesvertretung Hessen 2

3 Name der Selbsthilfekontaktstelle: (Anlage 1) Anschrift: Telefon: Fax: Internet: Bankverbindung: Kontoinhaber: Kreditinstitut: IBAN: Nennung des/der vertretungsberechtigten Ansprechpartners/in für Rückfragen: Name: Telefon: 3

4 Die Selbsthilfekontaktstelle beantragt eine pauschale Förderung zur Erfüllung folgender Aufgaben (Zutreffendes bitte ausfüllen. Details bitte in der Jahrestätigkeitsplanung 2016 erläutern.) Plan 2016 Information, Aufklärung und Beratung von Selbsthilfegruppen, Betroffener, ihrer Angehörigen und anderer Interessierter (Angaben pro Jahr) Anzahl Kosten Selbsthilfezeitung Selbsthilfewegweiser Sonstiges: Öffentlichkeitsarbeit und Durchführung von Veranstaltungen und Aktionen Anzahl Kosten Selbsthilfetag Sonstiges: Personalkosten Bitte fachliche Qualifikationen und genaue Angaben zu der tatsächlichen Stundenzahl (wöchentlich) der Mitarbeiter/innen der Kontaktstelle, unterteilt nach Fach- und Verwaltungskräften sowie der Personalkosten (jährlich). Plan 2016 Name Qualifikation Stundenzahl Personalkosten 4

5 Gesamtausgaben (lt. Haushaltsplan, voraussichtlich) Plan 2016 Personalausgaben Löhne/Gehälter Sozialabgaben, Beiträge zu Berufsgenossenschaften etc. Sachausgaben Raumkosten/Miete inkl. Betriebskosten für Geschäftsstelle für andere Räumlichkeiten (bitte erläutern) Geschäftsbedarf Büroausstattung Telekommunikationskosten (Telefon/Fax, Internet) Porto Ersatz/Anschaffung von Mobiliar und technischen Geräten Fahrt-/Reisekosten (inkl. Gremiensitzungen) Qualifizierung Schulungen oder Fortbildungen (inkl. Fahrt-/Reisekosten) Öffentlichkeitsarbeit Regelmäßig erscheinende Medien Ausgaben für PR, Kongresse, Messen Mitgliedsbeiträge für Selbsthilfe-Dachverbände Weitere Ausgabenpositionen, z.b. Rückstellungen (diese bitte gesondert erläutern) Summe der Gesamtausgaben 5

6 Gesamteinnahmen Plan 2016 Eigenmittel Mitgliedsbeiträge Entnahme aus Rücklagen 1 Einnahmen von Dachverbänden Einnahmen aus Zweckbetrieb (z.b. aus Verkauf von Produkten) Einnahmen über eigene Förderkreise oder Fördervereine o. ä. Zinserträge Sonstige Einnahmen Summe Eigenmittel Fremde Mittel Öffentliche Hand Bundesmittel Landesmittel Kommunale Mittel Zuschüsse der Gesetzlichen Krankenversicherung Pauschalförderung Zuschüsse sonstiger Sozialversicherungsträger Rentenversicherung Unfallversicherung Pflegeversicherung Sonstige Einnahmen Sponsoring (z.b. Pharmaunternehmen, Medizinprodukte-Hersteller) Leistungen Dritter (geldwerte Dienstleistungen) Spenden Zuwendungen von Stiftungen Weitere Einnahmen: (z.b. aus Lotterien/ Bußgeldern) Summe fremde Mittel Summe der Gesamteinnahmen 1 Sofern Rücklagen bestehen und diese im Antrag nicht als Eigenmittel ausgewiesen werden, ist dies zu begründen. Bitte hierzu eine gesonderte Anlage beifügen. Bei Selbsthilfekontaktstellen, die neben den Aufgaben der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe soziale Dienstleistungen erbringen und aus diesen Betätigungen über freie Rücklagen verfügen, reicht bei der Antragstellung der Hinweis, dass diese Rücklagen aufgrund der Komplexität und des Umfangs dieser Aufgaben nicht für die Finanzierung der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe eingebracht werden können. 6

7 Sind außergewöhnliche Veränderungen für das Antragsjahr 2016 zu erwarten, z.b. Einnahmen (Erbschaften o.a.) oder Einnahmeausfälle? Ja (bitte erläutern) Nein Höhe der beantragten Fördermittel Bitte tragen Sie hier ein, in welcher Höhe Sie Fördermittel beantragen! * Unterlagen sind nur beim Erstantrag oder bei Änderungen gegenüber dem Vorjahresantrag einzureichen. Folgende Anlagen sind diesem Antrag beigefügt (bitte ankreuzen): 1) Strukturerhebungsbogen (einschließlich der Ausweisung von Personalstellen) Anlage 2 liegt bereits vor ist beigefügt wird nachgereicht 2) Datenverwendungserklärung* Vom Antragsteller sind zusätzlich beizufügen: (bitte ankreuzen) 3) aktuelle Satzung* 4) aktueller Körperschaftssteuer-Freistellungsbescheid des Finanzamtes* 5) Ggf. Mitteilung über die letzte Entlastung des Vorstandes durch die Mitgliederbzw. Delegiertenversammlung (Auszug aus dem Protokoll der Mitgliederversammlung) 6) Verwendungsnachweis des Vorjahres gültig bis a) Tätigkeitsbericht des Vorjahres b) zahlenmäßiger Nachweis Anlage 3 7) Haushaltsplan (geplante Einnahmen und Ausgaben) für das Antragsjahr 8) Erläuterung von Rücklagen (sofern diese bestehen und nicht als eigene Mittel eingesetzt werden). 9) Letzter genehmigter Jahresabschluss (ggf. zunächst als Entwurf) 10) Liste der gesundheitsbezogenen Selbsthilfegruppen (ohne Angaben der Bundesund Landesverbände) 7

8 Der Antragsteller erklärt, dass die Angaben im Antrag richtig und vollständig sind. er über eine ordnungsgemäße Geschäfts- und Buchführung und eine entsprechende Verwaltung verfügt. Der Antragsteller wird auf Anforderung ggf. weitere Unterlagen und Nachweise, die für die Beurteilung des Antrags notwendig sind, zur Verfügung stellen. Er nimmt zur Kenntnis, dass die Fördermittel bei vorsätzlich oder grob fahrlässig falschen Angaben ganz oder teilweise zurückgefordert werden können. Vertretungsbefugter (lt. Satzung) 2 Ort, Datum Name in Druckbuchstaben Ggf. 2. Vertretungsbefugter (lt. Satzung) Ort, Datum Name in Druckbuchstaben Stempel Unterschriften 2 Sofern alleinige rechtsgeschäftliche Vertreterbefugnis (ggf. nach Satzung) besteht, ist eine Unterschrift ausreichend. 8

9 Angaben zur Struktur der Selbsthilfekontaktstelle (Anlage 2) Name der Kontaktstelle: Anschrift: Ansprechpartner: Telefon: Telefax: Internet: www. Öffnungs- bzw. Sprechzeiten der Selbsthilfekontaktstelle: Träger der Kontaktstelle (falls abweichend): Anschrift des Trägeres: Ansprechpartner des Trägeres (Name und Funktion): Telefon: Telefax: Internet: www. Gründungsjahr der Selbsthilfekontaktstelle Anzahl der Büroräume der Kontaktstelle insgesamt: Anzahl der Räume, die für Selbsthilfegruppen zur Verfügung stehen: Ist für die MitarbeiterInnen der Selbsthilfekontaktstelle die regelmäßige Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen vorgesehen? Ja Erfolgt im aktuellen Förderjahr voraussichtlich eine Förderung Ihrer Selbsthilfekontaktstelle durch die öffentliche Hand? Ja (Wenn ja, bitte im beigefügten Gesamtfinanzierungsplan angeben.) Einzugsbereich der Selbsthilfekontaktstelle: Anzahl der gesundheitsbezogenen Selbsthilfegruppen im Einzugsbereich(bitte Liste beifügen): Nein Entwicklung der gesundheitsbezogenen Selbsthilfegruppen im Vergleich zum Vorjahr: Nein 9

10 Ist die Selbsthilfekontaktstelle neutral ausgerichtet? (keine parteipolitische, religiöse oder weltanschauliche Ausrichtung, keine Verfolgung kommerzieller Interessen) Ja Nein Wenn nein, bitte erläutern: Arbeitet die Selbsthilfekontaktstelle indikationsübergreifend? Ja Nein Wenn nein, bitte Spezialisierung nennen: 10

11 (Frist zur Vorlage: ) (Anlage 3) Verwendungsnachweis für das Förderjahr 2015 Gesamtausgaben IST 2015 Personalausgaben Löhne/Gehälter Sozialabgaben, Beiträge zu Berufsgenossenschaften etc. Sachausgaben Raumkosten/Miete inkl. Betriebskosten Für Geschäftsstelle für andere Räumlichkeiten (bitte erläutern) Geschäftsbedarf Büroausstattung Telekommunikationskosten (Telefon/Fax, Internet) Porto Ersatz/Anschaffung von Mobiliar und technischen Geräten Fahrt-/Reisekosten (inkl. Gremiensitzungen) Qualifizierung Schulungen oder Fortbildungen (inkl. Fahrt-/Reisekosten) Öffentlichkeitsarbeit Regelmäßig erscheinende Medien Ausgaben für PR, Kongresse, Messen Mitgliedsbeiträge für Selbsthilfe-Dachverbände Weitere Ausgabenpositionen, z.b. Rückstellungen (diese bitte gesondert erläutern) Summe der Gesamtausgaben 11

12 Gesamteinnahmen IST 2015 Eigene Mittel Mitgliedsbeiträge Entnahme aus Rücklagen Einnahmen von Dachverbänden Einnahmen aus Zweckbetrieb (z.b. aus Verkauf von Produkten) Einnahmen über eigene Förderkreise, Fördervereine o.ä. Zinserträge Erbschaften Sonstige Einnahmen Summe eigene Mittel Fremde Mittel Öffentliche Hand Bundesmittel Landesmittel Kommunale Mittel Zuschüsse der Gesetzlichen Krankenversicherung Pauschalförderung Zuschüsse sonstiger Sozialversicherungsträger Rentenversicherung Unfallversicherung Pflegeversicherung Sonstige Einnahmen Sponsoring (z.b. Pharmaunternehmen, Medizinprodukte-Hersteller) Erhaltene Leistungen Dritter (geldwerte Dienstleistungen) Spenden Zuwendungen von Stiftungen Weitere Einnahmen: (z.b. aus Lotterien/ Bußgeldern) Summe fremde Mittel Summe der Gesamteinnahmen 12

13 Der Tätigkeitsbericht soll folgende Punkte beinhalten und ist für das Förderjahr 2015 vorzulegen (Frist zur Vorlage: ): Einleitung (Trägerschaft, Gründungsjahr, Leitbild, Ziele und Aufgaben, Mitarbeiter, Räumlichkeiten und Einzugsbereich) Erreichbarkeit (Öffnungszeiten, telefonische Erreichbarkeit) Anzahl der betreuenden Selbsthilfegruppen (inkl. Neugründungen und Schließungen von Gruppen) Beratungen im Berichtsjahr (Einzelberatungen, Gründungsberatungen und Gruppenberatungen) Fortbildungsveranstaltungen/Schulungen für Mitglieder der Selbsthilfegruppen (Begleitungs-, Supervisionsangebote bei der Selbstreflexion oder in Krisensituationen von Gruppen, Organisationsberatungsangebote, Gesamtgruppentreffen, weitere Schulungen gegliedert nach Themen, Datum und Referenten) Öffentlichkeitsarbeit (Internetpräsenz, Veranstaltungen der KST (Selbsthilfetage, selbsthilfespezifische Vortrags- und Informationsveranstaltungen), Pressespiegel wenn vorhanden) Informationsmaterialien (SH-Wegweiser, Newsletter, Selbsthilfezeitungen, etc.) Kooperationen/Vernetzung (fachliche Arbeitskreise (z.b. LAG Hessischer Selbsthilfekontaktstellen), fachbezogene Beratungsstellen, Vereine, Verbände, Institutionen, kommunalpolitische Gremien) Teilnahme an Fortbildungen (Inhalte der Fortbildungen, Nennung mit Name und Datum) Ausblick (kurz- und mittelfristige Zielsetzung, Einschätzung der Selbsthilfeaktivitäten im Einzugsgebiet) 13

14 Förderkriterien der GKV-Selbsthilfeförderung Hessen (Grundlage ist der Leitfaden des GKV-Spitzenverbandes zur Förderung der Selbsthilfe in der aktuellen Fassung vom 17. Juni 2013) (Anlage 4) Gefördert werden Kontaktstellen, die bereichs-, themen- und indikationsgruppenübergreifend Unterstützungsangebote zur methodischen Anleitung, Unterstützungsangebote und Stabilisierung von Selbsthilfegruppen bereithalten und die für alle Krankheitsgruppen, die im Krankheitsverzeichnis aufgeführt sind, offen sind und die aktiv Bürger unterstützen, Selbsthilfegruppen zu gründen oder ihnen Selbsthilfegruppen vermitteln und die für Gruppen infrastrukturelle Hilfen z. B. in Form von Gruppenräumen zur Verfügung stellen und die kostenlos Beratung oder Praxisbegleitung anbieten und die die Kooperation und Zusammenarbeit von Selbsthilfegruppen und professionellen Leistungserbringern fördern, Kontakte und Kooperationspartner vermitteln und Angebote in der Region vernetzen und die sich als Agenturen zur Stärkung der Motivation, Eigenverantwortung und gegenseitigen freiwilligen Hilfen verstehen und eine Wegweiserfunktion im System der gesundheitsbezogenen und sozialen Unterstützungsangebote wahrnehmen. Fördervoraussetzungen Informations- und Beratungsangebote sollten sich an anerkannten Qualitätskriterien orientieren Anträge sind rechtsverbindlich von den zur Vertretung befugten zu unterzeichnen. Sofern die Satzung keine anderen Regelungen vorsehen, sind Anträge von zwei Vertretungsbefugten zu unterzeichnen. Die Selbsthilfekontaktstelle arbeitet i. d. R. als örtlich oder regional ausgerichtete Beratungseinrichtung Sie arbeitet mit hauptamtlichem Fachpersonal Sie unterstützt die Selbsthilfegruppen gem. Krankheitsverzeichnis bei der Wahrnehmung ihrer Interessen Sie weist eine Kontaktstellenarbeit von mindestens einem Jahr nach Sie stellt themen-, bereichs- und indikationsgruppenübergreifend Unterstützungsangebote für die örtlichen Selbsthilfegruppen zur Verfügung Die Selbsthilfekontaktstelle wird anteilig durch die öffentliche Hand gefördert Sie weist eine regelmäßige Erreichbarkeit und Öffnungs-/ Sprechzeiten (eigene Website und -Adresse) nach Die Selbsthilfekontaktstelle erfasst die örtlichen Selbsthilfegruppen, die geplanten Neugründungen bzw. die Interessentenwünsche und macht diese bekannt Sie arbeitet auf örtlicher oder regionaler Ebener in einer Landesarbeitsgemeinschaften der Selbsthilfekontaktstellen mit und kooperiert mit Landeskoordinierungsstellen 14

15 Antragsstellung und Nachweis der Mittelvergabe Die für das jeweilige Förderjahr vom Antragsteller benötigten Fördermittel sind mit Vorlage des Haushaltsplans, der die Gesamtfinanzierung abbildet, anzugeben. Die bestimmungsgemäße und zweckgebundene Verwendung der Fördergelder des Vorjahres ist in einem Verwendungsnachweis aufzuführen. Dieser besteht aus einem zahlenmäßigen Nachweis und einem Tätigkeitsbericht. Förderfähige Ausgaben Die Pauschalförderung leistet einen Beitrag zur Finanzierung der originären selbsthilfebezogenen Aufgaben. Diese pauschalen Mittel werden der Selbsthilfe als Zuschüsse zur Absicherung ihrer originären und vielfältigen Selbsthilfearbeit sowie regelmäßig wiederkehrender Aufwendungen gewährt. Ob Ausgaben anerkannt und als förderfähig bewilligt werden, entscheiden die Krankenkassen und ihre Verbände nach Maßgabe des Leitfadens und pflichtgemäßem Ermessen. Durch die Pauschalförderung erfolgt u.a. eine Bezuschussung für: Raumkosten und Miete, Büroausstattung und Sachkosten (z. B. PC, Drucker, Beamer, Büromöbel, Porto und Telefon, Gebühren für Online-Dienste), Regelmäßige Ausgaben für Internetauftritte/Homepage, Regelmäßig erscheinende Medien (z.b. Mitgliederzeitschriften) einschließlich deren Verteilung, Schulungen oder Fortbildungen für Selbsthilfegruppen, die auf die Befähigung zur Organisations- und Verbandsarbeit sowie auf administrative Tätigkeiten abzielen (z.b. kaufmännische Weiterbildungen, Weiterbildungen zum Vereinsrecht, PC- Schulungen Tagungs- und Kongressbesuche und Weiterbildungen, Reisekosten im Rahmen regionaler Vergabesitzungen, Durchführung von Selbsthilfetagen, Personalausgaben (Anträge, die ausschließlich auf Personalstellenförderung lauten, können nicht berücksichtigt werden). Nicht förderfähige Ausgaben Ausgaben von Selbsthilfekontaktstellen, die sich nicht auf gesundheitsbezogene Maßnahmen und Aktivitäten im Sinne des 20c SGB V ausrichten (z.b. selbsthilfeferne Freizeitaktivitäten oder Angebote, die sich an den sozialen Belangen bestimmter Personenkreise ausrichten wie z. B. Alleinerziehende oder Senioren, Bürger-, Stadtteil-, Verkehrs- und Umweltinitiativen), Finanzierung von Studien, die ausschließlich der Erforschung von Krankheiten und ihrer Ursachen dienen (Grundlagenforschung), Pauschale Aufwandsentschädigungen und Bezuschussung von Beiratstätigkeiten, Anteilige Raum- und Mietkosten von Privaträumen, Patientenschulungsmaßnahmen, Funktionstraining und Rehabilitationssport, Nachsorgemaßnahmen gemäß 43 SGB V, Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung ( 30 SGB IX), Soziotherapie ( 37a SGB V), Therapiegruppen gemäß 27 ff. SGB V (z.b. Psychotherapie, Verhaltens-, Gesprächstherapie, Ergotherapie), Primärpräventive Maßnahmen/Präventionskurse ( 20 SGB V). 15